ICU常見心電圖識(shí)讀

1、ICU心電圖心電圖Electrocardiogram(ECG) 心電圖基本知識(shí)心電圖基本知識(shí)概概 念念l 利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心 動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化的曲線圖動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化的曲線圖 形。形。正常人心電模式圖正常人心電模式圖正常人心電模式圖正常人心電模式圖正常心電圖的波形及意義正常心電圖的波形及意義lP P波波：代表心房去極化：代表心房去極化lQRSQRS波波：代表左右心室去極化過程：代表左右心室去極化過程lT T波波：心室復(fù)極化過程：心室復(fù)極化過程lP-RP-R間期間期：興奮由心房傳至心室的時(shí)間：興奮由心房傳至心室的時(shí)間lQ-TQ-T間期間期

2、：心室開始興奮到完全復(fù)極至：心室開始興奮到完全復(fù)極至RP RP 的時(shí)間的時(shí)間lS-TS-T段段：心室處于完全興奮狀態(tài)：心室處于完全興奮狀態(tài)P 波波l形態(tài)：形態(tài)：在、aVF、V4-V6 導(dǎo)聯(lián)中均向上，aVR 導(dǎo)聯(lián)向下l時(shí)間：時(shí)間：正常人小于0.12sl振幅：振幅：在肢體導(dǎo)聯(lián)小于0.25mv,胸導(dǎo)聯(lián)小于0.2mvlP-RP-R間期：間期：成年人的P-R間期為0.12-0.20S。在老年人及心動(dòng)過緩的情況下， P-R間期可略延長(zhǎng),但不超過0.22S。QRS波群波群l 時(shí)間：時(shí)間：0.06-0.10S，最寬不超過0.11S。l 波形和振幅：波形和振幅：V1、V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，V1的R波一般不超過1.

3、0mv。 V5、V6導(dǎo)聯(lián)可呈qR、qRs、Rs或R型，R波振幅不超過2.5mv。在V3、 V4導(dǎo)聯(lián)，R波和S波的振幅大致相等。aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr型，aVR的R波一般不超過0.5。導(dǎo)聯(lián)的R波小于1.5mv，aVL導(dǎo)聯(lián)的R波小于1.2mv，aVF導(dǎo)聯(lián)的R波小于2.0mv。 、導(dǎo)聯(lián)的QRS波群在沒有電軸偏移的情況下，其主波一般向上。Q Q波和波和T T波波l Q Q波：波：除aVR導(dǎo)聯(lián)外，正常的Q波振幅應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)中R波的1/4，時(shí)間應(yīng)小于0.04S。 V1、V2導(dǎo)聯(lián)中不應(yīng)有q波，但可呈QS型。l T T波：波：（1）方向：大多和QRS主波的方向一致。若V1的T

4、波向上，則V2-V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向下。 （2）振幅：除、aVL、aVF、V1-V3導(dǎo)聯(lián)外，T波的振幅一般不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。T波在胸導(dǎo)聯(lián)有時(shí)可高達(dá)1.2-1.5mv尚屬正常。STST段段 QTQT間期和間期和U U波波lSTST段：段： 在任一導(dǎo)聯(lián)ST段下移不超過0.05mv，ST段上抬在V1-V2導(dǎo)聯(lián)不超過0.3mv,V3不超過0.5mv V4-V6與肢體導(dǎo)聯(lián)不超過0.1mv。 lQ-TQ-T間期間期 ：正常范圍為0.32-0.44S。Q-Tc就是R-R間期為1s(心率60次/分）時(shí)的Q-T間期。Q-Tc的正常上限為0.44S。lU U波：波：U波方向大體與T波相一致。U波明顯增高

5、見于血鉀過低。 如何閱讀心電圖？如何閱讀心電圖？通通 讀讀l通讀心電圖,注意記錄的心電圖是否為12 導(dǎo)聯(lián)心電圖,如果記錄導(dǎo)聯(lián)不完整可影響心電圖的最后診斷。l判斷各導(dǎo)聯(lián)連接是否正確，最常見的錯(cuò)誤是將兩上肢導(dǎo)聯(lián)線連接顛倒，使6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的心電圖圖形酷似右位心改變,導(dǎo)聯(lián)心電圖各波(包括P波) 倒置,但胸前導(dǎo)聯(lián)卻無右位心的特征性改變。細(xì)細(xì) 看看l 觀察各導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)、極向、時(shí)限和頻率是否正常,重點(diǎn)為、avR、avF、V1 導(dǎo)聯(lián),正常時(shí)為竇性心律,否則為異位心律。l 測(cè)量QRS波時(shí)限、極向和振幅高度,這些測(cè)量值均在正常范圍(0.060.10s) ,即心電圖正常,否則為異常。注意測(cè)量QRS 波時(shí)限應(yīng)選擇1

6、2導(dǎo)聯(lián)中最寬的QRS 波測(cè)量。l 測(cè)量PR間期長(zhǎng)度,其短于0.12s 或長(zhǎng)于0.20s均為異常。l 觀察并測(cè)量ST段、T波，ST 段壓低、抬高超過正常值均為異常。T波低平、倒置也視為不正常。 電軸初步判斷電軸初步判斷l(xiāng)針鋒相對(duì)：右偏針鋒相對(duì)：右偏l背道而馳：左偏背道而馳：左偏l（左手）（左手）l（右手）（右手）電軸精確計(jì)算電軸精確計(jì)算心率的計(jì)算方法心率的計(jì)算方法l只需測(cè)量一個(gè)只需測(cè)量一個(gè)R-R（或（或P-P）間期的秒數(shù)，）間期的秒數(shù)，然后被然后被60除即可求出。除即可求出。l測(cè)量測(cè)量6秒內(nèi)秒內(nèi)P波或波或QRS波群出現(xiàn)的數(shù)目。在波群出現(xiàn)的數(shù)目。在長(zhǎng)條心電圖上，以長(zhǎng)條心電圖上，以P波或波或QRS波

7、群起始部作波群起始部作為起點(diǎn)，測(cè)量至為起點(diǎn)，測(cè)量至6秒處作為終點(diǎn)，清點(diǎn)秒處作為終點(diǎn)，清點(diǎn)6秒秒內(nèi)內(nèi)P波或波或QRS波群的數(shù)目，乘以波群的數(shù)目，乘以10（在紙（在紙速為速為25mm/s時(shí)，時(shí)，15厘米為厘米為6秒鐘），即為秒鐘），即為每分種的心率。每分種的心率。l心動(dòng)過緩的心律（周期數(shù)心動(dòng)過緩的心律（周期數(shù)/每每6秒）秒） 如何快速計(jì)算心率？如何快速計(jì)算心率？一個(gè)RR間期大格數(shù)（5個(gè)小格） 心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50 心律判斷心律判斷l(xiāng)注意圖中的異常波型，間歇及規(guī)則否：注意圖中的異常波型，間歇及規(guī)則否：在每個(gè)在每個(gè)QRS波前尋找這波前尋找這P波波在每個(gè)

8、在每個(gè)P 波后尋找波后尋找QRS波波測(cè)量這測(cè)量這PR間期間期測(cè)量測(cè)量QRS波群波群心電圖診斷步驟與報(bào)告內(nèi)容心電圖診斷步驟與報(bào)告內(nèi)容l 目前對(duì)心電圖診斷與報(bào)告的基本內(nèi)容按一定順序進(jìn)行,在閱讀和解釋心電圖時(shí),應(yīng)就心電圖中可看到的所有表現(xiàn)進(jìn)行分析與描述,主要包括:1.基本心律:確定心電圖的基本心律為竇性心律,還是異位節(jié)律,并確定心率。2.傳導(dǎo)間期:測(cè)量PR間期、ST段、QT 間期,標(biāo)出具體數(shù)值。3.心電軸:測(cè)量QRS波電軸。4.描述QRS波時(shí)限、形態(tài)。5.描述ST段和T波。 常見心律失常的心電圖表現(xiàn)常見心律失常的心電圖表現(xiàn)SINUS TACHYCARDIA（竇性心動(dòng)過速）竇性心動(dòng)過速）Impuses

9、 originate at S-A node at rapid rate All complexes normal, rhythm is irregularLongest R-R interval exceeds shirtest 0.16 s竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速(Sinus tachycardia)l可能原因：可能原因： 1.正常（運(yùn)動(dòng)，情緒激動(dòng)等） 2.心衰、乏氧、胸腔積液 3.血中兒茶酚胺類物質(zhì)增多 4.發(fā)熱 5.疼痛反應(yīng)l治療：治療： 1.去除可能因素 2.受體阻滯劑竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速SINUS BRADYCARDIA （竇性心動(dòng)過緩）（竇性心動(dòng)過緩） Impuses ori

10、ginate at S-A node at slow rate All complexes normal, evenly spacedRate 1年、SSS無起搏器保護(hù)。l 復(fù)律前的準(zhǔn)備：經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖確定有無附壁血栓；華法令：INR控制在2.03.0；肝素：緊急復(fù)律時(shí)可以應(yīng)用。l 電復(fù)律：電轉(zhuǎn)復(fù)推薦使用200J或者更高；危險(xiǎn)主要是栓塞和心律失常。l 藥物復(fù)律：奎尼丁、普羅帕酮（心律平）、胺碘酮（可達(dá)龍）。心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)竇性心律的維持竇性心律的維持l 上述復(fù)律藥物亦可用于竇性心律的維持?？刂菩氖衣士刂菩氖衣蔿 通常情況下，當(dāng)靜息時(shí)心室率在60-80bpm，中量運(yùn)動(dòng)時(shí)90-115 bpm即被

11、認(rèn)為是心率已經(jīng)得到控制；l 常用藥物有：-受體阻斷劑、洋地黃、鈣通道拮抗劑、胺碘酮；l AFFIRM試驗(yàn)結(jié)果提示，控制心室率可能比轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律對(duì)患者更有益處。l 預(yù)防血栓栓塞 除 0.2 s 第一第一度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)第二度第二度型型房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯A-V BLOCK, SECOND DEGREE （第二度（第二度型型房室傳導(dǎo)阻滯）房室傳導(dǎo)阻滯） Sudden dropped QRS-complex Intermittently skipped ventricular beatA-V BLOCK, THIRD DEGREE （度房室傳導(dǎo)阻滯）度房室傳導(dǎo)阻滯） Imp

12、ulses originate at AV node and proceed to ventriclesAtrial and ventricular activities are not synchronous P-P interval normal and constant,QRS complexes normal, rate constant, 20 - 55 /min度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯室性期前收縮室性期前收縮(Premature ventricular beats)成對(duì)、多源、多形室性期前收縮成對(duì)、多源、多形室性期前收縮l病因：病因：可發(fā)生于正常人，

13、亦可發(fā)生于各種病理狀態(tài)。l心電圖特點(diǎn)：心電圖特點(diǎn)： 1. 提前出現(xiàn)QRS，寬大畸形，ST-T與主 波方向相反； 2. 配對(duì)間期恒定； 3. 代償間歇完全；室性期前收縮室性期前收縮室性期前收縮室性期前收縮治療：治療： 1.無器質(zhì)性心臟病 無需治療； 2.急性心肌缺血 僅在出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物：頻發(fā)室早；多源性室早；R on T；成對(duì)或連續(xù)室早。首選藥物為利多卡因，受體阻滯劑可有效減少惡性心律失常發(fā)生率。 3.慢性心臟病 避免使用I類抗心律失常藥；受體阻滯劑和胺碘酮可以有效減少猝死發(fā)生率。VENTRICULAR TACHYCARDIA（室速）（室速）Impulse originate

14、at ventricular pacemaker Wide ventricular complexesRate 120/min室速室速(Ventricular tachycardia)室室 速速室室 速速l心電圖特點(diǎn)：心電圖特點(diǎn)：1. 3個(gè)或以上室早連續(xù)出現(xiàn)；2. QRS波群寬大畸形，ST-T與主波方向相反；3. 心室率100250bpm；4. 房室分離，偶有心房奪獲；5. 突發(fā)突止；6. 心室奪獲和室性融合波。l 注意室速與室上速合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別。室室 速速治療：治療：1. 中止室速發(fā)作 如無血流動(dòng)力學(xué)異常，可靜注利多卡因或胺碘酮；如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則首選同步直流電復(fù)律。2. 預(yù)防

15、復(fù)發(fā) 目前除受體阻滯劑和胺碘酮外，尚無可明確降低心臟性猝死的抗心律失常藥物。VENTRICULAR FIBRILLATION（室撲）（室撲）Chaotic ventricular depolarization Rapid, wide, irregular ventricular complexes室室 撲撲(Ventricular flutter)室室 撲撲(Ventricular flutter)室室 顫顫(Ventricular fibrillation) 心動(dòng)停止(Cardiac arrest)室性逸搏(Ventricular escape beats)預(yù)激綜合癥（WPW綜合癥）心室撲動(dòng)

16、和心室顫動(dòng)l室撲的心電圖特點(diǎn)：無正常的QRS-T波群，代之連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大波幅波動(dòng)，呈正弦波，頻率200-250次/分，心臟失去排血功能。l室顫的心電圖特點(diǎn)： QRS-T波完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率200-500次/分。它的出現(xiàn)往往是心臟驟停前的短暫征象。l 發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的一部或全部，或心室沖動(dòng)提前激動(dòng)心房的一部或全部。其解剖學(xué)基礎(chǔ)為房室旁路，或房希氏術(shù)旁路、結(jié)室纖維、分支室纖維。l 心電圖特點(diǎn)：心電圖特點(diǎn)：房室旁路典型表現(xiàn)為： 1. 竇性心搏的PR間期短于0.12s； 2. 某些導(dǎo)聯(lián)QRS波群超過0.12s，起始部分粗鈍（波）； 3. S

17、T-T繼發(fā)性改變。預(yù)激綜合癥l預(yù)激綜合癥發(fā)作房室折返性心動(dòng)過速，最常見的類型是通過房室結(jié)前向傳導(dǎo)，經(jīng)旁路逆?zhèn)鳎碾妶DQRS形態(tài)及時(shí)限正常；約5的患者，折返旁路相反，心動(dòng)過速時(shí)QRS寬大畸形，易與室速混淆。l預(yù)激綜合癥發(fā)生房顫或房撲時(shí)，若沖動(dòng)沿旁路下傳，由于其不應(yīng)期短，會(huì)產(chǎn)生極快的心室率，可發(fā)生低血壓、暈厥甚至猝死。預(yù)激綜合癥預(yù)激綜合癥治療：治療：1. 終止心動(dòng)過速 可參照房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速。洋地黃縮短旁路不應(yīng)期，使心室率加快，故不可單獨(dú)用于曾經(jīng)發(fā)作過房顫或房撲的患者。 預(yù)激合并房顫或房撲，有血流動(dòng)力學(xué)改變，應(yīng)立即電復(fù)律。2. 射頻消融 右房肥大右房肥大(Right atrial enlargement)“肺型肺型”P波波左房肥大左房肥大(Left atrial enlargem