臨床護(hù)理學(xué)教研室

1、 (trauma)臨床護(hù)理學(xué)教研室臨床護(hù)理學(xué)教研室 王瑞王瑞第九章第九章 創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)掌握：創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救掌握：創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救熟悉：熟悉： 傷口愈合的類型，影響創(chuàng)傷愈合的因素傷口愈合的類型，影響創(chuàng)傷愈合的因素 創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重并發(fā)癥創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重并發(fā)癥 ARF和和ARDS的處理原則的處理原則 傷口的分類傷口的分類 清創(chuàng)術(shù)、傷口換藥與拆線清創(chuàng)術(shù)、傷口換藥與拆線了解：創(chuàng)傷的分類、炎癥反應(yīng)及創(chuàng)傷愈合的過程了解：創(chuàng)傷的分類、炎癥反應(yīng)及創(chuàng)傷愈合的過程簡單的說：簡單的說：創(chuàng)傷是指機(jī)械性創(chuàng)傷是指機(jī)械性致傷因子致傷因子造成的造成的損損傷。傷。創(chuàng)傷已成為城市

2、居民第創(chuàng)傷已成為城市居民第五五位死因和農(nóng)村第位死因和農(nóng)村第四四位死因位死因 , , 是青少年的是青少年的第一位第一位殺手。殺手。lThe traffic accident has been regarded as“the first public harm in the world”.創(chuàng)傷是急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個重要組成部分。創(chuàng)傷是急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個重要組成部分。第一節(jié)第一節(jié) 損傷損傷q病因和分類病因和分類q病理生理變化病理生理變化q損傷病人的臨床表現(xiàn)損傷病人的臨床表現(xiàn)q輔助檢查手段輔助檢查手段q處理原則處理原則q損傷病人的護(hù)理損傷病人的護(hù)理損傷：指人體受到外界各種創(chuàng)傷因素作用所損傷：指人體受到外

3、界各種創(chuàng)傷因素作用所 引起的皮膚、肌組織、骨、臟腑等組引起的皮膚、肌組織、骨、臟腑等組 織結(jié)構(gòu)的破壞，及其所帶來的局部和織結(jié)構(gòu)的破壞，及其所帶來的局部和 全身的反應(yīng)。全身的反應(yīng)。一、定義：一、定義：二、分類二、分類l根據(jù)致傷原因根據(jù)致傷原因l根據(jù)致傷部位根據(jù)致傷部位l根據(jù)損傷類型根據(jù)損傷類型l根據(jù)皮膚完整性根據(jù)皮膚完整性l根據(jù)根據(jù)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度擦傷擦傷刺傷：傷口小而深，刺傷：傷口小而深，易發(fā)生厭氧菌感染易發(fā)生厭氧菌感染。挫傷：擠壓綜合征挫傷：擠壓綜合征扭傷扭傷擠壓傷擠壓傷切割傷切割傷震蕩傷震蕩傷切割傷：易造成血管、神經(jīng)和肌腱等深部組織損傷。切割傷：易造成血管、神經(jīng)和肌腱等深部組織

4、損傷。撕裂傷撕裂傷火器傷：損害嚴(yán)重。火器傷：損害嚴(yán)重。1. 按致傷原因分類按致傷原因分類擠壓傷（擠壓傷（Crash Injury） 機(jī)體遭重物擠壓而造成的一種機(jī)體遭重物擠壓而造成的一種以肌肉傷為主的軟組織創(chuàng)傷。以肌肉傷為主的軟組織創(chuàng)傷。擠壓綜合癥擠壓綜合癥以肌紅蛋白尿和高血鉀以肌紅蛋白尿和高血鉀為特征的急性腎功能衰竭和休克的病癥。為特征的急性腎功能衰竭和休克的病癥。(大量的紅細(xì)胞和肌細(xì)胞破壞，崩解產(chǎn)物大量的紅細(xì)胞和肌細(xì)胞破壞，崩解產(chǎn)物損傷腎小管損傷腎小管)2. 2. 按受傷部位和組織器官分類按受傷部位和組織器官分類 人體各部位的組織器官各有結(jié)構(gòu)和功能的特點，人體各部位的組織器官各有結(jié)構(gòu)和功能的

5、特點，受傷后病理改變各不相同，需要區(qū)別對待。一般受傷后病理改變各不相同，需要區(qū)別對待。一般大致可分為：大致可分為： 顱腦傷顱腦傷 腹部傷腹部傷 頜面頸部傷頜面頸部傷 肢體傷（骨折、脫位）肢體傷（骨折、脫位） 胸部傷胸部傷 血管傷血管傷 脊柱脊髓傷脊柱脊髓傷 多發(fā)傷多發(fā)傷閉合性創(chuàng)傷：皮膚或黏膜尚保存完整無缺者，如：閉合性創(chuàng)傷：皮膚或黏膜尚保存完整無缺者，如： 挫傷、扭傷、擠壓傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位等。挫傷、扭傷、擠壓傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位等。開放性創(chuàng)傷開放性創(chuàng)傷：皮膚或黏膜表面有破損者，如：皮膚或黏膜表面有破損者，如： 擦傷、撕裂傷、切傷、砍傷、刺傷、擦傷、撕裂傷、切傷、砍傷、刺傷、火器傷火器傷等。

6、等。 3. 按按損傷的類型損傷的類型傷處與外界的關(guān)系傷處與外界的關(guān)系輕傷輕傷：傷員意識清楚，無生命危險，只需局部稍作處：傷員意識清楚，無生命危險，只需局部稍作處理。理。重傷重傷：傷員生命體征穩(wěn)定，暫無生命危險，可嚴(yán)密觀：傷員生命體征穩(wěn)定，暫無生命危險，可嚴(yán)密觀察，需手術(shù)治療。察，需手術(shù)治療。危重傷：危重傷：創(chuàng)傷嚴(yán)重，傷員有創(chuàng)傷嚴(yán)重，傷員有生命危險生命危險，需行緊急救命，需行緊急救命手術(shù)或治療。手術(shù)或治療。5 5、按創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度及處理的緩急、按創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度及處理的緩急lSP90mmHgSP120P120次次/ /分、分、R30R30次次/ /分或分或1238 或或90次次/分，呼吸分，呼吸2

7、0次次/分或過度通氣，血白細(xì)胞計數(shù)分或過度通氣，血白細(xì)胞計數(shù) 12 109或或4 1092、體征、體征（1）生命體征不穩(wěn)定）生命體征不穩(wěn)定（2）創(chuàng)口和出血）創(chuàng)口和出血（3）壓痛和腫脹）壓痛和腫脹（4）活動或功能障礙）活動或功能障礙創(chuàng)傷的主要并發(fā)癥創(chuàng)傷的主要并發(fā)癥1 1、感染、感染 2 2、休克、休克3 3、水、電解質(zhì)、酸堿失衡、水、電解質(zhì)、酸堿失衡4 4、脂肪栓塞、脂肪栓塞5 5、器官組織功能不全、器官組織功能不全五、輔助檢查（略）五、輔助檢查（略）1、實驗室檢查、實驗室檢查2、影像學(xué)檢查、影像學(xué)檢查3、診斷性穿刺、診斷性穿刺4、置管灌洗檢查、置管灌洗檢查5、監(jiān)測中心靜脈壓、監(jiān)測中心靜脈壓六、

8、處理原則：先救命六、處理原則：先救命1、手術(shù)治療、手術(shù)治療（1）清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)（2）探查術(shù)）探查術(shù) 6-8小時內(nèi)可達(dá)小時內(nèi)可達(dá)I期縫合，污染較重或已超過期縫合，污染較重或已超過8-12小時的傷口做小時的傷口做II期縫合期縫合 清洗去污清洗去污 麻醉清創(chuàng)麻醉清創(chuàng) 縫合引流縫合引流 包扎包扎 2、非手術(shù)治療、非手術(shù)治療（1）抗感染：）抗感染：破傷風(fēng)抗毒素破傷風(fēng)抗毒素，抗菌藥，抗菌藥（2）換藥換藥1）次數(shù)：）次數(shù)：I期縫合傷口術(shù)期縫合傷口術(shù)2-3日換藥一次，肉芽日換藥一次，肉芽生長良好，每日或隔日換藥，感染重傷口，每生長良好，每日或隔日換藥，感染重傷口，每日換藥一次或數(shù)次日換藥一次或數(shù)次2）順序：先換

9、清潔傷口，再換污染傷口、感染順序：先換清潔傷口，再換污染傷口、感染傷口，最后換特異性感染傷口傷口，最后換特異性感染傷口3.創(chuàng)口內(nèi)用藥創(chuàng)口內(nèi)用藥現(xiàn)場急救現(xiàn)場急救l目的目的: :修復(fù)損傷的組織器官和恢復(fù)生理功能，修復(fù)損傷的組織器官和恢復(fù)生理功能，l首要原則是搶救生命。首要原則是搶救生命。l除去致傷因素避免繼續(xù)損傷。除去致傷因素避免繼續(xù)損傷。 l優(yōu)先搶救優(yōu)先搶救: :心跳驟停、窒息、大出血、開放氣胸、心跳驟停、窒息、大出血、開放氣胸、休克、內(nèi)臟脫出等。休克、內(nèi)臟脫出等。l包扎止血包扎止血: :指壓、填塞壓迫、止血帶法。指壓、填塞壓迫、止血帶法。 l固定制動固定制動: :骨折或關(guān)節(jié)損傷。骨折或關(guān)節(jié)損傷

10、。l止痛止痛: :注射或口服止痛劑。注射或口服止痛劑。l后送后送: :用適當(dāng)運輸工具迅速送到就近的院。用適當(dāng)運輸工具迅速送到就近的院。七、損傷病人的護(hù)理七、損傷病人的護(hù)理 -護(hù)理評估護(hù)理評估1、術(shù)前評估、術(shù)前評估（1）健康史及相關(guān)因素）健康史及相關(guān)因素（2）身體狀況）身體狀況（3）心理和社會支持情況）心理和社會支持情況2、術(shù)后評估、術(shù)后評估l常用護(hù)理診斷常用護(hù)理診斷1、體液不足：與損傷或失血過多有關(guān)、體液不足：與損傷或失血過多有關(guān)2、疼痛：與損傷導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)或傷口感染、疼痛：與損傷導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)或傷口感染有關(guān)有關(guān)3、組織完整性受損：與致傷因子導(dǎo)致皮膚組織、組織完整性受損：與致傷因子導(dǎo)致皮

11、膚組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)4、軀體移動障礙：與軀體或肢體受傷、組織結(jié)、軀體移動障礙：與軀體或肢體受傷、組織結(jié)構(gòu)破壞或劇烈疼痛有關(guān)構(gòu)破壞或劇烈疼痛有關(guān)5、潛在并發(fā)癥：傷口出血、感染、擠壓綜合癥、潛在并發(fā)癥：傷口出血、感染、擠壓綜合癥l護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)1、有效循環(huán)血量恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定、有效循環(huán)血量恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定2、自訴疼痛逐漸減輕，舒適感增加、自訴疼痛逐漸減輕，舒適感增加3、傷口得以妥善處理，受損組織逐漸修復(fù)、傷口得以妥善處理，受損組織逐漸修復(fù)4、受傷部位功能逐漸恢復(fù)，能自主活動、受傷部位功能逐漸恢復(fù)，能自主活動5、無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)與處理、無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)

12、與處理l護(hù)理措施護(hù)理措施1、維持有效循環(huán)血量、維持有效循環(huán)血量（1）止血：指壓、加壓包扎、止血帶等）止血：指壓、加壓包扎、止血帶等（2）合適的體位）合適的體位（3）建立靜脈輸液通道）建立靜脈輸液通道（4）監(jiān)測生命體征）監(jiān)測生命體征2、緩解疼痛、緩解疼痛（1）制動）制動（2）多取平臥位，肢體受傷時抬高患肢）多取平臥位，肢體受傷時抬高患肢（3）鎮(zhèn)靜、止痛）鎮(zhèn)靜、止痛3、妥善護(hù)理傷口，促進(jìn)組織修復(fù)、妥善護(hù)理傷口，促進(jìn)組織修復(fù)（1）開放性傷口）開放性傷口1）術(shù)前準(zhǔn)備，協(xié)助清理傷口）術(shù)前準(zhǔn)備，協(xié)助清理傷口2）抬高患者，制動、功能位）抬高患者，制動、功能位3）觀察傷口，保持引流通暢觀察傷口，保持引流通暢（

13、2）閉合性傷口）閉合性傷口1）24小時內(nèi)予以冷敷，后改為熱敷小時內(nèi)予以冷敷，后改為熱敷2）觀察全身和局部情況變化）觀察全身和局部情況變化新鮮肉芽組織新鮮肉芽組織肉芽組織生長過快肉芽組織生長過快4、協(xié)助病人功能鍛煉、協(xié)助病人功能鍛煉5、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（1）傷處出血：意外損傷后）傷處出血：意外損傷后48小時內(nèi)發(fā)生的繼小時內(nèi)發(fā)生的繼發(fā)性出血，也可發(fā)生在修復(fù)期任何時段發(fā)性出血，也可發(fā)生在修復(fù)期任何時段（2）傷口感染：多見于開放性傷口）傷口感染：多見于開放性傷口（3）擠壓綜合征：肢體受到重物長時間擠壓致擠壓綜合征：肢體受到重物長時間擠壓致局部肌缺血、缺氧改變，繼而引起肌紅蛋白血局部肌缺血、缺氧改變，繼而引起肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎衰竭為特點癥、肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎衰竭為特點的全身性改變。的全身性改變。 24小時內(nèi)出現(xiàn)茶褐色尿或血尿小時內(nèi)出現(xiàn)茶褐色尿或血尿l護(hù)理評價護(hù)理評價1、生命體征是否穩(wěn)定，有無體液失衡發(fā)生、生命體征是否穩(wěn)定，有無體液失衡發(fā)生2、疼痛是否得到有效控制，能否配合治療、疼痛是否得到有效控制，能否配合治療3、傷口有無感染發(fā)生，是否痊愈、