2022年胰腺癌診療規(guī)范2022年版

1、優(yōu)選文檔胰腺癌診療標(biāo)準(zhǔn)2022年版一、概述胰腺導(dǎo)管腺癌pancreaticductaladenocarcinoma是常見(jiàn)的胰腺腫瘤，惡性程度極高，近年來(lái)，發(fā)病率在國(guó)內(nèi)外均呈明顯的上升趨勢(shì)。據(jù)世界衛(wèi)生組織WHO統(tǒng)計(jì)，2022年全球胰腺癌發(fā)病率和死亡率分別列惡性腫瘤第13位和第7位。中國(guó)國(guó)家癌癥中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，從2022年至2022年中國(guó)胰腺癌的發(fā)病率增加，2022年我國(guó)胰腺癌發(fā)病率位居惡性腫瘤中第9位，死亡率位居惡性腫瘤中第6位。近年來(lái)，隨著影像、內(nèi)鏡、病理等學(xué)科的開(kāi)展，胰腺癌診斷水平有所提高；外科手術(shù)新理念和新技術(shù)如腹腔鏡技術(shù)、機(jī)器人等的開(kāi)展，局部醫(yī)治手段如立體定向放療、納米刀消融醫(yī)治、放射

2、粒子植入等以及抗腫瘤藥物如吉西他濱、納米白蛋白紫杉醇、如替吉奧、卡培他濱、伊立替康、奧沙利粕、尼妥珠單抗等的應(yīng)用等，為胰腺癌的醫(yī)治帶來(lái)了機(jī)遇和進(jìn)步。為進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)胰腺癌診療行為，提高診治機(jī)構(gòu)胰腺癌診療水平，改善胰腺癌患者預(yù)后，保證診治質(zhì)量和診治平安，特制定本標(biāo)準(zhǔn)。雖然該標(biāo)準(zhǔn)旨在援助臨床決策，但它不能納入全部可能的臨床變化。二、診斷技術(shù)與應(yīng)用一高危因素胰腺癌的病因尚未完全明確，流行病學(xué)調(diào)查顯示胰腺癌發(fā)病與多種危險(xiǎn)因素有關(guān)。非遺傳危險(xiǎn)因素：長(zhǎng)期吸煙，高齡，高脂飲食，體重指數(shù)超標(biāo)、慢性胰腺炎或伴發(fā)糖尿病等是胰腺癌可能的非遺傳性危險(xiǎn)因素。家族遺傳也是胰腺癌的高危因素，大約10%胰腺癌病例具有家族遺傳

3、性?；加羞z傳性胰腺炎、波伊茨-耶格綜合征Peutz-Jegherssyndrome、家族性惡性黑色素瘤及其他遺傳性腫瘤疾患的患者，胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。目前這些遺傳易感性的遺傳根底尚未清楚，多達(dá)80%的胰腺癌患者沒(méi)有已知的遺傳原因。CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因突變被證實(shí)與家族性胰腺癌發(fā)病緊密相關(guān)。二臨床表現(xiàn)胰腺癌惡性程度較高，進(jìn)展迅速，但起病隱匿，早期病癥不典型，臨床就診時(shí)大局部患者已屬于中晚期。首發(fā)病癥往往取決于腫瘤的部位和范圍，如胰頭癌早期便可由現(xiàn)梗阻性黃疸；而早期胰體尾部腫瘤一般無(wú)黃疸。主要臨床表現(xiàn)包含1 .腹部不適或腹痛：是常見(jiàn)的首發(fā)病癥。多數(shù)胰腺癌患者僅表現(xiàn)為上腹部

4、不適或隱痛、鈍痛和脹痛等。易與胃腸和肝膽疾病的病癥混淆。假設(shè)還存在胰液生口的梗阻，進(jìn)食后可由現(xiàn)疼痛或不適加重。中晚期腫瘤侵及腹腔神經(jīng)叢可由現(xiàn)延續(xù)性劇烈腹痛。2 .消瘦和乏力：80%90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、乏力、體重減輕，與缺少食欲、焦慮和腫瘤消耗等有關(guān)。3 .消化道病癥：當(dāng)腫瘤堵塞膽總管下端和胰腺導(dǎo)管時(shí)，膽汁和胰液體不能進(jìn)入十二指腸，常生現(xiàn)消化不良病癥。而胰腺外分泌功能損害可能導(dǎo)致腹瀉。晚期胰腺癌侵及十二指腸，可導(dǎo)致消化道梗阻或由血。4 .黃疸：與膽道由口梗阻有關(guān)，是胰頭癌最主要的臨床表現(xiàn)，可伴有皮膚瘙癢、深茶色尿和陶土樣便。5 .其他病癥：局部患者可伴有延續(xù)或間歇低熱，且一般無(wú)膽

5、道感染。局部患者還可由現(xiàn)血糖異常。三體格檢查胰腺癌早期無(wú)明顯體征，隨著疾病進(jìn)展，可由現(xiàn)消瘦、上腹壓痛和黃疸等體征。1 .消瘦：晚期患者常由現(xiàn)惡病質(zhì)。2 .黃疸：多見(jiàn)于胰頭癌，由于膽道由口梗阻導(dǎo)致膽汁淤積而由現(xiàn)。3 .肝臟腫大：為膽汁淤積或肝臟轉(zhuǎn)移的結(jié)果，肝臟質(zhì)硬、大多無(wú)痛，外表光滑或結(jié)節(jié)感。4 .膽囊腫大：局部患者可觸及囊性、無(wú)壓痛、光滑且可唯進(jìn)的膽囊，稱為庫(kù)瓦西耶征Courvoisiersign，是壺腹周圍癌的特征。5 .腹部腫塊：晚期可觸及腹部腫塊，多位于上腹部，位置深，呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地硬，不活動(dòng)。6 .其他體征：晚期胰腺癌可由現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹水等體征。臍周腫物，或可觸及的直腸-陰道或

6、直腸-膀胱后優(yōu)選文檔壁結(jié)節(jié)。四影像檢查1 .超聲檢查：超聲檢查因簡(jiǎn)便易行、靈敏直觀、無(wú)創(chuàng)無(wú)輻射、可多軸面觀察等特點(diǎn)，是胰腺癌診斷的重要檢查方法。常規(guī)超聲可以較好地顯示胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)，觀察膽道有無(wú)梗阻及梗阻部位，并尋覓梗阻原因。色彩多普勒超聲可以援助推斷腫瘤對(duì)周圍大血管有無(wú)壓迫、X等。實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)可以揭示腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)改變，援助鑒別和診斷不同性質(zhì)的腫瘤，憑借實(shí)時(shí)顯像和多切面顯像的靈敏特性，在評(píng)價(jià)腫瘤微血管灌注和引導(dǎo)介入醫(yī)治方面具有優(yōu)勢(shì)。超聲檢查的局限性包含視野較小，受胃腸道內(nèi)氣體、患者體型等因素影響，有時(shí)難以完整觀察胰腺，尤其是胰尾部。2 .CT檢查：具有較好的空間和時(shí)間分辯率，是目前檢查胰

7、腺最正確的無(wú)創(chuàng)性影像檢查方法，主要用于胰腺癌的診斷、鑒別診斷和分期。平掃可顯示病灶的大小、部位，但不能X定性診斷胰腺病變，顯示腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系較差。三期增強(qiáng)掃描能夠較好地顯示胰腺腫物的大小、部位、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并能夠X推斷有無(wú)肝轉(zhuǎn)移及顯示腫大淋巴結(jié)。CT的各種后處理技術(shù)包含多平面重建MPR、最大密度投影MIP、最小密度投影MinP、外表遮蓋顯示SSD、容積再現(xiàn)技術(shù)VRT聯(lián)合應(yīng)用可X提供胰腺癌病變本身情況、病變與擴(kuò)張胰管及周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系等信息，其中MIP和MPR是最常用的后處理技術(shù)。近年來(lái)CT灌注成像技術(shù)日趨成熟，它可以通過(guò)量化的方法反映腫瘤內(nèi)部的血流特點(diǎn)和血管特性，以期

8、鑒別腫瘤的良惡性、評(píng)價(jià)腫瘤療效，預(yù)測(cè)腫瘤的惡性程度以及轉(zhuǎn)歸等。3 .MRI及磁共振胰膽管成像檢查：不作為診斷胰腺癌的首選方法，隨著MR掃描技術(shù)的改良，時(shí)間分辯率及空間分辯率的提高，大大改善了MR的圖像質(zhì)量，提高了MRI診斷的X度，在顯示胰腺腫瘤、推斷血管受侵、X的臨床分期等方面均顯示由越來(lái)越高的價(jià)值，同時(shí)MRI具備具有多參數(shù)、多平面成像、無(wú)輻射的特點(diǎn)，胰腺病變鑒別診斷困難時(shí)，可作為CT增強(qiáng)掃描的有益補(bǔ)充；當(dāng)患者對(duì)CT增強(qiáng)比照劑過(guò)敏時(shí)，可采納MR替代CT掃描進(jìn)行診斷和臨床分期；磁共振胰膽管成像magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP及多期增強(qiáng)掃

9、描的應(yīng)用，在胰腺癌的定性診斷及鑒別診斷方面更具優(yōu)勢(shì)，有報(bào)道MRI使用特定組織的比照劑可診斷隱匿性胰頭癌。MRI還可監(jiān)測(cè)胰腺癌并可預(yù)測(cè)胰腺癌的復(fù)發(fā)，血管的侵襲，也可以預(yù)測(cè)胰腺腫瘤的侵襲性，而胰腺癌組織的侵襲可作為生存預(yù)測(cè)的指標(biāo)。MRCP可以清楚顯示胰膽管系統(tǒng)的全貌，援助推斷病變部位，從而有助于壺腹周圍腫瘤的檢生及鑒別診斷，與內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography,ERCP及經(jīng)皮胰膽管穿刺造影PTC相比，具有無(wú)創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)；其它，MR功能成像可以從微觀角度定量反映腫瘤代謝信息，包含彌散加權(quán)成像DWI、灌注加權(quán)成像PWI及波譜成優(yōu)選

10、文檔像MRS，需與MR常規(guī)序列緊密結(jié)合才能在胰腺癌的診斷、鑒別診斷及療效觀察中中發(fā)揮更大作用。4 .正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像PET-CT：顯示腫瘤的代謝活性和代謝負(fù)荷，在發(fā)覺(jué)胰外轉(zhuǎn)移，評(píng)價(jià)全身腫瘤負(fù)荷方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。臨床實(shí)踐過(guò)程中：不推舉作為胰腺癌診斷的常規(guī)檢查方法，但它可以做為CT和或MRI的補(bǔ)充手段對(duì)不能明確診斷的病灶，有助于區(qū)分腫瘤的良惡性，然而其對(duì)于診斷小胰腺癌作用有限。PET-CT檢查在排解及檢測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶方面具有優(yōu)勢(shì)，對(duì)于原發(fā)病灶較大、疑有地域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及CA19-9顯著升高的患者，推舉應(yīng)用。在胰腺癌醫(yī)治后隨訪中，鑒別術(shù)后、放療后改變與局部腫瘤復(fù)發(fā)，對(duì)CA19-9升高而常規(guī)影像

11、學(xué)檢查方法陰性時(shí)，PET-CT有助于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶的診斷和定位。對(duì)不專家術(shù)而行放化療的患者可以通過(guò)葡萄糖代謝的變化早期監(jiān)測(cè)療效，為臨床及時(shí)更改醫(yī)治方案以及采取更為積極的醫(yī)治方法提供依據(jù)。5 .超聲內(nèi)鏡endoscopicultrasonography,EUS：在內(nèi)鏡技術(shù)的根底上結(jié)合了超聲成像，提高了胰腺癌診斷的敏感度和特異度；特別是EUS引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢fineneedleaspiration,EUS-FNA，成為目前胰腺癌定位和定性診斷最X的方法。其它，EUS也有助于腫瘤分期的推斷。1早期診斷：EUS是將探頭插入胃、十二指腸貼近胰腺顯像，由于超聲內(nèi)鏡探頭離胰腺距離近，探頭頻率高，并且預(yù)防了胃腸

12、道氣體的干擾，故診斷胰腺疾病的靈敏度大大提高，可檢由直徑小于1cm的胰腺癌，對(duì)小胰癌診斷價(jià)值極高。2TNM分期診斷：EUS可顯示胰腺癌的大小，腫瘤是否X周圍血管、膽總管、十二指腸壁、肝臟、腎臟、腎上腺，以及有無(wú)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，有較高的TNM分期診斷正確率。EUS對(duì)T12期胰腺癌診斷的敏感度和特異度分別為90%和72%,對(duì)于T12期腫瘤檢查優(yōu)于影像學(xué)檢查。EUS對(duì)T34期的敏感度和特異度分別為90%和72%oEUS在推斷淋巴結(jié)分期的敏感度和特異度分別為0.62和0.74低于對(duì)周圍血管浸潤(rùn)情況的推斷分別為0.87和0.92。EUS預(yù)測(cè)胰腺腫瘤的可切除敏感度達(dá)90%o對(duì)于臨床高度疑心胰腺占位而第一次影

13、像學(xué)檢查未發(fā)覺(jué)的患者或病灶周圍血管受侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，EUS能夠提供比CT和MR更多信息，可作為CT和MR的重要補(bǔ)充。3超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下介入技術(shù)：隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)展，該技術(shù)在胰腺腫瘤的診療中的作用越來(lái)越大，主要包含以下幾個(gè)方面。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)車t穿刺抽吸術(shù)EUS-FNA：對(duì)于胰腺癌的診斷，EUS-FNA具有極高的X率，是胰腺腫瘤進(jìn)行病理學(xué)診斷的首選方法。對(duì)于大多數(shù)胰腺腫瘤，EUS-FNA都可以提供足夠的組織進(jìn)行病理評(píng)估。在近期的一個(gè)薈萃分析中，其總體敏感度和特異度可分別到達(dá)85%和98%。實(shí)施EUS-FNA可見(jiàn)于以下幾種情況。a放化療前需要病理學(xué)診斷，首選EUS-FNA。穿刺部位可以是胰腺癌

14、原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶。與體表超聲及CT引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺相比，EUS-FNA檢生率更高，特別是較小病變。同時(shí)，EUS-FNA還可以診斷被體表超聲或CT忽略的遠(yuǎn)處淋巴結(jié)、腹膜或肝臟的轉(zhuǎn)移。b如果第一次細(xì)針穿刺包含US、CT或EUS引導(dǎo)下結(jié)果陰性，可重復(fù)行EUS-FNA提高診斷率。c胰腺良惡性病變的鑒別是許多影像診斷難點(diǎn)，單純依靠影像學(xué)特點(diǎn)鑒別這兩類疾病的特異度差。因此如果需要對(duì)疑心胰腺癌的病變進(jìn)行病理學(xué)診斷，首選EUS-FNAod對(duì)于手術(shù)已經(jīng)無(wú)法切除的胰腺癌，EUS發(fā)覺(jué)可疑轉(zhuǎn)移灶，可以行EUS-FNA輔助分期診斷。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針注射醫(yī)治EUS-FNI：一種新興的姑息性介入醫(yī)治技術(shù)，已逐漸被應(yīng)用于中晚

15、期胰腺癌的醫(yī)治。該技術(shù)均在EUS-FNA技術(shù)根底上進(jìn)行。包含溶腺瘤病毒注射術(shù)、光動(dòng)力醫(yī)治術(shù)、射頻消融術(shù)、物理醫(yī)治術(shù)局部高溫、低溫醫(yī)治、放療粒子種植術(shù)。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下月1管引流術(shù)EUS-BD：是指超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的經(jīng)胃穿刺膽管或經(jīng)十二指腸穿刺的膽道造影置入膽管支架進(jìn)行膽管內(nèi)引流，是近年來(lái)開(kāi)展起來(lái)的一項(xiàng)新的膽管引流技術(shù)，EUS提供的X成像使其成為較經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流更少侵入性的操作。依據(jù)途徑不同分為經(jīng)肝內(nèi)膽管和經(jīng)肝外膽管，主要依據(jù)肝內(nèi)膽管的擴(kuò)張情況、胃由口梗阻情況及十二指腸降部的通暢情況。主要適用于常規(guī)ERCP失敗或由于胃腸管腔梗阻或外科手術(shù)后畸形如Whipple術(shù)后，Billrothn胃空腸吻合術(shù)，

16、肝管空腸吻合術(shù)，胃旁路術(shù)或先天畸形乳頭旁憩室等造成的無(wú)法行常規(guī)乳頭插管時(shí)，要首先考慮EUS-BD,其操作成功率達(dá)90%左右。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰管引流術(shù)：主要適用于良性胰管梗阻所造成的胰管高壓和胰腺實(shí)質(zhì)壓力增高，由現(xiàn)腹痛病癥，無(wú)法行ERCP或ERCP失敗的患者。對(duì)于一些無(wú)法進(jìn)行外科手術(shù)切除的胰腺腫瘤患者，可行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的腹腔神經(jīng)叢的藥物封閉及阻滯，緩解患者疼痛，提高患者的生存質(zhì)量。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胃腸吻合術(shù)EUS-GJ：EUS-GJ即完全在超聲內(nèi)鏡下經(jīng)胃穿刺到近端小腸，放置導(dǎo)絲后，經(jīng)導(dǎo)絲放置一大口徑全覆膜支架，以打通胃和小腸之間的通路，也就是重新造了1條胃與小腸之間的新路，從而解決十二指腸梗阻的

17、問(wèn)題。相較于十二指腸支架術(shù)，EUS-GJ預(yù)防了十二指腸支架被腫瘤堵塞或者移位，從而需要再次放置支架的情況，EUS-GJ可長(zhǎng)期有效微創(chuàng)地改善梗阻癥。相較于以往的開(kāi)腹胃空腸吻合術(shù)，本手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，痛苦小，恢復(fù)快，充分表達(dá)了內(nèi)鏡微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。6 .ERCP在胰腺癌診斷中的作用：胰腺癌最常見(jiàn)的ERCP表現(xiàn)是主胰管近端狹窄與遠(yuǎn)端擴(kuò)張：主胰管狹窄，中斷或移位，胰腺實(shí)質(zhì)區(qū)粗大不均的腺泡影，比照劑滯留，胰液比照劑有充盈缺損或分支胰管移位；胰頭癌壓迫主胰管和膽總管時(shí)，可顯示擴(kuò)張的雙管征。ERCP并不能直接顯示腫瘤病變，其主要依靠胰管的改變及膽總管的形態(tài)變化對(duì)胰腺癌做由診斷，對(duì)膽道下端和胰管堵塞或有異常改

18、變者有較大價(jià)值。其它，胰腺癌還具有一些特別的ERCP征象，如雙管征、軟藤征，這些征象對(duì)胰腺癌有特異性診斷價(jià)值。7 .經(jīng)ERCP細(xì)胞病理學(xué)診斷：采納ERCP插管至胰膽管內(nèi)搜集膽汁、胰液、進(jìn)行胰膽管內(nèi)細(xì)胞刷檢或鉗夾活檢組織，然后行胰液及膽汁相關(guān)脫落細(xì)胞學(xué)檢查或病理學(xué)診斷。尤其對(duì)于無(wú)法手術(shù)的梗阻性黃疸患者，可以一次完成減黃操作及病理與細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，應(yīng)當(dāng)做為無(wú)手術(shù)指征伴梗阻性黃疸患者的首選處理手段。但ERCP下活檢及細(xì)胞學(xué)刷檢的敏感度與特異度并不能令人中意，效果尚有待于進(jìn)一步提高。8 .ERCP聯(lián)合胰膽管內(nèi)超聲檢查IDUS診斷：ERCP下IDUS是一種能夠獲得高分辯率的胰膽管圖像的技術(shù)方法，探頭可以獲得

19、360的掃描，而且可以較為簡(jiǎn)單的在不進(jìn)行乳頭切開(kāi)的情況下插入膽管。IDUS可以實(shí)時(shí)提供整個(gè)膽管以及膽管周圍組織的高分辯率圖像，在分辯膽管良惡性狹窄方面要優(yōu)于EUSo具有較高的敏感度，與胰膽管內(nèi)活檢聯(lián)合應(yīng)用能夠更X的探及病變處管壁以及活檢鉗部位，使得組織獵取部位更為X,從而提高診斷的敏感度。9 .骨掃描：探測(cè)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移病變方面應(yīng)用最廣、經(jīng)驗(yàn)豐富、性價(jià)比高，且具有較高的靈敏度。對(duì)高度疑心骨轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者可以常規(guī)行術(shù)前骨掃描檢查。五血液免疫生化檢查1 .血液生化檢查：早期無(wú)特異性血生化改變，腫瘤累及肝臟、堵塞膽管時(shí)可引起相應(yīng)的生化指標(biāo)，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽汁酸、膽紅素等升高。腫瘤晚期，

20、伴隨惡液質(zhì)，可由現(xiàn)電解質(zhì)紊亂以及低蛋白血癥。其它，血糖變化也與胰腺癌發(fā)病或進(jìn)展有關(guān)，需注意患者的血糖變化情況。2 .血液腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：臨床上常用的與胰腺癌診斷相關(guān)腫瘤標(biāo)志物有糖類抗原19-9CA19-9、癌胚抗原CEA、糖類抗原125CA125等，其中CA19-9是胰腺癌中應(yīng)用價(jià)值X的腫瘤標(biāo)志物，可用于輔助診斷、療效監(jiān)測(cè)和復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)。血清CA19-9>37U/ml作為陽(yáng)性指標(biāo)，重復(fù)檢測(cè)通常優(yōu)于單次檢測(cè)，而重復(fù)測(cè)定應(yīng)至少相隔14天。未經(jīng)醫(yī)治的胰腺導(dǎo)管癌，CA19-9可表現(xiàn)為逐漸升高，可高達(dá)1000U/ml,敏感度與腫瘤分期、大小及位置有關(guān)，特異度72%90%。CA19-9測(cè)定值通常與臨床病

21、程有較好的相關(guān)性，外科根治術(shù)I期后24周內(nèi)，升高的CA19-9可恢復(fù)正常水平；腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時(shí)，CA19-9可再次升高。但需要指由的是約3%7%的胰腺癌患者為L(zhǎng)ewis抗原陰性血型結(jié)構(gòu)，不表達(dá)CA19-9,故此類胰腺癌患者檢測(cè)不到CA19-9水平的異常。而且，CA19-9在膽道感染膽管炎、炎癥或膽道梗阻無(wú)論病因?yàn)楹蔚牟±锌赡苡涩F(xiàn)假陽(yáng)性，無(wú)法提示腫瘤或晚期病變。因此CA19-9水平的術(shù)前檢測(cè)最好在膽道減壓完成和膽紅素正常后進(jìn)行六組織病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)診斷組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查可確定胰腺癌診斷。通過(guò)術(shù)前或術(shù)中細(xì)胞學(xué)穿刺，活檢，或轉(zhuǎn)至有相應(yīng)條件的上級(jí)醫(yī)院行內(nèi)鏡超聲穿刺或組織學(xué)活檢獲得。手術(shù)標(biāo)本包含胰十

22、二指腸切除標(biāo)本和胰體尾+脾臟切除標(biāo)本。1 .胰腺癌的細(xì)胞病理診斷胰腺癌的細(xì)胞病理診斷標(biāo)準(zhǔn)由標(biāo)本的取材技術(shù)、制片技術(shù)和診斷匯報(bào)等局部組成。細(xì)胞標(biāo)本的取材技術(shù)：常用胰腺細(xì)胞標(biāo)本的取材技術(shù)有四種：影像CT或超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮FNA;EUS-FNA;剖腹術(shù)中的細(xì)針穿刺；ERCP術(shù)中胰管和末端膽總管的細(xì)胞刷檢。細(xì)胞標(biāo)本的制片技術(shù)：細(xì)胞標(biāo)本的制片技術(shù)包含常規(guī)涂片、液基制片和細(xì)胞塊切片。常規(guī)涂片是最常用的制片方法，F(xiàn)NA或刷由后的細(xì)胞直接涂在玻片上，潮干，95%酒精固定。如果FNA穿刺物為囊性液體，液基制片的方法會(huì)使囊液中的細(xì)胞富集，從而獲得一張較常規(guī)涂片細(xì)胞量更為豐富的涂片。細(xì)胞塊制備的主要目的是行免疫細(xì)胞

23、化學(xué)檢測(cè)，其它細(xì)胞塊切片中可以復(fù)原一些小的組織結(jié)構(gòu)，有助于形態(tài)學(xué)診斷。各單位可視自身情況和病灶性質(zhì)而選擇不同的制片方法，3種制片方法同時(shí)采納有助于提高診斷的X度。有條件的單位還可開(kāi)展細(xì)胞標(biāo)本的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，以提高取材的中意率。細(xì)胞病理學(xué)診斷匯報(bào)：細(xì)胞病理學(xué)診斷匯報(bào)采納美國(guó)細(xì)胞病理學(xué)會(huì)PapanicolaouSocietyofCytopathology推舉的6級(jí)匯報(bào)系統(tǒng)，在此匯報(bào)系統(tǒng)中，細(xì)胞學(xué)診斷分為6個(gè)診斷級(jí)別：I級(jí)，不能診斷；n級(jí)，未見(jiàn)惡性；田級(jí)，非典型；IV級(jí)A,腫瘤性病變，良性；IV級(jí)B,腫瘤性病變，其他；V級(jí)，可疑惡性和VI級(jí)，惡性。其中X挑戰(zhàn)性的診斷分級(jí)是腫瘤性病變，其他IVO2 .胰腺

24、癌的組織病理學(xué)診斷1胰腺癌病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：胰腺占位病灶或者轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為胰腺癌。病理診斷須與臨床證據(jù)相結(jié)合，全面了解患者的臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)檢查等信息。2胰腺癌病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：胰腺癌病理診斷標(biāo)準(zhǔn)由標(biāo)本處理、標(biāo)本取材、病理檢查和病理匯報(bào)等局部組成。2標(biāo)本處理要點(diǎn)手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在病理申請(qǐng)單上標(biāo)注送檢標(biāo)本的部位、種類和數(shù)量，對(duì)手術(shù)切緣和重要病變可用染料染色或縫線加以標(biāo)記。盡可能將腫瘤標(biāo)本在離體30分鐘以內(nèi)完整送達(dá)病理科切開(kāi)固定。10%中性福爾馬林溶液固定1224小時(shí)。2標(biāo)本取材及檢查胰十二指腸切除標(biāo)本：用探針經(jīng)十二指腸乳頭至膽總管翻開(kāi)，垂直膽總管切開(kāi)腫瘤，觀

25、察腫瘤與膽總管、十二指腸壁的關(guān)系。胃切緣、幽門、小腸切緣、胰腺切緣、膽總管切緣各取一塊；腫瘤主體包含浸潤(rùn)最深處，與周圍組織或器官的關(guān)系，依據(jù)腫瘤大小，至少每1cm取1塊；依據(jù)大體各個(gè)切面顏色、質(zhì)地不同地域也要取材。胰體尾+脾臟切除標(biāo)本：腫瘤主體書頁(yè)狀切開(kāi)，依據(jù)腫瘤大小，至少每1cm取1塊，包含胰腺被膜、胰腺導(dǎo)管、胰腺切緣、周圍胰腺、與脾臟的關(guān)系等。淋巴結(jié)全部取材包含胰腺周圍淋巴結(jié)及脾門淋巴結(jié)。多個(gè)腫瘤需取腫瘤之間的胰腺組織。3免疫組化檢查常用標(biāo)志物有Vimentin,CK,EMA,CEA,CA19-9,CK19,CK7,CK20,MUC1,MUC4,CDX2,PR,CD10,syn,CgA,C

26、D56,ACT,AAT,cantenin,ki-67等。需要合理組合使用免疫組化標(biāo)志物，對(duì)胰腺內(nèi)分泌腫瘤以及各種類型的胰腺癌進(jìn)行鑒別診斷。4.胰腺癌病理診斷匯報(bào)由大體標(biāo)本描述、顯微鏡下描述、免疫組化檢查結(jié)果、病理診斷名稱，浸潤(rùn)范圍重點(diǎn)關(guān)注與膽總管、十二指腸及脾臟的關(guān)系胰腺癌，如果涉及門靜脈切緣，需要回報(bào)門靜脈切緣是否有腫瘤累及七胰腺癌的鑒別診斷1.慢性胰腺炎：慢性胰腺炎是一種反復(fù)發(fā)作的漸進(jìn)性的廣泛胰腺纖維化病變，導(dǎo)致胰管狹窄堵塞，胰液排由受阻，胰管擴(kuò)張。主要表現(xiàn)為腹部疼痛，惡心，嘔吐以及發(fā)熱。與胰腺癌均可有上腹不適、消化不良、腹瀉、食欲不振、體重下降等臨床表現(xiàn)，二者鑒別如下。1慢性胰腺炎發(fā)病緩

27、慢，病史長(zhǎng)，常反復(fù)發(fā)作，急性發(fā)作可由現(xiàn)血尿淀粉酶升高，且極少由現(xiàn)黃疸病癥。2腹部CT檢查可見(jiàn)胰腺輪廓不規(guī)整，結(jié)節(jié)樣隆起，胰腺實(shí)質(zhì)密度不均。3慢性胰腺炎患者腹部平片和CT檢查胰腺部位的鈣化點(diǎn)有助于診斷。4血清IgG4的升高是診斷慢性胰腺炎的特別類型一自身免疫性胰腺炎較敏感和特異的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，影像學(xué)檢查難以鑒別時(shí)需要病理檢查協(xié)助鑒別。2 .壺腹癌：壺腹癌發(fā)生在膽總管與胰管交匯處。黃疸是最常見(jiàn)病癥，腫瘤發(fā)生早期即可以由現(xiàn)黃疸。鑒別如下1因腫瘤壞死脫落，膽道梗阻緩解，可由現(xiàn)間斷性黃疸。2十二指腸低張?jiān)煊翱娠@示十二指腸乳頭部充盈缺損、黏膜破壞雙邊征。3超聲、CT、MRI、ERCP等檢查可顯示胰管和膽管擴(kuò)

28、張，膽道梗阻部位較低，雙管征，壺腹部位占位病變。4超聲內(nèi)鏡檢查：超聲內(nèi)鏡作為一種新的診斷技術(shù)，在鑒別胰腺癌和壺腹癌有獨(dú)到之處，能發(fā)覺(jué)較小的病變并且能觀察到病變浸潤(rùn)的深度、范圍、周圍腫大淋巴結(jié)等。3 .胰腺囊腺瘤與囊腺癌：胰腺囊性腫瘤臨床少見(jiàn)，多發(fā)生于女性患者。影像檢查是將其與胰腺癌鑒別的重要手段，腫瘤標(biāo)記物CA19-9無(wú)升高。超聲、CT、EUS可顯示胰腺內(nèi)囊性病變、囊腔規(guī)則，而胰腺癌只有中心壞死時(shí)才由現(xiàn)囊變且囊腔不規(guī)則。4 .膽總管結(jié)石：膽總管結(jié)石往往反復(fù)發(fā)作，病史較長(zhǎng)，黃疸水平波動(dòng)較大，發(fā)作時(shí)多伴有腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸三聯(lián)征，多數(shù)不難鑒別。5 .胰腺其他占位性病變：主要包含胰腺假性囊腫、胰島

29、素瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤等，臨床上腫物生長(zhǎng)一般較緩慢，病程較長(zhǎng)，同時(shí)可有特定的臨床表現(xiàn)：如胰島素瘤可表現(xiàn)發(fā)作性低血糖病癥，胰腺假性囊腫患者多有急性胰腺炎病史，結(jié)合CT等影像學(xué)檢查一般不難鑒別，必要時(shí)可通過(guò)穿刺活檢及病理檢查協(xié)助診斷。三、胰腺癌的分類和分期一胰腺癌的組織學(xué)類型二胰腺癌的分期AJCC，第8版1.胰腺癌TNM分期中T、N、M的定義。1原發(fā)腫瘤pTpTx:不能評(píng)估。pT0:無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)。pTis:原位癌，包含胰腺高級(jí)別胰腺上皮內(nèi)腫瘤PanIN3、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤IPMN伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、導(dǎo)管內(nèi)管狀乳頭狀腫瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變以及黏液性囊性腫瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。pT1:腫瘤最大徑

30、<2cmpT1a:腫瘤最大徑<0.5cmpT1b:腫瘤最大徑<1cm>0.5cmopT1c：腫瘤最大徑12cm。pT2:腫瘤最大徑>2cm,<4cmpT3:腫瘤最大徑>4cm。pT4:任何大小腫瘤，累及腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈或肝總動(dòng)脈。2地域淋巴結(jié)pNpNx:無(wú)法評(píng)估。pN0:無(wú)地域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。pN1:13個(gè)地域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。pN2:A4個(gè)地域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移pM。pMx:無(wú)法評(píng)估。pM0:無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。pM1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2.胰腺癌TNM分期表1表1胰腺癌TNM分期AJCC,第8版分期TNM0Tis,N0,M0IAT1,M0,N0IBT2,N0,M0H

31、AT3,N0,M0nbT1,N1,M0nbT2,N1,M0nbT3,N1,M0mT1,N2,M0mT2,N2,M0mT3,N2,M0inT4,anyN,M0IVanyT,anyN,M1四、醫(yī)治一醫(yī)治原則多學(xué)科綜合診治二外科醫(yī)治1 .手術(shù)醫(yī)治原則手術(shù)切除是胰腺癌患者獲得治愈時(shí)機(jī)和長(zhǎng)期生存的唯一有效方法。然而，超過(guò)80%的胰腺癌患者因病期較晚而失去手術(shù)時(shí)機(jī)。外科手術(shù)應(yīng)盡力實(shí)施根治性切除R0。外科切緣采納1mm原則推斷R0/R1切除標(biāo)準(zhǔn)，即距離切緣1mm以上無(wú)腫瘤為R0切除，否則為R1切除。在對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)治優(yōu)選文檔前，應(yīng)完成必要的影像學(xué)檢查及全身情況評(píng)估，多學(xué)科會(huì)診應(yīng)包含影像診斷科、病理科、化療科、

32、放療科等。O1無(wú)瘤原則：包含腫瘤不接觸原則、腫瘤整塊切除原則及腫瘤供給血管的阻斷等。2足夠的切除范圍：標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)：胰十二指腸切除術(shù)的范圍包含遠(yuǎn)端胃的1/31/2、膽總管全段和膽囊、胰頭切緣在腸系膜上靜脈左側(cè)/距腫瘤3cm、十二指腸全部、近段15cm的空腸；充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺前方的軟組織。鉤突部與局部淋巴液回流地域的組織、地域內(nèi)的神經(jīng)叢。大血管周圍的疏松結(jié)締組織等。標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù)：范圍包含胰腺體尾部，脾及脾動(dòng)靜脈，淋巴清掃，可包含左側(cè)Gerota筋膜，可包含局部結(jié)腸系膜，但不包含結(jié)腸切除。標(biāo)準(zhǔn)的全胰腺切除術(shù)：范圍包含胰頭部、頸部及體尾部，十二指腸及第一段空腸，膽囊及膽

33、總管，脾及脾動(dòng)靜脈，淋巴清掃，可包含胃竇及幽門，可包含Gerota筋膜，可包含局部結(jié)腸系膜，但不包含結(jié)腸切除。3平安的切緣：胰頭癌行胰十二指腸切除需注意6個(gè)切緣，包含胰腺胰頸、膽總管肝總管、胃、十二指腸、腹膜后是指腸系膜上動(dòng)靜脈的骨骼化清掃、其他的軟組織切緣如胰后等，其中胰腺的切緣要大于3cm,為保證足夠的切緣可于手術(shù)中對(duì)切緣行冰凍病理檢查。4淋巴結(jié)清掃：在標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍下，應(yīng)獵取15枚以上的淋巴結(jié)。新輔助醫(yī)治后的患者，獵取淋巴結(jié)數(shù)目可少于15枚。是否進(jìn)行擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃目前仍有爭(zhēng)議，因此不建議常規(guī)進(jìn)行擴(kuò)大的腹膜后淋巴結(jié)清掃。標(biāo)準(zhǔn)的胰腺癌根治術(shù)應(yīng)進(jìn)行的淋巴結(jié)清掃范圍如下。胰頭癌行胰十二指

34、腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍：幽門上及下淋巴結(jié)No,5,6，肝總動(dòng)脈前方淋巴結(jié)No.8a,肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)肝總管、膽總管及膽囊管淋巴結(jié)，No.12b1,12b2,12c，胰十二指腸背側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)No.13a-b，腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)淋巴結(jié)No.14a-b，胰十二指腸腹側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)No.17a-b。胰體尾癌切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴清掃范圍：脾門淋巴結(jié)No.10，脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)No.11，胰腺下緣淋巴結(jié)No.18，上述淋巴結(jié)與標(biāo)本整塊切除。對(duì)于病灶位于胰體部者，可清掃腹腔動(dòng)脈干周圍淋巴結(jié)No.9加局部腸系膜上動(dòng)脈No.14+腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)No.16。2 .術(shù)前減黃1術(shù)前減黃的主要目的是緩

35、解膽道梗阻、減輕膽管炎等病癥，同時(shí)改善肝臟功能，改正凝血異常，降低手術(shù)死亡率。但不推舉術(shù)前常規(guī)行膽道引流。2對(duì)病癥嚴(yán)峻，伴有發(fā)熱，敗血癥，化膿性膽管炎患者可行術(shù)前減黃處理。3減黃可通過(guò)經(jīng)鼻膽管引流或PTCD完成，無(wú)條件的醫(yī)院可行膽囊造痿。4一般于減黃術(shù)2周以后，膽紅素下降至初始數(shù)值一半以下，肝功能恢復(fù)，體溫血象正常時(shí)可施行手術(shù)。3 .根治性手術(shù)切除指證1年齡75歲，全身狀況良好。2臨床分期為n期以下的胰腺癌。3無(wú)肝臟轉(zhuǎn)移，無(wú)腹水。4術(shù)中探查腫物局限于胰腺內(nèi)，未X腸系膜門靜脈和腸系膜上靜脈等重要血管。5無(wú)遠(yuǎn)處播散和轉(zhuǎn)移。4 .手術(shù)方法1腫瘤位于胰頭、胰頸部可行胰十二指腸切除術(shù)。2腫瘤位于胰腺體尾

36、部可行胰體尾加脾切除術(shù)。3腫瘤較大，范圍包含胰頭、頸、體時(shí)可行全胰切除術(shù)。4微創(chuàng)根治性胰腺癌根治術(shù)在手術(shù)平安性、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和R0切除率方面與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)，但其腫瘤學(xué)獲益性有待進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)，推舉在專業(yè)的大型胰腺中心由有經(jīng)驗(yàn)的胰腺外科醫(yī)師開(kāi)展。5 .胰腺切除后殘端吻合技術(shù)胰腺切除后殘端處理的目的是預(yù)防胰漏，胰腸吻合是常用的吻合方法，胰腸吻合有多種吻合方法，應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)奈呛戏椒?，減少胰漏的發(fā)生。6 .圍手術(shù)期藥物治理。開(kāi)腹大手術(shù)患者，無(wú)論其營(yíng)養(yǎng)狀況如何，均推舉手術(shù)前使用免疫營(yíng)養(yǎng)57天，并延續(xù)到手術(shù)后7天或患者經(jīng)口攝食60%需要量時(shí)為止。免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)同時(shí)包含a-3PUFA、精氨酸和

37、核昔酸3類底物。單獨(dú)添加上述3類營(yíng)養(yǎng)物中的任1種或2種，其作用需要進(jìn)一步研究。首選口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。中度營(yíng)養(yǎng)不良方案實(shí)施大手術(shù)患者或重度營(yíng)養(yǎng)不良患者建議在手術(shù)前接受營(yíng)養(yǎng)醫(yī)治12周，即使手術(shù)延遲也是值得的。預(yù)期術(shù)后7天以上仍舊無(wú)法通過(guò)正常飲食滿足營(yíng)養(yǎng)需求的患者，以及經(jīng)口進(jìn)食不能滿足60%需要量1周以上的患者，應(yīng)給予術(shù)后營(yíng)養(yǎng)醫(yī)治7 .并發(fā)癥的處理及處理原則腹腔由血：主要是由于術(shù)中止血不徹底、術(shù)中低血壓狀態(tài)下由血點(diǎn)停止的假象或結(jié)扎線脫落、電凝痂脫落所致。凝血機(jī)制障礙也是由血的原因之一。主要預(yù)防的方法是手術(shù)中嚴(yán)密止血，關(guān)腹前認(rèn)真檢查，重要血管縫扎，術(shù)前改正凝血功能。由現(xiàn)腹腔由血時(shí)應(yīng)十分重視，少量由血可

38、藥物醫(yī)治、輸血等保守醫(yī)治，短時(shí)間大量失血，導(dǎo)致失血性休克時(shí)，應(yīng)盡快手術(shù)止血。消化道由血：應(yīng)激性潰瘍由血，多發(fā)生在手術(shù)后3天以上。其防治主要是術(shù)前改正患者營(yíng)養(yǎng)狀況，盡量減輕手術(shù)和麻醉的打擊，醫(yī)治以保守醫(yī)治為主，應(yīng)用止血藥物，生長(zhǎng)抑素、質(zhì)子泵抑制劑等藥物醫(yī)治，留置胃腸減壓，經(jīng)胃管注入8%冰正腎鹽水，還可經(jīng)胃鏡止血，血管造影栓塞，o如經(jīng)保守?zé)o效者，可手術(shù)醫(yī)治2胰痿：依據(jù)2022年版ISGPS的標(biāo)準(zhǔn)，明確了胰痿的診斷標(biāo)準(zhǔn)需滿足以下條件：術(shù)后第三天或以后引流液的淀粉酶數(shù)值達(dá)正常上限的3倍以上，同時(shí)產(chǎn)生了肯定的臨床影響，需積極臨床醫(yī)治。原2022版的A級(jí)胰痿變更為生化痿，非術(shù)后胰痿，與臨床進(jìn)程無(wú)關(guān)。B級(jí)胰

39、痿的診斷需要和臨床相關(guān)并影響術(shù)后進(jìn)程，包含：延續(xù)引流3周以上；生現(xiàn)臨床相關(guān)胰痿醫(yī)治措施的改變；使用經(jīng)皮或內(nèi)鏡穿刺引流；采取針對(duì)生血的血管造影介入醫(yī)治；發(fā)生除器官衰竭外的感染征象。一旦由于胰痿感染等原因發(fā)生單個(gè)或者多個(gè)器官功能障礙，胰痿分級(jí)由B級(jí)調(diào)整為C級(jí)。胰痿的處理包含適當(dāng)禁食，有效且充分引流，操縱感染，營(yíng)養(yǎng)支持，抑酸抑酶等。如由現(xiàn)腹腔由血可考慮介入栓塞止血。手術(shù)醫(yī)治主要適于引流不暢、伴有嚴(yán)峻腹腔感染或發(fā)生大生血的胰痿患者。3胃癱胃癱目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)經(jīng)檢查證實(shí)胃流由道無(wú)梗阻；胃液>800ml/d,超過(guò)10天；無(wú)明顯水電解質(zhì)及酸堿平衡異常；無(wú)導(dǎo)致胃乏力的根底疾?。晃词褂?/p>

40、影響平滑肌收縮藥物。診斷主要依據(jù)病史、病癥、體征、消化道造影、胃鏡等檢查。胃癱的醫(yī)治主要是充分胃腸減壓，強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)心理醫(yī)治或心理暗示醫(yī)治；應(yīng)用胃腸道動(dòng)力藥物；醫(yī)治根底疾患和營(yíng)養(yǎng)代謝的紊亂。傳統(tǒng)中醫(yī)藥醫(yī)治對(duì)促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，縮短胃癱恢復(fù)時(shí)間具有良好效果。4其他并發(fā)癥還有腹腔感染、膽?zhàn)簟⑷槊羽粢约靶g(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥等。8 .腫瘤可能切除者的外科醫(yī)治腫瘤可能切除的患者獲得R0切除率較低，最正確醫(yī)治策略一直存在爭(zhēng)議。提倡新輔助醫(yī)治先行的醫(yī)治模式，即多學(xué)科商量有可能獲益患者考慮新輔助醫(yī)治化療，或者放化療，或者誘導(dǎo)化療后同期放化療等，評(píng)估到達(dá)腫瘤降期，再行手術(shù)醫(yī)治。對(duì)于新輔助醫(yī)治后序貫?zāi)[瘤切除的患者，聯(lián)合靜脈

41、切除如能到達(dá)R0根治，則患者的生存獲益與可切除患者相當(dāng)。聯(lián)合動(dòng)脈切除對(duì)患者預(yù)后的改善存在爭(zhēng)論，尚需前瞻性大樣本的數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)。鑒于目前缺少足夠的高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，對(duì)BRPC患者推舉參加臨床研究。如患者本人要求，亦可直接進(jìn)行手術(shù)探查。不推舉這局部患者行姑息性R2切除，特別情況如止血挽救生命除外。9 .局部晚期不可切除胰腺癌的外科醫(yī)治對(duì)于此局部患者，積極醫(yī)治仍有可能獲得較好的醫(yī)治效果。對(duì)暫未由現(xiàn)十二指腸梗阻但預(yù)期生存期A3個(gè)月的患者，假設(shè)有臨床指征，可做預(yù)防性胃空腸吻合術(shù)；腫瘤無(wú)法切除但合并膽道梗阻患者，或預(yù)期可能由現(xiàn)膽道梗阻的患者，可考慮進(jìn)行膽總管/肝總管空腸吻合術(shù)；十二指腸梗阻患者，如預(yù)期生存

42、期A3個(gè)月，可行胃空腸吻合術(shù)。術(shù)中可采納術(shù)中放療、不可逆電穿孔醫(yī)治納米刀消融等方法對(duì)腫瘤進(jìn)行局部醫(yī)治，到達(dá)增加局部操縱率，緩解疼痛的作用。術(shù)后需聯(lián)合化療坎療三內(nèi)科醫(yī)治1 .胰腺癌化學(xué)醫(yī)治療效有限，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外開(kāi)展了大量有關(guān)胰腺癌內(nèi)科醫(yī)治的臨床研究，化學(xué)醫(yī)治不僅可以患者的改善生存，同時(shí)改善疼痛、提高生存質(zhì)量。1吉西他濱gemcitabine,GEM為根底的化療吉西他濱單藥醫(yī)治：1997年JCO匯報(bào)GEM醫(yī)治晚期胰腺癌，結(jié)果臨床獲益率23.8%,中位生存期mOS5.7個(gè)月，1年生存率18%,顯著優(yōu)于5-FU,成為晚期胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。吉西他濱聯(lián)合醫(yī)治：2022年，一項(xiàng)田期臨床研究MPACT顯示

43、，在GEM單藥根底上聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇Nab-P可顯著延長(zhǎng)患者中位總生存期8.5個(gè)月vs.6.7個(gè)月，P<0.01。GEM聯(lián)合Nab-P在一般狀況較好的晚期胰腺癌的醫(yī)治首選。近期吉西他濱與S1聯(lián)合吉西他濱聯(lián)合醫(yī)治晚期胰腺癌的研究顯示聯(lián)合醫(yī)治顯著延長(zhǎng)生存，推舉一線醫(yī)治選擇。2以5-FU為根底的化療1996年以前，氟尿喀陡類是醫(yī)治晚期胰腺癌的一線用藥。以氟尿喀類藥物為根底的聯(lián)合化療方案中，PRODIGE研究比擬了FOLFIRINOX5-FU+亞葉酸鈣+伊立替康+奧沙利粕方案與GEM單藥醫(yī)治轉(zhuǎn)移性胰腺癌的療效與平安性，結(jié)果顯示FOLFIRINOX較GEM顯著改善總生存期和無(wú)進(jìn)展生存期，但F

44、OLFIRINOX方案毒性較大，推舉FOLFIRINOX方案用于醫(yī)治體能狀態(tài)好的局部進(jìn)展期或晚期胰腺癌患者。2022年，日本和中國(guó)X地區(qū)開(kāi)展的GEST研究探究了替吉奧在晚期胰腺癌一線醫(yī)治療效，結(jié)果證實(shí)，單藥替吉奧療效并不劣于單藥GEM,且耐受性良好。替吉奧可作為晚期胰腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)治藥物之一。3分子靶向醫(yī)治厄洛替尼聯(lián)合GEM與單藥GEM的比照研究結(jié)果，雖然聯(lián)合醫(yī)治較GEM有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著生存獲益，但獲益時(shí)間非常有限。2 .化療策略主要包含：術(shù)后輔助化療，新輔助化療，局部進(jìn)展期不可切除或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的姑息性化療等。1可切除胰腺癌根治術(shù)后的胰腺癌患者如無(wú)禁忌證，均應(yīng)行輔助化療。輔助化療方案推舉以

45、吉西他濱或氟尿喀陡類藥物為主的單藥醫(yī)治；體能狀態(tài)良好的患者，建議聯(lián)合化療，常用方案見(jiàn)表1。術(shù)后體能狀態(tài)恢復(fù)較好的患者，輔助化療起始時(shí)間盡可能操縱在術(shù)后8周內(nèi)，療程到達(dá)6個(gè)療程及以上。表1胰腺癌術(shù)后輔助化療的常用方案及具體用藥劑量力殺用藥方案GEM_2，八一GEM1000mg/mivgtt第l、8日每3周重復(fù)，給約至6個(gè)月5-FU/LV亞葉酸鈣400mg/nfivgtt2小時(shí)第1日5-FU400mg/m2iv第1日5-FU2.4g/m2civ48小時(shí)每2周重復(fù)GEM+培他濱_2一GEM1000mg/mivgtt第1、8日卡培他濱1000mg/Rdpo第114日每3周重復(fù)，共6個(gè)周期替吉奧S-1替

46、吉奧80120mg/dpo第114日每3周重復(fù)，給約至6個(gè)月推舉針對(duì)于具有高危因素的可切除胰腺癌患者開(kāi)展新輔助化療，如：較高水平的血清CA19-9;較大的胰腺原發(fā)腫瘤；廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；嚴(yán)峻消瘦和極度疼痛等。新輔助化療后行根治手術(shù)且術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移證據(jù)的可切除胰腺癌患者，建議MDT評(píng)估后繼續(xù)開(kāi)展輔助化療，方案參考前期新輔助化療的反響或臨床研究結(jié)論。2交界可切除胰腺癌交界可切除胰腺癌患者的醫(yī)治策略目前缺少大型臨床研究數(shù)據(jù)支持，建議開(kāi)展相關(guān)臨床研究。體能狀態(tài)良好的交界可切除胰腺癌患者，建議開(kāi)展術(shù)前新輔助醫(yī)治；術(shù)后經(jīng)MDT評(píng)估后再?zèng)Q定是否追加輔助化療。輔助化療方案參考對(duì)新輔助化療的反響或臨床研究結(jié)論

47、，常用方案詳見(jiàn)表2。表2胰腺癌新輔助化療常用方案及具體用藥劑量力殺可調(diào)整用藥方案FOLFIRINOX奧沙利鉗68mg/Rivgtt第1日2伊立替康135mg/mivgtt第1日亞葉酸鈣400mg/Rivgtt第1日之后5-FU2400mg/m2civ46小時(shí)2周重復(fù)GEM+蛋白結(jié)合型紫杉醇白蛋白結(jié)合型紫杉醇125mg/m2ivgtt第1、8日GEM1000mg/mivgtt第曰8日每3周重復(fù)GEM+吉奧GEM1000mg/mivgtt第1、8日普吉奧4060mg/dbidpo第114日每3周重復(fù)GEMGEM1000mg/mivgtt第曰8日每3周重復(fù)3不可切除的局部進(jìn)展期或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胰腺癌一

48、線內(nèi)科醫(yī)治不可切除的局部進(jìn)展期或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌總體醫(yī)治效果不佳，建議開(kāi)展相關(guān)臨床研究。推舉不可切除的局部進(jìn)展期或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者，依據(jù)體能狀態(tài)選擇一線化療方案開(kāi)展化療見(jiàn)表3。表3不可切除的局部進(jìn)展或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的一線化療方案體能較好者體能較差者力殺具體用藥力殺具體用藥GEMW蛋白結(jié)合型紫杉醇白蛋白結(jié)合型紫杉醇125mg/m2ivgtt第1、8日2GEM1000mg/mivgtt第1、8日每3周重復(fù)GEMGEM1000mg/mivgtt第l、8、15日每3周重復(fù)FOLFIRINOX奧沙利鉗85mg/n2ivgtt第1日伊立替康180mg/mivgtt第1日亞葉酸鈣400mg/miv

49、gtt第1日5-FU400mg/nfivgtt第1日之后5-FU2400mg/m2civ46小時(shí)每2周重復(fù)延續(xù)灌注5-FU/LV亞葉酸鈣400mg/niivgtt第1日5-FU400mg/m2ivgtt第1日之后5-FU2400mg/m2civ46小時(shí)每2周重復(fù)GEMGEM1000mg/mivgtt第1、8日3周重復(fù)GEM+t吉奧S12GEM1000mg/mivgtt第1、8日普吉,奧60100mg/dbidpo第114日每3周重復(fù)替吉奧S1替吉奧80-120mg/dpo第114日每3周重復(fù)替吉奧S1替吉奧80120mg/dpo第114日每3周重復(fù)卡培他濱2卡培他濱2022mg/mdpo第11

50、4日每3周重復(fù)GEM+M洛替尼2GEM1000mg/mivgtt，第l、8日厄洛替尼150mg/dpo每3周重復(fù)1次二線內(nèi)科醫(yī)治一線化療后由現(xiàn)進(jìn)展的胰腺癌可依據(jù)已使用過(guò)的藥物、患者合并癥和不良反響等選擇非重疊藥物作為二線化療。一線化療使用過(guò)吉西他濱，二線醫(yī)治可選擇5FU+亞葉酸鈣+脂質(zhì)體伊立替康國(guó)內(nèi)未上市、FOLFIRI、FOLFIRINOX、FOLFOX、CapOX、卡培他濱單藥和Pemborolizumab僅限于微衛(wèi)星不穩(wěn)定患者，國(guó)內(nèi)未上市。四放射醫(yī)治放射醫(yī)治是胰腺癌的重要醫(yī)治手段，貫穿各個(gè)分期?？墒中g(shù)切除局限性胰腺癌，如因內(nèi)科疾病不耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者，推舉精準(zhǔn)根治性放射醫(yī)治，是提供

51、這局部患者長(zhǎng)期生存的新選擇。臨界可術(shù)切除患者可直接接受高劑量放療或聯(lián)合化療，依據(jù)醫(yī)治后療效決定是否行手術(shù)切除。放化療是局部晚期胰腺癌的首選醫(yī)治手段。對(duì)于寡轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移灶數(shù)目及器官有限的胰腺癌患者，可通過(guò)照耀原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶，實(shí)施緩解梗阻、壓迫或疼痛以及提高腫瘤局部操縱為目的的減癥放射醫(yī)治。胰腺癌的術(shù)后放療的作用尚存爭(zhēng)議，對(duì)于胰腺癌術(shù)后局部殘存或切緣不凈者，術(shù)后同步放化療可以彌補(bǔ)手術(shù)的缺少。調(diào)強(qiáng)放療IMRT、VMAT、TOMO技術(shù)以及基于多線束X射線或丫射線聚焦的立體定向放射醫(yī)治SBRT技術(shù)正越來(lái)越多地用于胰腺癌的醫(yī)治，放療劑量模式也逐漸向高劑量、少分次大分割放療方向改變，局部操縱率、疼痛緩解率以及生

52、存率都獲得了改善和提高。1 .胰腺癌的放療指證1可手術(shù)切除胰腺癌對(duì)于拒絕接受手術(shù)醫(yī)治或因醫(yī)學(xué)原因不能耐受手術(shù)醫(yī)治的可手術(shù)切除局限期胰腺癌，推舉接受高劑量少分次或SBRT放療。2臨界可切除的胰腺癌對(duì)于臨界可切除胰腺癌可直接接受高劑量少分次放療或SBRT,放療后行手術(shù)提高R0切除率，有利于改善患者生存。3局部晚期胰腺癌對(duì)于局部晚期胰腺癌，推舉接受高劑量少分次IMRT或SBRT聯(lián)合化療，與常規(guī)放療模式相比，可擁有更好的預(yù)后。4寡轉(zhuǎn)移性胰腺癌全身系總攬療療效好，或進(jìn)展速度相對(duì)慢的轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均接受高劑量放療，局部操縱率可轉(zhuǎn)化成生存時(shí)間延長(zhǎng)。5復(fù)發(fā)性胰腺癌術(shù)后或射頻醫(yī)治等其他局部醫(yī)治

53、后復(fù)發(fā)性胰腺癌，因胃腸改道不利于顯影及之前的醫(yī)治損傷，行放療較初診患者風(fēng)險(xiǎn)高。6術(shù)后輔助放療術(shù)后輔助放療尚存爭(zhēng)議，目前缺少高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。與單獨(dú)化療相比，采納常規(guī)放療模式聯(lián)合化療可改善腫瘤局部復(fù)發(fā)率。2 .放療技術(shù)SBRT和IMRT技術(shù)包含容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療VMAT技術(shù)及螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放療TOMO等，比三維適形放療3D-CRT擁有更好的劑量分布適形性和聚焦性，結(jié)合靶中靶或靶區(qū)內(nèi)同步加量SIB放療劑量模式，可在不增加正常組織受照劑量的前提下，提高胰腺腫瘤照耀劑量。開(kāi)展胰腺癌的精準(zhǔn)放射醫(yī)治，細(xì)化到放療各個(gè)環(huán)節(jié)，提高靶區(qū)勾畫X度，減少擺位誤差以及呼吸運(yùn)動(dòng)等因素干擾至關(guān)重要。3 .放療靶區(qū)對(duì)于未手術(shù)

54、切除的病變，推舉照耀胰腺原發(fā)灶或復(fù)發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，不包含地域淋巴結(jié)引流區(qū)。術(shù)后放療的靶區(qū)體積應(yīng)基于手術(shù)前CT掃描結(jié)果或手術(shù)置入的銀夾來(lái)確定，應(yīng)包含原發(fā)腫瘤床和地域高危淋巴結(jié)區(qū)。4 .放療劑量提高放療劑量是提高胰腺癌局控率的關(guān)鍵因素之一，采納劑量模式要依據(jù)設(shè)備技術(shù)決定，可選范圍4070Gy/520次，生物有效劑量BED越高局控率越高，前提是要保證預(yù)防或降低胃腸放射損傷發(fā)生。常規(guī)劑量模式總量為4554Gy,單次劑量為1.82.0Gy。5 .同步化療同步化療方案單藥首選采納GEM或氟尿喀陡類5-FU延續(xù)靜脈滴注，或卡培他濱，或S-1，或者給予多藥聯(lián)合GEM或氟尿喀陡類為根底的方案。6 .術(shù)中放

55、療術(shù)中放療通常方案性實(shí)施或者在剖腹探查術(shù)中發(fā)覺(jué)腫瘤無(wú)法切除或術(shù)中腫瘤切緣較近或切緣陽(yáng)性時(shí)采納。建議術(shù)中電子線照耀放療1520Gy,術(shù)后1個(gè)月內(nèi)補(bǔ)充外照耀EBRT30Gy/10f或40Gy/20f。五ERCP及相關(guān)醫(yī)治單純的診斷性ERCP操作已不推舉作為。1 .ERCP用于胰腺癌術(shù)前減黃的醫(yī)治胰腺癌壓迫膽管狹窄導(dǎo)致的膽汁淤積理論上會(huì)提高手術(shù)醫(yī)治后的并發(fā)癥發(fā)生率，導(dǎo)致術(shù)后高致死率及致殘率，術(shù)前引流亦可以提高肝臟的合成功能，提高內(nèi)源性毒素的去除以及改善消化道黏膜功能，從而有助于手術(shù)的順利進(jìn)行。而有手術(shù)指征的胰腺癌患者術(shù)前減黃醫(yī)治需要慎重考慮，有隨機(jī)對(duì)比實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果說(shuō)明，在手術(shù)可接受的黃疸范圍內(nèi)W250以mol兒直接手術(shù)的患者術(shù)后效果要優(yōu)于術(shù)前應(yīng)用膽道支架進(jìn)行前減黃處理的患者。因此應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌控術(shù)前引流減黃者的適應(yīng)證選擇，術(shù)前減黃適應(yīng)證如下。1伴有發(fā)熱，敗血癥，有較明顯的膽管炎等病癥，需要術(shù)前改善相關(guān)病癥者。2對(duì)病癥嚴(yán)峻，搔癢及化膿性膽管炎患者。3各種原因?qū)е率中g(shù)延誤者。4需要術(shù)前放化療患者。減黃盡量應(yīng)用鼻膽引流管減黃，或可取