老年人用藥安全

1、 老年人用藥安全老年人用藥安全l老年人身體構(gòu)成成分的變化老年人身體構(gòu)成成分的變化l1.1.體液量減少體液量減少：主要是細(xì)胞內(nèi)液：主要是細(xì)胞內(nèi)液l體液總量體液總量: : 體重體重60%60%（男）、（男）、50%50%（女）（女）l6060歲以上為歲以上為51.5%51.5%（男），（男），45%45%（女）。（女）。l2.2.細(xì)胞數(shù)量減少細(xì)胞數(shù)量減少（細(xì)胞總量減少和細(xì)胞（細(xì)胞總量減少和細(xì)胞萎縮）萎縮） l某些臟器重量減輕某些臟器重量減輕. .組織與器官萎縮，組織與器官萎縮，l以骨骼肌、脾臟、性腺、肝臟、腎臟明以骨骼肌、脾臟、性腺、肝臟、腎臟明顯顯7575歲老人細(xì)胞減少歲老人細(xì)胞減少30%30%

2、。 3.3.脂肪增加脂肪增加一、老年人藥物代謝特點(diǎn)一、老年人藥物代謝特點(diǎn) l藥物代謝動(dòng)力學(xué)：是研究藥物在體內(nèi)藥物代謝動(dòng)力學(xué)：是研究藥物在體內(nèi)吸收吸收、分分布、布、代謝、代謝、排泄排泄過(guò)程及過(guò)程及藥物濃度藥物濃度隨時(shí)間變化的隨時(shí)間變化的規(guī)律規(guī)律l老年人特點(diǎn)老年人特點(diǎn)：l藥代動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)過(guò)程降低過(guò)程降低l大多數(shù)藥物的大多數(shù)藥物的吸收減少吸收減少 ；l藥物的藥物的代謝、排泄降低代謝、排泄降低；l藥物消除半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度高。藥物消除半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度高。(一一)吸收吸收口服是最常用途徑口服是最常用途徑老年人：老年人：藥物口服吸收減少藥物口服吸收減少胃酸分泌減少，對(duì)藥物的解離和溶解降低；胃酸分

3、泌減少，對(duì)藥物的解離和溶解降低；胃腸道排空速率減慢；胃腸道排空速率減慢；胃腸道血流減少，胃腸道血流減少，6565歲約減少歲約減少40%40%；胃腸道細(xì)胞吸收表面積減少、吸收功能降胃腸道細(xì)胞吸收表面積減少、吸收功能降低。低。 （二）藥物的分布（二）藥物的分布 1. 1. 機(jī)體成分改變的影響機(jī)體成分改變的影響l細(xì)胞內(nèi)液減少，故水溶性藥物如乙醇、嗎啡細(xì)胞內(nèi)液減少，故水溶性藥物如乙醇、嗎啡等分布容積減小，血藥濃度增加。等分布容積減小，血藥濃度增加。l脂肪組織增加，故脂溶性藥物如安定、硝基脂肪組織增加，故脂溶性藥物如安定、硝基安定、利多卡因等在老年人組織中分布容積增安定、利多卡因等在老年人組織中分布容積

4、增大，藥物作用持續(xù)較久，半衰期延長(zhǎng)。大，藥物作用持續(xù)較久，半衰期延長(zhǎng)。2. 2. 血漿白蛋白含量減少的影響：血漿白蛋白含量減少的影響： 使藥物游離型成分增加，藥效增強(qiáng)，易引起不使藥物游離型成分增加，藥效增強(qiáng)，易引起不良反應(yīng)。良反應(yīng)。 如如華法令華法令，與血漿白蛋白結(jié)合減少，與血漿白蛋白結(jié)合減少（三）代謝（三）代謝l肝臟是主要場(chǎng)所。包括肝臟是主要場(chǎng)所。包括氧化、還原、水解、氧化、還原、水解、結(jié)合。結(jié)合。l肝臟萎縮（成年人肝重肝臟萎縮（成年人肝重1200g,701200g,70歲歲741g741g）、）、肝血流減少（約減少肝血流減少（約減少40%40%）、代謝酶活性）、代謝酶活性下降。下降。代謝率

5、為年輕人的代謝率為年輕人的65%65%。l l使藥物半衰期延長(zhǎng)，故在接受以肝滅活為使藥物半衰期延長(zhǎng)，故在接受以肝滅活為主的藥物時(shí)，劑量應(yīng)適當(dāng)減低。主的藥物時(shí)，劑量應(yīng)適當(dāng)減低。（四）排泄（四）排泄l大多數(shù)藥物經(jīng)腎臟排泄大多數(shù)藥物經(jīng)腎臟排泄l主要由腎臟排泄的藥物主要由腎臟排泄的藥物半衰期延長(zhǎng)半衰期延長(zhǎng)，藥物廓清率下降，血漿峰濃度提高，藥物廓清率下降，血漿峰濃度提高，藥理作用增強(qiáng)甚至出現(xiàn)毒性。藥理作用增強(qiáng)甚至出現(xiàn)毒性。*二、老年人的藥效學(xué)特點(diǎn)二、老年人的藥效學(xué)特點(diǎn)l藥效學(xué)：是研究藥物對(duì)機(jī)體的作用及作用藥效學(xué)：是研究藥物對(duì)機(jī)體的作用及作用機(jī)制。機(jī)制。老年人特點(diǎn)老年人特點(diǎn)：l對(duì)對(duì)大多數(shù)大多數(shù)藥物藥物敏感

6、性敏感性增高、作用增強(qiáng)增高、作用增強(qiáng)l藥物藥物耐受性下降耐受性下降l不良反應(yīng)發(fā)生率增加不良反應(yīng)發(fā)生率增加（一）對(duì)（一）對(duì)CNSCNS抑制藥、中樞性鎮(zhèn)痛藥敏感性增高抑制藥、中樞性鎮(zhèn)痛藥敏感性增高lCNSCNS抑制藥抑制藥：鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥：鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥l中樞性鎮(zhèn)痛藥中樞性鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?、哌替啶可引起腦缺氧嗎啡、哌替啶可引起腦缺氧（二）（二） 對(duì)心血管系統(tǒng)藥物敏感性增高對(duì)心血管系統(tǒng)藥物敏感性增高如如: :洋地黃毒性反應(yīng)增強(qiáng)、易出現(xiàn)中毒洋地黃毒性反應(yīng)增強(qiáng)、易出現(xiàn)中毒 降壓藥、利尿藥、血管擴(kuò)張劑易出現(xiàn)體位性低血壓降壓藥、利尿藥、血管擴(kuò)張劑易出現(xiàn)體位性低血壓（三）其他（三）其他 糖皮質(zhì)激素糖皮

7、質(zhì)激素- -易出現(xiàn)消化性潰瘍、出血、骨質(zhì)疏松易出現(xiàn)消化性潰瘍、出血、骨質(zhì)疏松 降糖藥敏感性增強(qiáng)降糖藥敏感性增強(qiáng)-易出現(xiàn)低血糖，如胰島素易出現(xiàn)低血糖，如胰島素 對(duì)肝臟有損害的藥耐受性對(duì)肝臟有損害的藥耐受性下降：如利福平、異煙肼下降：如利福平、異煙肼 對(duì)排泄慢及易引起電解質(zhì)紊亂對(duì)排泄慢及易引起電解質(zhì)紊亂 單一用藥耐受性較好，多藥合用耐受性下降單一用藥耐受性較好，多藥合用耐受性下降l1、多藥合用藥物耐受性下降、多藥合用藥物耐受性下降l2、對(duì)肝臟有損害的藥耐受性下降：如利福平、對(duì)肝臟有損害的藥耐受性下降：如利福平、異煙肼異煙肼l3、對(duì)排泄慢及易引起電解質(zhì)紊亂的藥耐受性下、對(duì)排泄慢及易引起電解質(zhì)紊亂的藥

8、耐受性下降降l4、易引起呼吸中樞抑制（引起缺氧）的藥耐受、易引起呼吸中樞抑制（引起缺氧）的藥耐受性下降：如哌替啶性下降：如哌替啶l5、胰島素耐受性下降、胰島素耐受性下降三、三、 老年人的用藥原則老年人的用藥原則 WHOWHO合理用藥定義：合理用藥定義：l藥物藥物種類種類要要適合其臨床的需要適合其臨床的需要l藥物藥物劑量劑量應(yīng)符合患者的個(gè)體化要求，療程適當(dāng)應(yīng)符合患者的個(gè)體化要求，療程適當(dāng)l藥物藥物價(jià)格價(jià)格最為最為低廉低廉。l包含三個(gè)基本要素：包含三個(gè)基本要素：有效、安全、經(jīng)濟(jì)有效、安全、經(jīng)濟(jì)。l老年人用藥原則：老年人用藥原則：(一）選擇藥物的原則一）選擇藥物的原則l1 1、六先六后六先六后： 先

9、明確診斷后用藥；先明確診斷后用藥； 先非藥物療法后藥物療法；先非藥物療法后藥物療法； 先老藥后新藥；先老藥后新藥； 先中藥后西藥；先中藥后西藥； 先外用藥后內(nèi)服藥；先外用藥后內(nèi)服藥； 先內(nèi)服后注射。先內(nèi)服后注射。l2 2、減少用藥種類、用藥量、減少用藥種類、用藥量l3 3、慎用或禁用敏感藥、慎用或禁用敏感藥l4 4、減少和控制滋補(bǔ)藥和抗衰老藥，、減少和控制滋補(bǔ)藥和抗衰老藥，（二）應(yīng)用藥物的原則（二）應(yīng)用藥物的原則（5 5項(xiàng)）項(xiàng)）【準(zhǔn)確合理用藥【準(zhǔn)確合理用藥-受益原則受益原則】要求：要求：1 1、用藥要有明確的適應(yīng)證。、用藥要有明確的適應(yīng)證。2 2、受益、受益/ /風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 1 1。治療好處風(fēng)險(xiǎn)

10、。治療好處風(fēng)險(xiǎn)3 3、選擇療效確切毒副作用小的藥物。、選擇療效確切毒副作用小的藥物。例如例如：無(wú)危險(xiǎn)因素的非瓣膜性心房纖顫患者，若：無(wú)危險(xiǎn)因素的非瓣膜性心房纖顫患者，若用抗凝治療并發(fā)出血危險(xiǎn)每年約用抗凝治療并發(fā)出血危險(xiǎn)每年約1.3%1.3%，而未采，而未采用者每年發(fā)生腦卒中僅用者每年發(fā)生腦卒中僅0.6%0.6%。又如又如：老年人心律失常，當(dāng)既無(wú)器質(zhì)性心臟病又：老年人心律失常，當(dāng)既無(wú)器質(zhì)性心臟病又無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，長(zhǎng)期用抗心律失常藥可無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，長(zhǎng)期用抗心律失常藥可使死亡率增加使死亡率增加 對(duì)有些病癥，如失眠、多夢(mèng)，可不用藥對(duì)有些病癥，如失眠、多夢(mèng)，可不用藥 【小劑量原則【小劑量原則

11、】l中國(guó)藥典規(guī)定：中國(guó)藥典規(guī)定：l老年人用藥量為成人量的老年人用藥量為成人量的3/43/4；開(kāi)始用；開(kāi)始用1/41/41/31/3劑量，然后根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量，直至出現(xiàn)劑量，然后根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量，直至出現(xiàn)滿意療效而無(wú)藥物不良反應(yīng)為止。滿意療效而無(wú)藥物不良反應(yīng)為止。l老年人用藥要遵循老年人用藥要遵循從小劑量開(kāi)始逐漸達(dá)到適宜從小劑量開(kāi)始逐漸達(dá)到適宜于個(gè)體的最佳劑量。于個(gè)體的最佳劑量。l有學(xué)者提出：從有學(xué)者提出：從5050歲開(kāi)始，每增加歲開(kāi)始，每增加1 1歲，劑量應(yīng)比成人歲，劑量應(yīng)比成人藥量減少藥量減少1%1%，60608080歲應(yīng)為成人量的歲應(yīng)為成人量的3/43/4，8080歲以上為歲以上為

12、成人量的成人量的2/32/3即可。即可。l最低有效量，才是老年人的最佳用藥劑量。最低有效量，才是老年人的最佳用藥劑量。 【 5種藥物原則種藥物原則】老年人平均患有老年人平均患有6 6種疾病，常多藥合用，多者種疾病，常多藥合用，多者3636種。同時(shí)用種。同時(shí)用藥藥5 5種以下，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為種以下，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為6%-8%6%-8%，同時(shí)用，同時(shí)用6-106-10種種時(shí)升至?xí)r升至40%40%，同時(shí)用，同時(shí)用15-2015-20種以上時(shí)，發(fā)生率升至種以上時(shí)，發(fā)生率升至80%-100%80%-100%。 l了解藥物的局限性，許多老年疾病無(wú)相應(yīng)有效藥物。了解藥物的局限性，許多老年疾病無(wú)相應(yīng)

13、有效藥物。l抓主要矛盾，選主要藥物。對(duì)療效不明顯、耐受差、未抓主要矛盾，選主要藥物。對(duì)療效不明顯、耐受差、未按醫(yī)囑服用藥物可終止，病情不穩(wěn)定可放寬，病情穩(wěn)定后按醫(yī)囑服用藥物可終止，病情不穩(wěn)定可放寬，病情穩(wěn)定后遵守遵守5 5種藥原則。種藥原則。l選用具有兼顧治療作用的藥物：如高血壓合并心絞痛者，選用具有兼顧治療作用的藥物：如高血壓合并心絞痛者，可用可用受體阻滯劑及鈣拮抗劑；高血壓合并前列腺肥大者，受體阻滯劑及鈣拮抗劑；高血壓合并前列腺肥大者，可用可用受體阻滯劑。受體阻滯劑。l重視非藥物治療。重視非藥物治療。l減少和控制服用補(bǔ)藥。減少和控制服用補(bǔ)藥。【擇時(shí)原則【擇時(shí)原則 】l根據(jù)時(shí)間生物學(xué)和時(shí)間藥

14、理學(xué)的原理，選擇最根據(jù)時(shí)間生物學(xué)和時(shí)間藥理學(xué)的原理，選擇最合適的用藥時(shí)間進(jìn)行治療，以提高療效和減少合適的用藥時(shí)間進(jìn)行治療，以提高療效和減少毒副作用。毒副作用。 如：優(yōu)降糖、糖適平在飯前半小時(shí)用藥如：優(yōu)降糖、糖適平在飯前半小時(shí)用藥 二甲雙胍應(yīng)在飯后用藥二甲雙胍應(yīng)在飯后用藥 拜糖平與食物同服拜糖平與食物同服 【暫停用藥原則【暫停用藥原則 】l老年人在用藥期間，一旦出現(xiàn)新的癥狀，老年人在用藥期間，一旦出現(xiàn)新的癥狀，應(yīng)考慮為應(yīng)考慮為藥物的不良反應(yīng)藥物的不良反應(yīng)或是或是病情進(jìn)展病情進(jìn)展。l前者應(yīng)停藥，后者則應(yīng)加藥。前者應(yīng)停藥，后者則應(yīng)加藥。l對(duì)于服藥的老年人出現(xiàn)新的癥狀，停藥受對(duì)于服藥的老年人出現(xiàn)新的癥

15、狀，停藥受益可能多于加藥受益。益可能多于加藥受益。l暫停用藥是現(xiàn)代老年病學(xué)中最簡(jiǎn)單、有效暫停用藥是現(xiàn)代老年病學(xué)中最簡(jiǎn)單、有效的干預(yù)措施之一。的干預(yù)措施之一。 四、老年人用藥常見(jiàn)問(wèn)題四、老年人用藥常見(jiàn)問(wèn)題1 1、藥物中毒、藥物中毒l生理因素生理因素：腎臟排泄毒物的功能下降，肝臟解：腎臟排泄毒物的功能下降，肝臟解毒功能降低，毒功能降低， l6060歲以上腎臟排毒功能比歲以上腎臟排毒功能比2525歲時(shí)下降歲時(shí)下降20% 20% 。肝。肝血流下降血流下降40%40%l病理因素病理因素：多種疾病共存、癥狀不典型、感受：多種疾病共存、癥狀不典型、感受性降低性降低l藥物因素藥物因素 同時(shí)接受多種藥物治療，易

16、產(chǎn)生相互作用。同時(shí)接受多種藥物治療，易產(chǎn)生相互作用。2 2、服藥依從性差、服藥依從性差（1 1）用藥知識(shí)缺乏）用藥知識(shí)缺乏l用藥存在誤區(qū)：新藥、貴藥、濫用非處方藥用藥存在誤區(qū)：新藥、貴藥、濫用非處方藥 擅自服用、濫用滋補(bǔ)藥、保健藥、抗衰老藥和擅自服用、濫用滋補(bǔ)藥、保健藥、抗衰老藥和維生素，。維生素，。 l認(rèn)識(shí)和理解能力下降：錯(cuò)服、漏服認(rèn)識(shí)和理解能力下降：錯(cuò)服、漏服l記憶力減退：用藥的次數(shù)和劑量不當(dāng)記憶力減退：用藥的次數(shù)和劑量不當(dāng)（2 2）心理因素：）心理因素：（3 3）經(jīng)濟(jì)和家庭因素：）經(jīng)濟(jì)和家庭因素：五、常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)和原因五、常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)和原因（一）（一） 常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)常見(jiàn)藥物不

17、良反應(yīng)l1.1.精神癥狀精神癥狀l老年人老年人CNSCNS對(duì)某些藥物的敏感性增高，可對(duì)某些藥物的敏感性增高，可引起精神錯(cuò)亂、抑郁和癡呆等。引起精神錯(cuò)亂、抑郁和癡呆等。 如：洋地黃、降壓藥和消炎痛等可引起如：洋地黃、降壓藥和消炎痛等可引起老年抑郁癥；老年抑郁癥； 中樞抗膽堿藥安坦，可致精神錯(cuò)亂；中樞抗膽堿藥安坦，可致精神錯(cuò)亂； 老年癡呆患者使用中樞抗膽堿藥、左旋老年癡呆患者使用中樞抗膽堿藥、左旋多巴或金剛烷胺，可加重癡呆癥狀。多巴或金剛烷胺，可加重癡呆癥狀。 2.2.耳毒性耳毒性 l氨基糖苷類抗生素、多粘菌素可損害聽(tīng)神經(jīng)。氨基糖苷類抗生素、多粘菌素可損害聽(tīng)神經(jīng)。l前庭損害的主要癥狀：眩暈、頭痛、

18、惡心、共前庭損害的主要癥狀：眩暈、頭痛、惡心、共濟(jì)失調(diào)濟(jì)失調(diào); ; l耳蝸損害的癥狀：耳鳴、耳聾。耳蝸損害的癥狀：耳鳴、耳聾。3.3.體位性低血壓體位性低血壓l降壓藥、三環(huán)抗抑郁藥、利尿劑、血管擴(kuò)張藥降壓藥、三環(huán)抗抑郁藥、利尿劑、血管擴(kuò)張藥時(shí)，易發(fā)生體位性低血壓。時(shí)，易發(fā)生體位性低血壓。l4.4.尿潴留尿潴留l三環(huán)抗抑郁藥和抗帕金森病藥有副交感神經(jīng)阻三環(huán)抗抑郁藥和抗帕金森病藥有副交感神經(jīng)阻滯作用，使用時(shí)，開(kāi)始以小劑量分次服用，然滯作用，使用時(shí)，開(kāi)始以小劑量分次服用，然后逐漸加量。后逐漸加量。l前列腺增生老人，使用速尿、利尿酸等強(qiáng)效利前列腺增生老人，使用速尿、利尿酸等強(qiáng)效利尿劑也引起尿潴留尿劑也引起尿潴留l5.5.藥物中毒藥物中毒 （二）老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高的原因（二）老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高的原因 1.1.同時(shí)接受多種藥物同時(shí)接受多種藥物2.2.藥動(dòng)學(xué)和藥效改變藥動(dòng)學(xué)和藥效改變 l藥物代謝和排泄能力減弱，使具有藥理活性的藥物代謝和排泄能力減弱，使具有藥理活性的代謝產(chǎn)物蓄積。