MRSA的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)

1、1 MRSA的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn) 宿遷市人民醫(yī)院宿遷市人民醫(yī)院 呼吸科呼吸科 施斌施斌2革蘭陽性菌中的主要問題：革蘭陽性菌中的主要問題： 金葡菌金葡菌MRSA 每年在臨床分離菌中占前每年在臨床分離菌中占前4或或6位位 革蘭陽性菌中的第革蘭陽性菌中的第1或或2位位 MRSA的檢出率近年來在的檢出率近年來在60%或以上或以上 MRSA是多重耐藥菌，治療困難是多重耐藥菌，治療困難3 MRSA是革蘭陽性菌中的主要問題是革蘭陽性菌中的主要問題Zyvox Annual Appraisal of Potency and Specrtum Study( ZAAPS 20022005 40個醫(yī)學(xué)中心個醫(yī)學(xué)中

2、心):14000株革蘭陽性球菌株革蘭陽性球菌 MRSA: 34.2% 臺灣臺灣 78.8% 瑞典瑞典3.3% MRCNS： 74.6% 阿根廷阿根廷87.0% 瑞典瑞典40.0%Ross JE. 2007 J.of Antimic.Chemother p2954甲氧西林耐藥金葡菌甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)(MRSA)簡介簡介5甲氧西林耐藥的含義甲氧西林耐藥的含義 指對所有內(nèi)酰胺類抗生素耐藥 對多數(shù)氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮 類及其它抗生素耐藥6選擇性壓力造就了耐藥株! 抗菌藥使用過多抗菌藥使用過多-包含人和牲畜包含人和牲畜 天然耐藥的本性：天然耐藥的本性： 綠膿桿菌耐磺胺、四環(huán)素、氯

3、霉素綠膿桿菌耐磺胺、四環(huán)素、氯霉素 泵出機(jī)制及低吸收所致泵出機(jī)制及低吸收所致 自發(fā)性自發(fā)性DNA突變和突變和 耐藥基因傳遞耐藥基因傳遞 后者最常見，造就了多重耐藥性后者最常見，造就了多重耐藥性 金葡菌金葡菌 + mecA MRSA 7MRSA在全球日益播散在全球日益播散8近年來我國近年來我國MRSA臨床分離率呈顯著增高趨勢臨床分離率呈顯著增高趨勢全國全國MRSA/MRCNS監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測結(jié)果1-3上海地區(qū)上海地區(qū)MRSA/MRCNS監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測結(jié)果49MRSAMRSA流行病學(xué)特點(diǎn)正在發(fā)生變化：流行病學(xué)特點(diǎn)正在發(fā)生變化：醫(yī)源獲得性和社區(qū)獲得性醫(yī)源獲得性和社區(qū)獲得性MRSA感染感染MRSA流行病學(xué)特

4、點(diǎn)正在發(fā)生變化流行病學(xué)特點(diǎn)正在發(fā)生變化以往以往MRSA感染多限于為在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生感染多限于為在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生最近幾年，社區(qū)獲得性最近幾年，社區(qū)獲得性MRSA感染在美國感染在美國1、法國、法國2 、澳大利亞、澳大利亞3和日本和日本4越來越受到關(guān)注越來越受到關(guān)注社區(qū)獲得性社區(qū)獲得性MRSA感染菌株與醫(yī)院獲得性感染菌株與醫(yī)院獲得性MRSA感染感染菌株存在差異菌株存在差異1缺乏典型的與缺乏典型的與MRSA定植或感染有關(guān)的高危因素定植或感染有關(guān)的高危因素社區(qū)獲得性社區(qū)獲得性MRSA感染菌株通常僅對感染菌株通常僅對-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥內(nèi)酰胺類抗生素耐藥通過脈沖場凝膠電泳分類發(fā)現(xiàn)：社區(qū)獲得性通過脈沖場凝膠電泳分類

5、發(fā)現(xiàn)：社區(qū)獲得性MRSA感染菌株的基因類型感染菌株的基因類型與典型的醫(yī)院獲得性與典型的醫(yī)院獲得性MRSA感染菌株不同感染菌株不同10細(xì)菌細(xì)菌株數(shù)株數(shù)%凝凝(-)葡萄球菌葡萄球菌(5)*355132.1金葡菌金葡菌(6)*311428.2腸球菌屬腸球菌屬261623.7溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌5995.4肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌5965.4其他革蘭陽性菌其他革蘭陽性菌5805.2細(xì)菌細(xì)菌株數(shù)株數(shù)%凝凝(-)葡萄球菌葡萄球菌(2)*407935.8金葡菌金葡菌(4)*349730.7腸球菌屬腸球菌屬288425.3溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌5394.7肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌3352.9其他革蘭陽性菌其他革

6、蘭陽性菌760.7*表示在表示在2006年檢出細(xì)菌中的排序年檢出細(xì)菌中的排序CHINET (11056株株 2006)上海上海 (11410株株 2006)臨床分離的革蘭陽性菌臨床分離的革蘭陽性菌（全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)）11近年來革蘭陽性菌的耐藥性變遷主要表現(xiàn)為近年來革蘭陽性菌的耐藥性變遷主要表現(xiàn)為 金葡菌金葡菌(尤其是尤其是MRSA)耐藥株感染的發(fā)生率增多耐藥株感染的發(fā)生率增多 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)感染增多感染增多 耐青霉素肺炎鏈球菌（耐青霉素肺炎鏈球菌（PISP，PRSP）的出現(xiàn)和傳播）的出現(xiàn)和傳播 萬古霉素耐藥腸球菌（萬古霉素耐藥腸球菌（VRE） 耐青霉素和耐頭孢

7、菌素類草綠色鏈球菌耐青霉素和耐頭孢菌素類草綠色鏈球菌12抗生素壓力抗生素壓力MRSAMRSA散發(fā)散發(fā)高危人群高危人群定植定植主要經(jīng)醫(yī)護(hù)主要經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的手傳播人員的手傳播 皮膚皮膚, ,骨骨, ,肺炎肺炎, ,血流感染血流感染 院內(nèi)局部院內(nèi)局部流行病原菌流行病原菌社區(qū)病原菌社區(qū)病原菌MRSA的演變的演變13MRSAMRSA在全球廣泛流行在全球廣泛流行1 114協(xié)和醫(yī)院協(xié)和醫(yī)院 61.9%北京醫(yī)院北京醫(yī)院 73.7%華山醫(yī)院華山醫(yī)院 84.4%瑞金醫(yī)院瑞金醫(yī)院 68.8%兒童醫(yī)院兒童醫(yī)院 13.8%兒科醫(yī)院兒科醫(yī)院 12.4% 浙大一附院浙大一附院54%廣醫(yī)一附院廣醫(yī)一附院 63%武漢同濟(jì)醫(yī)院武漢

8、同濟(jì)醫(yī)院 58.5%重醫(yī)一附院重醫(yī)一附院 63.2%15不同時期甲氧西林耐藥葡萄球菌的檢出率不同時期甲氧西林耐藥葡萄球菌的檢出率檢出率（%）16不同病房中的不同病房中的MRSA的檢出率的檢出率（19952006 25374株金葡菌株金葡菌 MRSA檢出率檢出率65.3%）檢出率（%）17血培養(yǎng)血培養(yǎng)MRSA在病房中的檢出率在病房中的檢出率（19952006 919株金葡菌株金葡菌 MRSA檢出率檢出率53.1%）檢出率（%）HAP的病原菌的病原菌NNIS System. Am J Infect Control. 1999;27:520-532.7.2%kpn11.2%ent31.5%other

9、4.3%hin4.3%eco18.1%sau17%pae4.7%19NNIS 1992-1999NNIS 1992-1999年年 ICU ICU 主要感染部位主要感染部位5 5種最常見的致病菌種最常見的致病菌菌名菌名每感染部位菌株（）每感染部位菌株（）血流感染血流感染凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌37.337.3腸球菌屬腸球菌屬13.513.5金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌12.612.6白念珠菌白念珠菌5 5腸桿菌屬腸桿菌屬4.94.9肺部感染肺部感染金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌18.118.1銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌1717腸桿菌屬腸桿菌屬11.211.2肺炎克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌7

10、.27.2流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌4.34.3尿道感染尿道感染大腸埃希菌大腸埃希菌17.517.5白念珠菌白念珠菌15.815.8腸球菌屬腸球菌屬13.813.8銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌1111肺炎克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌6.26.220導(dǎo)致院內(nèi)導(dǎo)致院內(nèi)MRSAMRSA感染升高的危險因素感染升高的危險因素1 1既往使用過抗生素，特別是：既往使用過抗生素，特別是：氟喹諾酮類氟喹諾酮類/ /氨基糖苷類氨基糖苷類/ /頭孢菌素類頭孢菌素類長期住院長期住院ICU患者患者嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病皮炎皮炎, ,如濕疹如濕疹燒傷病房患者燒傷病房患者胰島素依賴型胰島素依賴型糖尿病糖尿病長期腹膜透析長期腹膜透析

11、/ /血液透析血液透析靜脈注射毒品靜脈注射毒品21臨床治療臨床治療MRSA感染所面臨的問題感染所面臨的問題22MRSAMRSA感染的控制感染的控制大范圍控制MRSA感染的措施1,2篩選高?；颊咛岣呔攴蛛x技術(shù)將培養(yǎng)陽性的患者分類集中消除定植問題接觸MRSA后的跟蹤觀察規(guī)范微生物操作流程大多數(shù)MRSA感染是通過醫(yī)護(hù)人員的手傳播的3,4 強(qiáng)調(diào)洗手和手部消毒的重要性23具有抗具有抗MRSA活性的藥物包括活性的藥物包括:部分藥物的局限包括：部分藥物的局限包括： 出現(xiàn)耐藥，敏感性改變出現(xiàn)耐藥，敏感性改變 抑菌作用，而不是殺菌作用抑菌作用，而不是殺菌作用 部分組織中的穿透性或活性較低部分組織中的穿透性或活

12、性較低(例如例如, 肺部肺部) 副作用副作用/毒性毒性治療治療MRSAMRSA感染的選擇感染的選擇萬古霉素利奈唑胺利奈唑胺達(dá)托霉素替加環(huán)素TMP-SMXDrew RH. Pharmacotherapy. 2007;27:227-249.TMP-SMX =甲氧芐啶/磺胺甲惡唑. 克林霉素24Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE)2526萬古霉素萬古霉素 MICs變化變化1萬古霉素萬古霉素 MIC (mg/mL)年份年份金葡菌金葡菌 (n) 0.51200094579.9%19.9%2004141828.8%70.4%aa P .01 與與 2000年相比年相

13、比. 金葡菌對萬古霉素的敏感性逐步下降1,2 萬古霉素中度敏感金葡菌 (VISA) 已經(jīng)出現(xiàn) 對萬古霉素的MIC在敏感范圍內(nèi)的MRSA菌血癥可能治療失敗2 1. Wang G, et al. J Clin Microbiol. 2006;44:3883-3886. 2. Sakoulas G, et al. J Clin Microbiol. 2004;42:2398-2402. 萬古霉素萬古霉素 MIC (g/mL)n臨床有效臨床有效率率 0.5955.6%1.0-2.0219.5%CLSI MIC折點(diǎn)折點(diǎn): 2 mg/mL敏感敏感; 4-8 mg/mL 中敏中敏; 16 mg/mL 耐藥耐

14、藥CLSI = 臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)研究所臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)研究所. 27金葡菌的金葡菌的“MICMIC移行移行”血呼吸道傷口洛杉磯20002004的數(shù)據(jù)28菌落形成單位VSSA，hVISA，VISA分離菌株的亞群分析只有萬古霉素濃度超過8ug/ml時才能清除VISA萬古霉素敏感金葡菌（VSSA）在萬古霉素濃度2ug/ml時可被清除hVISA亞群能夠在萬古霉素濃度48ug/ml時存活分離菌株的分離菌株的VSSA，hVISA，VISA亞群分析亞群分析29Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-474.02468101214161820 MRSA念珠菌屬念珠菌屬 腸桿

15、菌屬腸桿菌屬肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌腸球菌屬腸球菌屬M(fèi)SSAVRE不充分治療的比例不充分治療的比例 (%)02468101214161820銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌MRSAMSSAVRE30研究顯示，不恰當(dāng)治研究顯示，不恰當(dāng)治療是病死率高的重要療是病死率高的重要獨(dú)立危險因素獨(dú)立危險因素1-41-41. Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;118:146-155. 2. Valles J, et al. Chest. 2003;123:1615-1624. 3. Khatib R, et al. Eur J Clin Microbiol

16、Infect Dis. 2006;25:181-185. 4. Teixeira PJZ, et al. J Hosp Infect. 2007;65:361-367. 5. The American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416. (術(shù)語和概念有改變)a 研究使用了名詞“不充分治療”01020304050607080菌血癥菌血癥社區(qū)獲得性社區(qū)獲得性-菌血癥菌血癥金葡菌金葡菌菌血癥菌血癥呼吸機(jī)相關(guān)呼吸機(jī)相關(guān)肺

17、炎肺炎病死率病死率(患者患者% )正確的抗菌治療正確的抗菌治療不恰當(dāng)?shù)目咕委煵磺‘?dāng)?shù)目咕委烶 .0011a3P .05P = .0224aP = .02311. Lodise TP, et al. Clin Infect Dis. 2003;36:1418-1423. 2. Iregui MI, et al. Chest. 2002;122:262-268.051015202530354045菌血癥菌血癥1 1 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎呼吸機(jī)相關(guān)肺炎2 2病死率病死率 ( (患者的患者的%)%)早期治療早期治療延誤治療延誤治療P = .05P .01金葡菌金葡菌32治療治療MRSAMRSA感染感染:

18、 : 萬古霉素的地位如何？萬古霉素的地位如何？萬古霉素是治療萬古霉素是治療MRSA感染的標(biāo)準(zhǔn)感染的標(biāo)準(zhǔn)1使用萬古霉素治療的局限性使用萬古霉素治療的局限性1,2組織中的分布與組織炎癥的嚴(yán)重程度沒有一致性組織中的分布與組織炎癥的嚴(yán)重程度沒有一致性肺部穿透力不強(qiáng)肺部穿透力不強(qiáng)劑量復(fù)雜，需要監(jiān)測血藥濃度劑量復(fù)雜，需要監(jiān)測血藥濃度緩慢的殺菌作用緩慢的殺菌作用治療菌血癥和心內(nèi)膜炎失敗與萬古霉素治療菌血癥和心內(nèi)膜炎失敗與萬古霉素MICs上升有關(guān)上升有關(guān)異質(zhì)性耐藥菌株的流行情況不清楚異質(zhì)性耐藥菌株的流行情況不清楚 (hVISA)MIC = 最低抑菌濃度最低抑菌濃度; hVISA = 異質(zhì)性萬古霉素中度敏感金葡

19、菌異質(zhì)性萬古霉素中度敏感金葡菌1. Sakoulas G, et al. J Clin Microbiol. 2004;42:2398-2402. 2. Rybak M. Clin Infect Dis. 2006;42:S35-S39.33 糖肽類用于治療嚴(yán)重糖肽類用于治療嚴(yán)重MRSA感染存在局限性感染存在局限性潛在的毒副作用潛在的毒副作用1 1須胃腸外給藥須胃腸外給藥( (無口服劑型無口服劑型) )1 1新近出現(xiàn)了萬古霉素耐藥金葡菌新近出現(xiàn)了萬古霉素耐藥金葡菌 (VRSA) (VRSA)2,32,334斯沃斯沃應(yīng)對應(yīng)對MRSA的挑戰(zhàn)的挑戰(zhàn)35概述概述 全球第一個被批準(zhǔn)用于臨床的噁唑烷酮類抗菌藥全球第一個被批準(zhǔn)用于臨床的噁唑烷酮類抗菌藥 全面覆蓋革蘭陽性球菌全面覆蓋革蘭陽性球菌 獨(dú)特抗菌作用機(jī)制，與其它類抗菌藥無交叉耐藥性獨(dú)特抗菌作用機(jī)制，與其它類抗菌