輸卵管病變影像診斷——梁長虹教授

1、輸卵管病變影像診斷輸卵管病變影像診斷05/03/1111年5月4日星期三 對于輸卵管病變需要了解常見與罕見病變 輸卵管病變在女性盆腔病變中需要考慮在鑒別診斷之列 病因 感染、異位妊娠、輸卵管扭轉(zhuǎn)、子宮內(nèi)膜異位、平滑肌瘤、原 發(fā)癌211年5月4日星期三4 胚胎5-6周，體腔上皮形成一對副中腎管 中腎管退化11年5月4日星期三 先天性異常 輸卵管不發(fā)育 發(fā)育不全 副口形成 先天性憩室511年5月4日星期三輸卵管解剖 從卵巢到子宮，闊韌帶的上緣 長10-12cm，粗1-4mm 包繞的腹膜形成輸卵管系膜 分四段 壁內(nèi)段/間質(zhì)段 峽部 壺腹部 漏斗部-25個(gè)指狀突起611年5月4日星期三 輸卵管組織結(jié)構(gòu)

2、 粘膜層-形成皺襞 肌層：環(huán)肌層/縱行肌層 漿膜層 正常輸卵管難以顯示711年5月4日星期三輸卵管病變檢查 超聲 女性盆腔病變第一線檢查方法 磁共振成像 復(fù)雜或疑難病變檢查手段 CT 不是首選，但應(yīng)用廣泛 急診或行動不便者 輸卵管造影311年5月4日星期三輸卵管造影與插管輸卵管再通和輸卵管堵閉絕育 輸卵管再通成功率71-92%；受孕平均30%輸卵管近端梗阻治療的首選 輸卵管再通適合輸卵管近端梗阻并發(fā)癥 輸卵管穿孔 異位妊娠 盆腔感染811年5月4日星期三輸卵管再通前/后911年5月4日星期三10再通過程 造影-梗阻 插管 再通-成功11年5月4日星期三11雙側(cè)近端梗阻-右側(cè)近端再通/遠(yuǎn)端梗阻-

3、再通-成功11年5月4日星期三12屈曲子宮右側(cè)再通輸卵管破裂-CM進(jìn)入靜脈左側(cè)再通成功11年5月4日星期三子宮輸卵管造影近端阻塞選擇性輸卵管造影經(jīng)子宮口注射梗阻再通近端梗阻 近端通-遠(yuǎn)端阻塞 通暢-異常形態(tài)選擇其他方法13通暢/正常或近似正常輸卵管通暢11年5月4日星期三輸卵管妊娠異位妊娠常發(fā)部位 壺腹部占80%，依次峽部、傘部 滋養(yǎng)層浸潤和破壞管壁血管和肌層-出血/破裂經(jīng)陰道超聲是首選檢查方法1411年5月4日星期三15輸卵管妊娠環(huán)征/火焰征11年5月4日星期三輸卵管妊娠11年5月4日星期三1711年5月4日星期三1811年5月4日星期三盆腔感染 輸卵管炎 輸卵管積膿 輸卵管卵巢膿腫16 結(jié)

4、核 放線菌 淋病雙球菌 沙眼衣原體 多種病菌感染占30-40%11年5月4日星期三盆腔炎癥性疾病17 臨床表現(xiàn)下腹疼、宮頸觸疼發(fā)熱粘液膿性分泌物陰道分泌物中白細(xì)胞升高ESR/C反應(yīng)蛋白升高根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷，腹腔鏡證實(shí)大約70%11年5月4日星期三需要影像學(xué)檢查 癥狀缺乏特異性 患者沒有達(dá)到治療預(yù)期效果評估膿腫的狀態(tài)確定膿腫是否適合穿刺引流1811年5月4日星期三 癥狀或臨床診斷PID US價(jià)廉、方便、可靠 可鑒別輸卵管積膿或輸卵管/卵巢膿腫 癥狀非特異時(shí)，CT增強(qiáng)掃描很有幫助 需要鑒別的情況包括非生殖系統(tǒng)：闌尾炎、憩室炎、尿路梗阻Horrow MM, et al. Ultrasound of

5、pelvic inflammatory disease. Ultrasound Clin 2007;2:2971911年5月4日星期三盆腔感染-MRI 有助于鑒別輸卵管積膿或積血 診斷急性PID，MRI與腹腔鏡相當(dāng)，優(yōu)于臨床評價(jià)或 超聲20PID入院，30% MRI/腹腔鏡檢查后改變診斷輸卵管扭轉(zhuǎn)、皮樣囊腫、子宮內(nèi)膜異位11年5月4日星期三急性輸卵管炎 輸卵管水腫、腫脹、管壁增厚、管壁異常強(qiáng)化 輸卵管周圍炎癥2116歲 盆腔炎癥早期11年5月4日星期三輸卵管積膿22 輸卵管感染并梗阻導(dǎo)致膿液聚集、擴(kuò)張 超聲表現(xiàn) 擴(kuò)張管狀結(jié)構(gòu)，液體回聲內(nèi)有 碎屑 管壁增厚，富血管 合并卵巢炎 增大、邊界不清并周

6、圍積液11年5月4日星期三 CT表現(xiàn) 貼近子宮的管狀腫塊 壁增厚，強(qiáng)化明顯 內(nèi)部密度復(fù)雜 盆腔內(nèi)脂肪密度增高及索條影2311年5月4日星期三 43歲 輸卵管積膿并子宮直腸窩積液2711年5月4日星期三輸卵管積膿MRI表現(xiàn) T2WI呈囊狀或管狀高信號 T1WI信號與液體成分有關(guān) 增強(qiáng)表現(xiàn) 病灶內(nèi)無強(qiáng)化 管壁/囊璧、盆腔脂肪內(nèi)索條強(qiáng)化2511年5月4日星期三2431歲 雙側(cè)輸卵管卵巢膿腫并左側(cè)輸卵管積膿11年5月4日星期三輸卵管卵巢膿腫26包繞卵巢和輸卵管的炎性腫塊，破壞正常結(jié)構(gòu)膿腫破裂引起致命的腹膜炎 影像檢查有助于及時(shí)診斷和確定是否適合經(jīng)皮引流 結(jié)核 放線菌 黃色肉芽腫容易誤診腫瘤11年5月4

7、日星期三輸卵管卵巢膿腫 盆腔炎癥的并發(fā)癥 形成腫塊，輸卵管結(jié)構(gòu)破壞 常見于年輕婦女，絕經(jīng)后罕見 宮內(nèi)節(jié)育器屬于易感因素 TOA與PID臨床表現(xiàn)類似2711年5月4日星期三TOA超聲附件區(qū)或附近實(shí)性、囊性或復(fù)雜性腫塊分隔及壁厚不規(guī)則腫塊周圍包繞液體不能區(qū)分輸卵管與卵巢盆腔內(nèi)脂肪回聲升高2811年5月4日星期三CT表現(xiàn) 囊實(shí)性腫塊 病灶內(nèi)氣體少見，但特異 囊壁及分隔強(qiáng)化 盆腔脂肪密度增高，索條影 腹膜及子宮韌帶增厚、強(qiáng)化2911年5月4日星期三3011年5月4日星期三MRI表現(xiàn) T1WI 低信號，出血或蛋白成分高，可出現(xiàn)高信號 沿膿腫內(nèi)壁信號高 T2WI 間隔信號低及臨近脂肪內(nèi)線狀低信號 病灶信號

8、不均勻 臨近水腫呈高信號 增強(qiáng)T1WI 間隔、囊壁及脂肪內(nèi)條索強(qiáng)化3111年5月4日星期三3243歲 下腹疼 左側(cè)附件囊性腫塊11年5月4日星期三3311年5月4日星期三Fitz-HughCurtis 綜合癥盆腔炎癥沿右側(cè)結(jié)腸旁溝腹膜蔓延累及右上腹腹膜；肝前面到腹膜之間粘連帶呈小提琴弦樣改變超聲不能顯示肝包膜的炎癥；膽囊受累，可顯示膽囊壁增厚及周 圍積液3411年5月4日星期三 CT增強(qiáng)掃描 顯示腹側(cè)肝包膜增厚、強(qiáng)化 Glisson包膜炎癥致肝包膜下及門靜脈周圍區(qū)域灌注異常 可有膽囊壁增厚 從盆腔到右上腹經(jīng)結(jié)腸旁溝積液或粘連3511年5月4日星期三3611年5月4日星期三3711年5月4日星期

9、三38典型：沿結(jié)腸旁溝累及腹側(cè)肝包膜及局部肝組織11年5月4日星期三3918歲 右下腹癥狀 右側(cè)附件區(qū)腫塊，邊界不清門靜脈期顯示膽囊壁厚、強(qiáng)化，周圍炎癥；S6灌注異常 實(shí)質(zhì)期，S6增強(qiáng)接近正常Pickhard PJ, AJR 2003;180:160511年5月4日星期三慢性盆腔感染-輸卵管積液壺腹部阻塞引起輸卵管梗阻、液體潴留、擴(kuò)張往往是慢性盆腔炎反復(fù)發(fā)作引起粘連 輸卵管結(jié)扎、保留輸卵管及卵巢的子宮切除術(shù)、子宮內(nèi)膜異位、異位妊 娠、惡性腫瘤臨床無癥狀或腹痛、不孕影像表現(xiàn)可以類似囊性卵巢腫瘤、腸梗阻或盆腔擴(kuò)張靜脈4011年5月4日星期三超聲 擴(kuò)張的輸卵管呈C或S形 壁薄或厚 內(nèi)部無回聲 與子宮

10、、卵巢分界清 皺襞形成不完全分隔4111年5月4日星期三4211年5月4日星期三CT/MRI表現(xiàn) 近子宮管狀液體結(jié)構(gòu)，壁厚度均勻，不完全分隔 與卵巢分隔 增強(qiáng)掃描顯示輕度強(qiáng)化4311年5月4日星期三4451歲 4年前子宮肌瘤子宮切除充滿液體管狀結(jié)構(gòu)從子宮底外上方發(fā)出與同側(cè)卵巢不連呈C或S形臘腸狀11年5月4日星期三4538歲 左側(cè)附件區(qū)管狀囊性結(jié)構(gòu)，與卵巢不連11年5月4日星期三4611年5月4日星期三輸卵管結(jié)核 生殖系統(tǒng)受累及占結(jié)核患者1.3%，其中34%累及輸卵管 血行或淋巴系統(tǒng)感染或腹腔感染蔓延 50%合并腹腔結(jié)核 常累及雙側(cè)輸卵管 臨床癥狀不典型，CA125常常升高4711年5月4日星

11、期三輸卵管結(jié)核 輸卵管增粗，可呈串珠狀 可有/無梗阻，梗阻可形成積膿 子宮附近迂曲厚壁結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化明顯4811年5月4日星期三49結(jié)核 52歲11年5月4日星期三5011年5月4日星期三5114歲 女孩卵巢/腹膜表面結(jié)節(jié)11年5月4日星期三5211年5月4日星期三輸卵管放線菌感染 少見，可能IUD并發(fā)癥穿透組織層為特點(diǎn)，可形成膿腫、瘺管、竇道 50%雙側(cè)發(fā)病附件區(qū)實(shí)性或?qū)嵭詾橹髂[塊，含有小膿腫粗索條從腫塊伸入臨近組織內(nèi)輸尿管、結(jié)腸受侵犯多見Kim SH, et al. Unusual causes of tubo-ovarian abscess: CT and MR imaging findin

12、gs. RadioGraphics 2004;24:157515895311年5月4日星期三CT表現(xiàn) 附件區(qū)腫塊，密度不均勻，邊緣不清 腫塊實(shí)性部分強(qiáng)化，低密度區(qū)周圍環(huán)形強(qiáng)化-小膿腫 病灶周圍索條影，強(qiáng)化 直腸周圍及隱窩形成腫塊 病灶可穿越不同組織結(jié)構(gòu)5411年5月4日星期三55放線菌感染29歲 IUD發(fā)熱，嚴(yán)重的下背疼附件區(qū)復(fù)雜實(shí)性腫塊，多個(gè)不規(guī)則環(huán)形 強(qiáng)化；病灶在盆腔左側(cè)蔓延包繞髂血管11年5月4日星期三5611年5月4日星期三輸卵管卵巢膿腫57TOA放線菌 57歲 IUD34年 低熱 腹痛 附件區(qū)復(fù)雜腫塊及膿腫侵犯腹壁11年5月4日星期三MRI表現(xiàn) 附件區(qū)實(shí)性腫塊 T2WI可呈低信號 增

13、強(qiáng)掃描顯示強(qiáng)化；小膿腫呈環(huán)形強(qiáng)化 從附件腫塊發(fā)出索條類似改變5811年5月4日星期三5952歲 放線菌感染11年5月4日星期三輸卵管扭轉(zhuǎn) 單純輸卵管扭轉(zhuǎn)罕見 發(fā)病因素輸卵管系膜過長或充血、輸卵管結(jié)扎、Morgagni包蟲 囊腫、輸卵管積水、PID、輸卵管活動度過大、外傷 右側(cè)多見 靜脈/淋巴引流障礙引起盆腔充血，輸卵管傘腫脹是重要 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)急性右下腹疼，痙攣性/持續(xù)性/鈍性；可放射到腹股6011年5月4日星期三超聲表現(xiàn) 急性盆腔痛的首選檢查方法 梭形擴(kuò)張輸卵管，紡縋形末端，游離腹水及周圍炎癥6111年5月4日星期三CT表現(xiàn) 有助于與闌尾炎鑒別 呈液性管狀結(jié)構(gòu)，與卵巢分界清楚 MRP有

14、助于顯示扭曲管狀結(jié)構(gòu)和鳥嘴征 輸卵管壁可增厚，強(qiáng)化 闊韌帶增厚、強(qiáng)化；游離積液；管周索條 局部反應(yīng)性腸梗阻6211年5月4日星期三6311年5月4日星期三輸卵管子宮內(nèi)膜異位 發(fā)生于5-10%女性，常累及生育期 6%累及輸卵管；26%形成粘連 輸卵管漿膜/漿膜下型，反復(fù)出血-纖維化 小面積異位，可能影像學(xué)難以發(fā)現(xiàn) 輸卵管腔內(nèi)異位-反復(fù)出血、積血 病史重要6411年5月4日星期三 CT表現(xiàn)病灶出血呈高密度 MR T1/2WI顯示擴(kuò)張輸卵管，高信號6511年5月4日星期三6611年5月4日星期三6736歲 子宮內(nèi)膜異位11年5月4日星期三Morgagni囊腫-闊韌帶囊腫 主要見于30-40歲，無癥狀

15、 超過5cm或扭曲可引起癥狀 并發(fā)癥 出血、破裂、感染、扭轉(zhuǎn)及形成腫瘤6811年5月4日星期三6911年5月4日星期三輸卵管平滑肌瘤 少見，輸卵管缺乏對激素刺激 通常無癥狀，偶然發(fā)現(xiàn) 影像學(xué)表現(xiàn)類似子宮平滑肌瘤形態(tài)呈梭形或臘腸樣均勻或不均勻強(qiáng)化7011年5月4日星期三7111年5月4日星期三輸卵管腺癌 卵巢及子宮內(nèi)膜正常72 少見，3.72/百萬婦女人口 卵巢侵襲性漿液性癌可能來源于輸卵管傘端 乳腺基因陽性女性預(yù)防性輸卵管卵巢切除婦女隱性PFTC 0.9-17% 乳突狀漿液性癌多見 腫瘤主體在輸卵管，來自輸卵管內(nèi) 類似粘膜上皮，乳突狀結(jié)構(gòu) 有良/惡性過度，管壁受累Hu CY, et al. A

16、m J Obstet Gynecol 1950;59:58-67Goodman MT, Shvetsov YB. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009;18:132139Karst AM, Drapkin R. J Oncol 2010;2010:93237111年5月4日星期三輸卵管腺癌 常起源于壺腹部，結(jié)節(jié)/乳頭/浸潤/腫塊狀 產(chǎn)生大量粘液積聚于輸卵管 雙側(cè)發(fā)生20% 發(fā)病年齡50-80歲 Latzko癥候 陰道間隙性大量流出漿液性液體 下腹或盆腔絞痛，陰道排出物排除后緩解 附件區(qū)腫塊 輸卵管插管順暢，引流出漿液7311年5月4日星期三 影像學(xué)表現(xiàn) 取決于實(shí)性或積水成分 大小形態(tài)可發(fā)生變化 形態(tài) 常呈充滿液體的管狀附件病變并結(jié)節(jié)或乳頭 多房囊并車輪輻狀表現(xiàn) 實(shí)性者可呈臘腸樣 超聲顯示實(shí)性部分有低阻抗血流 CT表現(xiàn)軟組織密度，強(qiáng)化不如子宮肌 MR T1WI低信號/T2WI等/高信號7411年5月4日星期三多房囊并壁結(jié)節(jié) 不同時(shí)間大小形態(tài)有變化7511年5月4日星期三76多房囊+車輻征臘腸樣表現(xiàn)11年5月4日星