小兒液體療法一

1、小小兒液體平衡特點兒液體平衡特點及水與電解質酸堿及水與電解質酸堿平衡失調(diào)平衡失調(diào) 兒科教學兒科教學 大綱要求大綱要求n了解小兒液體平衡的特點n熟悉小兒水、電解質和酸堿平衡病理生理n掌握小兒水、電解質和酸堿平衡紊亂的臨床表現(xiàn)一、小兒液體平衡的特點一、小兒液體平衡的特點 體體 液液n體液是人體的重要組成部分, 體液中水、電解質、酸堿度和滲透壓要保持動態(tài)平衡。 液體平衡液體平衡 保持體液平衡是維護生命的重要條件。 通過神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、肺、腎等器官的正常調(diào)節(jié)功能不斷調(diào)節(jié)，使體液中水、電解質等各項指標維持動態(tài)的生理平衡。 小兒液體平衡的特點小兒液體平衡的特點 而小兒體液占體重比例較大，各系統(tǒng)、器官

2、處于發(fā)育階段，功能不成熟，易受疾病和外界因素的影響而導致體液平衡紊亂。( (一）一）體液的總量與分布體液的總量與分布血漿血漿間質液間質液細胞外液細胞外液細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液人的體液人的體液體液總量與分布體液總量與分布n年齡越小，體液總量相對越多。n間質液比例相對高n血漿、細胞內(nèi)液與成人相近n性別差異不同年齡的體液分布（占體重的）不同年齡的體液分布（占體重的） 年齡 總量 細胞外液 細胞內(nèi)液血漿間質液足月新生兒78637351歲7052540214歲6552040成人5560510154045不同年齡組體液分布比例血漿血漿6%間質液間質液37%細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液35%間質液間質液20%間質液間質液10

3、15%間質液間質液25%細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液40%血漿血漿5%血漿血漿5%血漿血漿5%細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液40%細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液40%45%新生兒新生兒78%1歲歲70%214歲歲65%成人成人5560%（二）體液電解質組成的特點（與成人相似）（二）體液電解質組成的特點（與成人相似） 細胞外液：細胞外液：NaNa+ + 、ClCl、HCOHCO3 3組成組成(K + 、 Ca2 + 、 Mg 2+ 蛋白質)Na+ 占陽離子總量90%。細胞內(nèi)液：細胞內(nèi)液：K K+ + 、MgMg2+2+ 、HPOHPO4 42 2(Ca2 + 、Na+ 、 蛋白質 、HCO - 、Cl-)K+大部分處離解狀態(tài)，維持細胞

4、內(nèi)液的滲透壓。新 生 兒: K+、Cl、HPO42及乳酸偏高， Na+ 、Ca2+、HCO3-偏低，余同成人。 3（三）小兒水代謝特點（三）小兒水代謝特點 水的生理需要量大，年齡越小水的生理需要量大，年齡越小, , 需水量需水量相對越多。相對越多。人體每日需水量與熱量消耗成正人體每日需水量與熱量消耗成正比。小兒正處生長旺盛期，需熱量多，對水比。小兒正處生長旺盛期，需熱量多，對水的需要量相對多。的需要量相對多。 小兒每日水的需要量小兒每日水的需要量年齡年齡 需水量需水量(ml/kg.d)1500g 26嬰兒 19-24幼兒 14-17兒童 12-14二、水與電解質酸堿平衡失調(diào)二、水與電解質酸堿平

5、衡失調(diào)水與電解質平衡失調(diào)水與電解質平衡失調(diào)水的紊亂水的紊亂 脫脫 水水水中毒水中毒 水與電解質平衡失調(diào)水與電解質平衡失調(diào)電解質紊亂電解質紊亂 低鉀血癥低鉀血癥 高鉀血癥高鉀血癥水與電解質平衡失調(diào)水與電解質平衡失調(diào)酸堿紊亂酸堿紊亂 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒（一）脫（一）脫 水水: : 指水分攝入不足或體液丟失過多而引起的指水分攝入不足或體液丟失過多而引起的體液總量體液總量( (尤其是尤其是細胞外液細胞外液量量) )減少減少, ,除水分丟失除水分丟失外外, ,同時伴有鈉、鉀和其他電解質的丟失同時伴有鈉、鉀和其他電解質的丟

6、失1、脫水的程度脫水的程度： 指患病后的指患病后的累積體液損失量累積體液損失量，即病前，即病前體重與診時體重之差。體重與診時體重之差。 根據(jù)臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床表現(xiàn): : 一彈一彈（皮膚彈性）、（皮膚彈性）、二陷二陷（前囟、眼窩凹陷）、（前囟、眼窩凹陷）、三少三少（尿少、淚（尿少、淚少、體重減輕）、少、體重減輕）、精神及循環(huán)狀態(tài)精神及循環(huán)狀態(tài)（皮膚顏（皮膚顏色、溫度、濕度、脈博、血壓）綜合分析、色、溫度、濕度、脈博、血壓）綜合分析、判斷脫水程度，分為判斷脫水程度，分為輕輕、中中、重重三度。三度。脫水的程度脫水的程度輕度脫水：輕度脫水：為體重的為體重的5%5%中度脫水：中度脫水：為體重的為體重的5%

7、-10%5%-10%重度脫水：重度脫水：為體重的為體重的10%10%通常很少通常很少12%12%，（此量已占細胞外液的，（此量已占細胞外液的一半）一半）15%15%基本不能存活基本不能存活 脫水的癥狀和體征脫水的癥狀和體征 輕度（體重的輕度（體重的5%） 中度（體重的中度（體重的10%） 重度（體重的重度（體重的15%）心率增快心率增快 無無 有有 有有脈搏脈搏 可觸及可觸及 可觸及（減弱）可觸及（減弱） 明顯減弱明顯減弱血壓血壓 正常正常 直立性低血壓直立性低血壓 低血壓低血壓皮膚灌注皮膚灌注 正常正常 正常正常 減少，出現(xiàn)花紋減少，出現(xiàn)花紋皮膚彈性皮膚彈性 正常正常 輕度降低輕度降低 降低

8、降低 前囟前囟 正常正常 輕度凹陷輕度凹陷 凹陷凹陷黏膜黏膜 濕潤濕潤 干燥干燥 非常干燥非常干燥眼淚眼淚 有有 有或無有或無 無無呼吸呼吸 正常正常 深，也可快深，也可快 深和快深和快尿量尿量 正常正常 少尿少尿 無尿或嚴重少尿無尿或嚴重少尿2 2、脫水性質、脫水性質指現(xiàn)在體液滲透壓的改變指現(xiàn)在體液滲透壓的改變等滲性脫水等滲性脫水：失水=失電解質， 血清鈉130-150mmol/L低滲性脫水低滲性脫水：失水失電解質， 血清鈉失電解質， 血清鈉150mmol/L脫水的病理生理脫水的病理生理低滲性：低滲性：失水失水 失電解質失電解質細胞外液細胞外液外液滲透壓外液滲透壓水進入細水進入細胞外胞外細胞

9、內(nèi)容量細胞內(nèi)容量外液得到補償外液得到補償脫水癥狀較輕脫水癥狀較輕 脫水性質病因血清納病理生理及臨床特點等滲脫水多見急性胃腸液丟失130150mmol / L細胞外液量減少，細胞內(nèi)外滲透壓相等脫水量與脫水體征平行低滲脫水多見慢性胃腸液丟失150mmol / L細胞內(nèi)液減少明顯，脫水征比其他兩種為輕脫水性質與病理生理脫水性質與病理生理組組織織間間隙隙血血漿漿細細胞胞內(nèi)內(nèi)液液正常水平正常水平 低滲性脫水低滲性脫水電解質損失電解質損失水水組組織織間間隙隙血血漿漿細細胞胞內(nèi)內(nèi)液液正常水平正常水平 高滲性脫水高滲性脫水電解質損失電解質損失1 1 1 血鈉濃度血鈉濃度 130-150 150 130-150

10、 150 口口 渴渴 有有 不明顯不明顯 明顯明顯 皮膚濕度皮膚濕度 干燥干燥 粘濕粘濕 干焦干焦 皮膚彈性皮膚彈性 差差 極差極差 變化不明顯變化不明顯循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭 有有 易有易有 少有少有 神志改變神志改變 較少較少 易有易有 易有易有 尿尿 量量 減少減少 增加增加 減少減少 明顯減少明顯減少 比比 重重 正常正常 減低減低 增高增高 常見病因常見病因 腹瀉病腹瀉病 營養(yǎng)不良伴腹瀉營養(yǎng)不良伴腹瀉 高熱脫水不顯性脫水高熱脫水不顯性脫水 （二）、鉀代謝異常（二）、鉀代謝異常n低鉀血癥：低鉀血癥：血鉀濃度血鉀濃度3.5 mmol/L6-6.5mmol/L6-6.5mmol/L時，必須監(jiān)測心

11、電圖以評時，必須監(jiān)測心電圖以評估心律失常的情況。估心律失常的情況。 高鉀血癥的處理高鉀血癥的處理高鉀血癥治療的兩個基本目標：高鉀血癥治療的兩個基本目標：n防止致死性心律失常防止致死性心律失常n去除體內(nèi)過多的鉀去除體內(nèi)過多的鉀1、停止鉀的攝入、停止鉀的攝入n停止高鉀食物和飲料停止高鉀食物和飲料n停止靜脈注射含鉀溶液停止靜脈注射含鉀溶液n停止攝入高鉀或導致血鉀升高的藥物停止攝入高鉀或導致血鉀升高的藥物2、穩(wěn)定細胞膜、穩(wěn)定細胞膜n10%10%氯化鈣注射液氯化鈣注射液10-25mg/kg10-25mg/kg，靜脈注射，靜脈注射，2-52-5分鐘分鐘n10%10%葡萄糖酸鈣注射液葡萄糖酸鈣注射液50-1

12、00mg/kg50-100mg/kg，靜脈，靜脈注射，注射，2-52-5分鐘分鐘3、將鉀轉移至細胞內(nèi)、將鉀轉移至細胞內(nèi)n碳酸氫鈉注射液碳酸氫鈉注射液1-2mmol/kg1-2mmol/kg，靜脈注射，靜脈注射，5-105-10分鐘；分鐘；n胰島素胰島素0.25U/kg0.25U/kg加入葡萄糖加入葡萄糖1g/kg,1g/kg,持續(xù)靜持續(xù)靜脈點滴脈點滴2 2小時小時n沙丁胺醇吸入劑（用沙丁胺醇吸入劑（用2.5ml2.5ml生理鹽水霧化）生理鹽水霧化）4、清除鉀、清除鉀n聚苯乙烯磺酸納聚苯乙烯磺酸納1-2g/kg1-2g/kg，口服、鼻飼或直腸給藥，口服、鼻飼或直腸給藥n呋塞米呋塞米1-2mg/k

13、g1-2mg/kg，靜脈注射或口服，靜脈注射或口服n氫氯噻嗪片氫氯噻嗪片1mg/kg1mg/kg，口服（最大劑量，口服（最大劑量200mg200mg）n透析或連續(xù)血液凈化透析或連續(xù)血液凈化（三）酸堿平衡紊亂（三）酸堿平衡紊亂正常體液保持一定的正常體液保持一定的H H+ +濃度，稱為酸堿平衡。濃度，稱為酸堿平衡。韓韓霍氏方程式：霍氏方程式：PH=PkPH=Pka a +Log HCO +Log HCO3 3 / H / H2 2CO3CO3其中其中PkaPka為常數(shù)為常數(shù)6.16.1，因此決定，因此決定PHPH值的是值的是 HCOHCO3 3 / H / H2 2CO3CO3正常情況下是正常情況

14、下是20/120/1，則則PH=7.40(7.35-7.45)PH=7.40(7.35-7.45) 酸度系數(shù)酸度系數(shù)=pKa=pKa酸度系數(shù)，又名酸離解常數(shù)，代號酸度系數(shù)，又名酸離解常數(shù)，代號K Ka a值，值，在化學及生物化學中，是指一個特定的平衡常數(shù)，以代表一在化學及生物化學中，是指一個特定的平衡常數(shù)，以代表一種酸離解氫離子的能力。種酸離解氫離子的能力。 常用指標常用指標nPH 7.35PH 7.357.457.45nHCOHCO3 3- - 222227 mmol/L 27 mmol/L nPaCOPaCO2 2 4.4 4.46.25 kPa6.25 kPa（353545mmHg45m

15、mHg）nCOCO2 2 CP 18 CP 18 27 mmol/L 27 mmol/L nBE: BE: 3mmol/L3mmol/L（僅為代謝性酸堿失衡指標）僅為代謝性酸堿失衡指標）酸堿平衡調(diào)節(jié)H HHCOHCO3 3 H H2 2COCO3 3 H H2 2O + COO + CO2 2HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3 20/120/1PH = 7.35-7.45PH = 7.35-7.45PH7.35酸中毒酸中毒PH7.45堿中毒堿中毒 機體的酸堿平衡主要通過體液的緩沖機體的酸堿平衡主要通過體液的緩沖對及肺、腎調(diào)節(jié)，而對及肺、腎調(diào)節(jié)，而 HCOHCO3 3 / H

16、/ H2 2CO3CO3緩沖對是最重要的一對，它占所有緩沖量緩沖對是最重要的一對，它占所有緩沖量的的53%53%，又是開放性緩沖對，通過他來反，又是開放性緩沖對，通過他來反應機體的酸堿狀態(tài)，通過調(diào)節(jié)能維持二者應機體的酸堿狀態(tài)，通過調(diào)節(jié)能維持二者比例正常比例正常, , 稱為稱為代償代償, , 反之為反之為失代償失代償。 常見的有四種基本形態(tài)：常見的有四種基本形態(tài)：n代謝性酸中毒代謝性酸中毒n代謝性堿中毒代謝性堿中毒n呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒n呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒1 1、代謝性酸中毒、代謝性酸中毒 n由于代謝紊亂，使血漿中由于代謝紊亂，使血漿中HCO HCO 的量減少的量減少或或HH+ + 濃

17、度增高引起，是小兒最常見的酸堿濃度增高引起，是小兒最常見的酸堿平衡紊亂。平衡紊亂。3 3常見原因：常見原因：細胞外液酸的產(chǎn)生過多堆積：細胞外液酸的產(chǎn)生過多堆積：n腎衰腎衰n饑餓饑餓n組織缺氧組織缺氧n休克休克n酮癥酸中毒等酮癥酸中毒等細胞外液碳酸氫鹽的丟失：細胞外液碳酸氫鹽的丟失：n嚴重腹瀉嚴重腹瀉n小腸瘺管引流等小腸瘺管引流等 不同程度代謝性酸中毒的臨床特點不同程度代謝性酸中毒的臨床特點 輕輕 度度 中中 度度 重重 度度 呼吸改變呼吸改變 不明顯不明顯 深大深大 深大、嘆氣樣深大、嘆氣樣 唇櫻紅色唇櫻紅色 輕微輕微 櫻紅色櫻紅色 紫紅（紺）紫紅（紺） 呼吸酮味呼吸酮味 無無 輕微輕微 明顯

18、明顯 面面 色色 蒼白蒼白 蒼灰蒼灰 灰色或發(fā)紺灰色或發(fā)紺 休休 克克 無無 無、輕無、輕 重重 神志改變神志改變 無無 無、輕無、輕 重重 惡心嘔吐惡心嘔吐 無無 無、有無、有 明顯明顯 HCO (mmol/L) 18-13 13-9 93- 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：n輕度輕度: :癥狀不明顯癥狀不明顯, ,被原發(fā)病所掩蓋被原發(fā)病所掩蓋n中度典型癥狀：精神萎靡或煩躁不安，呼吸深長，中度典型癥狀：精神萎靡或煩躁不安，呼吸深長，口唇櫻桃紅色等，口唇櫻桃紅色等，n重度：惡心、嘔吐、心率加快、昏睡或昏迷。重度：惡心、嘔吐、心率加快、昏睡或昏迷。n新生兒及小嬰兒因呼吸代償功能較差，?？蓛H出現(xiàn)新生兒及小嬰兒

19、因呼吸代償功能較差，?？蓛H出現(xiàn)精神萎靡、拒奶、面色蒼白等一般表現(xiàn)，而呼吸改精神萎靡、拒奶、面色蒼白等一般表現(xiàn)，而呼吸改變并不典型。變并不典型。q血氣：血氣：PHPH，HCO HCO 、 PaCOPaCO2 2 酸性尿酸性尿3 3 分分 度：度：n根據(jù)血根據(jù)血HCO HCO 的測定結果不同，將酸中的測定結果不同，將酸中毒分為毒分為3 3度：度：n輕輕 度度(18(1813mmol13mmolL)L)n中中 度度(13(139mmol9mmolL) L) n重重 度度(9mmol(9mmol1) 1)。3 3 處理（補充堿劑）處理（補充堿劑）n 積極治療原發(fā)病，減少積極治療原發(fā)病，減少HCO HC

20、O 丟失和丟失和H H的產(chǎn)生的產(chǎn)生n 根據(jù)血氣分析結果按公式計算堿劑需要量：根據(jù)血氣分析結果按公式計算堿劑需要量：堿劑堿劑mmol=(22-mmol=(22-測得測得HCOHCO3 3- -) ) 0.60.6體重體重(kg)(kg)堿劑堿劑mmol=(mmol=(BE)BE)0.30.3體重體重(kg)(kg) 先給先給1/21/2量量n 無條件測血氣者，暫按提高血漿無條件測血氣者，暫按提高血漿HCOHCO3 3- -5mmol/L5mmol/L計計算算:5%:5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉5ml/kg5ml/kg（或（或11.2%11.2%乳酸鈉乳酸鈉3ml/kg3ml/kg）3 3常用溶液的濃度換

21、算常用溶液的濃度換算n10%NaCl： 1ml=1.7mmoln5%NaHCO ：1ml=0.6mmoln11.2%NaL： 1ml=1mmoln10%KCl： 1ml=1.34mmol3 治療要點治療要點 n碳酸氫鈉作為首選藥物碳酸氫鈉作為首選藥物n堿性液計算方法：堿性液計算方法：n根據(jù)血氣分析結果，用剩余堿根據(jù)血氣分析結果，用剩余堿(BE)(BE)值按公式計算，所需堿值按公式計算，所需堿性溶液性溶液mmolmmol數(shù)數(shù)( (BE) BE) 0.3 0.3 體重體重(kg)(kg)。因。因5 5碳酸碳酸氫鈉氫鈉1ml1ml0.6mmol0.6mmol，故需，故需5 5碳酸氫鈉的碳酸氫鈉的m1

22、m1數(shù)為數(shù)為( (BE) BE) 0.5 0.5 體重體重(kg)(kg)n先給先給1 12 2的總需要量，再根據(jù)病情變化、治療后的反應等的總需要量，再根據(jù)病情變化、治療后的反應等調(diào)整劑量。調(diào)整劑量。n臨床應用堿性溶液時，一般應稀釋為等張液體臨床應用堿性溶液時，一般應稀釋為等張液體n1.41.4碳酸氫鈉溶液碳酸氫鈉溶液：5 5的碳酸氫鈉稀釋的碳酸氫鈉稀釋3.53.5倍；倍；n1.871.87乳酸鈉溶液乳酸鈉溶液：11.211.2的乳酸鈉稀釋的乳酸鈉稀釋6 6倍。倍。2 2、代謝性堿中毒、代謝性堿中毒 由于體內(nèi)由于體內(nèi)H H+ +丟失或丟失或HCO HCO - -蓄積所致蓄積所致常見原因：常見原

23、因：n過度的氫離子丟失，如過度嘔吐或胃液引流過度的氫離子丟失，如過度嘔吐或胃液引流n攝入或輸入過多堿性藥物攝入或輸入過多堿性藥物n血鉀降低血鉀降低3 3 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：n輕癥表現(xiàn)不明顯輕癥表現(xiàn)不明顯n重癥時呼吸淺慢，頭痛、躁動，繼發(fā)血中游離鈣重癥時呼吸淺慢，頭痛、躁動，繼發(fā)血中游離鈣減少時，神經(jīng)肌肉興奮性增加，出現(xiàn)手足搐搦。減少時，神經(jīng)肌肉興奮性增加，出現(xiàn)手足搐搦。低血鉀亦是堿中毒常伴有的癥狀。低血鉀亦是堿中毒常伴有的癥狀。 n血氣：血氣：PHPH，HCO HCO 、PaCO2PaCO2、堿性尿、堿性尿3 3治療要點治療要點：n停堿性藥物停堿性藥物n去除病因去除病因n輕輕 癥癥: :靜脈點

24、滴靜脈點滴0.90.9鹽水多可恢復鹽水多可恢復 n重重 癥癥:(PH:(PH7.67.6； HCO HCO 40mmol/L40mmol/L；ClCl85mmol85mmol時時) )，氯化銨靜滴：氯化銨量（，氯化銨靜滴：氯化銨量（mmolmmol）（測得（測得HCO HCO 2222）0.30.3體重（體重（kgkg）3 33 33 3、呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒常因肺的通氣和或換氣功能障礙所致。常因肺的通氣和或換氣功能障礙所致。常見原因常見原因：n 呼吸系統(tǒng)本身疾?。耗承┘甭苑渭不紝е潞粑到y(tǒng)本身疾?。耗承┘甭苑渭不紝е碌暮粑雷枞?；的呼吸道阻塞；n 神經(jīng)或肌肉疾病：呼吸肌麻痹、呼吸中樞功神經(jīng)或肌肉疾?。汉粑÷楸浴⒑粑袠泄δ軠p退或抑制等；能減退或抑制等；n 中樞系統(tǒng)疾病中樞系統(tǒng)疾病 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：n除缺氧作為主要癥狀外，其它均為原發(fā)病表現(xiàn)除缺氧作為主要癥狀外，其它均為原發(fā)病表現(xiàn)n高碳酸血癥可引起血管擴張，顱內(nèi)血流增加致高碳酸血癥可引起血管擴張，顱內(nèi)血流增加致頭痛、顱壓增高，嚴重者可出現(xiàn)中樞抑制頭痛、顱壓增高，嚴重者可出現(xiàn)中樞抑制。q血氣：