急診指南解讀20190405精選文檔PPT教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1急診指南解讀急診指南解讀20190405精選文檔精選文檔AS進(jìn)展期進(jìn)展期穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛斑塊破裂斑塊破裂ACS破裂斑塊修復(fù)破裂斑塊修復(fù)ACS后后PCI/CABG術(shù)后術(shù)后斑塊形成斑塊形成Peter Libby, Circulation 2019;104;365-372急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACSACS）是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛）是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征 第1頁(yè)/共46頁(yè)ACS非非STST抬高抬高ACSACSSTEMISTEMIUA1.Braunwald E et

2、al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.2.Fuster V et al NEJM 1992;326:3103183.Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46NSTEMI阻塞性血栓阻塞性血栓不完全不完全阻塞性血栓阻塞性血栓第2頁(yè)/共46頁(yè)中國(guó)心血管病報(bào)告2019第3頁(yè)/共46頁(yè)De Luca G, et al. Circulation. 2019;109:1223-1225.1994-2019年，共入選1791例行直接PCI的STEMI患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：癥狀發(fā)生6小時(shí)內(nèi)，或6-24小時(shí)仍存

3、在持續(xù)缺血（持續(xù)或再發(fā)胸痛、ST段持續(xù)抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210總?cè)毖獣r(shí)間（分鐘）STEMI患者每延誤患者每延誤30分鐘分鐘，1年死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加年死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加7.5% 第4頁(yè)/共46頁(yè)指南特點(diǎn)：指南特點(diǎn)：1.1.首個(gè)首個(gè)ACSACS急診診療指南急診診療指南2.2.三大平臺(tái)共同發(fā)布三大平臺(tái)共同發(fā)布中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)分會(huì)3.3.借鑒多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外指南借鑒多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外指南中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)。中華急診醫(yī)學(xué)雜

4、志，2019；25（4）：397-404第5頁(yè)/共46頁(yè)第6頁(yè)/共46頁(yè)盡早就診：盡早就診：胸痛胸痛患者及（或）目擊者呼叫院前患者及（或）目擊者呼叫院前急救體系、或是胸痛患者首診于急救體系、或是胸痛患者首診于急急診科診科中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2019；25（4）：397-404盡早診斷：盡早診斷：胸痛患者胸痛患者皆皆應(yīng)應(yīng)在在FMCFMC后后盡可能短的時(shí)盡可能短的時(shí)間內(nèi)間內(nèi)實(shí)施實(shí)施下列下列措施措施，作出初始診斷，作出初始診斷并給予相應(yīng)治療并給予相應(yīng)治療盡早開(kāi)通血管盡早開(kāi)通血管第7頁(yè)/共46頁(yè)第8頁(yè)/共46頁(yè)推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)建議建議分類(lèi)分類(lèi)證據(jù)證據(jù)級(jí)別級(jí)別建議結(jié)合患者病史、癥

5、狀、生命體征和體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢建議結(jié)合患者病史、癥狀、生命體征和體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查，作出初始診斷并進(jìn)行最初短期的缺血性和出血性風(fēng)險(xiǎn)分層。查，作出初始診斷并進(jìn)行最初短期的缺血性和出血性風(fēng)險(xiǎn)分層。IA建議患者就診（或建議患者就診（或FMCFMC）后）后10 min10 min內(nèi)內(nèi)行標(biāo)準(zhǔn)行標(biāo)準(zhǔn)1212導(dǎo)聯(lián)甚或?qū)?lián)甚或1818導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，并動(dòng)態(tài)訪視記錄，有條件者行心電監(jiān)護(hù)。檢查，并動(dòng)態(tài)訪視記錄，有條件者行心電監(jiān)護(hù)。IC中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2019；25（4）：397-404STEMISTEMI患者的心電圖有特殊診斷患者的心電圖有特殊診斷價(jià)值價(jià)值

6、：至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)J J點(diǎn)后新出現(xiàn)點(diǎn)后新出現(xiàn)STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高VV2 2-V-V3 3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)0.25mv0.25mv（4040歲男性）、歲男性）、0.2mv0.2mv（4040歲男性）或歲男性）或0.15mv0.15mv（女性），其他相鄰胸導(dǎo)或肢體導(dǎo)聯(lián)（女性），其他相鄰胸導(dǎo)或肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mv0.1mv 伴或不伴伴或不伴病理性病理性Q Q波波、R R波減低波減低；新出現(xiàn)的完全左束支傳導(dǎo)阻滯新出現(xiàn)的完全左束支傳導(dǎo)阻滯；超急性期超急性期T T波改變。波改變。 當(dāng)當(dāng)原有左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死、或是心肌梗死出現(xiàn)左束支阻滯時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷

7、原有左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死、或是心肌梗死出現(xiàn)左束支阻滯時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷第9頁(yè)/共46頁(yè)推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)建議建議分類(lèi)分類(lèi)證據(jù)證據(jù)級(jí)別級(jí)別建議行高敏肌鈣蛋白（建議行高敏肌鈣蛋白（hs-cTnhs-cTn）或肌鈣蛋白（）或肌鈣蛋白（cTncTn）檢測(cè)作為診斷）檢測(cè)作為診斷AMIAMI的生物標(biāo)記物，在的生物標(biāo)記物，在60min60min內(nèi)獲得結(jié)果；有條件者可行床旁快速檢測(cè)內(nèi)獲得結(jié)果；有條件者可行床旁快速檢測(cè)（POCTPOCT方法），在方法），在20min20min內(nèi)獲得結(jié)果內(nèi)獲得結(jié)果。如。如不能檢測(cè)不能檢測(cè)cTncTn，肌酸激酶同工，肌酸激酶同工酶（酶（CK-MBCK-M

8、B）質(zhì)量檢測(cè)可作為替代。）質(zhì)量檢測(cè)可作為替代。IA建議動(dòng)態(tài)檢測(cè)建議動(dòng)態(tài)檢測(cè)cTncTn（hs-cTnhs-cTn），直至明確臨床診斷，后視病情減少檢測(cè)），直至明確臨床診斷，后視病情減少檢測(cè)頻率頻率。同時(shí)。同時(shí)查驗(yàn)查驗(yàn)CK-MBCK-MB、BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP等有助于臨床診斷和評(píng)價(jià)病情。等有助于臨床診斷和評(píng)價(jià)病情。IB心肌心肌肌鈣蛋白肌鈣蛋白I/TI/T（cTn I/TcTn I/T）是用于）是用于AMIAMI診斷的特異性高、敏感性好的診斷的特異性高、敏感性好的生物學(xué)標(biāo)志物，高敏感方法檢測(cè)的生物學(xué)標(biāo)志物，高敏感方法檢測(cè)的cTn I/TcTn I/T稱(chēng)為高敏肌鈣蛋白

9、（稱(chēng)為高敏肌鈣蛋白（hs-cTnhs-cTn）。推薦首選）。推薦首選hs-cTnhs-cTn檢測(cè)，如果結(jié)果未見(jiàn)增高（陰性），應(yīng)間隔檢測(cè)，如果結(jié)果未見(jiàn)增高（陰性），應(yīng)間隔12h12h再再次采血檢測(cè)，并與首次結(jié)果比較，若結(jié)果增高超過(guò)次采血檢測(cè)，并與首次結(jié)果比較，若結(jié)果增高超過(guò)30%30%，應(yīng)考慮急性心，應(yīng)考慮急性心肌損傷的診斷。若初始兩次檢測(cè)結(jié)果仍不能明確診斷而臨床提示肌損傷的診斷。若初始兩次檢測(cè)結(jié)果仍不能明確診斷而臨床提示ACSACS可可能，則在能，則在36 h36 h后重復(fù)檢查后重復(fù)檢查 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2019；25（4）：397-404第10頁(yè)/共46頁(yè)由于由于

10、hs-cTn對(duì)發(fā)現(xiàn)對(duì)發(fā)現(xiàn)AMI具有較高具有較高的靈敏度的靈敏度和準(zhǔn)和準(zhǔn)確性，這可以縮短二次肌鈣蛋白測(cè)定的時(shí)間間隔。從而確性，這可以縮短二次肌鈣蛋白測(cè)定的時(shí)間間隔。從而大大縮短確診所需時(shí)間，大大縮短確診所需時(shí)間，進(jìn)而進(jìn)而縮短急診室停留時(shí)間，同縮短急診室停留時(shí)間，同時(shí)降低治療花費(fèi)。時(shí)降低治療花費(fèi)。Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320第11頁(yè)/共46頁(yè)0.00.20.40.40.20.00.60.60.80.81.01.01-1-特異性特異性Roche hs-TnT標(biāo)準(zhǔn)診斷：Roche TnT Gen

11、 40.00.20.40.40.20.00.60.60.80.81.01.01-1-特異性特異性患者發(fā)病時(shí)間3 h (n= 222)所有患者 (n=718)AUC 0.96 0.90 Roche hs-TnTAUC 0.92 0.76 標(biāo)準(zhǔn)診斷：Roche TnT Gen 4hs-TnT: + 6.6%AMI診斷得到改善hs-TnT: + 21%AMI診斷得到改善Reichlin T et al. NEJM 2009; 36(9): 858-67.ROC 曲線發(fā)病時(shí)hs-TnT 的診斷表現(xiàn) APACE研究：前瞻性、國(guó)際化、多中心臨床研究，納入786例因胸痛或心絞痛入急診的疑似急性心?；颊?，在急

12、診、1、2、3、6h采集血樣用5種（4種高敏肌鈣蛋白和一種標(biāo)準(zhǔn)普通肌鈣蛋白）診斷敏感度敏感度敏感度敏感度第12頁(yè)/共46頁(yè)前瞻性國(guó)際多中心研究，連續(xù)入選887例急性胸痛患者，使用盲法三種方法（hs-cTnT，羅氏診斷； hs-cTnI，貝克曼庫(kù)爾特儀器； hs-cTnI，西門(mén)子儀器）檢測(cè)基線hs-cTn及0-1小時(shí)的hs-cTn改變。最終127例（15%）確診為AMI，124例（14%）確診為非冠脈心臟病。AMI vs 非冠脈急性心臟?。悍枪诿}急性心臟?。?hs-cTn中位水平和第中位水平和第1小時(shí)絕對(duì)變化顯著升高小時(shí)絕對(duì)變化顯著升高 0.0120.11300.050.10.15非冠脈心非冠脈

13、心AMI基線基線hs-cTn（g/L）P0.0010.0010.01900.0050.010.0150.02非冠脈心非冠脈心AMI1小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) hs-cTn絕對(duì)變化（絕對(duì)變化（g/L）P0.001急診室就診的胸痛患者中，急診室就診的胸痛患者中，510%為為STEMI；1520%為為NSTEMI, 10%為為UA；15%為其他心臟疾病；為其他心臟疾病；50%為非心臟疾病為非心臟疾病2。聯(lián)合使用基線聯(lián)合使用基線hs-cTn和發(fā)病早期尤其是第和發(fā)病早期尤其是第1小時(shí)內(nèi)的小時(shí)內(nèi)的hs-cTn絕對(duì)變化，可以很好地判別絕對(duì)變化，可以很好地判別AMI和非冠脈心臟病和非冠脈心臟病1。1.Haaf P, et

14、 al. Circulation. 2019;126:31-40.2.Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320Hs-cTn：高敏肌鈣蛋白；AMI：急性心肌梗死；UA：不穩(wěn)定性心絞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死第13頁(yè)/共46頁(yè)Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320可疑可疑NSTEMI0h A ng/lor0hB ng/l且且0-1h99cTn99thth正常參

15、考值上限正常參考值上限 (ULN) (ULN)或或CK-MB99CK-MB99ththULNULN，心電圖表現(xiàn)為，心電圖表現(xiàn)為STST段弓背向上抬高，伴有下列情況之一或以上者：持續(xù)缺血性胸段弓背向上抬高，伴有下列情況之一或以上者：持續(xù)缺血性胸痛；超聲心動(dòng)圖顯示節(jié)段性室壁活動(dòng)異常；冠狀動(dòng)脈造影異常。痛；超聲心動(dòng)圖顯示節(jié)段性室壁活動(dòng)異常；冠狀動(dòng)脈造影異常。NSTEMINSTEMIcTn99cTn99ththULN ULN 或或CK-MB99CK-MB99ththULNULN，并同時(shí)伴有下列情況之一或以上，并同時(shí)伴有下列情況之一或以上者：持續(xù)缺血性胸痛；心電圖表現(xiàn)為新發(fā)的者：持續(xù)缺血性胸痛；心電圖表

16、現(xiàn)為新發(fā)的STST段壓低或段壓低或T T波低平、波低平、倒置；超聲心動(dòng)圖顯示節(jié)段性室壁活動(dòng)異常；冠狀動(dòng)脈造影異常。倒置；超聲心動(dòng)圖顯示節(jié)段性室壁活動(dòng)異常；冠狀動(dòng)脈造影異常。UAUAcTncTn陰性，缺血性胸痛，心電圖表現(xiàn)為一過(guò)性陰性，缺血性胸痛，心電圖表現(xiàn)為一過(guò)性STST段壓低或段壓低或T T波低平、波低平、倒置，少見(jiàn)倒置，少見(jiàn)STST段抬高（變異性心絞痛段抬高（變異性心絞痛）。）。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2019；25（4）：397-404第16頁(yè)/共46頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影也也可為可為STEMI危險(xiǎn)分層提供重要信息危險(xiǎn)分層提供重要信息風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，需根

17、據(jù)臨床情況不斷更新風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，需根據(jù)臨床情況不斷更新高齡女性Killip IIIV級(jí)肺部啰音收縮壓100次min肌酐增高cTn明顯升高既往心肌梗死史糖尿病心房顫動(dòng)前壁心肌梗死增加增加死亡風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立死亡風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素：增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的因素增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的因素：溶栓治療失敗伴有右心室梗死血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁STEMI合并機(jī)械性并發(fā)癥中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2019；25（4）：397-404第17頁(yè)/共46頁(yè)年齡年齡( (歲）歲）得分得分心率心率( (次次/min)/min)得分得分收縮壓收縮壓(mmHg)(mmHg)得分得分肌酐肌酐(mg/dL)(

18、mg/dL)得分得分KillipKillip分級(jí)分級(jí)得分得分危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素得分得分30300505008080580-0.390-0.3910入院時(shí)心臟入院時(shí)心臟驟停驟停3930-3930-39850-6950-69380-9980-99530.4-0.790.4-0.79420心電圖心電圖STST段段改變改變2840-4940-492570-8970-899100-119100-119430.8-1.190.8-1.19739心肌壞死心肌壞死標(biāo)標(biāo)志物志物升高升高1450-5950-594190-10990-10915120-139120-139341.2-1.591.2-1.591059

19、60-6960-6958110-149110-14924140-159140-159241.6-1.991.6-1.9913 70-7970-7975150-199150-19938160-199160-199102.0-3.992.0-3.9921 80-8980-89912002004620020004 428 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2019；25（4）：397-404第18頁(yè)/共46頁(yè)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素積分積分危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素積分積分基線血細(xì)胞容積基線血細(xì)胞容積(%)(%)性別性別1200111-12010收縮壓收縮壓(mmHg)(mmHg)121119010心力衰竭

20、體征心力衰竭體征91-1008否0101-1205是7121-1801外周血管疾病或卒中外周血管疾病或卒中181-2003否02015是6中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2019；25（4）：397-404第19頁(yè)/共46頁(yè)第20頁(yè)/共46頁(yè)推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)建議建議分類(lèi)分類(lèi)證據(jù)證據(jù)級(jí)別級(jí)別建議所有無(wú)阿司匹林禁忌癥的患者均立即服用阿司匹林負(fù)荷量建議所有無(wú)阿司匹林禁忌癥的患者均立即服用阿司匹林負(fù)荷量300 300 mgmg，繼以，繼以100 mg/d100 mg/d長(zhǎng)期維持。長(zhǎng)期維持。IA建議在阿司匹林基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用一種建議在阿司匹林基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用一種 P2Y P2Y12 12 受

21、體抑制劑至少受體抑制劑至少12 12 個(gè)月，除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證。個(gè)月，除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證。IAP2YP2Y12 12 受體抑制劑建議首選替格瑞洛受體抑制劑建議首選替格瑞洛（180 mg 180 mg 負(fù)荷量，負(fù)荷量，以后以后90 mg/90 mg/次，每日兩次），因其次，每日兩次），因其具有快速抑制血小板的作用，且具有快速抑制血小板的作用，且不受代謝酶的不受代謝酶的影響影響。 不能使用替格瑞洛者，建議應(yīng)用氯吡格雷（不能使用替格瑞洛者，建議應(yīng)用氯吡格雷（300-600 mg 300-600 mg 負(fù)荷量，負(fù)荷量，以后以后75 mg/75 mg/次，每日一次）。次，每日一次）。IB

22、對(duì)于有高胃腸出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議在雙聯(lián)抗血小板治療的基礎(chǔ)上對(duì)于有高胃腸出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議在雙聯(lián)抗血小板治療的基礎(chǔ)上加用質(zhì)子泵抑加用質(zhì)子泵抑制劑。制劑。IB在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦造影前常規(guī)應(yīng)用在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦造影前常規(guī)應(yīng)用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受體受體拮抗劑。拮抗劑。IIbB中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2019；25（4）：397-404第21頁(yè)/共46頁(yè)活性物質(zhì)中間代謝產(chǎn)物前體藥物替格瑞洛氯吡格雷15%*85%*無(wú)活性代謝物無(wú)需代謝激活可逆結(jié)合CYP依賴(lài)性氧化作用CYP依賴(lài)性氧化作用不可逆結(jié)合P2Y12CYP

23、：細(xì)胞色素氧化酶* 數(shù)據(jù)源于氯吡格雷中國(guó)說(shuō)明書(shū)氯吡格雷：經(jīng)過(guò)酯化作用和氯吡格雷：經(jīng)過(guò)酯化作用和2步氧化作用成為活性代謝產(chǎn)物步氧化作用成為活性代謝產(chǎn)物 起效延遲起效延遲受受基因多態(tài)性基因多態(tài)性影響影響替格瑞洛替格瑞洛：不經(jīng)肝臟代謝激活，直接發(fā)揮作用：不經(jīng)肝臟代謝激活，直接發(fā)揮作用起效快起效快不不受受基因多態(tài)性影響基因多態(tài)性影響第22頁(yè)/共46頁(yè)后羿研究：隨機(jī)、開(kāi)放標(biāo)簽、多中心研究，將患者隨機(jī)分為替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg負(fù)荷劑量，75mgQD)組，同時(shí)均接受阿司匹林(300mg負(fù)荷劑量，100mgQD)治療，隨訪6周。主要終點(diǎn)事件：首劑量后2小時(shí)IPA；

24、次要終點(diǎn)事件：首次負(fù)荷劑量后0.5、8、24小時(shí)和6周IPA。24h PRU240的患者比例：替格瑞洛組的患者比例：替格瑞洛組100%，氯吡格雷組僅，氯吡格雷組僅75.9%1.Chen YD, et al. Int J Cardiol. 2019; doi: 10.1016/j.ijcard.2019.06.030 2.Levine GN, et al. Nat. Rev. Cardiol. 2019;11:597-606 替格瑞洛（替格瑞洛（n=28）氯吡格雷（氯吡格雷（n=29）8.0-4.448.29.868.425.078.027.479.426.00.5h2h8h24h6周周血小板聚

25、集抑制率（血小板聚集抑制率（%）P=0.0396P=0.0021P0.0001P0.0001P0.0001替格瑞洛組替格瑞洛組IPA為氯吡格為氯吡格雷的雷的4.9倍倍IPA:血小板聚集抑制率，其臨床意義尚不清楚PRU：P2Y12反應(yīng)單位約約65%的東亞人群存在的東亞人群存在CYP2C19功能等位基因缺失，功能等位基因缺失，使氯吡格雷抑制血小板聚集的能力降低使氯吡格雷抑制血小板聚集的能力降低2第23頁(yè)/共46頁(yè)入選發(fā)病12h內(nèi)接受記者PCI術(shù)的STEMI患者共120例，隨機(jī)分為替格瑞洛組（60例）和氯吡格雷組（60例），分別于術(shù)前給予替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg嚼服，評(píng)估2組PCI術(shù)后

26、無(wú)復(fù)流發(fā)生率。無(wú)復(fù)流的定義為：若PCI再灌注治療后梗死相關(guān)動(dòng)脈血流未達(dá)到TIMI3級(jí)，和（或）雖然梗死相關(guān)動(dòng)脈前向血流恢復(fù)到TIMI3級(jí)，但TMPG分級(jí)2級(jí)，同時(shí)排除管腔內(nèi)血栓、痙攣、夾層和中度殘留等情況。TIMI：心肌梗死溶栓血流分級(jí)；TMPG：心肌灌注分級(jí)吳朝暉，等。臨床心血管病雜志，2019；31（7）：706-712第24頁(yè)/共46頁(yè)24h0% vs 0.8%P=0.00830天天0.2% vs 1.2% P=0.021.Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2019;371(11):1016-1027.2.Supplement to: Montale

27、scot G, et al. N Engl J Med. 2019;371(11):1016-10273.Cutlip DE, et al. Circulation 2019;115:2344-2351發(fā)生確定的支架血栓的患者百分比（%）值得注意的是：院前組值得注意的是：院前組24h內(nèi)確定的支架血栓發(fā)生率內(nèi)確定的支架血栓發(fā)生率0*按照美國(guó)學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(ARC)標(biāo)準(zhǔn)：確定的支架血栓包括造影證實(shí)的以及病理學(xué)檢查證實(shí)的支架血栓3國(guó)際、多中心、隨機(jī)、雙盲研究，入選1862例STEMI患者，分別于院前（救護(hù)車(chē)上）和院內(nèi)（導(dǎo)管室內(nèi)）給予替格瑞洛治療。主要療效終點(diǎn)：主要療效終點(diǎn)：PCI術(shù)前ST段回落未達(dá)70

28、%的患者比例和開(kāi)始血管造影時(shí)梗塞動(dòng)脈未達(dá)TIMI血流3級(jí)的患者比例的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全終點(diǎn)：主要安全終點(diǎn)：治療48h內(nèi)及30天治療期間非CABG相關(guān)主要出血、危及生命的出血或次要出血（使用PLATO定義的出血）時(shí)間（天）時(shí)間（天）OR：0.19（0.04-0.86）P=0.0281%服藥至手術(shù)中位時(shí)間服藥至手術(shù)中位時(shí)間院前組院前組 63分鐘，院內(nèi)組分鐘，院內(nèi)組28分鐘，分鐘，院前院前 vs 院內(nèi)僅相差院內(nèi)僅相差31分鐘分鐘2院內(nèi)替格瑞洛院前替格瑞洛STEMI：ST段抬高型心梗；OR：比值比第25頁(yè)/共46頁(yè)13.70%10.40%0%2%4%6%8%10%12%14%類(lèi)別 1類(lèi)別 2院前替格瑞

29、洛院前替格瑞洛院內(nèi)替格瑞洛院內(nèi)替格瑞洛復(fù)合缺血事件發(fā)生率（復(fù)合缺血事件發(fā)生率（%）P=0.049Montalescot G. Presented at: European Society of Cardiology Congress; August 31, 2019; London, EnglandATLANTIC-H24 ：對(duì)ATLANTIC研究中1629例患者患者資料進(jìn)行分析，其中70%的患者從橈動(dòng)脈入路，58%的患者置入藥物洗脫支架。主要終點(diǎn)事件：24h內(nèi)死亡、心梗、支架血栓、卒中或緊急血運(yùn)重建發(fā)生率第26頁(yè)/共46頁(yè)0.6%ARRP=0.04512%RRR1.9%ARRP0.00116

30、%RRRWallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-57.PLATO研究：國(guó)際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對(duì)照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，90mg bid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mg qd 維持劑量。隨訪1年，主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、心梗（排除無(wú)癥狀心梗）和卒中的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全性終點(diǎn)：PLATO定義的總體主要出血HR：風(fēng)險(xiǎn)比；ARR: 絕對(duì)危險(xiǎn)度減少; RRR: 相對(duì)危險(xiǎn)度減少替格瑞洛組 (n=9,333)氯吡格雷組 (n=9,291)兩組均包含阿司匹

31、林第27頁(yè)/共46頁(yè)隨機(jī)化后時(shí)間 (月)累計(jì)發(fā)生率 (%)02468101265432107氯吡格雷替格瑞洛5.86.9HR 0.84 (95% CI, 0.75-0.95) P=0.005心肌梗死1,2心血管死亡1,2024681012643210氯吡格雷4.05.1HR 0.79 (95% CI, 0.69-0.91) P=0.00175隨機(jī)化后時(shí)間 (月)累計(jì)發(fā)生率 (%)倍林達(dá)1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=911.1%ARRP=0.00516%RRRHR: 風(fēng)險(xiǎn)比；ARR: 絕對(duì)危險(xiǎn)度減少; RRR: 相對(duì)危險(xiǎn)度減少; NNT: 需要治療的人數(shù)，NNT越小說(shuō)明治療越有

32、效1.Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.2.Supplement to: Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.PLATO研究：國(guó)際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對(duì)照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，90mg bid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mg qd 維持劑量。隨訪1年，主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、心梗（排除無(wú)癥狀心梗）和卒中的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全性終點(diǎn)：PLATO定義的總體主要出血第2

33、8頁(yè)/共46頁(yè)1. Becker RC, et al. Eur Heart J 2019;32:29332944;2. Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:10451057.替格瑞洛 氯吡格件事件 (%)PLATO主要出血主要出血TIMI主要出血主要出血非非CABG主要或次要出血主要或次要出血需要輸需要輸RBC的出血的出血危及生命危及生命/致死性致死性出血出血致死性致死性出血出血11.611.27.97.78.77.08.98.95.85.80.30.3NSNSNSNSNSP0.0001CABG,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù); R

34、BC, 紅細(xì)胞; TIMI, 心肌梗死溶栓治療; NS, 無(wú)顯著差異.第29頁(yè)/共46頁(yè)2019 ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南心肌血運(yùn)重建指南1 ：STEMI（抗血小板治療）（抗血小板治療）推薦一種P2Y12受體抑制劑與阿司匹林聯(lián)用，并維持治療12個(gè)月，除非存在禁忌癥如大出血風(fēng)險(xiǎn)IA普拉格雷（60mg負(fù)荷劑量，10mg qd維持劑量）：用于無(wú)禁忌癥的患者IB替格瑞洛（替格瑞洛（180mg負(fù)荷劑量，負(fù)荷劑量，90mg bid維持劑量）：用于無(wú)禁忌癥的患者維持劑量）：用于無(wú)禁忌癥的患者IB氯吡格雷（600mg負(fù)荷劑量，75mg qd維持劑量）： 當(dāng)普拉格雷或替格瑞洛無(wú)法獲得或有禁忌癥時(shí)，才可

35、使用氯吡格雷當(dāng)普拉格雷或替格瑞洛無(wú)法獲得或有禁忌癥時(shí)，才可使用氯吡格雷IB1.Windecker S, et al. Eur Heart J. 2019;35(37):2541-26192.Amsterdam EA, et al. Circulation. 2019 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.ESC/EACTS: 歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲心胸外科協(xié)會(huì)；ACS: 急性冠脈綜合征； STEMI: ST段抬高的心肌梗死；ACC/AHA：美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)；NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脈綜合征2019 ACC/AHA NSTE-ACS指南指南2

36、對(duì)于接受早期侵入性治療或缺血指導(dǎo)策略治療，且無(wú)禁忌癥的NSTE-ACS患者，推薦應(yīng)用P2Y12受體抑制劑聯(lián)合阿司匹林治療12個(gè)月替格瑞洛：180mg負(fù)荷劑量，繼而90mg bid氯吡格雷：300mg或600mg負(fù)荷劑量，繼而75mg qdIB接受早期侵入性治療或缺血指導(dǎo)策略治療的NSTE-ACS患者，相比氯吡格雷優(yōu)先選擇替格瑞洛優(yōu)先選擇替格瑞洛作為P2Y12抑制劑療法是合理的IIa B第30頁(yè)/共46頁(yè)推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)建議建議分類(lèi)分類(lèi)證據(jù)證據(jù)級(jí)別級(jí)別確診為確診為ACSACS時(shí)應(yīng)用腸道外抗凝藥，警惕并觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。時(shí)應(yīng)用腸道外抗凝藥，警惕并觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。IB建議對(duì)于接受溶栓治療的患者，至少接受建

37、議對(duì)于接受溶栓治療的患者，至少接受48h48h抗凝治療（最多抗凝治療（最多8 d8 d或至血運(yùn)重建或至血運(yùn)重建）。）。IA建議靜脈推注普通肝素（建議靜脈推注普通肝素（7070100U/kg100U/kg），維持活化凝血時(shí)間），維持活化凝血時(shí)間（ACTACT）250250300s300s；或；或皮下注射低分子肝素（每日兩次）。皮下注射低分子肝素（每日兩次）。IB建議對(duì)于建議對(duì)于NSTE-ACSNSTE-ACS患者，使用磺達(dá)肝癸鈉患者，使用磺達(dá)肝癸鈉（2.5mg2.5mg，每日一次，每日一次，皮下皮下注射注射），因其具有良好的藥效和安全性。因其具有良好的藥效和安全性。IB建議對(duì)于建議對(duì)于擬行擬行P

38、CIPCI的患者，靜脈推注比伐蘆定的患者，靜脈推注比伐蘆定0.75mg/kg0.75mg/kg，繼而，繼而1.75 mg/kg/h1.75 mg/kg/h靜脈滴注維持靜脈滴注維持4h4h（合用或不合用替羅（合用或不合用替羅非班非班）。IIa A 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2019；25（4）：397-404第31頁(yè)/共46頁(yè)推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)建議建議分類(lèi)分類(lèi)證據(jù)證據(jù)級(jí)別級(jí)別建議如無(wú)建議如無(wú)- -受體阻滯劑禁忌證的患者，在發(fā)病后受體阻滯劑禁忌證的患者，在發(fā)病后24h24h內(nèi)常規(guī)口服內(nèi)常規(guī)口服- -受體受體阻滯劑。阻滯劑。IB建議對(duì)于疑似或確診變異性心絞痛患者，使用鈣拮抗劑和硝酸酯

39、類(lèi)建議對(duì)于疑似或確診變異性心絞痛患者，使用鈣拮抗劑和硝酸酯類(lèi)藥物，避免使用藥物，避免使用- -受體阻滯劑。受體阻滯劑。IIaB建議舌下含服或靜脈應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物用于緩解缺血性胸痛、控制建議舌下含服或靜脈應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫。高血壓或減輕肺水腫。IB患者收縮壓患者收縮壓90mmHg30%30%、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（50100100次次/min/min）、擬診右心室梗死的）、擬診右心室梗死的STEMISTEMI患者患者不使用硝酸酯類(lèi)藥物。不使用硝酸酯類(lèi)藥物。IIIC建議所有無(wú)建議所有無(wú)ACEIACEI禁忌證的患者均可服用禁忌證的患者均可服用ACEIA

40、CEI長(zhǎng)期治療。長(zhǎng)期治療。IA建議不能耐受建議不能耐受ACEIACEI者用者用ARBARB替代。替代。IB建議所有無(wú)他汀類(lèi)藥物禁忌證的患者入院后盡早開(kāi)始他汀類(lèi)藥物建議所有無(wú)他汀類(lèi)藥物禁忌證的患者入院后盡早開(kāi)始他汀類(lèi)藥物治治療。療。IA不推薦不推薦STEMISTEMI患者使用短效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑?；颊呤褂枚绦Ф溥拎ゎ?lèi)鈣拮抗劑。IIIC中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2019；25（4）：397-404第32頁(yè)/共46頁(yè)STEMISTEMI患者患者：在在不具備不具備PCIPCI條件的醫(yī)院或因各種原因使條件的醫(yī)院或因各種原因使FMCFMC至至PCIPCI時(shí)間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的時(shí)

41、間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的STEMISTEMI患者，患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是好的靜脈內(nèi)溶栓仍是好的選擇，選擇，院前溶栓效果優(yōu)于入院后院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶溶栓栓NSTE-ACSNSTE-ACS患者：患者：不推薦不推薦NSTE-ACSNSTE-ACS患者行靜脈溶栓治療患者行靜脈溶栓治療中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2019；25（4）：397-404第33頁(yè)/共46頁(yè)藥物侵入治療藥物侵入治療直接直接PCIP=0.294主要終點(diǎn)事件存活率（主要終點(diǎn)事件存活率（% %）隨機(jī)后天數(shù)（隨機(jī)后天數(shù)（d d）92.78%87.37%延遲患者溶栓后延遲患者溶栓后PCI和直接和直接PCI治療治療12

42、個(gè)月生存率比較個(gè)月生存率比較Ya-Ling Han，et al. Cardiovascular Therapeutics 31 (2019) 285290隨機(jī)研究，入選我國(guó)4個(gè)中心的197例預(yù)期PCI相關(guān)延遲時(shí)間較長(zhǎng)的STEMI患者，隨機(jī)分為溶栓后PCI組（100例）和直接PCI組（97例），評(píng)估溶栓后PCI與直接PCI的療效。第34頁(yè)/共46頁(yè)推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)建議建議分類(lèi)分類(lèi)證據(jù)證據(jù)級(jí)別級(jí)別對(duì)發(fā)病對(duì)發(fā)病3h3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCIPCI基本相似，建基本相似，建議有條件時(shí)可在救護(hù)車(chē)上開(kāi)始溶栓議有條件時(shí)可在救護(hù)車(chē)上開(kāi)始溶栓治療。治療。IIaA

43、發(fā)病發(fā)病12h12h以?xún)?nèi)，預(yù)期以?xún)?nèi)，預(yù)期FMCFMC至至PCIPCI時(shí)間延遲大于時(shí)間延遲大于120min120min，建議無(wú)禁忌證，建議無(wú)禁忌證者行溶栓者行溶栓治療。治療。IA發(fā)病發(fā)病121224h24h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2 2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)聯(lián)STST段抬高段抬高0.1mV0.1mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無(wú)直接，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無(wú)直接PCIPCI條條件，建議溶栓治療是合理的。件，建議溶栓治療是合理的。IIaC擬行直接擬行直接PCIPCI前不推薦溶栓前不推薦溶栓治療。治療。IIIASTST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并段壓