急性膽囊炎護理查房--ICU

1、護理查房superwoman體格檢查、實驗室及器械檢查總結與評價目 錄姓名：陳朝殿 床號：1 住院號：638315性別：男 年齡：87歲 職業(yè)：退（離）休人員 民族：漢族 主 訴:發(fā)熱、腹痛伴惡心嘔吐十小時現(xiàn)病史:患者十小時前無明顯誘因下出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，自測體溫為39.5，同時感有腹痛，腹痛以右上腹為主，持續(xù)發(fā)作，進行性加重，出現(xiàn)惡心嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，家屬自行購買“胃藥”（具體不詳），服用后效果不佳，患者仍然反復發(fā)熱，有腹痛，遂來我院急診，查胸片+立位腹部正位片示兩肺感染可能，腸腔散有積氣。B超示膽囊腫大、膽囊炎、膽總管及肝內(nèi)膽管擴張，脾、雙腎未見明顯異常；全腹部CT（平掃+增強）示：膽囊炎

2、、膽石癥，膽總管下段結石伴膽系擴張，肝囊腫，左腎囊腫，急診予抗感染、退熱、補液等治療，但患者仍有腹痛，急診擬“急性膽囊炎”收住入院進一步診治。既往史：既往體質一般，否認“糖尿病、高血壓、冠心病”病史，今年四月份曾因“急性膽囊炎、膽總管擴張”在我院陽湖院區(qū)住院診治，經(jīng)抗感染等治療后好轉出院；否認手術及外傷史，無輸血史。否認食物、藥物過敏史。預防接種史不詳。 體溫 38.5 脈搏 109次/分 呼吸25次/分血壓 103/76mmHg 神清，精神萎，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，平車推入病房，查體合作。皮膚、粘膜無瘀點、瘀斑，全身淺表淋巴結未及腫大，鞏膜輕度黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm,對光反射

3、靈敏?？诖讲唤C， 咽無充血，扁桃體不腫大，頸軟，氣管居中，頸靜脈無充盈，肝頸靜脈回流征陰性，胸廓無畸形，雙側呼吸運動對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性羅音，心界不擴大，心率：109次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部飽滿，右上腹有輕度壓痛，無反跳痛，墨菲氏征（+），腹部叩診鼓音，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，無移動性濁音，四肢肌力5級，肌張力正常，雙下肢不腫，生理反射存在，病理反射未引出。胸片+立位腹部正位片示兩肺感染可能，腸腔散在積氣B超示膽囊腫大、膽囊炎、膽總管及肝內(nèi)膽管擴張，脾、雙腎未見明顯異常血常規(guī)：白細胞：7.89109L，N：97.11%，血紅蛋白：146gL,血小板：1

4、36109L 急診肝功能：總膽紅素：59.8umol/L，結合膽紅素：30.80umol/L，非結合膽紅素29.0umol/L，白蛋白：49.9g/L，ALT：122.0U/L，r-GTT：307.0U/L，血淀粉酶：184.90U/L全腹部CT（平掃+增強）示膽囊炎，膽石癥，膽總管下段結石伴膽系擴張，肝囊腫，左腎囊腫膽囊炎分為結石性膽囊炎和非結石性膽囊炎。發(fā)病機制：膽囊結石病人的膽汁中可能存在促成核因子，分泌大量的黏液糖蛋白，促使成核和結石形成。膽囊收縮功能減低，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯，也利于結石的形成。急性膽囊炎的致病因素包括：膽囊管梗阻，80%人由膽囊結石引起，其他如蛔蟲或膽囊管扭曲等。結石阻塞

5、或嵌頓于膽囊管或膽囊頸，直接損傷粘膜，以致膽汁排出受阻，膽汁淤滯、濃縮；高濃度膽汁酸鹽具有細胞毒性，引起細胞損害，加重黏膜的炎癥、水腫甚至壞死細菌感染：細菌通過膽道逆行進入膽囊，或經(jīng)血液循環(huán)或淋巴途徑進入，在膽汁流出不暢時造成感染。創(chuàng)傷或化學刺激，如較大的手術，胰液反流入膽囊等。臨床表現(xiàn)：癥狀：急性膽囊炎的發(fā)作有較典型的過程。起病常在飽餐，進食油膩食物后，或在夜間發(fā)作。主要表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴惡心，嘔吐，厭食等，病情重的還有畏寒和發(fā)熱，部分病人還有輕度黃疸。體征：右上腹有不同程度的壓痛，反跳痛和肌緊張。墨菲氏征陽性是急性膽囊炎的典型體征（將左手壓于右上肋緣下，囑

6、病人腹式呼吸，如出現(xiàn)突然吸氣暫停稱為Murphy征陽性），可在右上腹觸及腫大而觸痛的膽囊。1、疼痛 與膽囊痙攣、炎癥反應有關目標：疼痛減輕措施：1.疼痛發(fā)作時，協(xié)助患者舒適臥位，如右側靜臥，減輕不適，安撫病人，分散其注意力，使用床欄，防止患者墜床或受傷。 2.指導病人進行有節(jié)律的深呼吸，達到放松和減輕疼痛的目的。 3.遵醫(yī)囑使用改解痙鎮(zhèn)痛藥物，并觀察其用藥時間，效果并記錄。 4.遵醫(yī)囑使用抗炎，利膽，抑酸藥物對癥支持治療。 5.進行護理操作時動作輕柔、迅速，避免給病人帶來痛苦評價：患者主訴疼痛減輕，未有墜床發(fā)生護理診斷、目標、措施、評價2、體溫過高 與膽囊感染，炎癥反應有關。 目標：體溫恢復正

7、常 護理措施： 1.囑患者少量多次飲用溫開水，促進毒物代謝。 2.遵醫(yī)囑體溫高于39，使用物理降溫，如頭部冰敷等 3.監(jiān)測體溫變化，觀察病情變化（生命體征，腹痛性質部位，有無水電解質紊亂等） 評價：患者體溫恢復正常，未出現(xiàn)并發(fā)癥及水電解質紊亂。護理診斷、目標、措施、評價3、低于機體需要量 與攝入不足有關目標：患者未出現(xiàn)明顯消瘦。(1)遵醫(yī)囑做好各項生化檢查，檢測各項指標，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生(2)給予病人營養(yǎng)支持，注意合搭配(3)做好口腔護理、增進食欲(4)注意病人皮膚的彈性及皮下脂肪的厚度，以了解病人的營養(yǎng)狀況評價：患者病情穩(wěn)定，各項指標正常 護理診斷、目標、措施、評價4、潛在并發(fā)癥：壓瘡目

8、標：患者未出現(xiàn)皮膚紅腫破潰。(1)對患者進行壓瘡危險因素評估，確定患者發(fā)生壓瘡的風險度。(2)保持床單位及患者清潔舒適，定時翻身拍背，有潮濕時及時更換。(3)增加營養(yǎng)，增強機體的抵抗力。(4)給予液體敷料涂抹于骨隆突處及經(jīng)常受壓的部位，促進皮膚組織修復評價：患者病情穩(wěn)定，各項指標正常 護理診斷、目標、措施、評價5、焦慮與恐懼 與環(huán)境陌生、沒有家屬陪伴和擔心疾病預后有關目標：患者情緒平穩(wěn)，配合治療(1)患者入 ICU初期比較煩躁，多給予解釋，告訴病人身處何處，以及配合治療的重要性。(2)給予心理護理，多與患者溝通，減輕恐懼心理，對病人表示理解和同情，建立信任的護患關系。(3)允許家屬探視，避免在

9、患者面前討論病情，由家屬安慰病人，穩(wěn)定病情評價 病人焦慮和恐懼心理減輕，積極配合護理工作護理診斷、目標、措施、評價6、舒適的改變 與腹部疼痛及保護性束縛有關目標：患者安靜配合治療，無不適感。(1)安置病人舒適的體位(2)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物靜脈泵入，觀察效果并做好記錄(3)采取保護性約束向病人及家屬做好解釋工作，了解患者需求，并給予解決。(4)安慰鼓勵患者，了解患者需求，并給予解決。評價：患者愿意配合，情緒穩(wěn)定。護理診斷、目標、措施、評價健康教育：合理作息：合理安排作息時間，勞逸結合，避免過度勞累及精神高度緊張合理飲食：進食低脂飲食，忌油膩食物，宜少量多餐，避免暴飲暴食定期復查：非手術治療或行膽囊造口術的病人，遵醫(yī)囑服用消炎利膽藥物，按時復查，以確定是否行膽囊切除手術。出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱和黃疸等癥狀時，及時就診護理