重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)章制度與崗位職責(zé)培訓(xùn)課程

1、 江 西 鄱 陽(yáng) 湖 醫(yī) 院重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)章制度與崗位職責(zé)目 錄1、重癥醫(yī)學(xué)科工作制度.32、重癥醫(yī)學(xué)科工作常規(guī).43、重癥醫(yī)學(xué)科收入住患者病情評(píng)估制度.54、重癥醫(yī)學(xué)科工作人員入室管理制度.75、重癥醫(yī)學(xué)科患者管理制度.86、重癥醫(yī)學(xué)科探視、陪伴制度.97、重癥醫(yī)學(xué)科參觀制度.98、重癥醫(yī)學(xué)科床位使用匯報(bào)制度.109、重癥醫(yī)學(xué)科知情同意書制度.1010、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力準(zhǔn)入授權(quán)管理制度.1111、重癥患者分級(jí)查房及多科聯(lián)合查房制度.1812、重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科協(xié)作和支持機(jī)制. 2013、重癥醫(yī)學(xué)科交接班制度.2214、重癥醫(yī)學(xué)科搶救工作制度.2215、重癥醫(yī)學(xué)科危重病搶救過程中執(zhí)行口頭

2、醫(yī)囑制度.2316、重癥醫(yī)學(xué)科死亡病例討論制度 .2417、重癥醫(yī)學(xué)科感染管理制度.2518、重癥醫(yī)學(xué)科預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染制度.2719、重癥醫(yī)學(xué)科消毒隔離制度.2920、重癥醫(yī)學(xué)科多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度 .3121、重癥醫(yī)學(xué)科藥品管理制度.3122、重癥醫(yī)學(xué)科毒麻藥品管理制度.3223、重癥醫(yī)學(xué)科儀器設(shè)備管理制度.3324、重癥醫(yī)學(xué)科儀器、設(shè)備使用和保養(yǎng)制度.34 25、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理工作制度. 36 26、重癥醫(yī)學(xué)科人員崗位職責(zé).3627、重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程.42（一）氣管插管術(shù).42（二）氣管切開術(shù).44（三）胸腔穿刺術(shù).47（四）胸腔閉式引流術(shù).49（五）腹腔穿刺術(shù)

3、.49（六）骨髓穿刺術(shù).51（七）腰椎穿刺術(shù).5328、重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程.5529、重癥醫(yī)學(xué)科一次性醫(yī)用耗材的管理及使用規(guī)范與流程.6330、重癥醫(yī)學(xué)科儲(chǔ)備藥品管理與使用規(guī)范和流程.67一、重癥醫(yī)學(xué)科工作制度1、重癥醫(yī)學(xué)科由科主任負(fù)責(zé)醫(yī)療管理和科室之間的協(xié)調(diào)，護(hù)士長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)護(hù)理工作和病房管理。2、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)過專門訓(xùn)練，具有較好的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)，能掌握心電圖和電子技術(shù)基本知識(shí)，熟練掌握搶救復(fù)蘇儀器的操作和搶救藥物的使用，懂得儀器結(jié)構(gòu)原理。 3、重癥醫(yī)學(xué)科工作人員必須履行各自的職責(zé)，嚴(yán)格遵守重癥醫(yī)學(xué)科的各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)定工作崗位。排定的班次未經(jīng)批

4、準(zhǔn)不得私自更改。 4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及查對(duì)制度，嚴(yán)防醫(yī)療缺陷發(fā)生。 5、重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)各種儀器及急救車內(nèi)物品做到定位存放、定量?jī)?chǔ)備、定時(shí)補(bǔ)充、定時(shí)消毒。急救儀器、監(jiān)護(hù)設(shè)備專人保管維修，按操作規(guī)程操作，操作前熟悉儀器性能和注意事項(xiàng)，每次搶救患者后由專人管理、檢查，及時(shí)清理，消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充并按規(guī)定放回原處。 6、一切儀器在工作期間，未經(jīng)許可不得擅自撥動(dòng)，如患者需要，需有關(guān)人員先調(diào)試，然后向主管護(hù)士交班。 7、重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)應(yīng)保持清潔、安靜、舒適，非有關(guān)人員未經(jīng)批準(zhǔn)不得入內(nèi)。 8、工作時(shí)間內(nèi)不準(zhǔn)因私事向外打電話。接聽電話時(shí)，應(yīng)以最簡(jiǎn)單的話語(yǔ)，以免影響工作。 9、做好病人的安全保衛(wèi)工作，昏

5、迷躁動(dòng)病人要約束固定好，嚴(yán)防病人墜床等事故發(fā)生，值班工作人員管理好水、電、氣易爆劇毒等物品。 10、對(duì)轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科的患者，要提前與有關(guān)科室聯(lián)系，并負(fù)責(zé)將患者安全送到轉(zhuǎn)入科室，同時(shí)做好交接工作。11、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。 12、科主任及質(zhì)控員隨時(shí)監(jiān)控科內(nèi)的質(zhì)量，通過各種途徑獲得所有與質(zhì)量有關(guān)的信息資料，對(duì)存在的問題及時(shí)組織解決?？剖屹|(zhì)量管理小組每月活動(dòng)一次，由科主任、業(yè)務(wù)骨干組成，討論相關(guān)質(zhì)量問題，擬定質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施，做好相關(guān)記錄。二、重癥醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)1、病人到達(dá)重癥醫(yī)學(xué)科后，認(rèn)真及時(shí)了解病情，醫(yī)護(hù)密切配合，立即給予生命體征監(jiān)測(cè)并采取救治措施。 （1）所有患者入科時(shí)均進(jìn)行

6、一次APACHE-評(píng)分。 （2）病人意識(shí)狀態(tài)評(píng)定（參考GCS評(píng)分），觀察病人瞳孔是否改變，肢體活動(dòng)是否正常。若病人有外傷史，特別注意臟器的損傷（如肝、脾、腎、心、肺等）。 （3）連續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)(血壓、心率、脈搏氧飽和度、體溫和呼吸頻率)，立即急診生化及動(dòng)脈血?dú)鈾z查。必要時(shí)行床旁ECG和胸片。 （4）保持氣道通暢、吸氧，必要時(shí)開放氣道行機(jī)械通氣。 （5）保持靜脈通路通暢，常規(guī)行深靜脈置管進(jìn)行CVP監(jiān)測(cè)和必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)行有創(chuàng)性動(dòng)脈置管進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)及相關(guān)血?dú)忭?xiàng)目的測(cè)定。 （6）常規(guī)留置導(dǎo)尿管，記錄單位時(shí)間尿量和24小時(shí)出入量。 （7）盡快向病人家屬交待病情及相關(guān)重癥醫(yī)學(xué)科管

7、理制度。 2、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生每天至少一次向病人家屬通報(bào)病情，病情變化特別是惡化時(shí)隨時(shí)通報(bào)，涉及具體的?？撇∏闀r(shí)由?？漆t(yī)生給予解釋。 3、所有轉(zhuǎn)入病人由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生負(fù)責(zé)管理，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生除負(fù)責(zé)日常病人的病情觀察及處理外，如遇?？魄闆r請(qǐng)專科醫(yī)生會(huì)診處治。4、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生負(fù)責(zé)所管病人的每日病程記錄書寫，其書寫規(guī)范按江西省病歷書寫規(guī)范書寫。三、重癥醫(yī)學(xué)科收住患者病情評(píng)估制度 1、為了客觀評(píng)估新入住患者疾病嚴(yán)重程度及判斷患者的預(yù)后，對(duì)所有入住患者的病情進(jìn)行評(píng)估。 2、評(píng)估的方法采用APACHE-評(píng)分系統(tǒng)，昏迷的患者加用GCS評(píng)分系統(tǒng)。所有新入住重癥醫(yī)學(xué)科患者采取評(píng)價(jià)時(shí)間窗在24小時(shí)內(nèi)病情最危重時(shí)。

8、 3、24小時(shí)內(nèi)死亡患者暫不予以評(píng)估。 4、有關(guān)病情評(píng)估的相關(guān)檢查由接診醫(yī)師完成。 5、主管醫(yī)師負(fù)責(zé)每位患者APACHE-或GCS評(píng)分，最遲應(yīng)在患者入住我科48小時(shí)內(nèi)完成評(píng)分。6、所有轉(zhuǎn)出我科或出院患者APACHE-（見附表1）或GCS評(píng)分（見附表2）表專人統(tǒng)一保管。附表1： 危重病人APACHE II評(píng)分表姓名 科室 住院號(hào) 診斷 R值A(chǔ)年齡440；    45-542；    55-643；   65-745A記分  B有嚴(yán)重器官系統(tǒng)功能不全或免疫損害非手術(shù)或擇期手術(shù)后 2；不能手術(shù)或急診手

9、術(shù)后 5；無上述情況 0B記分  GCS評(píng)分6543211睜眼反應(yīng)  自動(dòng)睜眼呼喚睜眼刺疼睜眼不能睜眼2語(yǔ)言反應(yīng) 回答切題回答不切題答非所問只能發(fā)音不能言語(yǔ)3運(yùn)動(dòng)反應(yīng)按吩咐動(dòng)作刺疼能定位刺疼能躲避刺疼肢體屈曲刺疼肢體伸展不能活動(dòng)GCS積分=1+2+3  C積分=15GCS  D生理指標(biāo)分             值D記分+4+3+2+10+1+2+3+41體溫（腋下）412平均血壓（mm

10、Hg）160130-159110-12970-10950-69493.心率（次/分）180140-179110-13970-10955-6940-54394呼吸頻率（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955PaO2（mmHg）(FiO2<50%) A-aDO2(FiO2>50%)500350-499200-3497020061-7055-6055 血清HCO3（mmol/L）(無血?dú)鈺r(shí)用)52157血清Na（mmol/L）180160-179155-159150-154130-149120-129111-1191108血清K（mmol/L）

11、79血清肌酐（mg/dL）10.血球壓積(%)602011.WBC(*1000)401D  積  分 APACHE總積分=A+B+C+D注: 1數(shù)據(jù)采集應(yīng)為病人入ICU或搶救開始后24小時(shí)內(nèi)最差值.2B項(xiàng)中”不能手術(shù)”應(yīng)理解為由于病人病情危重而不能接受手術(shù)治療者.3嚴(yán)重器官功能不全指:心:心功能級(jí)；肺：慢性缺氧、阻塞性或限制性通氣障礙、運(yùn)動(dòng)耐力差；腎：慢性透洗者；肝：肝硬化、門脈高壓、有上消化道出血史、肝昏迷、肝功能衰竭史。4免疫損害：如接受放療、化療、長(zhǎng)期或大量激素治療，有白血病、淋巴瘤、愛滋病等。5D項(xiàng)中的血壓值應(yīng)為平均動(dòng)脈壓=（收縮壓+2*舒張壓）/3，若有

12、直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)則記直接動(dòng)脈壓。6呼吸頻率應(yīng)記錄病人的自主呼吸頻率。7如果病人是急性腎功能衰竭，則血清肌酐一項(xiàng)分值應(yīng)在原基礎(chǔ)上加倍（*2）8. 血清肌酐的單位是mol/L時(shí)，與mg/dL的對(duì)應(yīng)值如下：mg/dL       3.5    2-3.4      mol/L     305    172-304    128-171  

13、0; 53-127      53附表2：Glasgow昏迷評(píng)分表睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼4呼喚睜眼3刺痛睜眼2無反應(yīng)1語(yǔ)言反應(yīng)正確回答5回答錯(cuò)誤4語(yǔ)無倫次3含混發(fā)音2無反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可按指令動(dòng)作6能確定疼痛部位5對(duì)疼痛刺激有肢體退縮反應(yīng)4對(duì)疼痛刺激肢體屈曲3對(duì)疼痛刺激肢體過伸2對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)1總分說明：總分15分，最低3分。按得分多少，評(píng)定其意識(shí)障礙程度。1314分為較度障礙，912分為中度障礙，38分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）。四、重癥醫(yī)學(xué)科工作人員入室管理制度 1、為保證重癥醫(yī)學(xué)科清浩整齊，達(dá)到醫(yī)院感染要求，須嚴(yán)格控制入室人員。 2、工作人員按

14、規(guī)范洗手、更衣、換鞋、戴工作帽，外出時(shí)必須穿外出服。 3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則及消毒隔離制度。 4、嚴(yán)格落實(shí)洗手和手消毒的有關(guān)規(guī)定，在各種檢查、治療、護(hù)理前后均應(yīng)洗手用快速消毒液消毒。接觸患者體液以及為保護(hù)性隔離患者和特殊感染性疾病患者檢查、護(hù)理時(shí)必須戴手套，操作完畢脫去手套后必須認(rèn)真洗手。 5、保持重癥醫(yī)學(xué)科室內(nèi)安靜，工作人員須做到說活輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門窗輕。不得在室內(nèi)喧嘩、談?wù)撆c工作無關(guān)的事情。五、重癥醫(yī)學(xué)科患者管理制度 1、入重癥醫(yī)學(xué)科患者必須符合監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，由主管醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一協(xié)調(diào)。 2、入重癥醫(yī)學(xué)科患者必須及時(shí)更衣，除必需生活用品外，其他物品不得帶入室內(nèi)。 3、患者及家屬

15、應(yīng)認(rèn)真了解“患者的權(quán)利和義務(wù)”，積極履行義務(wù)，配合治療、護(hù)理和管理。 4、患者及家屬對(duì)所安排的檢查、治療、護(hù)理有疑問時(shí)，可以向醫(yī)務(wù)人員詢問，如拒絕治療護(hù)理，應(yīng)按規(guī)定簽字。 5、患者在住院期間應(yīng)按醫(yī)囑進(jìn)食，對(duì)有特殊膳食要求的患者，護(hù)士做好膳食指導(dǎo)，取得患者及家屬配合。未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者不可食用非醫(yī)院提供的膳食。 6、家屬須服從醫(yī)護(hù)人員管理，按規(guī)定探視，配合醫(yī)療護(hù)理工作，做好患者的心理工作，協(xié)同促進(jìn)患者康復(fù)。 7、患者及家屬不得隨意進(jìn)入醫(yī)護(hù)辦公室、轉(zhuǎn)抄、復(fù)印病歷及其它醫(yī)療文件，不得將病歷帶出院外。8、重癥醫(yī)學(xué)科患者一律不允許陪護(hù)。六、重癥醫(yī)學(xué)科探視、陪伴制度 1、重癥醫(yī)學(xué)科為專醫(yī)、專護(hù)不留家屬

16、陪伴。非本科及相關(guān)工作人員未經(jīng)許可不得入內(nèi)。 2、家屬探視，按照規(guī)定時(shí)間執(zhí)行。 3、凡入住本科病人家屬，如需了解病情，可向值班醫(yī)生或主管醫(yī)生提出，由其在給予解答，如有特殊要求，可向科主任及護(hù)士長(zhǎng)提出，由其解答。 4、特殊情況需入室探望的家屬，由當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員視病情請(qǐng)示科主任或護(hù)士長(zhǎng)后給予另行安排。 5、傳染患者一般不得探視和陪伴。 6、探陪人員必須遵守院規(guī)、聽從醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)，保持安靜。不要談?wù)撚械K患者健康和治療的事宜，不準(zhǔn)吸煙、飲酒。要愛護(hù)公物，節(jié)約水電。 7、每次探視時(shí)間均有護(hù)士引導(dǎo)家屬更衣、換鞋，進(jìn)入病區(qū)，原則上規(guī)定每輪每床只能進(jìn)入兩名家屬探視，其余家屬輪候進(jìn)入。 8、探視、陪伴人員損壞或丟

17、失醫(yī)院物品、應(yīng)賠償。 9、入住重癥醫(yī)學(xué)科病人家屬需留下聯(lián)系電話號(hào)碼，以便必要時(shí)及時(shí)取得聯(lián)系。七、重癥醫(yī)學(xué)科參觀制度 1、外來參觀人員必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部同意、批準(zhǔn)后方能進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科。 2、進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)更換室內(nèi)拖鞋或穿鞋套，穿隔離衣。 3、參觀者注意儀表儀容，保持病室的安靜整潔不得干擾危重病人的治療和護(hù)理。 4、參觀者進(jìn)入后，由科主任或護(hù)士長(zhǎng)集中介紹、講解。 5、參觀人員較多時(shí)，應(yīng)提前預(yù)約，分批進(jìn)入。 6、參觀結(jié)束后，應(yīng)將參觀人數(shù)、參觀單位、參觀日期以及接待者登記在參觀登記本上。八、重癥醫(yī)學(xué)科床位使用匯報(bào)制度 1、按照重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南規(guī)定，加強(qiáng)治療床位數(shù)為醫(yī)院病床總數(shù)的2-8%。

18、2、床位的使用率少于85或至少保留一張空床。 3、如果床位使用率大于85，及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)務(wù)科或行政總值班，便于合理安排。 4、如果重癥病房沒有空床或呼吸機(jī)，應(yīng)立即報(bào)給醫(yī)務(wù)科、行政總值班或主管院領(lǐng)導(dǎo)，由相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)患者的收治工作。九、重癥醫(yī)學(xué)科知情同意書制度 1、在重癥醫(yī)學(xué)科臨床診治過程中，因患者病情危重、體質(zhì)特殊、需行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、費(fèi)用過大和試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行告知責(zé)任，詳細(xì)填寫知情同意書。 2、重癥醫(yī)學(xué)科知情同意書的內(nèi)容包括：有創(chuàng)操作、特殊檢查、特殊治療的項(xiàng)目 目的、風(fēng)險(xiǎn)性及可能并發(fā)癥等，也包括不執(zhí)行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來的后果。 3、緊急避險(xiǎn)時(shí)，以維持患

19、者生命安全為原則： (1)危及患者生命的手術(shù)、操作，有時(shí)由于各種原因不能在簽完字后才能進(jìn)行，這時(shí)可通知家屬，講明情況后執(zhí)行。 (2)若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應(yīng)征得上級(jí)醫(yī)師及院領(lǐng)導(dǎo)同意后方可執(zhí)行。 (3)為最大限度維護(hù)患者的生存權(quán)，對(duì)心肺復(fù)蘇初期C、B、A，包括電除顫等緊急避險(xiǎn)時(shí)，在緊急無時(shí)間先征求家屬意見時(shí)，可先救命后告知。4、知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。十、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力準(zhǔn)入授權(quán)管理制度為了確?；颊甙踩Ｕ厢t(yī)療質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南結(jié)合我院實(shí)際，特制定本制度與流程。1、本制度包含重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員資格要求、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)、高風(fēng)

20、險(xiǎn)診療操作技術(shù)考核及授權(quán)制度。2、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3、醫(yī)師與護(hù)士為危重病人進(jìn)行診療操作須承擔(dān)極大地風(fēng)險(xiǎn)，為確保診療操作質(zhì)量與病人安全，實(shí)行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風(fēng)險(xiǎn)性。4、診療操作資格的許可授權(quán)范圍，應(yīng)當(dāng)包括所有進(jìn)行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士。無操作權(quán)的個(gè)人，除非在有正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。5、醫(yī)院對(duì)需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目有明確的規(guī)定，應(yīng)是那些操作危險(xiǎn)性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的項(xiàng)目，每項(xiàng)具體診治操作項(xiàng)目都有操作常規(guī)，制度、定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，全院各臨床科室均應(yīng)遵照?qǐng)?zhí)行。6、由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格

21、許可授權(quán)程序與機(jī)制。由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門與專業(yè)人員組成考評(píng)組織。提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目的操作常規(guī)與考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施培訓(xùn)與教育。7、應(yīng)當(dāng)結(jié)合操作者的利率水平和實(shí)際操作技能，對(duì)其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。8、所有資格評(píng)價(jià)資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書面的、詳細(xì)的，并能隨時(shí)可查。9、診療操作的資格許可授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，至少每二年復(fù)評(píng)一次。當(dāng)出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當(dāng)取消或降低其進(jìn)行操作的權(quán)力。（1）達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。（2）對(duì)操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評(píng)價(jià)后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。（3）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程者，并發(fā)癥發(fā)生率增加者。10、

22、符合申請(qǐng)高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的醫(yī)師，書寫述職報(bào)告，填寫醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療操作資格準(zhǔn)入申請(qǐng)表，交本科室主任； （1）科主任組織科內(nèi)專家小組對(duì)其技術(shù)能力討論評(píng)價(jià)后，提交醫(yī)務(wù)科；  （2）醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)專家小組，對(duì)其進(jìn)行理論及技能考核評(píng)估，并討論通過備案；  （3）對(duì)取消高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的醫(yī)師，科主任組織科內(nèi)專家小組討論，形成書面意見后，報(bào)醫(yī)務(wù)科討論通過；  （4）醫(yī)師高風(fēng)險(xiǎn)診療操作能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示；  （5）醫(yī)務(wù)科備案。   11、通常需由醫(yī)師在危重病人診療活動(dòng)中完成的，具有高危

23、險(xiǎn)性、高難度操作項(xiàng)目如下，但不限于。例如：經(jīng)皮動(dòng)脈置管術(shù)、各種途徑的中心靜脈置管術(shù)、肺動(dòng)脈置管術(shù)、經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器安置術(shù)、心律轉(zhuǎn)復(fù)、除顫術(shù)、氣管內(nèi)插管術(shù)、纖維支氣管鏡檢查術(shù)、三腔管氣囊填塞術(shù)。經(jīng)皮氣管造口術(shù)、環(huán)甲軟骨切開置管術(shù)（Seldinger 法）、診斷性腹腔灌洗術(shù)、腹膜置管透析術(shù)、機(jī)械通氣、持續(xù)動(dòng)靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、人工肝、血漿置換等、以及衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院規(guī)定需要授權(quán)的其它項(xiàng)目等。12、醫(yī)師重點(diǎn)項(xiàng)目：（一）掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)和支持的理論與技能，要對(duì)臟器功能及生命的異常信息具有足夠的快速反應(yīng)能力：休克、呼吸功能衰竭、心功

24、能不全、嚴(yán)重心律失常、急性腎功能不全、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、嚴(yán)重肝功能障礙、胃腸功能障礙與消化道大出血、急性凝血功能障礙、嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛、嚴(yán)重感染、多器官功能障礙綜合癥、免疫功能紊亂。要掌握復(fù)蘇和疾病危重程度的評(píng)估方法。 （二）除掌握臨床科室常用診療技術(shù)外，應(yīng)具備獨(dú)立完成以下監(jiān)測(cè)與支持技術(shù)的能力：心肺復(fù)蘇術(shù)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)、人工氣道建立與管理、機(jī)械通氣技術(shù)、深靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)、持續(xù)血液凈化、纖維支氣管鏡等技術(shù)。13、護(hù)理重點(diǎn)項(xiàng)目（一）掌握重癥監(jiān)護(hù)的專業(yè)技術(shù)：輸液泵的臨床應(yīng)用和護(hù)理，外科各類導(dǎo)管的護(hù)理，給氧治療、

25、氣道管理和人工呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)技術(shù)，循環(huán)系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，心電監(jiān)測(cè)及除顫技術(shù)，血液凈化技術(shù)，水、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測(cè)技術(shù)，胸部物理治療技術(shù)，重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)，危重癥患者搶救配合技術(shù)等。 （二）除掌握重癥監(jiān)護(hù)的專業(yè)技術(shù)外，應(yīng)具備以下能力：各系統(tǒng)疾病重癥患者的護(hù)理、重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院感染預(yù)防與控制、重癥患者的疼痛管理、重癥監(jiān)護(hù)的心理護(hù)理等。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力準(zhǔn)入授權(quán)管理程序醫(yī)護(hù)人員提出申請(qǐng)，填寫重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員資格準(zhǔn)入授權(quán)申請(qǐng)表科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組審核醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部審核審核合格（期間進(jìn)行定期考核）醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)評(píng)審分管院長(zhǎng)審批附表：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員資格準(zhǔn)入授權(quán)申請(qǐng)表 醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診

26、療操作資格準(zhǔn)入申請(qǐng)表附表1：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員資格準(zhǔn)入授權(quán)申請(qǐng)表姓 名性 別年 齡職 稱工作時(shí)間申請(qǐng)時(shí)間取得執(zhí)業(yè)證時(shí)間執(zhí)業(yè)證編號(hào)執(zhí)業(yè)類別取得職稱時(shí)間證書編號(hào)執(zhí)業(yè)類別申請(qǐng)資格理由及相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)和進(jìn)修（注明時(shí)間和證書）： 申請(qǐng)人簽名：重癥醫(yī)學(xué)科資質(zhì)培訓(xùn)考核情況： 科主任簽名：科室質(zhì)量與安全管理小組意見： 科主任簽名：醫(yī)務(wù)部審核意見： 主任簽名：醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)意見： 主任委員簽名：分管院長(zhǎng)意見： 簽名：附表2：江西鄱陽(yáng)湖醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作資格準(zhǔn)入申請(qǐng)表 編號(hào)： 日期：科室姓名性別出生日期職稱任職時(shí)間授權(quán)再授權(quán)申請(qǐng)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目：1. 7.2. 8.3. 9.4. 10.5. 11.6.

27、12. 申請(qǐng)人簽名： 年 月 日以上高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目已完成例數(shù)1.例 2.例 3.例 4.例 5.例 6.例 7.例 8.例 9.例 10.例 11.例 12.例其它需要說明：相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)或進(jìn)修：科室質(zhì)量管理小組考核意見： 科主任簽名（科室蓋章）： 年 月 日醫(yī)務(wù)科審核意見： 年 月 日醫(yī)療質(zhì)量和安全管理委員會(huì)意見： 主任委員簽名： 年 月 日備注：十一、重癥患者分級(jí)查房及多科聯(lián)合查房制度為了確保重癥患者能夠得到持續(xù)醫(yī)療救治，落實(shí)醫(yī)院各級(jí)醫(yī)師分級(jí)查房及多科聯(lián)合查房的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級(jí)醫(yī)師分級(jí)查房及多科技聯(lián)合查房制度?；颊?/p>

28、查房從范圍分為科內(nèi)查房，科間查房，院內(nèi)查房；從級(jí)別分主任/副主任（科主任）查房，主治醫(yī)師查房，住院醫(yī)師查房。一、科內(nèi)查房（一）、查房頻次及時(shí)限1、科主任、副主任醫(yī)師查房。每周至少1次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等有關(guān)人員參加。住院期間，對(duì)一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院48小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)即時(shí)查房，并有查房記錄。2、主治醫(yī)師查房。對(duì)一般病情患者的查房每日至少1次，由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實(shí)診療計(jì)劃。負(fù)責(zé)對(duì)新入院的一般病人在24小時(shí)內(nèi)查房；對(duì)新入院的危重患者應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查房；對(duì)住院期間的危重患者應(yīng)隨時(shí)查房，且至少不少于每日兩次。3、住

29、院醫(yī)師。對(duì)所管患者要全面負(fù)責(zé)，對(duì)一般患者每日至少查房?jī)纱?，危重患者隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)檢查處理，執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時(shí)完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，出現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。（二）、查房基本規(guī)范1、查房前，在交班會(huì)上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對(duì)查房時(shí)間加以控制，避免故此失彼。2、下級(jí)醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查報(bào)告、所需檢查器材等。3、查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級(jí)別，做到自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求。4、查房時(shí)應(yīng)衣著整潔、佩戴胸卡，站立時(shí)應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查房不

30、得交頭接耳，更不允許說不適宜的語(yǔ)言，以免造成不良影響及后果。5、查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定?？浦魅吾t(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于科主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與科主任醫(yī)師相對(duì)；護(hù)士長(zhǎng)站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。6、帶教學(xué)生應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進(jìn)行。（三）、查房?jī)?nèi)容要求1、科主任、副主任醫(yī)師查房。應(yīng)及時(shí)解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展。審查對(duì)新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計(jì)劃。審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況。進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括對(duì)

31、各級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問題。抽查醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。2、主治醫(yī)師查房。要求對(duì)新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽取醫(yī)生、護(hù)士的反映、傾聽患者陳述，對(duì)出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任。對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。3、住院醫(yī)師查房。要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術(shù)患者，同時(shí)有計(jì)劃地巡視一般患者。審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。聽取患者對(duì)治療和生活方面的意

32、見并提出建議。負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對(duì)危重患者隨時(shí)檢查并記錄。二、聯(lián)合查房危重患者涉及到多學(xué)科醫(yī)療專業(yè)，他科專業(yè)情況比較明顯，為了患者能夠得到持續(xù)連貫醫(yī)療診治，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)服務(wù)和流程，提高診治率，執(zhí)行多科聯(lián)合查房制度。（一）科間查房。由經(jīng)治醫(yī)師提出, 上級(jí)醫(yī)師同意填寫會(huì)診查房申請(qǐng)單。非急診會(huì)診, 將申請(qǐng)單送到被邀科室主任或邀請(qǐng)查房醫(yī)師，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)會(huì)診查房, 并完成會(huì)診查房記錄。急診會(huì)診查房, 以電話邀請(qǐng)被邀請(qǐng)的醫(yī)師

33、, 被邀醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在規(guī)定10分鐘內(nèi)參加查房，完成會(huì)診查房記錄。 （二）多科查房。由科主任向醫(yī)務(wù)科提出, 并提供病歷摘要。醫(yī)務(wù)科確定查房時(shí)間并安排相應(yīng)的醫(yī)學(xué)專家在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)參加查房，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或高年資最高技術(shù)職稱的相應(yīng)專業(yè)的專家匯總各專家查房后總結(jié)。查房工作一般由科主任主持，住院醫(yī)師要做好會(huì)診前的準(zhǔn)各, 并詳細(xì)介紹病史，做好查房記錄。十二、重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科協(xié)作和支持機(jī)制入住重癥醫(yī)學(xué)科患者常有多系統(tǒng)多器官的病變，病情危重且錯(cuò)綜復(fù)雜，需要多科室通力合作。為了能針對(duì)患者疾病和身體狀況制定最合理的診療方案、最優(yōu)化的治療流程，以解決臨床疑難病例的診斷和診療問題，特制定本協(xié)作和支持機(jī)制。1、重癥醫(yī)學(xué)科患者由

34、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生負(fù)責(zé)管理，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)與原發(fā)疾病的專科醫(yī)生保持密切聯(lián)系與溝通。2、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師主要承擔(dān)臟器功能監(jiān)護(hù)和支持救治，患者原發(fā)疾病的相關(guān)?？魄闆r，主要由原發(fā)疾病的相關(guān)?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)及時(shí)診療。3、對(duì)高危患者、疑難病例，建立實(shí)行重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師與負(fù)責(zé)原發(fā)疾病診療相關(guān)醫(yī)師聯(lián)合查房并進(jìn)行疑難病例討論。4、凡遇疑難病例,或本專業(yè)范圍以外的?？魄闆r突出時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)多科會(huì)診。（1）、科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意填寫會(huì)診單。非急診會(huì)診：會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。急診會(huì)診:被邀請(qǐng)的人員，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位進(jìn)行會(huì)診，并寫會(huì)診記錄。（2）、院內(nèi)多科會(huì)診：由科主任提出，商定會(huì)診時(shí)

35、間，通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診一般由ICU主治醫(yī)師主持，必要時(shí)科主任主持，需要時(shí)應(yīng)請(qǐng)醫(yī)院相關(guān)職能科室參加會(huì)診。5、重癥醫(yī)學(xué)科患者病情需要如輸血、化驗(yàn)、CT、B超等檢查。各科室積極協(xié)調(diào)配合，按“綠色通道”辦理。6、加強(qiáng)與患者及家屬溝通，如遇急危重癥患者，家屬情緒激動(dòng)，預(yù)期可能發(fā)生過激行為或醫(yī)鬧的，立即口頭或電話通知保衛(wèi)科，必要時(shí)由保衛(wèi)科通知公安部門介入處理。7、如遇群體性事件或突發(fā)性事件，必須立即報(bào)告科主任，同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班。十三、重癥醫(yī)學(xué)科交接班制度 1、各班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 2、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師

36、應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。 3、各病房設(shè)交接班記錄本，將危重I級(jí)護(hù)理、手術(shù)當(dāng)天、新入院患者的情況與值班者進(jìn)行床頭、書面交接班，其他需要觀察、注意病情變化的患者，也需書面交接班，明確職責(zé)。值班人員離崗前，同樣要向有關(guān)醫(yī)師進(jìn)行交接班。 4、每日晨會(huì)，護(hù)士可按照特護(hù)記錄，詳細(xì)、準(zhǔn)確交待清楚各病人24小時(shí)內(nèi)生命體征情況，包括24小時(shí)出入量、CVP、各引流管情況以及痰液變化等。值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。 5、門急診危重患者收入院、病區(qū)間危重患者轉(zhuǎn)入、麻醉科護(hù)送術(shù)后

37、患者時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至病房，并進(jìn)行床頭交班。十四、重癥醫(yī)學(xué)科搶救工作制度 1、重癥醫(yī)學(xué)科必須配備功能齊全、性能完好的搶救設(shè)備，做到定品種、定數(shù)量、定位放置、定人保管、定期檢查維修、及時(shí)消毒、及時(shí)維護(hù)，保持備用狀態(tài)。 2、搶救車物品定位、定量放置，每日清點(diǎn)登記，質(zhì)管員每周核對(duì)清點(diǎn)，保證賬物相符。 3、重癥醫(yī)學(xué)科人員熟練掌握搶救流程、搶救設(shè)備儀器的性能及使用方法。 4、搶救工作由科主任、主管醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定搶救方案，組織安排人力、物力，及時(shí)組織搶救，并按醫(yī)院有關(guān)要求上報(bào)。 5、參加搶救人員必須明確分工，密切配合，服從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)程。 6、護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)

38、囑，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑要經(jīng)復(fù)述核實(shí)后方可執(zhí)行，所有藥品包裝、安瓿必須在搶救結(jié)束經(jīng)2人查對(duì)后方可丟棄。 7、詳細(xì)作好搶救記錄，準(zhǔn)確記錄病情變化和搶救經(jīng)過。 8、搶救藥品、物品、器械、敷料用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、以備再用。 9、如需緊急搶救而患者經(jīng)費(fèi)一時(shí)確實(shí)有困難者，應(yīng)先進(jìn)行搶救，并告知醫(yī)務(wù)部及我院行政值班人員由其進(jìn)行協(xié)調(diào)，不能因經(jīng)費(fèi)問題拒絕搶救。十五、重癥醫(yī)學(xué)科危重病或急診搶救過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度在臨床工作中，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，特殊情況下必須執(zhí)行時(shí)，應(yīng)遵循以下制度。 1、口頭醫(yī)囑范圍標(biāo)準(zhǔn)： (1)醫(yī)生因?yàn)檎谧鰺o菌操作，不能書寫醫(yī)囑，而患者又急需處理時(shí)。 (2)危重病的搶救時(shí)，來

39、不及書寫醫(yī)囑時(shí)。 2、口頭醫(yī)囑方式：現(xiàn)場(chǎng)口頭醫(yī)囑方式。 3、相關(guān)措施： (1)嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑的管理范圍與標(biāo)準(zhǔn)，原則上使口頭醫(yī)囑應(yīng)用到最少并能執(zhí)行的最好。 (2)醫(yī)生是做好口頭醫(yī)囑的關(guān)鍵：能下達(dá)醫(yī)囑時(shí)的書寫原則必須遵守。醫(yī)生在下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)必須清晰地說出藥品(包括商品名)、姓名、年齡、床號(hào)、劑量等。注意避免使用片、瓶等容量來表示所使用藥物的劑量。特別需要說明在劑量上，如g、mg，并重復(fù)兩遍。 (3)醫(yī)生離開現(xiàn)場(chǎng)之前，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單或醫(yī)囑本上并簽字執(zhí)行護(hù)士確認(rèn)后方可離開。完成已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑補(bǔ)記和轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑工作。 4、護(hù)士當(dāng)好醫(yī)囑的直接執(zhí)行者：應(yīng)把好最后一道防線。 (1)嚴(yán)格執(zhí)行“三查

40、八對(duì)”制度。 (2)清楚地復(fù)述醫(yī)囑并確保得到醫(yī)師的確認(rèn)。 (3)現(xiàn)場(chǎng)中應(yīng)有兩個(gè)人聽到同樣的口頭醫(yī)囑。 (4)現(xiàn)場(chǎng)能直接記錄下來作為口頭醫(yī)囑的憑證為好。 (5)及時(shí)核對(duì)認(rèn)可的口頭醫(yī)囑。 (6)執(zhí)行護(hù)士書寫口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)當(dāng)字跡清楚、藥名、劑量準(zhǔn)確。 (7)執(zhí)行口頭醫(yī)囑的注射醫(yī)囑時(shí)不要把液體瓶、安瓿遺棄，以作為核對(duì)口頭醫(yī)囑時(shí)使用。 (8)認(rèn)真執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度，確保及時(shí)在所有口頭醫(yī)囑上簽字。(9)建立雙方查對(duì)制度確?？陬^醫(yī)囑的正確實(shí)施，保證患者的安全。十六、重癥醫(yī)學(xué)科死亡病例討論制度 1、 凡醫(yī)院內(nèi)死亡的患者必須進(jìn)行死亡病例討論。2、 死亡病例討論應(yīng)于患者死亡后1周內(nèi)進(jìn)行。 3、 死亡病例討論應(yīng)由科主任

41、或具副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，參加人員包括全科醫(yī)師。 4、 討論發(fā)言應(yīng)詳細(xì)記錄，并另立專頁(yè)。 5、 死亡病例討論內(nèi)容應(yīng)包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、姓名、職稱、主持人、病歷報(bào)告人、病歷摘要、各發(fā)言人姓名及詳細(xì)發(fā)言內(nèi)容、主持人的總結(jié)意見，包括最后診斷、死亡原因和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、記錄者簽名。 6、 死亡討論記錄由住院醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師、科主任應(yīng)審查、修改并簽名。 死亡討論記錄應(yīng)歸于病案之中。 十七、重癥醫(yī)學(xué)科感染管理制度 1、重癥醫(yī)學(xué)科病房布局合理，各區(qū)均設(shè)有非手觸式洗手設(shè)備和手消毒設(shè)施。重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)安裝空氣凈化裝置通風(fēng)，保持清潔安靜，空氣新鮮。 2、重癥醫(yī)學(xué)科工作人員應(yīng)接受醫(yī)院感染管理

42、的專業(yè)培訓(xùn)。工作時(shí)應(yīng)穿專用工作服(更衣)、穿室內(nèi)鞋(換鞋套)、戴工作帽、口罩、洗手或手消毒。外出時(shí)，應(yīng)換鞋、換外出服裝。 3、嚴(yán)格人員進(jìn)出管理，有感染性疾病者禁止入內(nèi)。嚴(yán)格探視制度，原則上不允許探視，特殊情況需入室探視時(shí)，應(yīng)取得科主任、護(hù)士長(zhǎng)同意，探視者應(yīng)更衣，換鞋，戴帽子、口罩，洗手，由值班人員引進(jìn)探視。 4、嚴(yán)格掌握進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科患者的分室標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)免疫抑制、特殊感染及進(jìn)行血液凈化治療者必須單間隔離/感染患者與非感染患者分開護(hù)理。對(duì)特殊感染或高度耐藥菌感染患者，必須采取嚴(yán)格的消毒隔離措施，所有使用的物品，必須專人專用，用后嚴(yán)格消毒并無害化處理。5、重癥醫(yī)學(xué)科人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技水操作規(guī)程，

43、正確實(shí)施隔離技術(shù)，認(rèn)真洗手或手消毒，進(jìn)行各項(xiàng)操作前后均須洗手；執(zhí)行侵入性醫(yī)療操作前，接觸傷口、血液、體液、分泌物及護(hù)理特殊傳染性疾病患者時(shí)必須戴手套，避免銳器刺傷，如意外刺傷應(yīng)做好應(yīng)急處理，并報(bào)告感染管理，隨訪觀察并記錄。6、加強(qiáng)患者的感染管理及監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)各種留置管路、口腔、皮膚、腸道抗生素使用情況，細(xì)菌耐藥情況，用藥后不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)危重患者的局部護(hù)理與清潔消毒，預(yù)防并及早發(fā)現(xiàn)菌群失調(diào)而引發(fā)的醫(yī)院感染。 7、進(jìn)行動(dòng)靜脈注射、導(dǎo)尿管的放置、氣管插管乃引流管的放置、呼吸機(jī)的使用等操作，應(yīng)嚴(yán)格按相關(guān)操作的感染控制措施操作與護(hù)理。 8、加強(qiáng)對(duì)各種監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及患者用物的消毒滅菌管理

44、及監(jiān)測(cè)。每個(gè)床位所用的血壓計(jì)、聽診器、床頭用品、供氧裝置等，禁止與其他床位交叉使用?；颊咿D(zhuǎn)出或出院后，應(yīng)清洗消毒。 9、加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或醫(yī)院感染病例有異常增加時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)感染管理科，盡快調(diào)查處理。每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)到重癥醫(yī)學(xué)科感染控制標(biāo)準(zhǔn)。 10、具有高度傳染性的感染性疾病患者，原則上不收住重癥醫(yī)學(xué)科，確診或疑似具有高度傳染性的患者，應(yīng)按隔離要求進(jìn)行隔離護(hù)理，及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處和感染管理科。 11、患者離室后，要進(jìn)行床單位消毒處理，必要時(shí)進(jìn)行病室及物品的終末消毒。按要求進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，合格后方可收治患者。十八、重癥醫(yī)學(xué)科預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度1、呼吸機(jī)相

45、天性肺炎： (1)嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，早用早脫機(jī)，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。 (2)有人工機(jī)械通氣操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其熟知和嚴(yán)格遵循。 (3)對(duì)建立人工氣道患者，有嚴(yán)格的無菌操作規(guī)程。 (4)重復(fù)使用的呼吸回路管道，達(dá)到滅菌或高水平消毒要求，每周更換1次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換。 (5)連接呼吸機(jī)的管道上冷凝水應(yīng)及時(shí)引流、傾去、并有制度保征。 (6)定期進(jìn)行重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥物治療，72小時(shí)無效重復(fù)病原學(xué)檢查。 (7)有完整的操作與觀察處置

46、記錄。 (8)有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)監(jiān)測(cè)、分析與反饋。 2、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染： (1)嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，并盡早拔除。 (2)有留置血管內(nèi)導(dǎo)管(尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動(dòng)脈導(dǎo)管)的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)、使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。 (3)三通管保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢和殘留血跡時(shí)，能及時(shí)更換。 (4)定期進(jìn)行重點(diǎn)部位病原體檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥物治療，72小時(shí)無效重復(fù)病原學(xué)檢查。 (5)有完整的操作與觀察處置記錄。 (6)有導(dǎo)管相關(guān)血流感染(發(fā)病

47、率、病原菌及其耐藥性)的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。 3、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染： (1)嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只要在必須時(shí)才能使用，并盡早拔除。 (2)有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。 (3)插管時(shí)應(yīng)注意無菌操作、動(dòng)作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。 (4)導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。 (5)不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。 (6)保持會(huì)陰部清潔干燥、尤其是尿道口。 (7)定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)在導(dǎo)尿管

48、遠(yuǎn)端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致球路感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)獲得治療，72小時(shí)無效重復(fù)病原學(xué)檢查。 (8)有完整的操作、觀察與處置記錄。 (9)有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。 4、血液凈化(持續(xù)動(dòng)靜脈血濾和透析)相關(guān)感染： (1)嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用。 (2)有血液凈化的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。 (3)血液透析機(jī)與水處理設(shè)備應(yīng)符合國(guó)家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要求。(4)嚴(yán)格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說明使用，對(duì)可重復(fù)使用的產(chǎn)品，有嚴(yán)格的操作與檢測(cè)規(guī)范，定期進(jìn)行病原學(xué)檢查有完整的監(jiān)測(cè)記錄。 (5)有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急管理預(yù)案與處理程序。 (6)透析液的