腎性貧血治療指南

1、注：腎性貧血主要為促紅細(xì)胞生成素不足導(dǎo)致，只有如注：腎性貧血主要為促紅細(xì)胞生成素不足導(dǎo)致，只有如下各條內(nèi)容均具備才能下臨床診斷：下各條內(nèi)容均具備才能下臨床診斷：患者患有慢性腎臟病患者患有慢性腎臟病(CKD），并已有腎功能損害；），并已有腎功能損害； H b已達(dá)到上述貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)；已達(dá)到上述貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)；能夠除外能夠除外C K D以外因素所致貧血。以外因素所致貧血。注：注： 2004年年EBPG及及2006年年K/DOQI均明確指出，在評(píng)估貧血時(shí)，均明確指出，在評(píng)估貧血時(shí)，檢測(cè)檢測(cè)H b濃度比檢測(cè)濃度比檢測(cè)H c t更容易、更穩(wěn)定、更可靠，所以近年腎更容易、更穩(wěn)定、更可靠，所以近年腎性貧血診療指

2、南都再不用性貧血診療指南都再不用Hct診斷貧血。診斷貧血。血液透析患者血標(biāo)本應(yīng)在血透開始前或剛開始血透時(shí)即刻采集。血液透析患者血標(biāo)本應(yīng)在血透開始前或剛開始血透時(shí)即刻采集。貧血實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容貧血實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容注：慢性腎臟病時(shí)的貧血一般是正細(xì)胞和正色素性的。小細(xì)胞性貧血說(shuō)明存在鐵缺乏、鋁注：慢性腎臟病時(shí)的貧血一般是正細(xì)胞和正色素性的。小細(xì)胞性貧血說(shuō)明存在鐵缺乏、鋁過(guò)多或某種血紅蛋白病。過(guò)多或某種血紅蛋白病。大細(xì)胞性貧血?jiǎng)t可能與葉酸和維生素大細(xì)胞性貧血?jiǎng)t可能與葉酸和維生素B12缺乏有關(guān)，或者也可能是鐵過(guò)多和缺乏有關(guān)，或者也可能是鐵過(guò)多和(或或) EP0 治療導(dǎo)治療導(dǎo)致未成熟的、大的網(wǎng)織紅細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)

3、。致未成熟的、大的網(wǎng)織紅細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)。血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度反映即刻可以用作合成血紅蛋白的鐵量。血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度反映即刻可以用作合成血紅蛋白的鐵量。血清鐵蛋白反映了總的機(jī)體內(nèi)鐵儲(chǔ)存。血清鐵蛋白反映了總的機(jī)體內(nèi)鐵儲(chǔ)存。如果如果TSAT 16和和(或或)血清鐵蛋白小于血清鐵蛋白小于12 gL則診斷絕對(duì)鐵缺乏。則診斷絕對(duì)鐵缺乏。腎性貧血的檢查流程注：注：Hb治療目標(biāo)值上限治療目標(biāo)值上限, 在在2007年年K/DOQI補(bǔ)充材料發(fā)表前一直不明朗。于補(bǔ)充材料發(fā)表前一直不明朗。于2006年年K/DOQI修訂版發(fā)布后一年間，又有修訂版發(fā)布后一年間，又有5個(gè)研究個(gè)研究Hb靶目標(biāo)值的大型臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)完靶

4、目標(biāo)值的大型臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)完成，治療觀察例數(shù)增加了一倍，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行薈萃分析即清晰發(fā)現(xiàn)，成，治療觀察例數(shù)增加了一倍，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行薈萃分析即清晰發(fā)現(xiàn)，Hb目標(biāo)值目標(biāo)值 130g/L 時(shí)發(fā)生威脅生命的不良事件風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加，如此才獲得了上述結(jié)論。時(shí)發(fā)生威脅生命的不良事件風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加，如此才獲得了上述結(jié)論。沒有充足的證據(jù)建議在鐵蛋白沒有充足的證據(jù)建議在鐵蛋白500ng/ml時(shí)仍需常規(guī)靜脈補(bǔ)鐵。有一項(xiàng)時(shí)仍需常規(guī)靜脈補(bǔ)鐵。有一項(xiàng)RCT 研研究表明，在鐵蛋白高于究表明，在鐵蛋白高于500ng/ml 時(shí)，繼續(xù)補(bǔ)鐵可升高鐵蛋白水平，使時(shí)，繼續(xù)補(bǔ)鐵可升高鐵蛋白水平，使ESA 劑量劑量減少了減少了25%。

5、但沒有對(duì)患者直接益處。但沒有對(duì)患者直接益處(生活質(zhì)量、健康狀況或生存率的改善生活質(zhì)量、健康狀況或生存率的改善)的證的證據(jù)。需權(quán)衡據(jù)。需權(quán)衡ESA 治療反應(yīng)、治療反應(yīng)、Hb 和和TSAT 水平及患者的臨床狀況。水平及患者的臨床狀況。TSAT 20% 但鐵蛋白但鐵蛋白 500ng/ml 是臨床醫(yī)生面臨的一個(gè)難題，可能因鐵檢測(cè)的可變性、假是臨床醫(yī)生面臨的一個(gè)難題，可能因鐵檢測(cè)的可變性、假性低性低TSAT、炎癥或網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)阻滯、炎癥或網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)阻滯.注：靜脈用右旋糖酐鐵制劑可以分為高分子量右旋糖酐鐵注：靜脈用右旋糖酐鐵制劑可以分為高分子量右旋糖酐鐵(如如Dexfeerum)及低分子量右旋糖酐鐵及低

6、分子量右旋糖酐鐵(如如Cosmofer, 科莫非科莫非)兩種。文獻(xiàn)對(duì)這兩種右旋糖兩種。文獻(xiàn)對(duì)這兩種右旋糖酐鐵的安全性進(jìn)行比較，威脅生命的不良反應(yīng)包括過(guò)敏反應(yīng)后者比前者少。酐鐵的安全性進(jìn)行比較，威脅生命的不良反應(yīng)包括過(guò)敏反應(yīng)后者比前者少?？诜F劑口服鐵劑口服鐵劑劑量？口服鐵劑劑量？2004年年EBPG及及2006年年K/DOQI指南均未講述。指南均未講述。1999年年EBPG和和2000年年K/DOQI指南已明確指出，需要每指南已明確指出，需要每日補(bǔ)充元素鐵日補(bǔ)充元素鐵200mg。常用口服鐵劑的元素鐵含量：硫酸亞鐵含常用口服鐵劑的元素鐵含量：硫酸亞鐵含20%，富馬酸亞，富馬酸亞鐵含鐵含33%，琥

7、珀酸亞鐵含，琥珀酸亞鐵含35%，多糖鐵復(fù)合物含，多糖鐵復(fù)合物含46%。單純的單純的Hb降低不作為輸血的理由，不能為了降低不作為輸血的理由，不能為了Hb達(dá)標(biāo)而輸血。達(dá)標(biāo)而輸血。慢性貧血患者輸血是為了防止組織缺氧或心力衰竭。慢性貧血患者輸血是為了防止組織缺氧或心力衰竭。在在ESA 治療治療Hb 達(dá)標(biāo)的患者，僅在急性失血達(dá)標(biāo)的患者，僅在急性失血(如急性出血、急性如急性出血、急性溶血、嚴(yán)重炎癥或外科血液丟失溶血、嚴(yán)重炎癥或外科血液丟失)時(shí)輸血。時(shí)輸血。輸血患者患急性冠脈綜合征時(shí)有更高的死亡率。輸血患者患急性冠脈綜合征時(shí)有更高的死亡率。成人網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)數(shù)：成人網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)數(shù)：24-84109L，百分

8、數(shù)：，百分?jǐn)?shù)：0.5-1.5持續(xù)性促紅細(xì)胞生成素受體激動(dòng)劑持續(xù)性促紅細(xì)胞生成素受體激動(dòng)劑(continuous erythropoietin receptor activator，CERA）CERA是一種翻譯后經(jīng)過(guò)聚乙二醇是一種翻譯后經(jīng)過(guò)聚乙二醇(polyethylene glycol, PEG)化修飾的化修飾的EPO-,其相對(duì)分子質(zhì)量為其相對(duì)分子質(zhì)量為60 000, 大約是大約是EPO 相對(duì)分子質(zhì)量相對(duì)分子質(zhì)量(30,400)的的1倍倍Mircera, Roche）平均每月注射平均每月注射1次次CERA維持維持Hb平均濃度的效力相當(dāng)于平平均濃度的效力相當(dāng)于平均每周注射均每周注射13次次rhE

9、PO的效力的效力CERA對(duì)患者來(lái)說(shuō)具有較好的耐受性。目前對(duì)患者來(lái)說(shuō)具有較好的耐受性。目前, 在使用在使用CERA治療的患者體內(nèi)沒有檢測(cè)到抗體治療的患者體內(nèi)沒有檢測(cè)到抗體Methods. Patients were randomized (1:1) to receive either 1.2 g/kg C.E.R.A. Q4W or darbepoetin alfa QW/Q2W during a 20-week correction period and an 8-weekevaluation period. Results. The Hb response rate for C.E.R.A.

10、 was 94.1%, significantly higher than the protocol-specified 60% response rate and comparable with darbepoetin alfa. C.E.R.A. Q4W was non-inferior to darbepoetin alfa QW/Q2W, with similarmean Hb changes from baseline of 1.62 g/dL and 1.66 g/dL, respectively. Patients receiving C.E.R.A. showed a stea

11、dy rise in Hb, with fewer patients above the target range during the first 8 weeks compared with darbepoetin alfa. Adverse event rates were comparable between the treatment groups.Conclusion. C.E.R.A. Q4W successfully corrects anaemia and maintains stable Hb levels within the recommended target rang

12、e in non-dialysis CKD patients.其他新型制劑其他新型制劑重組的重組的EPO融合蛋白融合蛋白,較常見的有含有人較常見的有含有人IgG的的Fc區(qū)域和人工合成的嵌區(qū)域和人工合成的嵌入共價(jià)聚合物成分的入共價(jià)聚合物成分的EPO融合蛋白融合蛋白注射注射EPO類似肽類似肽(EMP) ,目前還在進(jìn)行目前還在進(jìn)行期臨床試驗(yàn)期臨床試驗(yàn) ,這種藥物的生產(chǎn)這種藥物的生產(chǎn)成本比成本比ESA便宜。便宜。Hematide是一種合成的是一種合成的聚乙二醇聚乙二醇(PEG)化二聚肽化二聚肽, 能結(jié)合并激活能結(jié)合并激活EPOR,但與原始和重組的但與原始和重組的EPO 沒有同源性。也能采取每月沒有同源

13、性。也能采取每月1次給藥方式。次給藥方式。低氧誘導(dǎo)因子低氧誘導(dǎo)因子( hypoxia inducible factor, H IF)穩(wěn)定劑是一種可能有效穩(wěn)定劑是一種可能有效的新型貧血病治療途徑。它的作用是抑制的新型貧血病治療途徑。它的作用是抑制H IF的分解的分解,因而上調(diào)因而上調(diào)EPO基基因的表達(dá)。如果成功因的表達(dá)。如果成功,它將會(huì)因?yàn)楦阋?、更有效而滿足更多貧血癥患它將會(huì)因?yàn)楦阋恕⒏行Ф鴿M足更多貧血癥患者治療的需求。者治療的需求。以上制劑都有待進(jìn)一步開展基礎(chǔ)研究與臨床驗(yàn)證。以上制劑都有待進(jìn)一步開展基礎(chǔ)研究與臨床驗(yàn)證。背景背景: 研究合成的基于紅細(xì)胞生成素研究合成的基于紅細(xì)胞生成素-受體

14、新激動(dòng)劑肽受體新激動(dòng)劑肽(Hematide, 氨基酸序列與紅氨基酸序列與紅細(xì)胞生成素完全無(wú)關(guān)細(xì)胞生成素完全無(wú)關(guān))是否在抗紅細(xì)胞生成素抗體引起貧血患者中刺激紅細(xì)胞生成。是否在抗紅細(xì)胞生成素抗體引起貧血患者中刺激紅細(xì)胞生成。方法方法: 在開放單組試驗(yàn)中納入抗紅細(xì)胞生成素抗體引起的純紅細(xì)胞再生障礙性貧在開放單組試驗(yàn)中納入抗紅細(xì)胞生成素抗體引起的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血或增生不良慢性腎病患者中，用紅細(xì)胞生成素血或增生不良慢性腎病患者中，用紅細(xì)胞生成素-受體激動(dòng)劑合成肽治療。皮下注受體激動(dòng)劑合成肽治療。皮下注射給予激動(dòng)劑，射給予激動(dòng)劑，初始劑量初始劑量0.05 mg/kg體重每體重每4周周1次次。主要終點(diǎn)

15、是血紅蛋白濃度高。主要終點(diǎn)是血紅蛋白濃度高于于11 g/dl而且無(wú)需輸血。而且無(wú)需輸血。結(jié)果結(jié)果 14例患者用肽激動(dòng)劑治療中位例患者用肽激動(dòng)劑治療中位28個(gè)月。中位血紅蛋白濃度從治療前個(gè)月。中位血紅蛋白濃度從治療前9.0 g/dl(12例患者用輸血支持例患者用輸血支持)增加至末次給激動(dòng)劑時(shí)增加至末次給激動(dòng)劑時(shí)11.4 g/dl；首次給藥后；首次給藥后12周內(nèi)周內(nèi)輸血需求減少，其后輸血需求減少，其后13/14例患者不再需要定期輸血。網(wǎng)織紅細(xì)胞峰計(jì)數(shù)增加從治例患者不再需要定期輸血。網(wǎng)織紅細(xì)胞峰計(jì)數(shù)增加從治療前中位療前中位10109/L增至峰計(jì)數(shù)大于增至峰計(jì)數(shù)大于100109/L。抗紅細(xì)胞生成素抗體水平在研究。抗紅細(xì)胞生成素抗體水平在研究過(guò)程中下降和在過(guò)程中下降和在5例患者中低于可檢測(cè)水平。一例患者最初對(duì)治療有反應(yīng)，幾個(gè)例患者中低于可檢測(cè)水平。一例患者最初對(duì)治療有反應(yīng)，幾個(gè)月后盡管增加激動(dòng)劑劑量血液學(xué)反應(yīng)消失