營養(yǎng)綜合干預對老年骨折的影響

1、 論文題目營養(yǎng)綜合干預對老年骨折的影響目錄內容摘要：1一、 研究背景2二、干預內容和方法3（一）干預內容3（二）干預方法4三、老年髓部或下肢骨折患者認知功能水平及營養(yǎng)狀況5（一）老年髓部或下肢骨折患者的認知功能5（二）老年髓部或下肢骨折患者營養(yǎng)狀況水平偏低5（三）老年髓部或下肢骨折患者認知功能與營養(yǎng)狀況的相關性分析6五、營養(yǎng)綜合干預對不同認知功能水平患者干預效果的差異7（一）認知功能水平越高，營養(yǎng)狀況恢復越好7（二）認知功能水平越高，功能恢復越好7六、建議8（一）建立健全醫(yī)院營養(yǎng)綜合護理干預體系8（二）針對老年骨折患者，在出院隨訪中建立營養(yǎng)跟蹤檔案8七、結論語8參考文獻10營養(yǎng)綜合干預對老年骨

2、折的影響內容摘要：本研究通過調查老年骸部或下肢骨折患者認知水平和營養(yǎng)狀況的現(xiàn)狀，并進行營養(yǎng)綜合干預，評價營養(yǎng)綜合干預措施在老年骨折患者中的應用效果，比較對不同認知水平老年骨折患者的干預效果及其差異。近年來我國老齡化趨勢口益加重，統(tǒng)計報告顯示預估到2040年我國60歲及以上的老年人口總數(shù)占總人口數(shù)的比例將超過20%。由于鈣質生理性的流失導致老年人群骨質疏松發(fā)生較多，骨折發(fā)生率在高齡老年人群中逐漸增加。研究發(fā)現(xiàn)，僅有50%左右的骨折患者能夠不依賴護理重新回歸家庭，而老年骨折患者的功能恢復率更低，不僅加重了患者和家庭的心理和經(jīng)濟負擔，也給社會發(fā)展帶來巨大的壓力，消耗更多的醫(yī)療護理資源。關鍵詞:老年人

3、;骨折;營養(yǎng)狀況;輕度認知功能障礙;營養(yǎng)綜合干預1、 研究背景 研究發(fā)現(xiàn)，我國住院老年患者營養(yǎng)不良及潛在營養(yǎng)不良的發(fā)生率為53. 5% ,而國外研究也證實住院老年患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達54. 7%。老年人發(fā)生骸部或下肢骨折，導致患者行走功能受限，臥床機率增加，具有潛在營養(yǎng)不良的高風險，營養(yǎng)不良發(fā)生率增加。合理良好的營養(yǎng)狀況能夠促進老年骨折患者的肢體功能恢復，并且對于骨折后生活質量的提高有重大影響，但是患者的營養(yǎng)知識和對營養(yǎng)的認知較為缺乏，不能滿足機體的營養(yǎng)需求，這成為老年骨折患者營養(yǎng)狀況較差的重要原因之一。 我國對普通老年人群的調查顯示輕度認知功能障礙的發(fā)生率20%，而骨折后認知功能障礙發(fā)生

4、率為25. 8%，而國外研究表明，骨折手術患者輕度認知功能障礙的發(fā)生率可高達30%。老年人群隨著年齡的增加極易發(fā)生輕度認知功能障礙，其認知功能損害并不足以顯著干擾功能獨立性，僅在執(zhí)行復雜的功能性任務時可能會出現(xiàn)輕微的困難，主要體現(xiàn)在記憶力下降，邏輯思維不清晰，執(zhí)行能力降低等，雖然其生活自理能力良好，但是其認知功能的下降可能影響老年人營養(yǎng)攝取行為，從而發(fā)生營養(yǎng)不良。研究表明，對正常老年人和輕度認知功能障礙的老年人能夠進行相應的護理干預，并產生良好的效果。 由于嚴重認知障礙的患者對于健康教育在短期時間內無法接受，因此，目前對于老年骨折患者的研究干預僅排除了嚴重程度認知障礙的患者，但是對于目前老年骨

5、折患者的干預研究中，認知功能正常和輕度認知障礙的人群在干預過程中沒有進一步的細化和分類，忽略輕度認知功能障礙的存在。因此，對于老年骨折患者正常認知功能水平和輕度認知功能障礙對其接受營養(yǎng)綜合干預的影響需進一步明確。目前對于老年骨折患者營養(yǎng)干預大多數(shù)限于膳食和心理干預67，營養(yǎng)護理干預能有效補充老年骨折患者的營養(yǎng)缺失問題，減少并發(fā)癥的產生，加速傷口愈合。在研究中經(jīng)常忽視對患者本身的營養(yǎng)認知的糾正，從而導致營養(yǎng)保健行為出現(xiàn)被動性，無法提高其依從性。營養(yǎng)綜合干預是通過幫助老年骨折患者本人及其照顧者分析曾經(jīng)的營養(yǎng)健康及飲食行為，得出其營養(yǎng)認知模式的曲解之處，給予指導及改善，在照顧者營養(yǎng)認知提高的同時重點

6、使老年骨折患者本人充分認識到自身存在的誤解和偏差，并給予相應的功能鍛煉指導，減少或者消除不良清緒及行為的干預方式。研究表明，老年人對營養(yǎng)認識程度越深，越容易產生營養(yǎng)健康行為理念，越易接納醫(yī)護人員提出的對營養(yǎng)健康促進的建議，通過營養(yǎng)干預能夠改善骨折老年人的預后和康復效果。因此，本研究通過對老年骸部或下肢骨折患者認知水平與營養(yǎng)狀況的調查，并采取營養(yǎng)綜合干預，比較對不同認知水平的老年骨折患者進行干預的效果差異。其結果可為改善不同認知水平的老年骨折患者營養(yǎng)狀況和功能恢復提供理論依據(jù)和有效途徑，及時篩查輕度認知功能障礙，為醫(yī)院和社區(qū)針對老年骨折患者制定合適的營養(yǎng)干預策略提供專業(yè)參考。二、干預內容和方法（

7、一）干預內容通過與患者的交流，了解并掌握患者生活中營養(yǎng)相關知識的掌握程度及營養(yǎng)保健相關行為:患者目前的飲食規(guī)律和習慣、對于營養(yǎng)不良的認識，口常生活中的保健行為及獲得營養(yǎng)相關知識的途徑;患者參加營養(yǎng)相關講座的次數(shù)。在與患者溝通的同時，與其照顧者進行溝通交流，發(fā)現(xiàn)其存在的營養(yǎng)知識缺陷，進行營養(yǎng)健康的講解和指導，告知老年骨折患者應注意的注意事項，為照顧者和患者本人同時提供相關營養(yǎng)知識。確定患者存在的營養(yǎng)知識認知曲解，糾正患者錯誤營養(yǎng)觀念，構建合理認知。主要問題包括:飲食不規(guī)律，食物偏好明確(喜歡的多吃，不喜歡的不吃)?，F(xiàn)在生活富足，不會出現(xiàn)營養(yǎng)不良，不知道針對骨折需補充何種營養(yǎng)素，任何保健藥物都沒有

8、用?？诔Ｉ钪胁粫P注營養(yǎng)方面的知識，認為沒有什么用處。由于獲得營養(yǎng)知識的途徑較為雜亂，沒有統(tǒng)一且可信的方式方法。干預時采用優(yōu)勢內容遞增教育法，優(yōu)勢內容遞增教育法是指從患者最希望獲取的知識教起，并不斷激發(fā)患者學習的內在驅動力，使被患者忽視的卻又在疾病恢復過程中急需掌握的知識和能力逐步成為患者學習的強烈愿望，使患者自我感覺在較好的身心狀態(tài)下接受健康教育，從而提高教育效果的一種科學方法。 （1）培養(yǎng)正確的營養(yǎng)認知:首先要提高患者對營養(yǎng)健康的重視程度，明確合理良好的營養(yǎng)對骨折傷口愈合和肢體功能恢復的重要性，讓患者有全面的認識，并且能夠從心里重視起來?；颊弑旧硎亲罱K的執(zhí)行者，幫助患者建立積極的信念，是

9、保證干預效果的重要因素。 （2）營養(yǎng)指導:改善飲食習慣，補充骨折疾病易缺乏的營養(yǎng)物質，培養(yǎng)良好的飲食習慣。讓患者明確口常飲食中常見的食物含有的維生素和礦物質，在平口飲食中增加蛋白質的攝入;糾正患者對保健藥物的認識偏差，適量的補充維生素和礦物質，尤其是鈣的攝入，預防骨質疏松。 （3）功能鍛爍:肌肉鍛爍指導:思肢肌肉自主充分的等長收縮和舒張，直到康復。初始每口2 - 3次，每次5min，收縮5秒，舒張5秒。以后逐漸增加次數(shù)和延長時間，從每口數(shù)次到上百次，每次15-30min。關節(jié)活動指導:遠離骨折處上下關節(jié)的活動，活動次數(shù)及幅度以不感到疲勞為度。鄰近骨折處的關節(jié)活動，在床上以主動活動為主，被動活動

10、為輔?；顒娱_始時間視骨折情況及內固定方式而定，一般活動初始范圍從10-20。開始，以后視情況逐漸加大，平均每天加大。 （4）心理疏導:患者住院及出院后積極與患者進行交流和溝通，及時準確地了解和掌握患者骨折后的肢體活動狀況以及身體和心理狀態(tài)，消除或減少患者存在的不良心理和情緒。例如，有患者表示“我腿斷了，以后什么也不能干了。”，患者的情緒低落，對疾病的恢復毫無信心，因此就要采用鼓勵傾聽的方式，站在患者的立場鼓勵患者，列舉正面積極的事例，對于心理狀態(tài)不同的患者采取有針對性的干預策略。多數(shù)骨折的老年人為意外傷害，因此對于骨折帶來的生活的改變心理無法適應，因此，應與患者家屬及時交流，加強患者社會支持，

11、從而幫助患者處理不良事件刺激，減輕心理負擔，增加患者對肢體功能恢復的信心，提高患者對預后的期望。 （二）干預方法 （1）住院期間指導主要由干預者通過一對一的健康宣教進行。針對患者本身存在的營養(yǎng)和心理相關問題采取相應的指導內容并予以實施。在實施過程中，采用傾聽、解釋指導和鼓勵的方式全面了解和評估患者的營養(yǎng)現(xiàn)狀及生活中相關行為，根據(jù)患者的具體情況調整指導的內容，并給予主要照顧者相應的指導。干預的重點是糾正患者存在的對營養(yǎng)知識的曲解，防止營養(yǎng)認知偏離，運用循序漸進、有的放矢地個體化干預方式，從與患者的交流中逐漸了解患者對營養(yǎng)健康相關知識存在的缺失點，抓住患者對知識掌握突破點，采用優(yōu)勢內容教育法給予相

12、應措施，指導患者進行相應功能鍛煉。每次干預后預約下一次干預時間和地點。實施的地點和時間:創(chuàng)傷外科病房，住院期間30分鐘一90分鐘。（2）出院后指導患者出院后的指導以電話咨詢、門診隨訪或者家庭訪視的方式進行，通過電話解答患者及主要照顧存在的疑問，并通過電話詢問患者營養(yǎng)保健行為依從性，及時約定下次隨訪時間。主要內容是針對患者恢復期存在的營養(yǎng)問題進行解答和了解其營養(yǎng)保健行為的依從性，每次干預針對患者不了解或是對疾病恢復較為重要的問題反復強調，對患者執(zhí)行較好的方面給予肯定和鼓勵，提高患者的積極性;強化主要照顧者對營養(yǎng)認知的態(tài)度，提高營養(yǎng)行為的執(zhí)行度。院外指導實施地點和時間:醫(yī)院門診、患者家中或電話咨詢

13、。出院后每3周一次，每次20-50分鐘。三、老年髓部或下肢骨折患者認知功能水平及營養(yǎng)狀況（一）老年髓部或下肢骨折患者的認知功能老年骨折患者是發(fā)生輕度認知功能障礙的高危人群，尤其患者在骨折后由于創(chuàng)傷、應激和手術的影響，更容易發(fā)生認知功能水平的下降，本研究結果顯示，老年骨折患者輕度認知功能障礙發(fā)生率為48%，遠高于普通老年人群的發(fā)生率20. 1%,也高于某研究對骨折老年人的認知障礙發(fā)生率25. 8%'6。本研究結果顯示，輕度認知功能障礙組的視、空間執(zhí)行能力、命名、注意、語言、抽象思維、延遲記憶和定向力認知功能得分均低于認知功能正常組(CPO. 0l，表明認知功能發(fā)生障礙時，其各個方面均會受

14、到損害。隨著年齡的增加，不同程度的腦部萎縮及衰老老化，可能導致老年骨折患者思維邏輯發(fā)生混亂，并且出現(xiàn)記憶力下降，容易發(fā)生遺忘;老年人視物模糊，手部無法進行精確動作可導致視、空間執(zhí)行能力降低，行走時無法清楚視物，極易跌倒，發(fā)生骸部及下肢骨等骨折創(chuàng)傷;發(fā)生骸部或下肢骨折后，機體活動能力受限，臥床時間增加，加之傷口未愈合時疼痛也會引起情緒的改變，對預后存在悲觀信念等心理不良因素持續(xù)存在，多方面原因綜合可能導致患者語言表達能力下降。有研究報道，長期的悲傷和抑郁情緒是發(fā)生輕度認知功能障礙的危險因素之一，而骸部或下肢骨折的老年人活動受限，自理能力降低，與受傷之前產生的巨大反差導致患者情緒發(fā)生變化，而且對疾

15、病認知不夠充分，缺少有效的引導和開解，心理問題因此而產生，這也是老年人發(fā)生骨折后認知功能進一步下降的原因。（二）老年髓部或下肢骨折患者營養(yǎng)狀況水平偏低 本研究結果顯示，老年骨折患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，潛在營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良的發(fā)生率為58%，這與國內研究結果較一致。營養(yǎng)正常組營養(yǎng)狀況各維度得分均高于營養(yǎng)不良組(CPO. 0l，營養(yǎng)正常組的人體測量、總體評價和膳食評價得分高于潛在營養(yǎng)不良組，潛在營養(yǎng)不良組的人體測量、膳食評價和主觀評價均高于營養(yǎng)不良組，差異有統(tǒng)計學意義。說明良好的營養(yǎng)狀況是由多個方面影響的，包括生理功能、心理狀況、身體能力和膳食健康等。隨著年齡的增加，老年人由于牙齒缺失，咀嚼能力

16、下降，胃腸活動減慢，對食物的敏感性減弱，導致食欲下降，加之長期臥床活動減少等原因導致老年骨折患者較成年人營養(yǎng)缺乏，極易發(fā)生營養(yǎng)不良。老年人發(fā)生骸部或下肢骨折后，肢體活動受限，長時間的住院和臥床，蛋白質一能量攝入營養(yǎng)不良的發(fā)生機率增加，且由于臥床及活動不良極易發(fā)生皮膚破損甚至壓瘡。而且營養(yǎng)不良能夠導致老年骨折患者的死亡率和再入院率提高。老年骸部或下肢骨折患者，住院后因骨折造成的功能障礙和疼痛必須臥床，活動能力障礙導致的生活自理能力下降、心理和經(jīng)濟負擔加重、周圍環(huán)境的改變及骨折手術等應激狀態(tài)，這些原因都可造成患者食欲下降圈，飲食習慣和規(guī)律較之前發(fā)生改變，機體營養(yǎng)狀況變差，加之各個器官的生理功能也比

17、較虛弱，免疫力降低，不利于肢體功能和疾病康復。（三）老年髓部或下肢骨折患者認知功能與營養(yǎng)狀況的相關性分析本研究結果顯示，老年骨折患者營養(yǎng)正常組的認知功能總分及視空間執(zhí)行能力、命名、注意力、抽象思維能力、延遲記憶評分均高于潛在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良組(PLO. 05)，因此，與具有潛在營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良的老年骨折患者相比，營養(yǎng)狀況良好患者的認知功能的視空間執(zhí)行能力、命名、注意力、抽象思維能力和延遲記憶能力較好。本研究相關分析顯示，老年骨折患者營養(yǎng)狀況與認知功能水平及視空間執(zhí)行能力、命名、注意、延遲記憶、定向力呈正相關(r=0.322, 0.419, 0.251,0.215, 0.237, 0.350

18、, P0.05)，說明認知功能與營養(yǎng)狀況存在密切聯(lián)系。研究表明，認知功能水平越高，患者的營養(yǎng)保健行為依從性越好，其營養(yǎng)狀況越好。認知功能水平下降導致飲食規(guī)律和習慣發(fā)生改變，無法定時定量進餐，相關營養(yǎng)素無法得到及時的補充，進而影響患者的腦部活動，嚴重者會發(fā)生失能和感覺缺陷等狀況，進一步影響營養(yǎng)攝入行為，從而加重營養(yǎng)不良的情況，而老年骨折患者發(fā)生營養(yǎng)不良可對其骨折術后結果產生不良影響。五、營養(yǎng)綜合干預對不同認知功能水平患者干預效果的差異（一）認知功能水平越高，營養(yǎng)狀況恢復越好本研究結果發(fā)現(xiàn)，不同認知功能水平的老年骨折患者營養(yǎng)狀況恢復存在差異，認知功能正常組營養(yǎng)評估改善程度高于輕度認知功能障礙組，其

19、中認知功能正常組總體評價和膳食評價改善程度高于輕度認知功能障礙組，差異有統(tǒng)計學意義，表明認知功能水平的差異能夠影響營養(yǎng)綜合干預對老年骨折患者的干預效果，認知功能水平越高干預效果越好，營養(yǎng)狀況恢復越好。認知功能較好的患者遵醫(yī)依從性較高，根據(jù)營養(yǎng)綜合干預的內容積極調整自己的飲食行為和生活習慣，能夠調節(jié)好心理狀態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而達到較好的營養(yǎng)狀態(tài)。輕度認知功能障礙患者因記憶力、注意力、視空間執(zhí)行能力等方面發(fā)生改變，其社會功能受損，會使患者自信心下降，加之身體活動能力與骨折之前的狀態(tài)差別較大，情緒受到影響，導致患者的遵醫(yī)依從性降低，無法達到干預的預期效果。Birger等研究表明，改變老年骨折

20、患者的營養(yǎng)攝入行為能夠改善骨折老年人的營養(yǎng)狀況，并且能夠在一定程度上改善認知功能，而患者的感知覺和記憶力改善，也能夠促進患者對營養(yǎng)知識的了解和掌握，從而影響其行為，從而確?；颊咛幱跔I養(yǎng)良好狀態(tài)。而認知功能的降低能夠改變老年骨折患者飲食和營養(yǎng)素攝入行為，影響老年骨折患者營養(yǎng)狀況，導致營養(yǎng)不良發(fā)生率增加，減慢傷口的愈合，降低骨折愈合和肢體功能的恢復速度，增加患者脫離依賴性護理的時間，心理負擔較重，患者的生活質量難以保證。（二）認知功能水平越高，功能恢復越好本研究發(fā)現(xiàn)，認知功能正常組口常生活能力恢復程度(4. 43士1. 09分)高于輕度認知功能障礙組(3. 66士1. 38分)(PLO. 05)，

21、表明認知功能水平越高患者口常活動能力的恢復越好。研究發(fā)現(xiàn)32-33，輕度認知功能障礙導致老年骨折患者住院時間增加，并且能夠影響老年骨折患者肢體功能的恢復，降低患者的生活質量。本研究結果顯示，認知功能正常組患者的工具性口常生活能力和軀體自理能力改善程度均高于輕度認知功能障礙組(PLO. 05)，認知功能較好的患者，雖然身體活動能力受限，但是其在口常生活中邏輯思維及表達能力較好，能夠進行非肢體性的活動，例如:打電話與朋友交流，疏解疾病恢復過程中出現(xiàn)的不良清緒;通過網(wǎng)絡平臺獲取疾病恢復的指導和建議;能夠定時定量服藥，用藥依從性較好。在自身條件允許的情況下，會努力做到營養(yǎng)綜合干預的內容，接受認知糾正，

22、及時反饋和咨詢，向正確有效的方向改變自身之前所存在的偏差和不足，積極配合醫(yī)護人員的指導，為肢體功能恢復提供重要保證。而認知障礙患者主要存在的認知問題是記憶力以及復雜邏輯推理能力下降，復雜生活活動能力下降可造成患者活動范圍縮小，加之骸部或下肢骨折的老年人活動不便，與外界的接觸減少，并且接受信息能力降低，進而導致信息量下降，大腦的主動活動逐漸減少，導致認知功能水平發(fā)生變化，而認知功能的下降又會加重某些復雜的自理生活活動能力的減退，如此反復，患者的肢體活動得不到更有效的恢復，降低患者的生活質量。六、建議 （一）建立健全醫(yī)院營養(yǎng)綜合護理干預體系建立營養(yǎng)診療監(jiān)督系統(tǒng)，主要依托于醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)和電子病

23、歷系統(tǒng)，將營養(yǎng)系統(tǒng)作為其子系統(tǒng)對患者的營養(yǎng)監(jiān)測，營養(yǎng)治療和營養(yǎng)宣教進行個體化存儲和跟蹤隨訪。組建專業(yè)的骨科術后營養(yǎng)指導小組，針對骨科和術后的老年人編寫一套系統(tǒng)有效且實用的營養(yǎng)和肢體功能鍛煉的指導手冊，在飲食方面，根據(jù)不同時間、不同地域建議不同的蔬菜水果和肉類，在營養(yǎng)素補充方面，根據(jù)不同的病因，指出相應需要增加的營養(yǎng)物質并協(xié)助科室醫(yī)護人員對骨折后的老年人及其照顧者進一步重視營養(yǎng)狀況的改善和肢體功能鍛煉對功能康復的意義。增加篩查骨折老年人的認知功能水平，針對存在不同程度認知障礙的患者，加強營養(yǎng)綜合干預，確?；颊邷蚀_有效的接受教育內容，提高其依從性。（二）針對老年骨折患者，在出院隨訪中建立營養(yǎng)跟蹤檔

24、案建立出院后患者的營養(yǎng)跟蹤隨訪記錄，將醫(yī)院系統(tǒng)與社區(qū)護理信息系統(tǒng)相銜接，及時了解患者出院后的情況，利用郵寄、發(fā)送郵件或短信定時通知患者到社區(qū)的方式進行持續(xù)地營養(yǎng)認知和行為的指導和監(jiān)督。根據(jù)患者存在的營養(yǎng)認知偏差不斷糾正，監(jiān)督患者對營養(yǎng)補充藥物的用藥依從性，尤其針對認知功能水平下降的患者，由于其記憶力下降，需要將指導內容反復告知，在改善其營養(yǎng)狀況和骨折恢復的同時，預防其認知功能進一步惡化。七、結論語 老年骸部或下肢骨折患者輕度認知功能障礙和營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，認知功能的下降影響老年骨折患者對營養(yǎng)綜合干預的效果，不能有效的執(zhí)行醫(yī)護人員的健康教育，從而導致其營養(yǎng)狀況下降，影響肢體功能恢復。因此，醫(yī)護人員應該對輕度認知功能障礙和營養(yǎng)不