新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎防治進展---盧憲梅

1、山東大學齊魯醫(yī)院山東大學齊魯醫(yī)院 盧憲梅盧憲梅機械通氣的呼吸系統(tǒng)主要并發(fā)癥機械通氣的呼吸系統(tǒng)主要并發(fā)癥呼吸機相關(guān)性肺炎呼吸機相關(guān)性肺炎氧中毒氧中毒氣漏氣漏支氣管肺發(fā)育不良支氣管肺發(fā)育不良彌漫性肺損傷彌漫性肺損傷等等等等2呼吸機相關(guān)性肺炎（呼吸機相關(guān)性肺炎（VAPVAP）定義）定義1.1.是指是指無無肺部感染，行機械通氣治療肺部感染，行機械通氣治療48h48h后后，發(fā)生的肺炎發(fā)生的肺炎2.2.已有已有肺炎肺炎，在行機械通氣治療在行機械通氣治療48h48h后后發(fā)生的發(fā)生的新新的肺炎的肺炎3 3. .機械通氣治療機械通氣治療撤機、拔管后、撤機、拔管后、48h48h內(nèi)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎出現(xiàn)的肺炎近年來隨著早

2、產(chǎn)兒出生率增高、和呼吸機廣泛使用患呼吸衰竭新生兒的病死率下降而機械通氣導致的VAP亦明顯增多嚴重影響新生兒的救治 因此，針對新生兒VAP的發(fā)生原因和預防策略，越來越引起醫(yī)護工作者的重視VAP的發(fā)生原因的發(fā)生原因機體免疫力下降早產(chǎn)、低體重機體免疫力下降早產(chǎn)、低體重機械通氣時間長機械通氣時間長氣道防御機制受損氣道防御機制受損呼吸道分泌物引流不暢呼吸道分泌物引流不暢上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌反流誤吸上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌反流誤吸呼吸機管道的污染呼吸機管道的污染醫(yī)務人員手的媒介傳播醫(yī)務人員手的媒介傳播VAPVAP診斷診斷 對呼吸機相關(guān)肺炎的對呼吸機相關(guān)肺炎的確診困難，爭議較大確診困難，爭議較大 活檢肺組織

3、培養(yǎng)是肺炎診斷的活檢肺組織培養(yǎng)是肺炎診斷的金標準金標準，但臨床不容易做到，但臨床不容易做到 新生兒與成人診斷標準不一樣新生兒與成人診斷標準不一樣（因為臨床表現(xiàn)、影像學改變不（因為臨床表現(xiàn)、影像學改變不 典型）典型）n1. 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱發(fā)熱 /T低低 血血RT：WBC增高增高 /低低 膿痰膿痰 氣道分泌物氣道分泌物培養(yǎng)培養(yǎng)或或涂片檢菌陽性涂片檢菌陽性 +n2. 胸片胸片征象：征象：可見新發(fā)生可見新發(fā)生的的或進展性的浸潤或進展性的浸潤 ：實變：實變/ /空洞空洞 / /肺大泡肺大泡/ /支氣管充氣征支氣管充氣征 p感染生物標志物感染生物標志物uCRP / PCTu1,3-D葡聚糖葡聚

4、糖（BG）半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖（GM）u在疾病治療過程中動態(tài)監(jiān)測在疾病治療過程中動態(tài)監(jiān)測 血血RTRT、PCTPCT、CRPCRP、G G實驗的實驗的 變化，有助于指導抗菌藥物的使用變化，有助于指導抗菌藥物的使用 和縮短療程和縮短療程其他診斷方法其他診斷方法感染與定植的鑒別分析感染與定植的鑒別分析VAP的預防的預防AACN VAP Practice Alert綜上述：VAP的病原微生物主要來源1. 病人自身:口鼻咽部的定植菌消化道的細菌氣管壁上分泌物2. 外界環(huán)境:污染的醫(yī)務人員的手污染的儀器設備等。VAP的預防措施主要針對上述部位的病原體及其感染途徑 1. 減少口鼻咽部及消化道的細菌定植

5、減少口鼻咽部及消化道的細菌定植新生兒新生兒口腔護理口腔護理新生兒消化道的管理，注意新生兒消化道的管理，注意體位：半臥體位：半臥 / 側(cè)臥位，減少反流側(cè)臥位，減少反流 、誤吸、誤吸、氣管導管的選擇和插管的途徑選擇氣管導管的選擇和插管的途徑選擇2. 減少口鼻腔分泌物滲漏減少口鼻腔分泌物滲漏 合適的氣囊壓力合適的氣囊壓力 聲門下吸引聲門下吸引3. 切斷外源性感染途徑切斷外源性感染途徑4. 4. 機械通氣的處理機械通氣的處理5. 5. 盡早撤機盡早撤機6. 6. 醫(yī)護人員院內(nèi)感染的培訓醫(yī)護人員院內(nèi)感染的培訓VAPVAP的預防措施的預防措施預防管理預防管理1.1.醫(yī)院應將新生兒呼吸機相關(guān)感染的預防與控制

6、工作納入醫(yī)療質(zhì)醫(yī)院應將新生兒呼吸機相關(guān)感染的預防與控制工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理量管理2.2.應制定新生兒呼吸機應用指證、應制定新生兒呼吸機應用指證、建立使用新生兒呼吸機的管理建立使用新生兒呼吸機的管理規(guī)程規(guī)程、制度醫(yī)院感染相關(guān)預防與控制工作的各項規(guī)章制度，并有、制度醫(yī)院感染相關(guān)預防與控制工作的各項規(guī)章制度，并有相關(guān)的管理責任制相關(guān)的管理責任制3 3，從事呼吸機相關(guān)工作的醫(yī)務人員應當掌握新生兒呼吸機相關(guān)肺，從事呼吸機相關(guān)工作的醫(yī)務人員應當掌握新生兒呼吸機相關(guān)肺炎預防與控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，標準操炎預防與控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，標準操作規(guī)程和要求作規(guī)程和要求4.4

7、.實行醫(yī)院感染及微生物監(jiān)測通報制度，早期識別醫(yī)院感染的趨實行醫(yī)院感染及微生物監(jiān)測通報制度，早期識別醫(yī)院感染的趨勢，及早實行預防的有效措施勢，及早實行預防的有效措施u合理應用抗生素，預防交叉感染合理應用抗生素，預防交叉感染VAP的的治療治療初始經(jīng)驗性抗菌治療初始經(jīng)驗性抗菌治療 VAPVAP患者應盡早進行抗菌藥物的經(jīng)驗性治療（患者應盡早進行抗菌藥物的經(jīng)驗性治療（1C1C）抗菌藥物目標性治療抗菌藥物目標性治療 在在VAPVAP經(jīng)驗性抗感染治療的基礎(chǔ)上，一旦經(jīng)驗性抗感染治療的基礎(chǔ)上，一旦獲得病原學獲得病原學 證據(jù)證據(jù)應及時應及時轉(zhuǎn)為目標性治療轉(zhuǎn)為目標性治療VAPVAP初始抗感染初始抗感染治療治療WDR

8、（多重耐藥）（多重耐藥）初始經(jīng)驗性治療藥物選擇抗菌藥物使用的療程抗菌藥物使用的療程 1、指南推薦指南推薦 VAP VAP抗感染療程抗感染療程 一般為一般為 7 710 d10 d， 2 2、如患者臨床療效不佳、多重耐藥菌感染、如患者臨床療效不佳、多重耐藥菌感染 或或 免疫功能缺陷，免疫功能缺陷， 則可適當延長治療時間則可適當延長治療時間 (B) (B)。u值得注意的是，抗感染的療程值得注意的是，抗感染的療程強調(diào)個體化治療強調(diào)個體化治療，在治療過程，在治療過程 中應嚴密監(jiān)測，及時評估，恰當把握停藥時間中應嚴密監(jiān)測，及時評估，恰當把握停藥時間降階梯治療降階梯治療 降降階梯治療策略，已成為重癥感染階

9、梯治療策略，已成為重癥感染患者、抗菌患者、抗菌藥物治療的藥物治療的國際國際 共識共識 一旦病原學一旦病原學培養(yǎng)培養(yǎng)和和細菌細菌敏感性試驗結(jié)果陰性，就要換用敏感性試驗結(jié)果陰性，就要換用 窄譜抗生素或停止治療（減少耐藥發(fā)生，提高成本效益比窄譜抗生素或停止治療（減少耐藥發(fā)生，提高成本效益比）總之，抗感染治療：總之，抗感染治療： 一旦一旦確定病原學診斷確定病原學診斷，就要盡快使用高效廣譜抗生素治，就要盡快使用高效廣譜抗生素治療，以改善預后（降低死亡率、防止器官功能障礙、縮療，以改善預后（降低死亡率、防止器官功能障礙、縮短住院時間短住院時間） 早發(fā)性、輕中癥早發(fā)性、輕中癥VAPVAP，經(jīng)驗性治療，可以選

10、擇單藥，經(jīng)驗性治療，可以選擇單藥 重癥和晚發(fā)性重癥和晚發(fā)性VAPVAP或多重耐藥菌（如銅綠假單胞菌、鮑或多重耐藥菌（如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌）應當聯(lián)合用藥曼不動桿菌）應當聯(lián)合用藥 動態(tài)檢測動態(tài)檢測動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、PCTPCT、CRPCRP，進行肺部感染的，進行肺部感染的臨床評估臨床評估， 有助于評價治療效果及療程有助于評價治療效果及療程 有助于降階梯有助于降階梯/ /或停止使用抗菌藥物或停止使用抗菌藥物 或更換抗菌藥物?；蚋鼡Q抗菌藥物。其他治療其他治療 早期早期復蘇復蘇治療、器官功能治療、器官功能支持支持治療、治療、營養(yǎng)營養(yǎng)、免疫免疫調(diào)節(jié)等，調(diào)節(jié)等， 這些仍為綜合治療中的重

11、要組成部分這些仍為綜合治療中的重要組成部分 為進一步提高為進一步提高VAPVAP治療的規(guī)范化，仍有許多懸而未決的問題，治療的規(guī)范化，仍有許多懸而未決的問題， 有待于我們更加嚴格的、多中心、前瞻性的研究有待于我們更加嚴格的、多中心、前瞻性的研究小小 結(jié)結(jié)VAPVAP在在NICUNICU比較比較常見，為醫(yī)院內(nèi)的獲得性肺炎常見，為醫(yī)院內(nèi)的獲得性肺炎嚴格新生兒呼吸機應用指征，早撤機、早拔管嚴格新生兒呼吸機應用指征，早撤機、早拔管VAPVAP的診斷仍存在很大的爭議的診斷仍存在很大的爭議目前目前VAPVAP的診斷：臨床表現(xiàn)、病原學檢查、的診斷：臨床表現(xiàn)、病原學檢查、X X線檢查、線檢查、感染性標感染性標志物、志物、等方法，可能提高等方法，可能提高VAPVAP 診斷準確率診斷準確率NICU如何如何預防預防VAP：應遵循新生兒的生理特點，應遵循新生兒的生理特點，嚴格呼吸機嚴格呼吸機管理制度、醫(yī)務人員注意規(guī)范操作管理制度、醫(yī)務人員注意規(guī)范操作 /和手衛(wèi)生等各種影響和手衛(wèi)生等各種影響因素因素合理應用抗生素，加強器器官功能支持治療合理應用抗生素，加強器器官功能支持治療VAPVAP與與BPDBPD 國內(nèi)外多項研究表明：國內(nèi)外多項研究表明： 早產(chǎn)兒機械通氣早產(chǎn)兒機械通氣7 7天的天的VAPVAP，是發(fā)生