質(zhì)子泵抑制劑的合理使用

1、質(zhì)子泵抑制劑的合理使用質(zhì)子泵抑制劑的合理使用蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院 邵建屏邵建屏2014.4 2014.4 儀征儀征 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院內(nèi)內(nèi) 容容質(zhì)子泵抑制劑簡介質(zhì)子泵抑制劑簡介1質(zhì)子泵抑制劑的藥物相互作用質(zhì)子泵抑制劑的藥物相互作用2質(zhì)子泵抑制劑的不良反應(yīng)質(zhì)子泵抑制劑的不良反應(yīng)3質(zhì)子泵抑制劑的合理使用質(zhì)子泵抑制劑的合理使用4 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院 一、質(zhì)子泵抑制劑簡介一、質(zhì)子泵抑制劑簡介 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院v 質(zhì)子泵抑制劑（質(zhì)子泵抑制劑（proton-pump proton-pump inhibitonsinhibitons, , PPIsPPIs）是）是胃酸分泌的高特異性抑

2、制劑，它通過不可逆地與胃酸分泌的高特異性抑制劑，它通過不可逆地與H H+ +/K/K+ +- -ATPATP酶酶( (壁細胞泌酸所需的一種酶壁細胞泌酸所需的一種酶) )結(jié)合，抑制基礎(chǔ)胃酸結(jié)合，抑制基礎(chǔ)胃酸和刺激后的胃酸分泌，這種抑制作用有劑量依賴性及和刺激后的胃酸分泌，這種抑制作用有劑量依賴性及持續(xù)性。由于持續(xù)性。由于PPIPPI作用于胃酸分泌循環(huán)的中末階段，所作用于胃酸分泌循環(huán)的中末階段，所以它們幾乎可以完全抑制胃酸的分泌。以它們幾乎可以完全抑制胃酸的分泌。v PPIsPPIs具有起效快、抑酸作用強、作用維持時間長、毒具有起效快、抑酸作用強、作用維持時間長、毒性低等優(yōu)點，成為全球最常用的處方

3、藥和非處方藥之性低等優(yōu)點，成為全球最常用的處方藥和非處方藥之一，是目前治療酸相關(guān)消化系統(tǒng)疾病的主要藥物。一，是目前治療酸相關(guān)消化系統(tǒng)疾病的主要藥物。概概 念念 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院第二代第二代 新新 藥藥奧美拉唑奧美拉唑 19881988( (注射、口服注射、口服) )蘭索拉唑蘭索拉唑( (注射、口服注射、口服) )泮托拉唑泮托拉唑( (注射、口服注射、口服) )雷貝拉唑雷貝拉唑( (口服口服) )埃索美拉唑埃索美拉唑( (注射、口服）注射、口服）萊米諾拉唑萊米諾拉唑艾普拉唑艾普拉唑( (上市上市) )替那拉唑替那拉唑二硫拉唑二硫拉唑 泰妥拉唑泰妥拉唑 第一代第一代質(zhì)子泵抑制劑品種質(zhì)子泵抑

4、制劑品種 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑適應(yīng)癥質(zhì)子泵抑制劑適應(yīng)癥p胃食管返流病胃食管返流病 p消化性潰瘍（消化性潰瘍（胃潰瘍和十二指腸潰瘍）胃潰瘍和十二指腸潰瘍）p根除幽門螺桿菌根除幽門螺桿菌p上消化道出血上消化道出血p卓卓- -艾綜合征艾綜合征p應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍p預(yù)防全身麻醉時預(yù)防全身麻醉時及衰弱昏迷患者發(fā)生的酸吸入及衰弱昏迷患者發(fā)生的酸吸入p其他其他p慢性胃炎和功能性消化不良抑酸效果尚未獲廣泛認同慢性胃炎和功能性消化不良抑酸效果尚未獲廣泛認同均均與與胃胃酸酸相相關(guān)關(guān) 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑藥代動力學(xué)質(zhì)子泵抑制劑藥代動力學(xué)pPPIsPPIs為前體藥，呈弱堿性，從小腸吸

5、收入血進入壁細胞，為前體藥，呈弱堿性，從小腸吸收入血進入壁細胞，在壁細胞在壁細胞酸性環(huán)境中活化酸性環(huán)境中活化，活性代謝產(chǎn)物同，活性代謝產(chǎn)物同H H+ +/K/K+ +- ATP- ATP酶酶結(jié)合，阻止胃酸釋放。主要在結(jié)合，阻止胃酸釋放。主要在肝臟代謝（雷貝拉唑除外），肝臟代謝（雷貝拉唑除外），經(jīng)腎清除（蘭索拉唑除外）經(jīng)腎清除（蘭索拉唑除外） p口服吸收迅速，達峰時間口服吸收迅速，達峰時間2-42-4h h 起效時間：雷貝拉唑起效時間：雷貝拉唑 蘭索拉唑蘭索拉唑 奧美拉唑奧美拉唑 泮托拉唑泮托拉唑p血漿清除半衰期血漿清除半衰期:1:1 2 2h hp生物利用度生物利用度:50%-80%:50%-

6、80%p蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率:95% -97%:95% -97% 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院不同藥物的抑酸能力不同藥物的抑酸能力抑抑制制胃胃酸酸H2H2受體拮抗劑受體拮抗劑胃內(nèi)胃內(nèi)PH4時間為時間為4h胃內(nèi)胃內(nèi)PH4時間為時間為8h質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑 胃內(nèi)胃內(nèi)PH 4時間為時間為18hPPIsPPIs服藥一周均可抑制服藥一周均可抑制24h24h胃酸量的胃酸量的90%90%抗酸藥抗酸藥 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑夜間酸突破夜間酸突破（NABNAB）p指應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的患者在夜間（指應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的患者在夜間（2200 pm 2200 pm 0600 am0600 a

7、m）胃內(nèi)）胃內(nèi)pH pH 值低于值低于4 4 且持續(xù)超過且持續(xù)超過60 60 分鐘的現(xiàn)象分鐘的現(xiàn)象 pNABNAB治療對策可根據(jù)不同疾病的治療對策可根據(jù)不同疾病的pHpH值值, , 選擇選擇PPIPPI睡前加服睡前加服H2-RAH2-RA，增加，增加PPIPPI劑量劑量, ,每日每日2 2 次服用，時間在早餐和晚次服用，時間在早餐和晚餐前，餐前， 因因PPIsPPIs 只有作用于食物，刺激胃壁細胞處于活性只有作用于食物，刺激胃壁細胞處于活性狀態(tài)時，才能獲得最大的抑酸效應(yīng)，狀態(tài)時，才能獲得最大的抑酸效應(yīng)， 選用第二代選用第二代PPIPPI。第一代第一代PPIPPI，夜間酸高峰癥狀較多見，也較嚴重

8、。，夜間酸高峰癥狀較多見，也較嚴重。 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院 二、質(zhì)子泵抑制劑與藥物相互作用二、質(zhì)子泵抑制劑與藥物相互作用 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院v 使胃內(nèi)使胃內(nèi)PHPH值發(fā)生改變，影響其他藥物吸收。值發(fā)生改變，影響其他藥物吸收。l 弱堿性藥物（酮康唑、伊曲康唑、吲哚美辛），胃內(nèi)弱堿性藥物（酮康唑、伊曲康唑、吲哚美辛），胃內(nèi)PHPH值值，溶解度，溶解度，吸收吸收。l 弱酸性藥物（阿司匹林、地西泮），胃內(nèi)弱酸性藥物（阿司匹林、地西泮），胃內(nèi)PHPH值值，溶解，溶解度度，吸收吸收。l 對酸不穩(wěn)定藥物，在胃中破壞減少（地高辛水解減對酸不穩(wěn)定藥物，在胃中破壞減少（地高辛水解減慢），藥物吸收和血藥濃

9、度慢），藥物吸收和血藥濃度，中毒風(fēng)險中毒風(fēng)險 。l 緩、控釋制劑受到破壞，使藥物溶出增多緩、控釋制劑受到破壞，使藥物溶出增多l(xiāng) 胃酸有助于鐵劑、鉍劑、鈣鹽、胃酸有助于鐵劑、鉍劑、鈣鹽、VB12VB12吸收，吸收， PHPH值升高值升高吸收減少吸收減少 抑制胃酸分泌影響抑制胃酸分泌影響 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院pPPIsPPIs均通過肝臟代謝，主要通過均通過肝臟代謝，主要通過P450P450同工酶同工酶CYP2C19CYP2C19和和CYP3A4CYP3A4代謝，能影響其他經(jīng)此同工酶代謝的藥物，反代謝，能影響其他經(jīng)此同工酶代謝的藥物，反之酶的誘導(dǎo)劑和抑制劑也會影響之酶的誘導(dǎo)劑和抑制劑也會影響PP

10、IsPPIs的作用。的作用。p CYP2C19 CYP2C19 抑制劑中，抑制劑中，PPI PPI 效果由強至弱排序依次為效果由強至弱排序依次為: : 奧美拉唑奧美拉唑 蘭索拉唑蘭索拉唑 埃索拉唑埃索拉唑 潘托拉唑潘托拉唑 雷貝拉唑雷貝拉唑肝藥酶肝藥酶P450P450代謝影響代謝影響 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院p奧美拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑奧美拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑主要經(jīng)酶代謝。主要經(jīng)酶代謝。p雷貝拉唑雷貝拉唑主要經(jīng)非酶代謝，少量酶代謝。主要經(jīng)非酶代謝，少量酶代謝。p泮托拉唑泮托拉唑 P450P450酶影響小酶影響小 理論理論1 1、通過細胞液的轉(zhuǎn)硫酶來代謝，通過細胞液的轉(zhuǎn)硫酶來代謝，與與

11、P450P450酶系的酶系的親和力較低，藥物相互作用很少。親和力較低，藥物相互作用很少。 理論理論 2 2、同時通過、同時通過P450P450酶系第酶系第系統(tǒng)和第系統(tǒng)和第系統(tǒng)代謝，系統(tǒng)代謝，當與通過當與通過P450P450酶系代謝的其他藥物并用時，其代謝途徑酶系代謝的其他藥物并用時，其代謝途徑可立即轉(zhuǎn)移至第可立即轉(zhuǎn)移至第系統(tǒng)，因而不宜發(fā)生藥物相互作用。系統(tǒng)，因而不宜發(fā)生藥物相互作用。p埃索美拉唑埃索美拉唑是奧美拉唑的是奧美拉唑的S S型對映體，對型對映體，對P450P450酶系的抑制酶系的抑制作用較奧美拉唑輕，首過代謝率更低，抑酸強、持久，作用較奧美拉唑輕，首過代謝率更低，抑酸強、持久，個體差

12、異小個體差異小PPIsPPIs代謝途徑代謝途徑 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院奧美拉奧美拉唑唑蘭索拉唑蘭索拉唑泮托拉唑泮托拉唑雷貝拉雷貝拉唑唑埃索美拉埃索美拉唑唑主要代謝途徑主要代謝途徑CYP2C19CYP2C19CYP3A4CYP3A4CYP2C19CYP2C19CYP3A4CYP3A4(N/A)(N/A)CYP3A4CYP3A4（代謝比率）（代謝比率）(R87%,S4(R87%,S40%)0%)(R56.6%,S(R56.6%,S81%)81%)(N/A)(N/A)CYP2C1CYP2C19(N/A)9(N/A)(57%)(57%)次要代謝途徑次要代謝途徑CYP3A4CYP3A4CYP2C19C

13、YP2C19CYP3A4CYP3A4非酶非酶CYP2C19CYP2C19（代謝比率）（代謝比率）(R12.5%,(R12.5%,S57%)S57%)(R40.4%,S(R40.4%,S13%)13%)(N/A)(N/A)(N/A)(N/A)（40%40%）腎清除（腎清除（%）72-8072-8013-1413-14808090908080PPIsPPIs代謝途徑代謝途徑 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院 氯吡咯雷氯吡咯雷與與PPIsPPIsp氯吡格雷是氯吡格雷是前體藥物，只有約前體藥物，只有約15%15%經(jīng)經(jīng)CYP2C19CYP2C19、 CYP3A4CYP3A4 代代謝為活性物質(zhì)（謝為活性物質(zhì)（85

14、%85%無活性），無活性），發(fā)揮抗血小板作用發(fā)揮抗血小板作用, ,受受PPIsPPIs抑制抑制CYP2C19CYP2C19作用，其代謝減慢，作用，其代謝減慢，從而從而降低抗血小板活性，降低抗血小板活性，心血管事件發(fā)生率增加（心血管事件發(fā)生率增加（50%50%）。奧美拉唑最明顯。）。奧美拉唑最明顯。p美國美國FDAFDA于于2009-1-26 2009-1-26 與與2009-11-272009-11-27曾兩次發(fā)出警戒，氯曾兩次發(fā)出警戒，氯吡格雷與吡格雷與PPIPPI存在相互作用存在相互作用p2010 2010 年年3 3月月12 12 日，美國日，美國FDA FDA 再次向醫(yī)師、患者以及企業(yè)

15、再次向醫(yī)師、患者以及企業(yè)發(fā)出警告，要求在藥品說明書中添加新的黑框警告發(fā)出警告，要求在藥品說明書中添加新的黑框警告: :抗凝抗凝血藥血藥氯吡格雷氯吡格雷( ( 波立維波立維) ) 具有潛在的因減效而增加心血管具有潛在的因減效而增加心血管事件的風(fēng)險事件的風(fēng)險 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院p心臟科醫(yī)師專家共識心臟科醫(yī)師專家共識 對于預(yù)防阿司匹林導(dǎo)致的消化道潰瘍、出血患者，對于預(yù)防阿司匹林導(dǎo)致的消化道潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林治療不建議氯吡格雷替代阿司匹林治療，建議阿司匹林聯(lián)，建議阿司匹林聯(lián)合合PPIPPI 最近有研究提示，最近有研究提示，氯吡格雷長期聯(lián)合氯吡格雷長期聯(lián)合PPIPPI治療會

16、增治療會增加心臟事件發(fā)生率，加心臟事件發(fā)生率，因此應(yīng)用時需全面評估受益和風(fēng)因此應(yīng)用時需全面評估受益和風(fēng)險，個體化決定氯吡格雷聯(lián)合險，個體化決定氯吡格雷聯(lián)合PPIPPI治療的使用治療的使用抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院他汀類藥物他汀類藥物與與PPIsPPIsp他汀類藥物不良反應(yīng)：他汀類藥物不良反應(yīng)：橫紋肌溶解橫紋肌溶解、血紅蛋白尿、急性腎、血紅蛋白尿、急性腎小管壞死小管壞死 、腎功能衰竭、腎功能衰竭 p辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀脂溶性較高，經(jīng)脂溶性較高，經(jīng) CYP3A4CYP

17、3A4酶代謝酶代謝p氟伐他汀氟伐他汀具水溶性兼脂溶性，受酶影響較小，具水溶性兼脂溶性，受酶影響較小，普伐他汀普伐他汀非非酶代謝，酶代謝，血藥濃度不受血藥濃度不受P450P450酶抑制劑影響酶抑制劑影響p PPIsPPIs（蘭索拉唑、埃索美拉唑）（蘭索拉唑、埃索美拉唑）競爭性抑制競爭性抑制P3A4P3A4酶，升酶，升高他汀類藥物及其代謝產(chǎn)物的血藥濃度，可能發(fā)生肌病。高他汀類藥物及其代謝產(chǎn)物的血藥濃度，可能發(fā)生肌病。 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院大環(huán)內(nèi)脂抗菌藥大環(huán)內(nèi)脂抗菌藥與與PPIsPPIsp紅霉素、克拉霉素紅霉素、克拉霉素為酶抑制劑，與為酶抑制劑，與PPIsPPIs合用，二者血藥濃合用，二者血藥濃

18、度均度均，不良反應(yīng)加大，不良反應(yīng)加大p利福平利福平為酶誘導(dǎo)劑，二者合用，使為酶誘導(dǎo)劑，二者合用，使PPIsPPIs療效降低療效降低p蘭索拉唑蘭索拉唑與克拉霉素，有發(fā)生舌炎、口腔炎和舌頭發(fā)黑的與克拉霉素，有發(fā)生舌炎、口腔炎和舌頭發(fā)黑的報道報道 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院其他藥物其他藥物與與PPIsPPIs（奧美拉唑）（奧美拉唑）p與酶代謝（與酶代謝（2C19 2C19 、3A43A4）有關(guān)的藥物：苯二氮卓類（安）有關(guān)的藥物：苯二氮卓類（安定）、定）、華法林華法林 、丙戊酸、苯妥英、環(huán)孢素、丙戊酸、苯妥英、環(huán)孢素、那韋類、咪那韋類、咪唑類抗真菌藥、卡馬西平、普萘洛爾、胺碘酮、硝苯地平、唑類抗真菌藥、

19、卡馬西平、普萘洛爾、胺碘酮、硝苯地平、西沙比利西沙比利 p有報道，合用埃索美拉唑有報道，合用埃索美拉唑40mg40mg，使癲癇病人血漿苯妥英谷，使癲癇病人血漿苯妥英谷濃度上升濃度上升13%13%。p奧美拉唑奧美拉唑抑制潑尼松轉(zhuǎn)化為活性形式，降低藥效抑制潑尼松轉(zhuǎn)化為活性形式，降低藥效注意治療窗窄的藥物，警惕不良反應(yīng)增加注意治療窗窄的藥物，警惕不良反應(yīng)增加 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院 三、質(zhì)子泵抑制劑的不良反應(yīng)三、質(zhì)子泵抑制劑的不良反應(yīng) 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院消化：腹痛、脹氣、腹瀉、消化：腹痛、脹氣、腹瀉、 便秘、惡心、嘔吐、便秘、惡心、嘔吐、 肝功異常肝功異常神經(jīng)：頭痛、頭暈、失眠神經(jīng)：頭痛、頭

20、暈、失眠代謝：代謝：VB12VB12缺乏缺乏過敏：皮疹、水腫過敏：皮疹、水腫其他：肌痛、乏力、發(fā)熱其他：肌痛、乏力、發(fā)熱-臨床用藥須知臨床用藥須知20102010年版，藥品說明書年版，藥品說明書藥物本身不良反應(yīng)藥物本身不良反應(yīng) 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院v 骨折的風(fēng)險骨折的風(fēng)險p機制：鈣離子吸收障礙引起機制：鈣離子吸收障礙引起 含鈣食糜到達小腸之前，酸性胃液和十二指腸近端的含鈣食糜到達小腸之前，酸性胃液和十二指腸近端的微酸性環(huán)境使其中的鈣游離出來，成為可以吸收的離子鈣。微酸性環(huán)境使其中的鈣游離出來，成為可以吸收的離子鈣。 PPIPPIs s的強力抑酸作用，破壞了胃和十二指腸上端的酸性環(huán)的強力抑酸

21、作用，破壞了胃和十二指腸上端的酸性環(huán)境，境，使鈣不能離子化使鈣不能離子化而影響吸收。鈣長期吸收不足將引起而影響吸收。鈣長期吸收不足將引起血鈣濃度降低，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，從而增加骨折的發(fā)生率。血鈣濃度降低，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，從而增加骨折的發(fā)生率。p長期服用長期服用PPIPPIs s增加增加髖骨髖骨及其他部位骨折發(fā)生的風(fēng)險。及其他部位骨折發(fā)生的風(fēng)險。 PPIPPIs s增加骨折的風(fēng)險具有增加骨折的風(fēng)險具有時間時間效應(yīng)效應(yīng)和和劑量劑量效應(yīng)效應(yīng)相關(guān)性。相關(guān)性。抑酸的影響抑酸的影響 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院v 對對維生素維生素B12B12吸收的影響吸收的影響p食物中的維生素食物中的維生素B12B12是與蛋白質(zhì)相

22、結(jié)合而存在的是與蛋白質(zhì)相結(jié)合而存在的, , 胃酸及胃胃酸及胃蛋白酶的蛋白水解作用使之與食物蛋白分離蛋白酶的蛋白水解作用使之與食物蛋白分離, , 游離出來后游離出來后與與R R 蛋白及內(nèi)因子結(jié)合蛋白及內(nèi)因子結(jié)合, ,到達回腸末端被吸收到達回腸末端被吸收, , 因此因此, , 理論上理論上, , 抑酸治療會影響食物中維生素抑酸治療會影響食物中維生素B12B12的吸收的吸收, , 但實驗數(shù)據(jù)差異但實驗數(shù)據(jù)差異較大。較大。p有有學(xué)者認為學(xué)者認為, ,在某些特定條件下在某些特定條件下, , 如奧美拉唑慢代謝者、幽如奧美拉唑慢代謝者、幽門螺桿菌門螺桿菌(Hp) (Hp) 陽性胃炎伴陽性胃炎伴萎縮者以及長期

23、大劑量服用者萎縮者以及長期大劑量服用者, , PPIPPI才會對維生素才會對維生素B12B12吸收產(chǎn)生影響。吸收產(chǎn)生影響。 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院v 感染的風(fēng)險感染的風(fēng)險p胃酸的存在使得胃內(nèi)環(huán)境不適合絕大多數(shù)病原微生物生存，胃酸的存在使得胃內(nèi)環(huán)境不適合絕大多數(shù)病原微生物生存，從而為整個消化道提供了重要的非特異性保護。從而為整個消化道提供了重要的非特異性保護。PPIPPIs s的抑的抑酸作用破壞這一保護機制，可能增加感染的風(fēng)險。主要集酸作用破壞這一保護機制，可能增加感染的風(fēng)險。主要集中在中在胃腸道和呼吸道胃腸道和呼吸道兩個方面，有研究表明長期服用兩個方面，有研究表明長期服用PPIPPIs s是

24、肺炎、腹膜炎、耐萬古霉素腸球菌定植、念珠菌血癥的是肺炎、腹膜炎、耐萬古霉素腸球菌定植、念珠菌血癥的危險因素。危險因素。 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院p胃腸道感染胃腸道感染主要表現(xiàn)是腹瀉主要表現(xiàn)是腹瀉 PPIPPIs s影響機制影響機制: : 1 1、正常情況下，胃內(nèi)、正常情況下，胃內(nèi)PHPH為為1212，足以滅活大部分隨食物，足以滅活大部分隨食物進入胃內(nèi)的細菌，阻止它們進入腸道，長期使用進入胃內(nèi)的細菌，阻止它們進入腸道，長期使用PPIPPIs s的人的人群，其胃內(nèi)群，其胃內(nèi)PHPH可達可達6-76-7，失去胃酸屏障，導(dǎo)致胃內(nèi)細菌定，失去胃酸屏障，導(dǎo)致胃內(nèi)細菌定值和腸道菌群過度生長。值和腸道菌群過度

25、生長。 2 2、在低胃酸情況下，腸道中未被吸收的營養(yǎng)物質(zhì)，尤其、在低胃酸情況下，腸道中未被吸收的營養(yǎng)物質(zhì)，尤其是蛋白質(zhì)類增加，這些物質(zhì)進入腸道，將促進某些細菌的是蛋白質(zhì)類增加，這些物質(zhì)進入腸道，將促進某些細菌的生長，從而改變腸道菌群結(jié)構(gòu)。生長，從而改變腸道菌群結(jié)構(gòu)。 3 3、 PPIPPIs s有延長胃排空時間，降低胃內(nèi)黏液粘度等作用，有延長胃排空時間，降低胃內(nèi)黏液粘度等作用，可消弱胃腸道的自我保護作用，增加胃腸道感染的可能性?？上跷改c道的自我保護作用，增加胃腸道感染的可能性。 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑的不良反應(yīng)質(zhì)子泵抑制劑的不良反應(yīng)p肺部感染（肺部感染（HAPHAP可能可能）

26、PPIPPIs s影響機制影響機制l抑酸作用引起的胃內(nèi)抑酸作用引起的胃內(nèi)pHpH升高不僅造成胃內(nèi)細菌過度生長，升高不僅造成胃內(nèi)細菌過度生長，帶菌胃液的反流還會繼發(fā)性地造成咽部細菌定植。當咽部帶菌胃液的反流還會繼發(fā)性地造成咽部細菌定植。當咽部的分泌物或反流到咽部的胃液發(fā)生誤吸時，這些細菌就有的分泌物或反流到咽部的胃液發(fā)生誤吸時，這些細菌就有可能進入下呼吸道繁殖，引起肺炎?？赡苓M入下呼吸道繁殖，引起肺炎。l除壁細胞以外，除壁細胞以外，H H+ +- K- K+ +- ATP- ATP酶在呼吸道也有表達，如喉酶在呼吸道也有表達，如喉部和肺內(nèi)的腺體，部和肺內(nèi)的腺體，PPIPPIs s對這些腺體的抑制可

27、能也會降低呼對這些腺體的抑制可能也會降低呼吸道局部的非特異性免疫力。吸道局部的非特異性免疫力。 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院v胃息肉的風(fēng)險胃息肉的風(fēng)險p任何抑酸藥或疾病導(dǎo)致的低胃酸或無胃酸狀態(tài)均會引起血任何抑酸藥或疾病導(dǎo)致的低胃酸或無胃酸狀態(tài)均會引起血清胃泌素水平升高，長期應(yīng)用清胃泌素水平升高，長期應(yīng)用PPIsPPIs的患者也不例外，可能的患者也不例外，可能增加胃息肉的發(fā)生率。增加胃息肉的發(fā)生率。p 一項研究發(fā)現(xiàn)，長期應(yīng)用一項研究發(fā)現(xiàn)，長期應(yīng)用PPIsPPIs達達3232個月的個月的231231名患者中，名患者中，7.3%7.3%發(fā)現(xiàn)了胃體息肉。這一現(xiàn)象被認為是胃黏膜在長期高發(fā)現(xiàn)了胃體息肉。這一現(xiàn)

28、象被認為是胃黏膜在長期高胃泌素的刺激下發(fā)生的一種囊性改變。胃泌素對壁細胞有胃泌素的刺激下發(fā)生的一種囊性改變。胃泌素對壁細胞有促生長作用，持續(xù)下去，腺囊將進一步增大，并最終發(fā)展促生長作用，持續(xù)下去，腺囊將進一步增大，并最終發(fā)展成為息肉。成為息肉。但是胃息肉的發(fā)生率并不高，并且似乎沒有癌但是胃息肉的發(fā)生率并不高，并且似乎沒有癌變傾向。目前沒有證據(jù)表明高胃泌素血癥會增加胃腺癌的變傾向。目前沒有證據(jù)表明高胃泌素血癥會增加胃腺癌的發(fā)生率。發(fā)生率。 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院v 致癌風(fēng)險致癌風(fēng)險p胃癌風(fēng)險胃癌風(fēng)險 PPIsPPIs抑制胃酸，使胃內(nèi)細菌總數(shù)增加，致使亞硝酸鹽抑制胃酸，使胃內(nèi)細菌總數(shù)增加，致使亞

29、硝酸鹽轉(zhuǎn)化為致癌性的轉(zhuǎn)化為致癌性的N N亞硝基化合物亞硝基化合物 ，聯(lián)用，聯(lián)用VCVC或或VEVE，可，可能限制亞硝酸化合物形成。在能限制亞硝酸化合物形成。在HPHP存在下，奧美拉唑誘存在下，奧美拉唑誘導(dǎo)的這些作用最明顯。建議導(dǎo)的這些作用最明顯。建議PPIsPPIs長期治療前先將長期治療前先將HPHP根根除。除。p結(jié)直腸癌的風(fēng)險結(jié)直腸癌的風(fēng)險 胃泌素對結(jié)腸上皮有促生長作用，因此，生物學(xué)上有胃泌素對結(jié)腸上皮有促生長作用，因此，生物學(xué)上有理由懷疑長期使用理由懷疑長期使用PPIsPPIs導(dǎo)致的高胃泌素血癥將刺激結(jié)導(dǎo)致的高胃泌素血癥將刺激結(jié)腸上皮或其干細胞發(fā)生點突變、增生或癌變腸上皮或其干細胞發(fā)生點突

30、變、增生或癌變。 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院v 萎縮性胃炎的風(fēng)險萎縮性胃炎的風(fēng)險p 幾乎所有的慢性胃炎都與幾乎所有的慢性胃炎都與H.pyloriH.pylori有關(guān)。有關(guān)。PPIPPI抑酸作用使得抑酸作用使得胃體部和胃小凹附近的胃體部和胃小凹附近的pHpH上升，造成更適合上升，造成更適合H.pyloriH.pylori生存生存的局部微環(huán)境，導(dǎo)致的局部微環(huán)境，導(dǎo)致H.pyloriH.pylori從胃竇向胃體遷移并更進一步從胃竇向胃體遷移并更進一步侵入胃小凹深處。侵入胃小凹深處。H.pyloriH.pylori的深入侵襲使得它與更多胃黏膜的深入侵襲使得它與更多胃黏膜細胞進行接觸，加重炎癥反應(yīng)，從而加

31、快萎縮性胃炎發(fā)展細胞進行接觸，加重炎癥反應(yīng)，從而加快萎縮性胃炎發(fā)展的進程。的進程。p只有當只有當H.pyloriH.pylori存在時，長期使用存在時，長期使用PPIPPI才會引起慢性炎癥和才會引起慢性炎癥和萎縮的加劇，而萎縮的加劇，而H.pyloriH.pylori陰性患者中未觀察到此效應(yīng)。陰性患者中未觀察到此效應(yīng)。 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院v 第五十五期第五十五期藥品不良反應(yīng)信息通報藥品不良反應(yīng)信息通報（20132013年年8 8月）月） 警惕質(zhì)子泵抑制劑的骨折、低鎂血癥風(fēng)險以及與氯吡格雷警惕質(zhì)子泵抑制劑的骨折、低鎂血癥風(fēng)險以及與氯吡格雷的相互作用的相互作用打破了長期以來認為打破了長期以來

32、認為PPIPPI是安全的觀點是安全的觀點在有明確在有明確適應(yīng)癥適應(yīng)癥的情況下，服用的情況下，服用常規(guī)劑量常規(guī)劑量PPIPPI是安全、必要的！是安全、必要的！不安全因素來自于大劑量、長期使用不安全因素來自于大劑量、長期使用 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院 四、質(zhì)子泵抑制劑的合理使用四、質(zhì)子泵抑制劑的合理使用 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院使用原則使用原則p能口服給藥的不注射給藥，特別對住院患者而言。能口服給藥的不注射給藥，特別對住院患者而言。p PPI PPI在酸性環(huán)境中不穩(wěn)定，所以口服劑型必須使用腸溶片在酸性環(huán)境中不穩(wěn)定，所以口服劑型必須使用腸溶片（膠囊），服用時需注意整片吞服，不應(yīng)壓碎或咀嚼，以（膠囊）

33、，服用時需注意整片吞服，不應(yīng)壓碎或咀嚼，以防止藥物顆粒過早在胃內(nèi)釋放而影響療效。對不能吞咽的防止藥物顆粒過早在胃內(nèi)釋放而影響療效。對不能吞咽的患者壓碎給藥不可取，埃索美拉唑（微丸工藝）可整片溶患者壓碎給藥不可取，埃索美拉唑（微丸工藝）可整片溶于水中，待其自然崩解服用，不可將片壓碎。于水中，待其自然崩解服用，不可將片壓碎。p餐前餐前15min15min 30min30min為最佳給藥時間為最佳給藥時間p長期使用可導(dǎo)致鈷胺素缺乏，補充長期使用可導(dǎo)致鈷胺素缺乏，補充VitB12VitB12p因本藥會掩蓋胃癌的癥狀，所以須先排除胃癌，方可給藥因本藥會掩蓋胃癌的癥狀，所以須先排除胃癌，方可給藥 蘇北人民

34、醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院pPPIsPPIs為弱堿性藥物，與酸性藥物接觸不穩(wěn)定，易分解變色，為弱堿性藥物，與酸性藥物接觸不穩(wěn)定，易分解變色，在在NaclNacl溶液溶液中較葡萄糖溶液中穩(wěn)定中較葡萄糖溶液中穩(wěn)定, ,注射制劑使用專用溶注射制劑使用專用溶劑或劑或NaclNacl注射液溶解和稀釋，滴注體積注射液溶解和稀釋，滴注體積100ml100ml為宜，配制為宜，配制液在液在3 3 4 4小時內(nèi)使用小時內(nèi)使用, ,靜滴過程中注意避光靜滴過程中注意避光 。p盡管盡管PPIsPPIs血漿半衰期較短，但由于藥物在胃壁細胞內(nèi)同血漿半衰期較短，但由于藥物在胃壁細胞內(nèi)同H+/KH+/K+-ATP+-ATP酶共價結(jié)合，所

35、以抑制分泌的作用可以持續(xù)到酶共價結(jié)合，所以抑制分泌的作用可以持續(xù)到服藥后服藥后36-7236-72小時小時, ,非高抑酸要求可非高抑酸要求可qdqd給藥。給藥。 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院PPIsPPIs胃潰瘍胃潰瘍十二指十二指腸潰瘍腸潰瘍根除根除HPHP反流性反流性食管炎食管炎消化性潰瘍出血消化性潰瘍出血（靜脈）（靜脈）卓卓- -艾綜合征艾綜合征奧美拉唑奧美拉唑20mg/d20mg/d4-84-8周周20mg/d20mg/d2-42-4周周20-60mg 20-60mg 4-84-8周周靜脈靜脈40mg 40mg 12h12h* *3 3天天，首劑加倍，首劑加倍初始初始60mgqd60mgqd

36、調(diào)調(diào)20-120mg20-120mg蘭索拉唑蘭索拉唑30mg/d30mg/d4-64-6周周30mg/d30mg/d4 4周周30mg1-230mg1-21-21-2周周30mg/d30mg/d8-108-10周周最大最大120mg120mg泮托拉唑泮托拉唑40mg/d40mg/d4-84-8周周40mg/d40mg/d2-42-4周周40mg40mgbidbid1-21-2周周40mg/d 40mg/d 4-84-8周周靜脈靜脈40mg 40mg qdqd雷貝拉唑雷貝拉唑20mg/d20mg/d6-126-12周周10-2010-20mg/d 4-mg/d 4-8 8周周20mg/d20mg

37、/d4-84-8周周埃索美拉埃索美拉唑唑20mgbid20mgbid40mg/d40mg/d臨床用藥須知，臨床用藥須知，2010年版年版給藥劑量給藥劑量 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院p病因：以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性病因：以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。服用非甾體消炎藥、或其他抗上消化道黏膜炎癥最為常見。服用非甾體消炎藥、或其他抗血小板聚集藥物血小板聚集藥物p止血凝血與止血凝血與PHPH相關(guān)相關(guān) PHPH7.07.0血小板凝聚正常血小板凝聚正常 PHPH5.45.4血小板不能聚集血小板不能聚集 PHPH4.04.0胃蛋白酶激活可消化血凝塊

38、。胃蛋白酶激活可消化血凝塊。 胃內(nèi)胃內(nèi)pHpH4 4的時間是決定質(zhì)子泵抑制劑抑酸效應(yīng)的關(guān)鍵因素的時間是決定質(zhì)子泵抑制劑抑酸效應(yīng)的關(guān)鍵因素 非靜脈曲張性上消化道出血非靜脈曲張性上消化道出血ANVUGIBANVUGIB 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院p藥物治療藥物治療l機制：抑酸藥能提高胃內(nèi)機制：抑酸藥能提高胃內(nèi)pHpH值，既可促進血小板聚集和值，既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍l療效：療效：PPIsPPIs的止血效果顯著優(yōu)于的止血效果顯著優(yōu)于H H2

39、2RARA，它起效快并可顯著，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率。降低再出血的發(fā)生率。l用藥時機：盡可能早期應(yīng)用用藥時機：盡可能早期應(yīng)用PPIsPPIs，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIsPPIs可可以改善出血病灶的內(nèi)鏡表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要。以改善出血病灶的內(nèi)鏡表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要。內(nèi)鏡介入治療后，應(yīng)用大劑量內(nèi)鏡介入治療后，應(yīng)用大劑量PPIsPPIs可以降低患者再出血的可以降低患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率發(fā)生率，并降低病死率 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院l用法用量：出血量大患者，用法用量：出血量大患者，靜脈靜脈PPIsPPIs 首劑加倍后，以首劑加倍后，以8 mg8 m

40、gh h速速度持續(xù)輸注度持續(xù)輸注72h72h（泵入），維持胃液（泵入），維持胃液PHPH6 6?；鶎俞t(yī)院可采用靜脈?；鶎俞t(yī)院可采用靜脈輸注輸注PPIsPPIs首劑加倍，標準劑量首劑加倍，標準劑量 q12h q12h 維持。維持。l在出血停止后，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗?jié)兯幬?，直至潰瘍愈合。推薦使用在出血停止后，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗?jié)兯幬?，直至潰瘍愈合。推薦使用的藥物有的藥物有PPIsPPIs、 H H2 2RARA等，療程為等，療程為4-64-6周。周。 l止血藥物：止血藥物對止血藥物：止血藥物對ANVUGIBANVUGIB的療效尚未證實，不推薦作為一線的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障

41、礙的患者，應(yīng)避免濫用止血藥物。藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者，應(yīng)避免濫用止血藥物。l抗菌藥物：抗菌藥物：上消化道大量出血患者，白細胞計數(shù)?？缮辽舷来罅砍鲅颊?，白細胞計數(shù)?？缮?010202010109 9/L/L，一般血止后，一般血止后2 23 3天即可恢復(fù)至正常?；颊甙准毎嫈?shù)天即可恢復(fù)至正常。患者白細胞計數(shù)升高主要考慮是由潰瘍出血引起，不需使用抗菌藥物。升高主要考慮是由潰瘍出血引起，不需使用抗菌藥物。急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南 20092009，杭州，杭州 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院v 藥物治療：藥物治療：p降低門脈壓力的藥物降低門

42、脈壓力的藥物是藥物治療方案的是藥物治療方案的基礎(chǔ)基礎(chǔ)，血管加壓素，血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物，包括垂體后葉素、及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物，包括垂體后葉素、血管加壓素、生長抑素。血管加壓素、生長抑素。pH H2 2RARA和和PPIsPPIs 提高胃內(nèi)提高胃內(nèi)PHPH，促進血小板聚集和纖維蛋白凝，促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血。可以作為血?？梢宰鳛檩o助治療輔助治療藥物藥物 p抗菌藥物抗菌藥物 ：活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫

43、，預(yù)防性使用抗生素有助于止血，并可減少早期再出水腫，預(yù)防性使用抗生素有助于止血，并可減少早期再出血及預(yù)防感染血及預(yù)防感染 ，肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者應(yīng)短期，肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者應(yīng)短期應(yīng)用抗菌藥物。應(yīng)用抗菌藥物。 肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張出血的防治共識肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張出血的防治共識門脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血門脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院消化性潰瘍消化性潰瘍PUPUp抑酸治療是緩解消化性潰瘍病癥狀、愈合潰瘍的最主要措施。抑酸治療是緩解消化性潰瘍病癥狀、愈合潰瘍的最主要措施。PPIPPIs s是是首選藥物。首選藥物。p胃內(nèi)

44、酸度降低與潰瘍愈合有直接的關(guān)系。胃內(nèi)酸度降低與潰瘍愈合有直接的關(guān)系。 PUPU治療通常采用標準劑量治療通常采用標準劑量的的PPIPPIs s，每日，每日1 1次，早餐前半小時服藥。使胃內(nèi)次，早餐前半小時服藥。使胃內(nèi)pHpH值升高值升高3 3，每天維，每天維持持181820 h20 h，治療十二指腸潰瘍療程為，治療十二指腸潰瘍療程為4 4周，胃潰瘍?yōu)橹?，胃潰瘍?yōu)? 68 8周，通常周，通常內(nèi)鏡下潰瘍愈合率均在內(nèi)鏡下潰瘍愈合率均在9090以上。以上。p新一代的新一代的PPIPPI抑酸作用更強，緩解腹痛等癥狀更為迅速。抑酸作用更強，緩解腹痛等癥狀更為迅速。p對對幽門螺桿菌（幽門螺桿菌（HPHP）陽性

45、的）陽性的PUPU，應(yīng)根治，應(yīng)根治HPHP治療治療，抗，抗HPHP結(jié)束后應(yīng)用結(jié)束后應(yīng)用PPIPPIs s至療程結(jié)束。至療程結(jié)束。 消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院p黏膜保護劑黏膜保護劑 胃潰瘍常用黏膜保護劑治療。在胃潰瘍常用黏膜保護劑治療。在胃酸胃酸的作用下，鉍劑、鋁的作用下，鉍劑、鋁劑以鹽的形式沉積于胃黏膜，保護潰瘍面并發(fā)揮抗幽門螺劑以鹽的形式沉積于胃黏膜，保護潰瘍面并發(fā)揮抗幽門螺桿菌的作用。當患者同時口服桿菌的作用。當患者同時口服PPIsPPIs和黏膜保護劑時，黏膜和黏膜保護劑時，黏膜保護劑會因為失去酸性環(huán)境而不能發(fā)揮有效作用，而抑酸保

46、護劑會因為失去酸性環(huán)境而不能發(fā)揮有效作用，而抑酸劑也會因黏膜保護劑而影響其藥效。二者合用，劑也會因黏膜保護劑而影響其藥效。二者合用， PPIsPPIs應(yīng)應(yīng)在服用黏膜保護劑前半小時或服用后在服用黏膜保護劑前半小時或服用后1 1 小時服用。小時服用。 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院藥物相關(guān)性潰瘍藥物相關(guān)性潰瘍v PPIsPPIs是防治非甾體抗炎藥（是防治非甾體抗炎藥（NSAIDNSAID）潰瘍的首選藥物。水）潰瘍的首選藥物。水溶性越高的溶性越高的NSAID NSAID （阿司匹林）造成的損傷越典型，對胃（阿司匹林）造成的損傷越典型，對胃粘膜屏障的破壞與劑量相關(guān)。阿司匹林腸溶劑仍有形成潰粘膜屏障的破壞與劑

47、量相關(guān)。阿司匹林腸溶劑仍有形成潰瘍的可能，只是可能性更小。對瘍的可能，只是可能性更小。對NSAIDNSAID所致潰瘍，如有可所致潰瘍，如有可能，建議能，建議停用停用NSAIDNSAID藥物藥物。p不能停用不能停用NSAIDNSAID藥物者，在治愈和預(yù)防潰瘍的發(fā)展方面，藥物者，在治愈和預(yù)防潰瘍的發(fā)展方面，PPIsPPIs的效果顯著優(yōu)于的效果顯著優(yōu)于H H2 2RARA。 H H2 2RARA僅能預(yù)防僅能預(yù)防NSAIDNSAID十二指腸十二指腸潰瘍的發(fā)生，但不能預(yù)防潰瘍的發(fā)生，但不能預(yù)防NSAIDNSAID胃潰瘍的發(fā)生。胃潰瘍的發(fā)生。 消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議

48、蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院p對于需要服用對于需要服用NSAIDNSAID且有消化性潰瘍出血病史的關(guān)節(jié)炎患且有消化性潰瘍出血病史的關(guān)節(jié)炎患者，使用傳統(tǒng)的者，使用傳統(tǒng)的NSAIDNSAID聯(lián)合聯(lián)合PPIPPI或者單獨使用環(huán)氧合酶或者單獨使用環(huán)氧合酶- -2(COX-2)2(COX-2)抑制劑（美洛昔康、塞來昔布）都有很高的再出抑制劑（美洛昔康、塞來昔布）都有很高的再出血風(fēng)險，血風(fēng)險，選擇性選擇性COX-2COX-2抑制劑合用抑制劑合用PPIPPI是目前最佳的方案是目前最佳的方案. .對有心臟病危險者不建議使用對有心臟病危險者不建議使用COX-2COX-2抑制劑。抑制劑。p為預(yù)防血管栓塞，對于存在潰瘍

49、出血為預(yù)防血管栓塞，對于存在潰瘍出血高危人群高危人群來說，來說，低劑低劑量量阿司匹林聯(lián)合阿司匹林聯(lián)合PPIPPI比單用氯吡格雷更加安全，成本更低。比單用氯吡格雷更加安全，成本更低。 20102010年國際共識年國際共識 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院H. pyloriNSAIDCancer Other5%1%2%25%3%2%根除幽門螺桿菌根除幽門螺桿菌HP潰瘍主要與潰瘍主要與H.pyloriH.pylori有關(guān)有關(guān) 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院p一線方案：三聯(lián)療法一線方案：三聯(lián)療法l 方案：口服，方案：口服，PPIsPPIs標準劑量標準劑量+ +阿莫西林阿莫西林1g+1g+克拉霉素克拉霉素0.5g/0

50、.5g/bidbid，有效率有效率約為約為88-95%88-95%（對青霉素過敏可用甲硝唑（對青霉素過敏可用甲硝唑0.40.4替代阿莫西林）替代阿莫西林）l 療程：療程：7d-14d7d-14d，有效率隨療程增加，推薦有效率隨療程增加，推薦1010天療法。天療法。l 服藥方法：服藥方法： PPI PPI早晚餐前服用，抗生素餐后服用。早晚餐前服用，抗生素餐后服用。p對于首次根治失敗者，應(yīng)采用二、三線方案對于首次根治失敗者，應(yīng)采用二、三線方案l鉍劑鉍劑四聯(lián)療法，四聯(lián)療法，鉍劑鉍劑+PPI+PPI+阿莫西林阿莫西林+ +克拉霉素克拉霉素/ /bidbid ，療程，療程10-1410-14天。天。p標

51、準劑量：埃索美拉唑標準劑量：埃索美拉唑20 mg20 mg、雷貝拉唑、雷貝拉唑10 mg10 mg（共識推薦（共識推薦20 mg20 mg）、）、蘭索拉唑蘭索拉唑30 mg 30 mg 奧美拉唑奧美拉唑20 mg20 mg，泮托拉唑，泮托拉唑40mg40mg。枸椽酸鉍鉀。枸椽酸鉍鉀220mg220mg、果膠鉍果膠鉍240mg240mg 第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識 2012 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院胃食管反流病胃食管反流病GERDGERDpPPIsPPIs 能持久抑制胃酸分泌，故能很好治療能持久抑制胃酸分泌，故能很好治療GERDGERD。PPIsPPIs對對

52、食管炎的治療較食管炎的治療較H H2 2RARA更快更有效。更快更有效。 PPIsPPIs在第在第4 4周和第周和第8 8周周時對各種食管炎的治愈率至少為時對各種食管炎的治愈率至少為65%-90%65%-90%。p對于對于GERDGERD治療，維持治療，維持PH4PH4的時間不應(yīng)少于的時間不應(yīng)少于18h18h。奧美拉唑、。奧美拉唑、蘭素拉唑、泮托拉唑維持胃內(nèi)蘭素拉唑、泮托拉唑維持胃內(nèi)PH4PH4的時間較雷貝拉唑、的時間較雷貝拉唑、埃索美拉唑較短，因此后者在治療此疾病上具有更大優(yōu)勢埃索美拉唑較短，因此后者在治療此疾病上具有更大優(yōu)勢p多潘立酮和抑酸藥物聯(lián)合治療多潘立酮和抑酸藥物聯(lián)合治療GERDGE

53、RD和胃潰瘍可增加療效。和胃潰瘍可增加療效。但是促動力藥可加速胃腸蠕動，從而減少抑酸劑的吸收。但是促動力藥可加速胃腸蠕動，從而減少抑酸劑的吸收。同時抑酸劑會降低促動力藥的生物利用度。如必須合用，同時抑酸劑會降低促動力藥的生物利用度。如必須合用，兩藥應(yīng)至少間隔兩藥應(yīng)至少間隔1 1小時小時 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍SUSU防治建議防治建議p最常見的最常見的應(yīng)激源應(yīng)激源有：有： 1 1、重型顱腦外傷；、重型顱腦外傷； 2 2、嚴重?zé)齻?、嚴重?zé)齻?3 3、嚴重創(chuàng)傷及各種困難、復(fù)雜的大手術(shù)術(shù)后；、嚴重創(chuàng)傷及各種困難、復(fù)雜的大手術(shù)術(shù)后； 4 4、全身嚴重感染；、全身嚴重感染； 5 5、

54、多臟器功能障礙綜合征、多臟器功能障礙綜合征(MODS)(MODS)和或多臟器功能衰竭和或多臟器功能衰竭(MOF)(MOF)； 6 6、休克，心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后；、休克，心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后； 7 7心腦血管意外；心腦血管意外； 8 8嚴重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等；嚴重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等； 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院p應(yīng)激性潰瘍的應(yīng)激性潰瘍的高危人群高危人群1 1、高齡、高齡( (年齡年齡6565歲歲) )；2 2、嚴重創(chuàng)傷、嚴重創(chuàng)傷( (顱腦外傷，燒傷，胸、腹部復(fù)雜、困難大手術(shù)等顱腦外傷，燒傷，胸、腹部復(fù)雜、困難大手術(shù)等) )；3 3、合并休克或持續(xù)低血壓；、合并休克或持續(xù)低

55、血壓；4 4、嚴重全身感染；、嚴重全身感染；5 5、并發(fā)多器官功能障礙綜合癥、機械通氣、并發(fā)多器官功能障礙綜合癥、機械通氣3d3d；6 6、重度黃疸；、重度黃疸；7 7、合并凝血機能障礙；、合并凝血機能障礙；8 8、臟器移植術(shù)后；、臟器移植術(shù)后；9 9、長期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道外營養(yǎng)；、長期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道外營養(yǎng)；1010、1 1年內(nèi)有潰瘍病史年內(nèi)有潰瘍病史。SUSU的發(fā)生大多集中在原發(fā)疾病產(chǎn)生的的發(fā)生大多集中在原發(fā)疾病產(chǎn)生的3-5d3-5d內(nèi)，少數(shù)可延至內(nèi)，少數(shù)可延至2 2周周 應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍SUSU防治建議防治建議 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院p藥物預(yù)防藥物預(yù)防l術(shù)前預(yù)防：對擬作

56、重大手術(shù)的病人，估計術(shù)后有并發(fā)術(shù)前預(yù)防：對擬作重大手術(shù)的病人，估計術(shù)后有并發(fā)SUSU可能者，可在可能者，可在圍術(shù)前圍術(shù)前1 1周內(nèi)應(yīng)用口服周內(nèi)應(yīng)用口服抑酸藥，抑酸藥，PPIsPPIs標準劑量標準劑量1 1次次d d， H H2 2RARA標準劑量標準劑量2 2次次d d 。l對嚴重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防：應(yīng)在疾病發(fā)生后對嚴重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防：應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈靜脈滴注滴注PPIsPPIs，使胃，使胃內(nèi)內(nèi)pHpH迅速上升至迅速上升至4 4以上。以上。l停藥時間停藥時間：我國：我國應(yīng)激性潰瘍防治建議應(yīng)激性潰瘍防治建議尚未明確預(yù)防尚未明確預(yù)防SUSU停藥指征，停藥指征，美國急診醫(yī)生多以患者可耐受腸

57、道營養(yǎng)、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普美國急診醫(yī)生多以患者可耐受腸道營養(yǎng)、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房為指征。通病房為指征。l粘膜保護劑：有硫糖鋁、前列腺素粘膜保護劑：有硫糖鋁、前列腺素E E等，用藥時間不少于等，用藥時間不少于2 2周。周。 應(yīng)激性潰瘍預(yù)防在臨床中的重要性專家研討會應(yīng)激性潰瘍預(yù)防在臨床中的重要性專家研討會20022002應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍SUSU防治建議防治建議 蘇北人民醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院v 特殊人群用藥特殊人群用藥p妊娠期用藥安全性分級：奧美拉唑妊娠期用藥安全性分級：奧美拉唑C C類，其他類，其他PPIsPPIs B B類類p哺乳期婦女：乳汁排泄，慎用哺乳期婦女：乳汁排泄，慎用p小兒用藥的安全性尚未確定，不推薦使用小兒用藥的安全性尚未確定，不推薦使用 因為兒童生理與成人差異很大，肝藥酶系統(tǒng)發(fā)育不完全，因為兒童生理與成人差異很大，肝藥酶系統(tǒng)發(fā)育不完全，兒童胃液酸性不及成人，應(yīng)考慮兒童使用兒童胃液酸性不及成人，應(yīng)考慮兒童使用PPIsPPIs必要性和安必要性和安全性。全性。 p老年人：不需調(diào)整劑量老年人：不需調(diào)整劑量p腎功能不全患者：嚴重者奧美拉唑禁用，其他無需調(diào)整劑腎功能不全