ACEI制劑在高血壓治療中的地位學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1ACEI制劑在高血壓治療中的地位制劑在高血壓治療中的地位第1頁(yè)/共37頁(yè)腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（醛固酮系統(tǒng)（RAAS）循環(huán)循環(huán)RAS血管緊張素原血管緊張素原腎素腎素血管緊張素血管緊張素I轉(zhuǎn)換酶轉(zhuǎn)換酶血管緊張素血管緊張素小動(dòng)脈平滑小動(dòng)脈平滑肌收縮肌收縮交感神經(jīng)交感神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)送沖動(dòng)發(fā)送醛固酮醛固酮分分 泌泌外周阻力外周阻力鈉水潴留鈉水潴留高血壓高血壓第2頁(yè)/共37頁(yè)循環(huán)循環(huán)ACE和組織和組織ACE對(duì)心血管系統(tǒng)的影響對(duì)心血管系統(tǒng)的影響Dzau VJ. Arch Interm Med. 1993;13: 937-942腎臟腎臟腎臟腎臟循環(huán)循環(huán)RAS短期作用短期作用組織組織R

2、AS長(zhǎng)期作用長(zhǎng)期作用醛固酮分泌醛固酮分泌水水/鹽重吸收鹽重吸收腎小球腎小球內(nèi)高壓內(nèi)高壓血管肥厚血管肥厚血管收縮血管收縮心臟心臟心臟心臟正性變時(shí)作用正性變時(shí)作用/致心律失常作用致心律失常作用心肌肥厚心肌肥厚第3頁(yè)/共37頁(yè)NO 合酶受損Jacoby DS, Rader DJ. Arch Intern Med. 2003;163:1155-64.IL-6MCP-1PDGFLOX-1PAI-1TFTGF-VCAMICAM血管緊張素血管緊張素II脂質(zhì)氧化血栓形成炎癥增殖纖維化黏附內(nèi)皮功能紊亂內(nèi)皮功能紊亂內(nèi)皮功能紊亂第4頁(yè)/共37頁(yè)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素（高血壓（高血壓/ 高膽固醇高膽固醇/ 糖尿病糖尿?。﹦?dòng)

3、脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化左室肥厚左室肥厚冠狀動(dòng)脈疾病冠狀動(dòng)脈疾病心肌缺血心肌缺血冠狀動(dòng)脈血栓形成冠狀動(dòng)脈血栓形成心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常 & 心肌喪失心肌喪失心肌重塑心肌重塑心室擴(kuò)張心室擴(kuò)張心力衰竭心力衰竭終末期心臟病終末期心臟病猝死猝死ACE抑制劑抑制劑第5頁(yè)/共37頁(yè)第6頁(yè)/共37頁(yè)激肽原激肽原激肽釋放酶激肽釋放酶緩激肽緩激肽(BK)BK B B2 2 受體受體 血管舒張血管舒張一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素EDHFtPA無(wú)活性肽無(wú)活性肽血管緊張素原血管緊張素原腎素腎素血管緊張素血管緊張素 I IAng IIAT1 受體受體血管收縮血管收縮增殖增殖基質(zhì)形成基質(zhì)形成醛固酮分泌

4、醛固酮分泌血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張抗增殖抗增殖凋亡凋亡？血管完整性血管完整性PAI-1PAI-1AT2受體受體AT3受體受體AT4受體受體肽鏈內(nèi)切酶肽鏈內(nèi)切酶血管舒張血管舒張抗增殖抗增殖無(wú)活性肽無(wú)活性肽Ang-(1-7)AT(1-7) 受受體體ACEACEI激肽酶激肽酶II=ACEII=ACEACEI第7頁(yè)/共37頁(yè)對(duì)對(duì)RAS和和KKS的新認(rèn)識(shí)的新認(rèn)識(shí)Ferrario CM, Strawn WB. Am J Cardiol 2006;98:121-128緩激肽無(wú)活性肽ACENEPACE2ACEACEAT1-RAT2-RACE2血管緊張素原血管緊張素I 血管緊張素 AT(1-7)RMas-R血管收縮血管

5、收縮 醛固酮分泌醛固酮分泌 促促纖維化纖維化 增殖增殖 氧化氧化應(yīng)激應(yīng)激 炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)抗增殖效應(yīng)抗增殖效應(yīng)血管緊張素- (1-7) 血管緊張素- (1-5) 血管舒張血管舒張、尿鈉排尿鈉排泄泄、抗增殖效應(yīng)抗增殖效應(yīng)、抗血栓形成抗血栓形成、抗纖抗纖維化維化血管緊張素- (1-9) 腎素腦啡肽酶 第8頁(yè)/共37頁(yè)對(duì)對(duì)ACE2的新認(rèn)識(shí)的新認(rèn)識(shí)Shlomo Keidar, et al. Cardiovascular Research . 2007 ,73(3):463-9 血管緊張素 ACE 血管緊張素 ACE2 血管緊張素 (1-9) ACE 血管緊張素 (1-7) AT2RAT1R生物活性生物

6、活性MASACEI ARB ACE2 +血管緊張素 (1-7)受體生物活性Cardiovasc Res. 第9頁(yè)/共37頁(yè) RASRAS系統(tǒng)系統(tǒng)：阻滯阻滯ACEACE， 同時(shí)抑制同時(shí)抑制ATAT1 1、ATAT2 2受體效應(yīng)受體效應(yīng) Ang-(1-7)Ang-(1-7)生成生成 降解降解 KK KK 系統(tǒng)：系統(tǒng)：ACEI ACEI 作用機(jī)制作用機(jī)制第10頁(yè)/共37頁(yè)RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作用系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作用ACEI降壓機(jī)制降壓機(jī)制ACEI降壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI的靶器官保護(hù)作用的靶器官保護(hù)作用高血壓指南對(duì)高血壓指南對(duì)ACEI的評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)ACEI在高血壓治療中的聯(lián)

7、合用藥在高血壓治療中的聯(lián)合用藥第11頁(yè)/共37頁(yè)ABCD隨機(jī)隨機(jī) 雙盲雙盲 安慰劑對(duì)照安慰劑對(duì)照(正常血壓者正常血壓者) 平行平行依那普利依那普利 尼索地平尼索地平950人人 隨訪(fǎng)隨訪(fǎng)5年年結(jié)果：高血壓患者依那普利與尼索地平治療血壓、血糖和血脂控制水平相結(jié)果：高血壓患者依那普利與尼索地平治療血壓、血糖和血脂控制水平相似，但前者致死及非致死性心梗發(fā)生明顯低于后者似，但前者致死及非致死性心梗發(fā)生明顯低于后者 FACET隨機(jī)隨機(jī) 開(kāi)放開(kāi)放 平行平行 Fasinopril 氨氯地平氨氯地平380人人 隨訪(fǎng)隨訪(fǎng)3.5年年結(jié)果：結(jié)果： 1.兩組均有效降壓；血糖、血兩組均有效降壓；血糖、血TCHO、HDL、

8、糖化血、糖化血 紅蛋白及空腹紅蛋白及空腹胰島素水平無(wú)顯著差異胰島素水平無(wú)顯著差異 2. Fasinopril 組急性心梗、腦卒中和心絞痛住院的聯(lián)合終點(diǎn)明顯低于氨氯地平組急性心梗、腦卒中和心絞痛住院的聯(lián)合終點(diǎn)明顯低于氨氯地平組組 第12頁(yè)/共37頁(yè)CAPPP隨機(jī)隨機(jī) 開(kāi)放開(kāi)放 平行平行 盲終點(diǎn)盲終點(diǎn) 卡托普利卡托普利 傳統(tǒng)治療傳統(tǒng)治療10985人人 隨訪(fǎng)平均隨訪(fǎng)平均6.1年年結(jié)果：卡托普利組心血管死亡率低于傳統(tǒng)治療組，而結(jié)果：卡托普利組心血管死亡率低于傳統(tǒng)治療組，而腦卒中發(fā)生率高于后者，兩組心梗率相似。三個(gè)終點(diǎn)腦卒中發(fā)生率高于后者，兩組心梗率相似。三個(gè)終點(diǎn)聯(lián)合發(fā)生率兩組相似聯(lián)合發(fā)生率兩組相似 U

9、KPDS隨機(jī)隨機(jī) 開(kāi)放開(kāi)放 階層分析階層分析 卡托普利卡托普利 阿替洛爾阿替洛爾4209人人 隨訪(fǎng)中數(shù)隨訪(fǎng)中數(shù)11.1年年結(jié)果：強(qiáng)化血壓控制可明顯降低糖尿病相關(guān)的死亡、結(jié)果：強(qiáng)化血壓控制可明顯降低糖尿病相關(guān)的死亡、終點(diǎn)事件和卒中危險(xiǎn)；可降低心梗、心衰、猝死及所終點(diǎn)事件和卒中危險(xiǎn)；可降低心梗、心衰、猝死及所有大血管疾病的危險(xiǎn)。有大血管疾病的危險(xiǎn)。 兩種藥物治療效果相同兩種藥物治療效果相同 第13頁(yè)/共37頁(yè)證據(jù)：證據(jù)： SOLVDSOLVD（左心室功能不全研究）（左心室功能不全研究） HOPE (HOPE (心臟預(yù)防評(píng)估心臟預(yù)防評(píng)估) ) AIPRI ( AIPRI (苯那普利治療預(yù)防腎臟衰竭的

10、進(jìn)展苯那普利治療預(yù)防腎臟衰竭的進(jìn)展) ) FAMFAMI IS S ( (福辛普利在福辛普利在AMIAMI中的研究中的研究) )PHYLLISPHYLLIS研究（干預(yù)研究（干預(yù)ASAS進(jìn)程）進(jìn)程） PROTECT (PROTECT (培哚普利消退血管增厚試驗(yàn)培哚普利消退血管增厚試驗(yàn)) ) PROGRESS ( PROGRESS (培哚普利預(yù)防再卒中研究培哚普利預(yù)防再卒中研究) )證實(shí)了證實(shí)了ACEIACEI控制血壓以外的益處控制血壓以外的益處保護(hù)靶器官保護(hù)靶器官，降低心血管疾病死亡率和心血管事件，降低心血管疾病死亡率和心血管事件第14頁(yè)/共37頁(yè)第15頁(yè)/共37頁(yè)SOLVD隨機(jī)隨機(jī) 雙盲雙盲

11、安慰劑對(duì)照安慰劑對(duì)照 依那普利依那普利LVEF35%伴或不伴心衰表現(xiàn)伴或不伴心衰表現(xiàn)2568人人 隨訪(fǎng)隨訪(fǎng)3年年結(jié)果：依那普利組總死亡危險(xiǎn)降低結(jié)果：依那普利組總死亡危險(xiǎn)降低16%ATLAS隨機(jī)隨機(jī) 雙盲雙盲 平行平行 Lisinopril 低劑量低劑量2.5-5mg；高劑量；高劑量 30-35mg充血性心力衰竭充血性心力衰竭(NYHA II-IV)；LVEF30%3164人人 隨訪(fǎng)隨訪(fǎng)39-58個(gè)月個(gè)月結(jié)果：高劑量組總死亡危險(xiǎn)降低結(jié)果：高劑量組總死亡危險(xiǎn)降低8%；死亡及住院聯(lián)合危險(xiǎn)降低；死亡及住院聯(lián)合危險(xiǎn)降低12%；心血管原因住院危險(xiǎn)降低；心血管原因住院危險(xiǎn)降低16%；心衰原因住院危險(xiǎn)降；心衰

12、原因住院危險(xiǎn)降低低24%第16頁(yè)/共37頁(yè)GISSI-3隨機(jī)隨機(jī) 開(kāi)放開(kāi)放 對(duì)照對(duì)照 階層分析階層分析 Lisinopril 硝酸酯類(lèi)或硝酸酯類(lèi)或Lisinopril +硝酸酯類(lèi)硝酸酯類(lèi)18895人人 隨訪(fǎng)隨訪(fǎng)6周或周或6個(gè)月個(gè)月結(jié)果：結(jié)果： 6周，周， Lisinopril 顯著降低總死亡率，顯著降低總死亡率， 降低嚴(yán)重心臟降低嚴(yán)重心臟功能不良及死亡的聯(lián)合發(fā)生率；功能不良及死亡的聯(lián)合發(fā)生率；6個(gè)月，個(gè)月， Lisinopril 組死亡及嚴(yán)重心功能不良發(fā)生率組死亡及嚴(yán)重心功能不良發(fā)生率18.1%，非，非Lisinopril 組組19.3%。(p=0.015)CONSENSUS-2隨機(jī)隨機(jī) 雙盲

13、雙盲 安慰劑對(duì)照安慰劑對(duì)照 依那普利依那普利6090人人 隨訪(fǎng)隨訪(fǎng)6個(gè)月個(gè)月結(jié)果：結(jié)果：6個(gè)月時(shí)，個(gè)月時(shí)， 雷米普利組死亡雷米普利組死亡11%，而安慰劑組，而安慰劑組9.9%第17頁(yè)/共37頁(yè)第18頁(yè)/共37頁(yè)RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作用系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作用ACEI降壓機(jī)制降壓機(jī)制ACEI降壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI的靶器官保護(hù)作用的靶器官保護(hù)作用高血壓指南對(duì)高血壓指南對(duì)ACEI的評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)ACEI在高血壓治療中的聯(lián)合用藥在高血壓治療中的聯(lián)合用藥第19頁(yè)/共37頁(yè) 保護(hù)靶器官僅僅由于其降壓作用？保護(hù)靶器官僅僅由于其降壓作用？ 更重要的是其非壓力依賴(lài)性作用：更重要的是其非壓

14、力依賴(lài)性作用： 改善血管內(nèi)皮功能改善血管內(nèi)皮功能 減少蛋白尿減少蛋白尿 抑制交感活性抑制交感活性 改善糖、脂代謝；利尿（促使對(duì)心鈉素敏感）等改善糖、脂代謝；利尿（促使對(duì)心鈉素敏感）等第20頁(yè)/共37頁(yè)p 心臟保護(hù)作用心臟保護(hù)作用 逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn)LVHLVH，改善心室功能，治療心衰，降低心臟事，改善心室功能，治療心衰，降低心臟事件及死亡率件及死亡率p 腎臟保護(hù)作用腎臟保護(hù)作用 減少蛋白尿，延緩腎功能惡化，減少終末期腎衰發(fā)減少蛋白尿，延緩腎功能惡化，減少終末期腎衰發(fā)生生 緩解糖尿病腎病進(jìn)展緩解糖尿病腎病進(jìn)展p 血管保護(hù)血管保護(hù) 改善血管內(nèi)皮功能，改善動(dòng)脈順應(yīng)性，延緩動(dòng)脈粥樣硬改善血管內(nèi)皮功能，改善動(dòng)脈順

15、應(yīng)性，延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展化進(jìn)展第21頁(yè)/共37頁(yè)RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作用系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作用ACEI降壓機(jī)制降壓機(jī)制ACEI降壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI的靶器官保護(hù)作用的靶器官保護(hù)作用高血壓指南對(duì)高血壓指南對(duì)ACEI的評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)ACEI在高血壓治療中的聯(lián)合用藥在高血壓治療中的聯(lián)合用藥第22頁(yè)/共37頁(yè)第23頁(yè)/共37頁(yè)第24頁(yè)/共37頁(yè)各類(lèi)降壓藥物的強(qiáng)適應(yīng)證（各類(lèi)降壓藥物的強(qiáng)適應(yīng)證（JNC 7JNC 7）利尿劑利尿劑 -阻滯劑阻滯劑ACE抑制劑抑制劑ARB鈣拮抗劑鈣拮抗劑醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危冠心病高危糖尿病糖尿病 慢

16、性腎病慢性腎病預(yù)防再發(fā)中風(fēng)預(yù)防再發(fā)中風(fēng)The JNC 7 Report. JAMA 2003, 289(19):2560-2572Hypertension 2003, 42(6):1206-1252第25頁(yè)/共37頁(yè)降壓治療：降壓治療：ESC2007年高血壓指南年高血壓指南首選藥物首選藥物亞臨床器官損害亞臨床器官損害 LVH ACEI，ARB，CA 無(wú)癥狀動(dòng)脈粥樣硬化無(wú)癥狀動(dòng)脈粥樣硬化 CA， ACEI 微量白蛋白尿微量白蛋白尿ACEI，ARB 腎功不全腎功不全 ACEI，ARB臨床情況臨床情況 ISH (老年人老年人) 利尿劑，利尿劑，CA 代謝綜合征代謝綜合征 ACEI，ARB，CA 糖尿

17、病糖尿病 ACEI，ARB 妊娠妊娠 CA，甲甲基多巴，基多巴，BB 黑人黑人 利尿劑，利尿劑，CA 青光眼青光眼BB ACEI 誘發(fā)的咳嗽誘發(fā)的咳嗽 ARB第26頁(yè)/共37頁(yè)臨床事件臨床事件卒中病史卒中病史 任何一種降壓藥物任何一種降壓藥物心梗病史心梗病史 BB，ACEI，ARB心絞痛心絞痛 BB，CA心衰心衰 利尿劑利尿劑，BB，ACEI，ARB，醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑房顫房顫 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)/預(yù)防預(yù)防ARB，ACEI 永久性永久性BB，非二氫吡啶類(lèi)非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑鈣拮抗劑快速型心律失常快速型心律失常 BBESRD/蛋白尿蛋白尿ACEI，ARB，袢利袢利尿劑尿劑外周動(dòng)脈疾病外周動(dòng)脈疾病 C

18、A降壓治療：降壓治療： 2007年高血壓指南年高血壓指南首選藥物首選藥物第27頁(yè)/共37頁(yè)噻嗪噻嗪類(lèi)類(lèi)利尿利尿劑劑ACEI-受體受體阻滯劑阻滯劑ARB鈣拮抗劑鈣拮抗劑(二氫吡啶二氫吡啶類(lèi)類(lèi))鈣拮抗劑鈣拮抗劑(維拉帕米和地爾維拉帕米和地爾硫卓硫卓)袢利尿劑心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后心絞痛心絞痛左心室功能失常左心室功能失常糖尿病腎病糖尿病腎病非糖尿病腎病非糖尿病腎病左心室肥大左心室肥大頸動(dòng)脈粥樣硬化頸動(dòng)脈粥樣硬化蛋白尿或微白蛋白尿癥蛋白尿或微白蛋白尿癥房顫房顫代謝綜合征代謝綜合征單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓室上性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速第28頁(yè)/共37頁(yè)第29頁(yè)/共37頁(yè)RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作用系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作用ACEI降壓機(jī)制降壓機(jī)制ACEI降壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI的靶器官保護(hù)作用的靶器官保護(hù)作用高血壓指南對(duì)高血壓指南對(duì)ACEI的評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)ACEI在高血壓治療中的聯(lián)合用藥在高血壓治療中的聯(lián)合用藥第30頁(yè)/共37頁(yè)第31頁(yè)/共37頁(yè) 利尿劑利尿劑 -阻滯劑阻滯劑 ACEICCB ARB第32頁(yè)/共37頁(yè)Amlodipine perindopril betterAtenolol thiazide bett