泌尿系統(tǒng)病例教學(xué)分析報(bào)告文案

1、教學(xué)條件 >>泌尿系統(tǒng)病例討論 病例1尿頻、尿急、尿痛 病例2肉眼血尿、水腫、乏力 病例3水腫、蛋白尿 病例4惡心、嘔吐、尿少 病例5發(fā)熱、皮疹、少尿 病例6腰痛、血尿、蛋白尿 病例7皮疹、水腫、少尿 病例8浮腫、蛋白尿、少尿 病例9水腫、蛋白尿、夜尿增多 病例10水腫病例1尿頻、尿急、尿痛XX,女性,26歲。 主訴反復(fù)性尿頻、尿急、尿痛 1個月。 現(xiàn)病史1個月前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、 尿痛，伴恥骨弓上不適，無發(fā)熱、腰痛、肉眼 血尿，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，化驗(yàn)?zāi)虬准?xì)胞高，鏡 下血尿，診為“尿路感染，服用抗菌素氧 氟沙星，0.4g/d 5天后上述病癥好轉(zhuǎn)。5天 前患者不明原因再次出現(xiàn)尿

2、頻、排尿不適。為 系統(tǒng)治療入我院。病程中無浮腫與少尿。既往史無結(jié)核病史與結(jié)核接觸史，無藥物過敏 史。體格檢查Bp 120/70mmHg眼瞼無水腫。咽部 無紅腫。雙肺呼吸音清，心率 62次/分、腎區(qū) 無叩擊痛，脊肋角與輸尿管點(diǎn)壓痛-，雙 下肢無水腫。輔助檢查尿常規(guī)：尿蛋白-,尿潛血2+，WBC 3040個/HP,細(xì)菌計(jì)數(shù)167個/HP;血常規(guī)與 便常規(guī)正常。問題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)？解說臨床特點(diǎn)：新婚女性，急性起病；反 復(fù)出現(xiàn)明顯尿路刺激病癥與恥骨弓不適；查體無明顯體征，腎區(qū)叩痛-;化驗(yàn)有白 細(xì)胞與細(xì)菌尿，尿潛血2+，尿蛋白-。 問題2為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔 助檢查？解說應(yīng)追問的病

3、史：有無全身感染癥：乏力、 發(fā)熱、頭痛、食欲不振等； 有無排尿不暢， 血色尿塊；有無腎結(jié)石病史。為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：清潔中段尿培養(yǎng) 與藥敏試驗(yàn)、腎功能、雙腎彩超等。結(jié)果如下： 清潔中段尿培養(yǎng)大腸埃希菌落計(jì)數(shù) 105/m;雙 腎彩超：大小正常。'可題3下尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 解說新鮮清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落 數(shù)105/m；清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞5 個/HP，且涂片找到細(xì)菌者；膀胱穿刺尿培 養(yǎng)陽性。必須符合上列指標(biāo)之一者，方能確診。 問題4本病需與哪些疾病相鑒別？ 解說 急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎病人表現(xiàn)為明顯的膀胱刺激癥 狀，白細(xì)胞尿、膿尿、腰痛、上腹部疼痛，肋 脊角、上輸

4、尿管壓痛，腎區(qū)叩痛和壓痛，并伴 有全身感染病癥：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、 嘔吐，食欲不振等，故有些急性腎盂腎炎患者 的臨床表現(xiàn)與膀胱炎相似，而且兩者的臨床癥 狀多有重疊，故僅憑臨床表現(xiàn)難以鑒別，需進(jìn) 一步做定位檢查確定診斷。臨床上鑒別診斷要點(diǎn)：a. 除有尿頻、尿急、尿痛與排尿不適外，有明 確的腰痛和/或下腹部痛，脊肋角與輸尿管點(diǎn) 壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛者多為腎盂腎炎。 b有全身感染病癥，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱體 溫38C、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等癥 狀者多為腎盂腎炎。c. 有屢次尿路感染史與復(fù)雜性尿路感染者多 為腎盂腎炎。d. 腎盂腎炎的致病菌常為變形桿菌等少見致 病菌。e. 經(jīng)治療后病癥已消失，但在

5、停藥后又復(fù)發(fā) 者，或單劑或短療程治療失敗者多為腎盂腎 炎。f. 經(jīng)治療后仍留有腎功能不全表現(xiàn)，能排除其 他原因所致者；或X線腎盂造影有異常改變者 為腎盂腎炎。實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷要點(diǎn)：a. 尿常規(guī)檢查除有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞外常常伴有 少量蛋白尿微量-+與白細(xì)胞管型者多為腎 盂腎炎。b伴有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血沉增快者多為腎 盂腎炎。c. 輸尿管導(dǎo)管法與膀胱沖洗后尿培養(yǎng)結(jié)果陽 性者多為腎盂腎炎；陰性者多為膀胱炎。d. 尿中抗體包裹細(xì)菌陽性者多為腎盂腎炎；陰 性者多為膀胱炎。e. 血清抗體滴定度高者多為腎盂腎炎。 泌尿系結(jié)核結(jié)核性膀胱炎以顯著的尿路刺激病癥為主要 表現(xiàn)，常伴有顯著的血尿與全身結(jié)核病的其他 表現(xiàn)

6、。尿培養(yǎng)可檢出結(jié)核菌，而普通細(xì)菌培養(yǎng) 陰性，尿沉渣可檢出結(jié)核桿菌，泌尿系影像學(xué) 檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核的證據(jù)。但應(yīng)注意泌尿系結(jié)核 常并發(fā)繼發(fā)性非特異性膀胱炎。因此，假設(shè)病人 經(jīng)積極正規(guī)的抗菌治療后尿道刺激病癥仍無 改善，應(yīng)高度疑心本病的存在。 膀胱腫瘤、腎腫瘤a. 多發(fā)生于老年人，常為無痛性、間歇性血尿。b. 多無明顯不適，少數(shù)有輕度膀胱刺激病癥， 伴有或不伴有腰痛。c. 尿常規(guī)檢查，以紅細(xì)胞為主；尿細(xì)菌培養(yǎng)陰 性；尿瘤細(xì)胞檢查陽性。d. 行B超、CT檢查可明確診斷。 尿道綜合征(acute urethral syndrome) 又 稱無菌性尿頻、排尿困難綜合征a.女性患者多見，約占50%b. 病因不

7、明，可能與尿路局部損傷、刺激或過 敏如性交損傷、外用避孕藥或工具、洗浴液、 除臭噴霧劑的應(yīng)用有關(guān)；亦有人認(rèn)為可能是 尿路動力學(xué)功能異常，特別是逼尿肌和括約肌 的共濟(jì)失調(diào)；還有人認(rèn)為是下尿路的非感染疾 病如尿道憩室、異物、尿道口肉阜等所致， 或由尿道腺體慢性炎癥、婦科慢性炎癥和慢性 結(jié)腸炎所致。大局部患者是由焦慮性神經(jīng)官能 癥引起。c. 有尿頻、尿急、尿痛或排尿不適、膀胱區(qū)疼 痛；患者常有尿頻、排尿困難病癥，但無發(fā)熱、 白細(xì)胞增高等全身病癥。d. 無膿尿與細(xì)菌尿。尿中白、紅細(xì)胞數(shù)增加不 明顯<10個/HP;屢次尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù) <105/ml。e. 用抗生素治療無效。有心理因素的患者

8、，當(dāng) 分散注意力時，尿頻的病癥可明顯減輕。長期 服用安定片有一定療效。問題5留尿培養(yǎng)標(biāo)本有哪些要求？解說抗菌藥前或停用抗菌藥物 7天后；尿 液在膀胱停留大于6小時。留尿后1小時送 培養(yǎng)或冷藏保存。留尿時注意無菌操作。問題6本例科治療措施有哪些？解說 一般治療充分休息，鼓勵多飲水，使尿量增 加促進(jìn)細(xì)菌與炎性滲出物從尿液中排出。 抗感染治療單劑量療法：方法如下：a.磺胺甲基異惡唑 (SMZ)2.0g、甲氧芐氨嘧啶(TMP)0.4g、碳酸氫 鈉1.0g, 一次頓服(簡稱SP3單劑)。b.氟哌酸 0.6g，次頓服。c.羥氨芐青霉素3.0g，一 次頓服。d.氧氟沙星0.4g, 一次頓服。e.阿莫 西林3

9、.0g，一次頓服。單劑療法考前須知：a.大多數(shù)膀胱炎病人經(jīng)大 劑量單劑抗菌治療后，12天尿菌就可轉(zhuǎn)陰， 但必須于治療后追蹤6周，如有復(fù)發(fā)，那么多為 腎盂腎炎，應(yīng)予抗生素26周；b.單劑療法 不適用妊娠婦女、糖尿病患者、男性患者、機(jī) 體免疫力低下者、復(fù)雜性尿路感染與上尿路感 染患者。短程療法：方法如下：復(fù)方磺胺甲惡唑 2片， 每日2次；阿莫西林0.5g,每日4次；氧氟沙 星0.2g,每日3次。案例短評本案例意在讓學(xué)生熟悉掌握膀胱炎 的診斷、鑒別診斷與治療的思維程序，嚴(yán)格掌 握診斷標(biāo)準(zhǔn)，在治療上應(yīng)防止亂用抗生素，以 防止給患者帶來不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)源性 抗生素耐藥。吳昊病例2肉眼血尿、水腫、乏力

10、董XX,女性,57歲。主訴發(fā)現(xiàn)肉眼血尿29年，間斷水腫10余年， 乏力2個月。現(xiàn)病史緣于29年前“感冒后出現(xiàn)肉眼血尿， 為全程肉眼血尿，伴有腰痛、尿頻、尿急、尿 痛與發(fā)熱、寒戰(zhàn)，最高體溫39C，就診于“九 臺鎮(zhèn)醫(yī)院，化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+、紅細(xì)胞與白細(xì)胞 高，診斷為“腎炎，予以青霉素等藥物治療 后上述病癥消失，復(fù)查尿常規(guī)仍尿蛋白2+，此 后屢次復(fù)查尿蛋白2+，有時潛血陽性。10多 年前開始間斷出現(xiàn)雙下肢水腫，診斷為“慢性 腎小球腎炎，間斷用中藥治療。20個月前下 肢水腫加重，并出現(xiàn)眼瞼水腫，就診于“汽車 廠職工醫(yī)院，測血壓仃0/100mmHg化驗(yàn)?zāi)虻?白2+、血肌酐超過200卩mol/L，予以降壓、

11、排毒、對癥治療1個月，病情好轉(zhuǎn)，復(fù)查腎功 能指標(biāo)無明顯變化。2個月前開始出現(xiàn)乏力， 有時惡心，復(fù)查血肌酐860卩mol/L，為系統(tǒng)治 療入院。病程中有皮膚瘙癢，偶有頭暈。既往史身體健康。體格檢查T 36.7 °C，P 60次/分，R16次/分， Bp 190/100mmHg中度貧血貌，眼瞼無水腫， 雙肺未聞與干濕音，心率 60次/分，律整，腹 軟，無壓痛，肝脾未觸與，各輸尿管點(diǎn)無壓痛， 雙腎區(qū)叩痛陽性，雙下肢輕度可凹陷性水腫。輔助檢查血常規(guī) WBC 6.0X 109/L、RBC2.56 X 1012/L、HGB 83g/L、PLT 仃7.0 X 109/L ; 尿常規(guī) PRO3+、B

12、LD2+、LEU1+、WB(65.7/HPF、 EC 28/HPF、BACT 1402.4/HPF;腎功能 CRE 860 mol/L、BUN 25.1mmol/L、UA680.6 卩 mol/L、CO2CP 15.5mmol/L;血鈣 2.08mmol/L。問題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)？ 解說臨床特點(diǎn)：中年女性；病程長；以 慢性腎炎綜合征為主要表現(xiàn)，即血尿、蛋白尿、 水腫、高血壓與腎功能異常； 化驗(yàn)有貧血、 酸中毒與低鈣。問題2為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔 助檢查？解說應(yīng)追問的病史：有無反復(fù)尿路刺激征與 夜尿增多；有無光過敏、反復(fù)口腔潰瘍、關(guān) 節(jié)痛等繼發(fā)腎病表現(xiàn)；有無胸悶、氣短、呼 吸困

13、難等心衰表現(xiàn)；有無肝病病史；有無 高血壓、糖尿病家族史；有無腎毒性藥物服 用史；經(jīng)追問病史得知該患者無反復(fù)尿路刺激 征與夜尿增多，無光過敏、反復(fù)口腔潰瘍、關(guān) 節(jié)痛等繼發(fā)腎病表現(xiàn)，無胸悶、氣短、呼吸困 難，無肝病病史，無高血壓、糖尿病家族史， 無長期服用冠心合丸、解熱鎮(zhèn)痛劑等腎毒性藥 物服用史。為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：24小時尿蛋白定 量、中段尿培養(yǎng)、肝功能、血糖、血脂、無機(jī) 磷、乙肝病毒標(biāo)志物、甲狀旁腺素、血清蛋白 電泳、胸片、心電、腹部超聲等。結(jié)果如下： 胸片示兩肺紋理增強(qiáng)，余無異常；心電圖正常； 彩超示左腎大小 80 x 40mm右腎大小78 x 38mrp 雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，其結(jié)構(gòu)欠清

14、，雙輸尿管無 擴(kuò)，CDF：雙腎血流減少，膀胱未見異常；24 小時尿蛋白定量1.35g ;尿培養(yǎng)無菌生長；血 磷 2.11mmol/L ;甲狀旁腺素 27.84pmol/L ； 肝 功能、血糖、血脂、蛋白電泳、凝血常規(guī)正常， 乙肝六項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒螺旋體、人免疫缺 陷病毒抗體陰性。問題3結(jié)合該患者病史特點(diǎn)，臨床診斷首先考 慮的是什么？其診斷依據(jù)是什么？原發(fā)病診 斷與依據(jù)是什么？需與哪些疾病鑒別？ 解說該患臨床診斷首先考慮慢性腎衰竭尿毒 癥期，其依據(jù)：病史長；化驗(yàn)?zāi)I功能血 肌酐超過707卩mol/L ；泌尿系彩超提示雙腎 縮小，血流減少；有貧血、高磷、低鈣、酸 中毒與甲狀旁腺素升高。原發(fā)病診斷為

15、慢性腎小球腎炎，其依據(jù)：患者 有慢性腎炎綜合征表現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫、 高血壓與腎損害，尿蛋白較多，曾于多家醫(yī) 院診斷此病，無其他繼發(fā)腎病表現(xiàn)，血丫球蛋白不咼，咼血壓病史短，無咼血壓家族史， 排除其他繼發(fā)腎病。需與以下疾病鑒別： 慢性腎盂腎炎考慮此病是因?yàn)榕詾橐赘腥巳海颊咴心蚵反碳ふ?，現(xiàn)尿常規(guī)白細(xì)胞 高；但此病先累積小管后損害小球，故尿改變 輕，尿蛋白少，尿比重低，常反復(fù)發(fā)作尿路刺 激征，彩超提示雙腎非對稱縮小，患者29年來屢次查尿常規(guī)尿蛋白2+，不支持此病，但慢 性腎臟病常合并尿路感染，本患者尿培養(yǎng)無菌 生長，一方面不能除外假陰性結(jié)果，另一方面 考慮可能腎小球基底膜屏障受損后尿白細(xì)胞

16、漏出。 高血壓腎病考慮此病是因?yàn)榛颊哂懈哐獕海?但一般高血壓需10年以上才出現(xiàn)腎損傷，先 表現(xiàn)腎小管損害后有腎小球損害，臨床表現(xiàn)為 尿蛋白量相對減少，尿比重可減低，尿酸多升 高，但患者發(fā)現(xiàn)高血壓不到 2年，無高血壓家 族史，尿蛋白較多，均不支持。該病與原發(fā)慢 性腎小球腎炎主要鑒別點(diǎn)如下表：表3-1高血壓腎病與慢性腎小球腎炎的鑒別要 占八、高血壓腎病慢性腎小球腎炎 病史高血壓病史與家族史腎炎病史年齡中老年多見中青年多見高血壓與尿異常先后關(guān)系先有長期高血壓而 后有尿改變先有尿改變或與高血壓同時出現(xiàn) 貧血、低蛋白血癥發(fā)生晚且輕發(fā)生早且重 腎小管與腎功能損害小管功能損害在先小球 損害在先或小球小管功能

17、同時損害尿常規(guī)尿蛋白與紅細(xì)胞較少尿蛋白與紅細(xì)胞 較多腎外其他并發(fā)癥眼底、心腦血管并發(fā)癥重眼底 改變較輕腎功能損害相對輕相對明顯 其他繼發(fā)性腎病女性應(yīng)警惕結(jié)締組織疾病， 該患病史中無皮膚過敏史，無皮膚黏膜出血點(diǎn) 與瘀斑，無光過敏與關(guān)節(jié)腫痛，丫球蛋白不高, 可排除，必要時查抗核抗體等檢查明確。問題4我國與K/DOQI對慢性腎衰的分期如 何？解說表3-2我國CRF分期CRF分期肌酐去除率(ml/mi n )血肌酐卩mol/L血肌酐mg/dl說明腎功能代償期5080133仃71.62.0相當(dāng)于CKD溯腎功能失代償期 20501864422.15.0相 當(dāng)于CKD嘲腎功能衰竭期10204517075.1

18、7.9相當(dāng)于CKD砌尿毒癥期v 10>707>8.0相當(dāng)于CKD醐表3-3美國腎臟病基金會K/DOQI專家組對CKD 分期的建議分期特征GFF水平ml/min 防治目標(biāo)-措施 1已有腎損害，GFF正常?90CKD診治，緩解癥 狀；保護(hù)腎功能2GFR輕度減低6089評估、減慢CKD進(jìn)展；降低心血管病患病危險(xiǎn)3GFF中度減低3059減慢CKD進(jìn)展；評估、 治療并發(fā)癥4GFR重度減低1529綜合治療，透析前準(zhǔn)備 5ESRD腎衰竭v 10如出現(xiàn)尿毒癥，需與時替代治療 問題5腎性貧血的原因應(yīng)考慮哪些？解說可從以下幾方面考慮：主要是腎產(chǎn)生紅 細(xì)胞生成素減少；鐵的攝入減少；血液透 析過程失血或頻

19、繁的抽血化驗(yàn)； 腎衰時紅細(xì) 胞生存時間縮短；葉酸缺乏；體缺乏蛋白 質(zhì)；尿毒癥毒素對骨髓的抑制等。問題6本病例的治療措施有哪些？ 解說 針對原發(fā)病的治療由于患者雙腎已縮小，腎小球已硬化，針對慢性腎小球腎炎已無特殊治 療。 防止或去除疾病加重的因素如與時有效地 控制高血壓、控制蛋白尿、防止用腎毒性藥物 等。 營養(yǎng)治療蛋白的攝入量0.60.8g/ (kg d) 如有條件可在低蛋白飲食根底上同時補(bǔ)充適 量的必需氨基酸或/和a -酮酸，以優(yōu)質(zhì)蛋白為 主，磷攝入量v 600800mg/d,熱量攝入量 3035kcal/ (kg d)。 藥物治療a.糾正酸中毒；b.高血壓的治療；c.貧血的治療；d.低鈣血癥

20、、高磷血癥的治療； e.防治感染；f.如不同意替代治療可采取口服 吸附療法和導(dǎo)瀉療法。 替代治療a.血液透析；b.腹膜透析；c.腎移 植。本例患者應(yīng)考慮替代治療，如打算血液透 析暫時不同意透析可先行動靜脈痿手術(shù)為透 析做準(zhǔn)備。案例短評這是一個典型的慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭-尿毒癥期的病例，通過本病例可以 掌握慢性腎衰的診斷流程。 根據(jù)：病史長、血肌酐高、泌尿系彩超提示 雙腎縮小，血流減少，有貧血、高磷、低鈣、 酸中毒與甲狀旁腺素升高等慢性腎衰表現(xiàn)診 斷慢性腎衰竭。 通過化驗(yàn)?zāi)I功能血肌酐超過 707卩mol/L可 以判定慢性腎衰的分期為尿毒癥期，需考慮替 代治療。 綜合病史，體征與輔助檢查認(rèn)為

21、原發(fā)病為慢 性腎小球腎炎。值得注意的是：臨床上一局部 慢性腎小球腎炎導(dǎo)致的慢性腎衰竭早期并無 典型病癥，而是以腎功能異常而首次發(fā)現(xiàn)，尤 其是年輕男性患者，原來身體素質(zhì)較好，未定 期體檢，短期發(fā)現(xiàn)疾病即為尿毒癥，無其他繼 發(fā)腎病表現(xiàn)，常常是慢性腎小球腎炎導(dǎo)致的慢 性腎衰竭，這就要求我們要加強(qiáng)宣教，定期體 檢，爭取早期發(fā)現(xiàn)疾病，早期診治與預(yù)防，定 期隨診，提前為替代治療做準(zhǔn)備。燕病例3水腫、蛋白尿黃xx,女性,67歲。主訴尿中泡沫增多、水腫1個月?，F(xiàn)病史1月來無明顯誘因出現(xiàn)尿中泡沫增多， 伴水腫，雙下肢為著，眼瞼亦水腫，活動后明 顯，休息后可減輕，偶有腹脹，無腹痛，無肉 眼血尿，無尿頻、尿急與尿痛

22、，無胸悶與呼吸 困難。3天前就診檢查：尿蛋白3+，潛血2+， 紅白細(xì)胞正常；血白蛋白25g/L,總蛋白52g/L ; 甘油三酯1.82mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇 3.96mmol/L，高密度脂蛋白固醇 0.87mmol/L ; 泌尿系B超未見異常。患者3個月前檢查尿常 規(guī)正常。既往史身體健康。體格檢查Bp 130/80mmHg全身淺表淋巴結(jié)未 觸與腫大，眼瞼輕度水腫，心肺腹部查體無異 常，腹軟，無壓痛與反跳痛，移動性濁音陽性， 雙下肢中度水腫。問題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)？ 解說臨床特點(diǎn)：老年女性；病程較短； 以水腫、蛋白尿?yàn)橹靼Y；存在高脂血癥，低 蛋白血癥。問題2為明確診斷應(yīng)追問哪些病史

23、？做哪些輔 助檢查？解說應(yīng)追問的病史：該患者是否有糖尿病、 乙型肝炎等疾病病史；有無周身骨痛、發(fā)熱、 皮疹與關(guān)節(jié)痛等伴隨病癥；水腫前有無咳 嗽、咳痰與咳血，有無皮膚等局部感染； 是 否有少尿，肢體紅腫等病癥。經(jīng)追問病史得知 該患者無糖尿病與乙型肝炎病史，無明顯周身 骨痛、關(guān)節(jié)痛與發(fā)熱，皮膚黏膜無皮疹。水腫 前無咽痛、咳嗽等上呼吸道感染病癥，近期尿 量減少，24小時尿量約800ml,無肢體紅腫等。 為明確診斷，還應(yīng)做以下檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、血離子、血糖、肝炎病毒標(biāo)志物、 24小時蛋白定量、血漿蛋白電泳、抗核抗體、 血補(bǔ)體C3 C4腫瘤因子、凝血常規(guī)、胸片、 腎穿刺活檢等。結(jié)果如下：血常

24、規(guī)：WBC8.5 X 109/L , NE 0.71 , HGB 110g/L;肝功能、 腎功能、血離子與血糖正常；肝炎病毒標(biāo)記物 正常；24小時尿蛋白定量為5.6g ;血漿蛋白 電泳丫球蛋白正常；抗核抗體未見異常；血 補(bǔ)體C3 C4正常；腫瘤因子與凝血常規(guī)正常； 胸片未見明顯異常。入院后完善相關(guān)準(zhǔn)備后行 B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢病理回報(bào)：全片共 19個腎小球，1個球性硬化基底膜節(jié)段性增厚， 上皮側(cè)可見少量釘突形成， 上皮下可見嗜復(fù)紅 物質(zhì)沉積。免疫組化lgG(+)，符合膜性腎病 I-II 期。問題3結(jié)合該病例特點(diǎn)，該患者應(yīng)考慮為何 ??？診斷依據(jù)是什么？需與哪些疾病進(jìn)行鑒 別診斷？ 解說該患者

25、考慮為原發(fā)性腎病綜合征，依據(jù)為該患者存在“三高一低病癥：24小時尿蛋 白定量大于3.5g ；血漿白蛋白小于30g/L ； 水腫，活動后明顯，休息后減輕； 合并高 脂血癥。該患者根據(jù)腎穿結(jié)果考慮病理診斷為 膜性腎病。原發(fā)性腎病綜合征的診斷需排除繼發(fā)性腎病 綜合征，需要鑒別診斷的疾病有： 糖尿病腎病、腎臟淀粉樣變和惡性腫瘤這幾 種疾病是引起老年繼發(fā)性腎病綜合征的常見 原因，本例患者無糖尿病病史，血糖正常，不 考慮糖尿病。腎臟淀粉樣變性約占老年腎病綜 合征的15%其局部繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤或慢 性感染性疾病，腎臟病理可見淀粉樣物質(zhì)沉積，根據(jù)病理結(jié)果，不支持本病。另外，7%20%勺老年腎病綜合征與惡性腫

26、瘤有關(guān)，發(fā)病 機(jī)制可能與腫瘤相關(guān)的免疫復(fù)合物沉積在腎 小球基底膜上造成基底膜損傷有關(guān)，多見于肺 癌、結(jié)直腸癌、腎癌、乳腺癌和胃癌，該患者 無淋巴結(jié)腫大，結(jié)合腫瘤因子不支持惡性腫瘤 的可能。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)生于育齡女性， 老年人 亦有發(fā)病，伴有多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，如光過敏、口腔潰瘍、漿膜腔積液、心臟與腎臟損害等， 丫球蛋白多高于正常，補(bǔ)體 C3降低，抗核抗 體陽性，腎臟病理可見多種免疫復(fù)合物沉積， 呈現(xiàn)"滿堂亮"，根據(jù)該患者臨床病癥、體征 與輔助檢查不支持本病。問題4老年人原發(fā)性腎病綜合征的病理類型多 表現(xiàn)為什么？膜性腎病的治療與預(yù)后如何？ 解說以膜性腎病最常見(54%)，其

27、次為微小病 變型(19%)，系膜增生性腎小球腎炎(10%),膜 增生性腎小球腎炎(8%)，其他如腎小球硬化等 (9%)。其中微小病變型激素治療效果較好，積極行腎穿刺活檢明確病理類型，對確立病理診斷、指 導(dǎo)治療與判斷預(yù)后均有很大的價(jià)值。一般狀況 好，無腎臟穿刺的禁忌證的患者，可行腎穿刺 活檢。膜性腎病常呈緩慢進(jìn)展，約60%- 70%勺早期膜 性腎病患者(尚未出現(xiàn)釘突)經(jīng)糖皮質(zhì)激素和 細(xì)胞毒藥物治療后可到達(dá)臨床緩解。此外，血 管緊素II受體阻滯劑(ARB)與血管緊素轉(zhuǎn)換酶 抑制劑(ACEI)對減輕腎小球的高濾過狀態(tài)、 減 少尿蛋白、保護(hù)腎功能有肯定的益處。問題5腎病綜合征常見的并發(fā)癥有哪些？ 解說

28、感染：與蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、免疫功能紊 亂與應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)，常見的感染部位的順序?yàn)楹粑?、泌尿道、皮膚；血栓、栓塞性并發(fā)癥：腎靜脈血栓最為常見，此外肺 血管血栓、下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管與 腦血管血栓也不少見；急性腎衰竭：因有效 血容量缺乏而致腎血流量下降， 誘發(fā)腎前性氮 質(zhì)血癥，經(jīng)擴(kuò)容、利尿后可得到恢復(fù)； 蛋白 質(zhì)與脂肪代紊亂。該患目前通過追問病史，查 體與輔助檢查考慮無明顯合并癥。問題6腎病綜合征應(yīng)如何治療？決定預(yù)后的因 素有哪些？解說一般治療：臥床休息，適量優(yōu)質(zhì)蛋白飲 食0.81.0g/ (kg d)，保證熱量。對 癥治療：水腫嚴(yán)重時予以利尿消腫治療，應(yīng)用 利尿劑與血漿、白蛋白等

29、；積極控制血壓以降 低尿蛋白，可應(yīng)用ACEI與ARB等藥。主要 治療：抑制免疫與炎癥反響，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素， 原那么為起始足量，緩慢減藥，長期維持；同時 應(yīng)用細(xì)胞毒藥物，如環(huán)磷腺苷、環(huán)孢素等。 中醫(yī)藥治療：應(yīng)用雷公藤多甙等。 防治并發(fā) 癥：積極防治感染；應(yīng)用抗凝藥與抗血小板聚 集藥預(yù)防血栓栓塞性并發(fā)癥； 發(fā)生急性腎衰竭 時應(yīng)用袢利尿劑，積極治療原發(fā)病，堿化尿液等，必要時應(yīng)做血液透析。決定預(yù)后的因素有：病理類型：一般來說， 微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎 炎的預(yù)后好，微小病變型腎病易復(fù)發(fā)，早期的 膜性腎病仍有較高的治療緩解率， 晚期雖難以 到達(dá)治療緩解，但病情多數(shù)進(jìn)展緩慢，發(fā)生腎 衰竭較晚

30、，系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎與重度 系膜增生性腎小球腎炎療效不佳， 較快進(jìn)入慢 性腎衰竭。臨床因素：大量蛋白尿、高血壓 和高血脂均可促進(jìn)腎小球硬化。存在反復(fù)感 染、血栓栓塞并發(fā)癥者影響預(yù)后。案例短評這是一個典型的腎病綜合征的病例， 通過此病例可以讓學(xué)生了解腎病綜合征的診 斷流程：通過“三高一低病癥可診斷為腎 病綜合征；排除容易合并的繼發(fā)性因素，如 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、糖尿病等在臨 床上經(jīng)常表現(xiàn)為腎病綜合征； 最好進(jìn)行腎活 檢，明確病理診斷；判斷有無并發(fā)癥。值得 強(qiáng)調(diào)的是腎病綜合征的治療與判斷預(yù)后主要 依靠病理，因此行腎臟病理檢查至關(guān)重要。王紅月病例4惡心、嘔吐、尿少王XX,男性,27歲。

31、主訴惡心、嘔吐10天，伴尿少2天。 現(xiàn)病史緣于15天前因“感冒自服解熱鎮(zhèn)痛 藥具體藥名不詳，同時就診于當(dāng)?shù)卦\所， 未行系統(tǒng)檢查，靜點(diǎn)加替沙星 0.2g，日二次， 連用3天，流涕、咽痛等病癥好轉(zhuǎn)，但 10天 前始出現(xiàn)惡心、嘔吐，呈非噴射樣嘔吐，嘔吐 物為胃容物，食欲不振伴有腰痛，無頭痛與眼 眶痛，就診于“九臺市醫(yī)院，考慮為“胃腸 炎，口服健胃消食片等，惡心、嘔吐未見好 轉(zhuǎn)，近兩天來尿量明顯減少，24小時尿量約 200ml，為求進(jìn)一步診治今日到我院門診，化 驗(yàn)?zāi)虻鞍?+、尿潛血1+，血肌酐為 540卩mol/L，以“腎功能衰竭收入院。病程 中無肉眼血尿、尿頻、尿急、尿痛與發(fā)熱，睡 眠尚可，大便正常

32、。 既往史無特殊記載。體格檢查T 36.7C, P 70次/分，R 16次/分,Bp 140/90mmHg無貧血貌，眼瞼無水腫，雙 肺未聞與干濕音，心率70次/分，律整，腹軟, 無壓痛，肝脾未觸與，各輸尿管點(diǎn)無壓痛，雙 腎區(qū)叩痛陽性，雙下肢輕度可凹陷性水腫。輔助檢查血常規(guī) WBC 6.0X 109/L、RBC3.66 x 1012/L、HGB 123g/L、PLT 177x 109/L ; 尿常規(guī) PRO1+、BLD1+、GLU1+、WBC0.7/HPF、 EC28/HPF、BACT1402.4/HPF、尿比重 1.010、 上皮細(xì)胞管型23/HPF;腎功能CRE540 卜 mol/L、BUN

33、 15.1mmol/L、UA 430.6 卩 mol/L、CO2CP 19.5mmol/L;離子 Ca 2.18mmol/L。問題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)？ 解說臨床特點(diǎn)：青年男性；病程短；以 惡心、嘔吐、食欲不振等消化系統(tǒng)病癥和尿少 為主要表現(xiàn)；化驗(yàn)有輕度貧血、腎功能改變。 問題2為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔 助檢查？解說應(yīng)追問的病史：既往有無慢性腎臟病 史；有無發(fā)熱、頭痛、眼眶痛等表現(xiàn)；有無胸悶、氣短、呼吸困難等心衰表現(xiàn)；有無尿頻、尿急、尿痛與肉眼血尿等；有無肝病、 高血壓、糖尿病家族史；有無上腹部疼痛、 反酸、曖氣與黑便等。經(jīng)追問病史得知該患者 既往無慢性腎臟病史，無肝病病史，無高血

34、壓、 糖尿病家族史，無上腹部疼痛、反酸、曖氣等， 無尿頻、尿急、尿痛與肉眼血尿等，無發(fā)熱、 頭痛、眼眶痛等表現(xiàn)，無胸悶、氣短、呼吸困 難。為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：腎功能、肝功能、 血糖、血脂、血離子、乙肝病毒標(biāo)志物、血清 蛋白電泳、出血熱抗體、胸片、心電、腹部超 聲、腎圖等。結(jié)果如下：血尿素氮為15mmol/L， 血肌酐為650卩mol/L，血鉀5.85mmol/L，血 鈣 2.10mmol/L，血磷 1.81mmol/L ;肝功能、 血糖、血脂、蛋白電泳正常，乙肝六項(xiàng)、丙肝 抗體、梅毒螺旋體、人免疫缺陷病毒抗體、出 血熱抗體陰性；胸片示兩肺紋理增強(qiáng)，余無異 常；心電圖正常；彩超示左腎大小

35、120X 50mm 右腎大小110X 48mm雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，雙輸 尿管無擴(kuò)，CDFI:雙腎血流較豐富，膀胱未見 異常；腎圖：左右腎排泄功能緩慢，功能中度 受損，呈梗阻型腎圖。問題3結(jié)合該患者病史特點(diǎn)，臨床診斷首先考慮的是什么？其診斷依據(jù)是什么？病因考慮 是什么？需與哪些病因鑒別？解說該患者臨床診斷首先考慮急性腎衰竭少尿期，其依據(jù)：病史短，24小時尿量少于 400ml;化驗(yàn)?zāi)I功能血肌酐超過正常，且絕 對值每日平均增加大于 44.2卩mol/L ;泌尿 系彩超提示雙腎增大，血流較豐富；無貧血， 無低鈣高磷；腎圖示左右腎排泄功能緩慢， 功能中度受損，呈梗阻型腎圖。其病因診斷為腎實(shí)質(zhì)性因素急性間質(zhì)

36、性腎 炎，其依據(jù)： 患者有口服解熱鎮(zhèn)痛藥和靜點(diǎn)喹諾酮類藥 物史；輕度蛋白尿、血尿、腎性糖尿、低比 重尿；既往否認(rèn)慢性腎臟病史、高血壓病史、 糖尿病史。需與以下病因相鑒別： 腎前性因素該患者病史中有惡心、嘔吐，食 欲不振10天，有血容量減少的因素，可考慮 腎前性因素所致的急性腎衰竭。腎前性急性腎衰竭的常見病因是各種原因?qū)е碌挠行用} 血容量減少和腎血流動力學(xué)改變等引起腎灌 注減少，腎小球?yàn)V過率降低，但不存在腎實(shí)質(zhì) 損害。腎前性急性腎衰竭少尿時，血漿尿素氮 與肌酐比值不成比例增加，尿比重大于1.018 , 該患者這點(diǎn)不支持腎前性因素所致的急性腎 衰竭。 腎后性因素腎后性急性腎衰竭的特征是急 性尿路

37、梗阻，梗阻可以發(fā)生在尿路從腎盂到尿 道任一水平，常見病因有結(jié)石、腫瘤、前列腺 肥大等。病史中可出現(xiàn)突然尿量減少或無尿交 替，腎絞痛，下腹部疼痛，腎區(qū)叩擊痛陽性，膀胱區(qū)叩診呈濁音等。泌尿系超聲和X線檢查 可幫助診斷。 其他腎實(shí)質(zhì)性因素如腎綜合征出血熱， 此病是由漢坦病毒引起的一種自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源。臨床上以發(fā)熱、休克、充血、 出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)，常有頭痛、腰痛、眼眶痛即“三痛現(xiàn)象，血常規(guī)示 白細(xì)胞數(shù)高，血小板降低，出血熱抗體可陽性， 該患者有腰痛和腎功能衰竭，其他改變不支持 此病。問題4本病例的治療措施有哪些？ 解說糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷立即停用 影響腎灌注或腎毒

38、性的藥物， 適當(dāng)補(bǔ)液后應(yīng)用 利尿劑，積極處理感染等因素，記 24小時出 入量。 維持體液平衡每日補(bǔ)液量應(yīng)為顯性失液量加上非顯性失液量減去生水量，臨床每日大致的補(bǔ)液量，可按前一日尿量加 500ml計(jì)算。 飲食和營養(yǎng)蛋白的攝入量為 0.8g/ (kg d),對高分解代或接受透析的患者可適當(dāng)放寬。每日熱量攝入量為35kcal/ (kg - d),主要由碳 水化合物和脂肪供給，盡可能減少鈉、鉀、氯 的攝入量。 維持電解質(zhì)酸堿平衡a.糾正酸中毒；b.糾正 高鉀血癥的治療。 透析治療a.血液透析；b腹膜透析。 恢復(fù)期一般無特殊治療，定期隨訪腎功能。案例短評這是一個典型的急性腎衰竭 -少尿期 的病例。通過本

39、病例可以掌握急性腎衰竭的診 斷流程。根據(jù)：病史短、發(fā)病急、24小時尿 量約200ml、血肌酐高，且絕對值每日平均增 加大于44.2卩mol/L，泌尿系彩超提示雙腎增 大，化驗(yàn)無貧血、無低鈣高磷，腎圖示左右腎 排泄功能緩慢，功能中度受損，呈梗阻型腎圖等急性腎衰竭的表現(xiàn)診斷急性腎衰竭少尿 期；通過化驗(yàn)?zāi)I功能血肌酐超過正常，適 當(dāng)補(bǔ)液后應(yīng)用利尿劑，注意觀察 24小時出入 量，尿量無增加趨勢，且血肌酐在不斷升高， 需考慮透析治療；綜合病史，體征與輔助檢 查認(rèn)為急性腎衰竭的病因診斷為藥物引起的 急性間質(zhì)性腎炎。值得注意的是：引起急性腎 衰竭的病因可分為腎前性、腎性、腎后性，其 中腎后性因素通過影響學(xué)檢查

40、較容易診斷，對腎前性和腎性因素需要詳細(xì)詢問病史，如病史 不清楚，考慮腎前性因素時可行補(bǔ)液試驗(yàn)，即 輸液5%葡萄糖溶液250ml后，用速尿40 100mg以觀察輸液后循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷情況，如 補(bǔ)足血容量后血壓恢復(fù)正常，尿量增加，那么支 持腎前性因素。腎性急性腎衰竭可見于急進(jìn)性 腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、全身疾病腎損 害如狼瘡腎炎、紫癜性腎炎等，要根據(jù)特殊病 史、化驗(yàn)檢查與腎活檢可鑒別?？股嘏c解熱 鎮(zhèn)痛藥引起腎性急性腎衰竭臨床上較常見，這 就要求我們要加強(qiáng)宣教，防止亂用藥物，尤其 是老年人、糖尿病、原有慢性腎臟病與危重患 者，爭取早期發(fā)現(xiàn)疾病，早期診治與預(yù)防，定期隨診，降低急性腎衰竭發(fā)病率，提高治

41、愈率明姬病例5發(fā)熱、皮疹、少尿王XX,男性,72歲。主訴發(fā)熱、周身皮疹9天，水腫、少尿3天。 現(xiàn)病史12天前因膽囊炎發(fā)作在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點(diǎn) 頭孢曲松具體用量不詳。于用藥第3天開始 發(fā)熱具體體溫不詳，并見周身密集分布的 粟粒大小紅色皮疹，伴有四肢關(guān)節(jié)與腰背部疼 痛，經(jīng)抗過敏治療具體不詳后體溫逐漸下 降，皮疹色澤略淺。入院前3天開始出現(xiàn)眼瞼 水腫與肉眼血尿，尿量減少，每日約300ml,伴惡心、嘔吐。門診尿常規(guī)示RBC3+, PRO3+， 以“腎炎收入院。既往史膽囊結(jié)石病史6年。無肝炎、結(jié)核病史 與其接觸史。體格檢查 Bp 140/80mmHg T 37.7 °C，P 89 次 /分，R21次

42、/分。神志清楚，雙眼瞼水腫。周 身密集分布的粟粒大小紅色丘疹，色澤淺淡， 無脫屑。聽診雙肺呼吸音粗糙。心率89次/分, 節(jié)律規(guī)整，未聞與雜音。腹平軟，莫非氏征陰 性，雙側(cè)上、中輸尿管點(diǎn)壓痛陰性，雙側(cè)腎區(qū) 叩擊痛陽性。雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查尿常規(guī)：白細(xì)胞24/HP,紅細(xì)胞滿 視野/HP,蛋白+,比重1.012。血常規(guī)：WBC7.6 x 109/L ,N0.797, E 12.3%, Hb115g/L。 血生化：BUN 43.20mmol/L,CRE1268.01 mol/L , UA 855 口 mol/L , GLU空腹 5.79mmol/L。血離子、免疫球蛋白、補(bǔ)體正常?？购丝贵w與ANC

43、A陰性。彩超示左腎12.3 x 5.6 x 5.2cm右腎 12.1 x 5.3 x 5.1cm膽囊 結(jié)石、膽囊炎。腎活檢：光鏡見 18個腎小球， 腎小球體積稍大，未見明顯病變；腎間質(zhì)可見 較多的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、 單核細(xì)胞浸潤；局部腎小管上皮呈區(qū)域濁腫， 空泡變性，腎小管管腔明顯變窄，間質(zhì)纖維輕 度增生。問題1本病例的特點(diǎn)是什么？解說老年男性，病史短；起病前有明確的 頭孢類抗生素用藥史；以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛為首發(fā)表現(xiàn)，隨即出現(xiàn)水腫、少尿、肉眼血 尿與胃腸道病癥；尿常規(guī)提示血尿、蛋白尿(+)與低比重尿；腎功與彩超提示腎功能嚴(yán) 重受損，雙腎增大；腎臟病理示急性腎間質(zhì)改 變；血嗜

44、酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；腎彩超示膽囊 結(jié)石、膽囊炎。問題2本病例的主要診斷思路是什么？ 解說這是腎科常見的一類病例，其關(guān)鍵點(diǎn)在于 腎功能衰竭。圍繞這一核心，首先，應(yīng)鑒別該腎功能衰竭的 性質(zhì)為急性還是慢性。因?yàn)樵摬±∈范蹋?期腎功能急劇惡化，伴少尿，故急性腎功能衰 竭可能性大。查體與輔助檢查提示血尿、蛋白 尿與低比重尿，無貧血，雙腎體積增大，進(jìn)一 步支持了急性腎衰竭的診斷。其次，應(yīng)進(jìn)一步明確急性腎衰竭(ARF的病 因。ARF的病因分為腎前性、腎性與腎后性。 結(jié)合本病例特點(diǎn)，鑒別如下： 腎前性ARF是各種病因?qū)е履I臟血流灌注不 足而引起的功能性腎衰竭，通常具有導(dǎo)致腎臟 缺血的明確病因，如脫水、失血

45、、休克、嚴(yán)重 心力衰竭、嚴(yán)重肝功能衰竭或嚴(yán)重腎病綜合征 腎后性ARF指尿路梗阻引起的ARF多由尿 路器質(zhì)性疾病引起，如尿路、外腫瘤，尿路結(jié) 石、血塊或壞死腎組織梗阻，前列腺肥大等，但也可由尿路功能性疾病導(dǎo)致如神經(jīng)原性膀 胱。以上兩點(diǎn)在本病例中均無典型提示， 故可能性 不大。 腎性ARF是腎實(shí)質(zhì)性病變導(dǎo)致的ARF包括 腎小管性、腎間質(zhì)性、腎小球性以與腎血管性 病變。常在腎缺血如脫水、失血、休克等或腎中毒藥物、生物毒素、重金屬等中毒 后發(fā)生，也常由藥物過敏或感染引起。本病例合并有明確的藥物過敏史，故為腎性 ARF具體表現(xiàn)為急性過敏性間質(zhì)性腎炎合并 急性腎衰竭。問題3常見的腎毒性物有哪幾類，其主要病

46、理 表現(xiàn)如何？解說 以腎小管-間質(zhì)受累為主者a.急性腎小管壞死：可由氨基甙類、頭孢菌素 類、四環(huán)素、二性霉素 B、羧芐青霉素、氨芐 青霉素、大劑量青霉素等導(dǎo)致。主要病理表現(xiàn)為近端腎小管上皮變性、壞死、 基底膜斷裂與間質(zhì)水腫；重癥病變可累與遠(yuǎn)端 腎小管，甚至腎小球。b急性過敏性間質(zhì)性腎炎：常由青霉素族如 半合成青霉素、新型青霉素I、U、山、青霉 素G氨芐青霉素等與頭孢菌素類等導(dǎo)致。 在病理上呈腎間質(zhì)變態(tài)反響性炎癥變化，表現(xiàn) 為腎間質(zhì)高度水腫，多數(shù)嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴 細(xì)胞與單核細(xì)胞浸潤，IgG沿腎小管基底膜呈 線樣沉積，常伴C3沉積，同時見腎小管上皮 細(xì)胞變性、壞死。 以腎小球受累為主者可由非甾體

47、抗炎藥、 利 福平、青霉素或青霉胺導(dǎo)致。病理表現(xiàn)為腎小球腎炎。由于用藥不同，其病 變類型也不一樣。利福平可引起新月體性腎小 球腎炎，消炎痛、青霉素或青霉胺可引起腎小 球輕微病變、局灶增生性腎小球腎炎、新月體 性腎小球腎炎或膜性腎病。問題4急性過敏性間質(zhì)性腎炎的常見臨床表現(xiàn) 有哪些？解說全身過敏反響：包括藥物熱、藥疹、全 身淋巴結(jié)腫大與關(guān)節(jié)酸痛，血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì) 數(shù)升高，血IgE升高；腎臟過敏反響：表現(xiàn) 為無菌性白細(xì)胞尿，尿沉渣見嗜酸性白細(xì)胞占 1/3以上；腎小管功能減退，重癥可導(dǎo)致急 性腎衰竭；與時停藥，用強(qiáng)的松等免疫抑制 劑或脫敏藥物，可使腎功能恢復(fù)，尿量正常。 問題5本病例的臨床診斷與治療

48、原那么是什么？ 解說臨床診斷為急性過敏性間質(zhì)性腎炎，急性 腎衰竭少尿型，藥疹，膽囊結(jié)石，膽囊炎； 治療原那么是：停用頭孢菌素類藥物，防止加 重腎損害因素；抗過敏治療與糖皮質(zhì)激素療 法；積極排毒，采用透析療法；適當(dāng)擴(kuò)容 利尿，支持對癥治療。問題6急性腎衰竭的透析指征是什么？解說少尿或無尿2天；尿毒癥病癥；肌 酐去除率較正常下降超過50%,或在原腎功能 不全根底上下降超過15%;或血CR硏達(dá)442 卩 mol/L，BUN升達(dá) 21mmol/L;血K> 6.5mmol/L ;代性酸中毒， CO2C巨13mmol/L;有肺水腫、腦水腫等先兆 者。案例短評本病例討論意在了解和掌握急性過 敏性間質(zhì)性

49、腎炎合并急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)、 診斷和治療，從而在臨床工作中更加嚴(yán)格地掌 握用藥指征，防止濫用或用藥種類過多。立病例6腰痛、血尿、蛋白尿xx,男性,27歲。主訴腰痛、血尿3周?，F(xiàn)病史患者3周前感腰痛、乏力，尿呈洗肉水 樣，尿量不少，無水腫，血壓正常?；?yàn)?zāi)虺?規(guī)：蛋白3+,潛血3+。診斷為急性腎炎，予青 霉素治療10天，尿色一度好轉(zhuǎn)。隨后出現(xiàn)惡 心、嘔吐、納差，再次血尿，尿量明顯減少， 血壓升高至150160/100mmHg出現(xiàn)上眼瞼水 腫，血肌酐明顯升高，血紅蛋白 99g/L。病程 中無咯血，體重下降5kg。既往史平素健康，嗜煙10年，20支/日。體格檢查 T 36.2 °C，Bp

50、 150/l00mmHg=貧血貌, 眼瞼水腫，心肺無明顯異常，雙下肢水腫。輔助檢查尿常規(guī)：蛋白2+,紅細(xì)胞滿視野；血 色素99g/L ;血沉42mm/h血肌酐721卩mol/L , 尿素氮35.46mmol/L，抗GBM抗體150%正常 值16%。腎臟B超左腎14c企6.3cmX 5.2m 右腎13.8cm X 6.2cm X 5.1cn腎活檢病理免疫熒 光lgG+,C3+呈線條樣沿腎小球毛細(xì)血管袢 GCW沉積。光鏡可見44個腎小球，腎小球毛 細(xì)血管嚴(yán)重破壞，33個腎小球有細(xì)胞性新月體 形成，11個腎小球有細(xì)胞纖維性新月體，腎小管灶狀萎縮，腎間質(zhì)灶狀淋巴和單核細(xì)胞浸 潤，小動脈無明顯病變。符合

51、抗 GBM抗體型腎 小球腎炎。電鏡腎小球毛細(xì)血管基底膜大局部 皺縮，上皮足突廣泛融合，腎小囊可見大量細(xì) 胞增生，形成細(xì)胞性新月體。診斷為急進(jìn)性腎 小球腎炎RPCNI型。入院后漸無尿，予血透 3次/周，血漿置換14 次2000ml血漿/次，給予甲基強(qiáng)的松龍、環(huán) 磷酰胺沖擊治療與口服激素治療。每日尿量 50ml，腎功能未能恢復(fù)，維持性血透。問題1本病例為何不能診斷為急性腎炎？ 解說本例病人初期誤診為急性腎炎，原因是將發(fā)病初期出現(xiàn)的肉眼血尿、 蛋白尿和高血壓等 病癥作為急性腎炎的診斷依據(jù)。但本例病人為 成年人急性腎炎兒童多見，臨床上無典型 鏈球菌感染，無明確的感染后潛伏期；無補(bǔ)體 C3一過性下降，不

52、支持急性腎炎。急性腎炎為 一自限性疾病，而該病人病 10天左右逐漸出 現(xiàn)少尿性急性腎功能衰竭。 血清抗GBM抗體陽 性，故可除外急性腎炎。問題2本病例為什么應(yīng)考慮急進(jìn)性腎炎RPGN ？解說符合以下幾條所以考慮 RPGN表現(xiàn)為急 性腎炎綜合征。短期出現(xiàn)少尿和腎功能進(jìn)行 性惡化。腎衰竭同時并發(fā)貧血,B超雙腎增 大。抗GBM抗體陽性。問題3診斷為“急性腎炎后出現(xiàn)腎功能惡 化，進(jìn)一步應(yīng)怎樣進(jìn)行診治？解說 急性腎炎而腎功能惡化，應(yīng)疑心 RPGN 急性腎衰成立，那么應(yīng)立即檢查抗GBM抗體和 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體ANCA,無檢測條件的 單位，應(yīng)迅速將血清標(biāo)本轉(zhuǎn)送到有條件的單位 協(xié)助檢查。 開展急診腎活檢。應(yīng)

53、加強(qiáng)對RPGN型的認(rèn)識：RPGNI型是一種 少見的自身免疫性疾病，在所有急進(jìn)性腎炎中 約占20%據(jù)國外報(bào)道有兩個發(fā)病的年齡頂峰： 2130歲和5170歲。男女比例約為1.3 : 1, 年輕者多為男性，而中老年多為女性。局部病 人有近期接觸碳?xì)浠衔锶缙偷臍v史。該 病一般可急驟起病，也可隱匿起病。全身的多 系統(tǒng)受累不多見。20%60%勺患者發(fā)病前可有 上感或流感樣病癥。早期出現(xiàn)少尿或無尿，但 無咯血，如合并肺出血，那么診斷為肺出血-腎炎綜合征Good-pasture病。病理上多為新 月體性腎炎，免疫病理檢查在GBM上有IgG呈 線狀沉積。血清中有抗 GBM抗體。是急進(jìn)性腎 炎中病情進(jìn)展最快，預(yù)

54、后最差的一型。局部病 人起病后數(shù)日至數(shù)周即可進(jìn)入急性腎衰竭，要求發(fā)病后盡早腎活檢明確診斷。問題4原發(fā)性急進(jìn)性腎炎的病因、 發(fā)病率與病 理改變是什么？ 解說原發(fā)性急進(jìn)性腎炎RPGN病因不清，有可 能與某些感染相關(guān)。RPGN型中抗GBM抗體起 了主要作用，U型與免疫復(fù)合物相關(guān)，而山型 雖無免疫復(fù)合物在腎臟沉積，但仍認(rèn)為與免疫 因素有關(guān)，如多數(shù)患者血清中抗中性粒細(xì)胞胞 漿抗體(ANCA)為陽性。急進(jìn)性腎炎是較為少見的臨床綜合征。國外資料估計(jì)其發(fā)病率每年約7例/百萬人口。本病 占腎穿刺病人中的2%- 5%我國資料為2% 男女之比為2 ： 1。急進(jìn)性腎炎的病理改變要點(diǎn)： 光鏡本病病理類型為新月體性腎炎，

55、又名毛細(xì)血管外增生性腎炎。我用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為新月 體超過腎小囊面積的50%受累腎小球的數(shù)量 超過50%早期為細(xì)胞新月體，后期為纖維新 月體。U型還常伴腎小球皮與系膜細(xì)胞增生，山型由小血管炎引起者還常伴腎小球節(jié)段性 纖維素樣壞死。 電鏡腎小球毛細(xì)血管袢被擠壓于一側(cè)，毛細(xì)血管基底膜呈卷曲壓縮狀態(tài)。U型可在系膜區(qū) 與皮下見到電子致密物，皿型無電子致密物。 基底膜斷裂、纖維素性沉積與系膜基質(zhì)溶解或 增生。 免疫熒光免疫病理檢查結(jié)果是分型的主要 依據(jù)。I型IgG與C3呈線條狀沉積于毛細(xì)血管 壁，但病變嚴(yán)重或疾病的后期那么多不典型；U 型IgG和C3呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)與毛細(xì)血 管壁；川型腎小球中無或僅有微

56、量免疫沉積 物。問題5原發(fā)性急進(jìn)性腎炎的臨床特點(diǎn)與診斷要 點(diǎn)是什么？ 解說 臨床表現(xiàn)a.病程：根據(jù)起病與進(jìn)展過程，可 分為急性起病型和緩起型。b急進(jìn)性腎炎綜合 征：在急性腎炎綜合征血尿、蛋白尿、水腫、 高血壓根底上，短期出現(xiàn)少尿、無尿，腎功 能迅速惡化，短期數(shù)周或數(shù)月到達(dá)尿毒癥。 實(shí)驗(yàn)室檢查a.血常規(guī)：可見中至重度貧血， 有時可見白細(xì)胞與血小板增加。b.尿常規(guī)尿蛋 白，一般呈少量或中等量；尿沉渣可見大量紅 細(xì)胞，常見紅細(xì)胞管型。白細(xì)胞亦可增多；尿 比重不降低。c.血生化：血尿素氮與血肌酐均 進(jìn)行性升高，有時血清鉀升高。d.免疫學(xué)檢查：I型：血清抗腎小球基底膜抗體陽性，20%-30% 病例可同時

57、合并ANCA陽性。U型：可有血清 循環(huán)免疫復(fù)合物與冷球蛋白陽性， 可伴血清補(bǔ) 體C3下降。川型：60%-80%勺血清ANCA陽性。 特殊檢查B超：雙腎體積增大或正常。診斷要點(diǎn)急進(jìn)性腎炎綜合征。腎穿刺標(biāo)本 中50沁上的腎小球有新月體形成，且新月體 占腎小囊面積50%以上。B超雙腎體積增大 或正常?？捎锌笹BM體和/或ANCA陽性。 除外引起RPGN勺其他疾病。問題6原發(fā)性急進(jìn)性腎炎如何進(jìn)行治療？ 解說 強(qiáng)化免疫抑制治療a.甲基強(qiáng)的松龍：甲基強(qiáng)的松龍 0.51.0g,1 次/日或1次12日，3次為一療程，一般用1 3個療程后，換用口服強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍。b環(huán)磷酰胺：2mg/(kg d)每日分二次口服(一 般每天100150mg), 口服總量8g。局部病人， 特別是川型也可試用靜脈環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊 療法，根據(jù)病情第一個月可應(yīng)用0.6g , 24次，以后每月0.6g，