精準肝臟外科治療的探索

1、n中國精準醫(yī)療計劃將在2015下半年或明年啟動?！比涨?，中國卒中學會副會長、北京天壇醫(yī)院副院長王擁軍教授在中國卒中學會第一屆學術年會暨天壇國際腦血管病會議2015年學術啟動會上透露， 3月11日，科技部召開國家首次精準醫(yī)學戰(zhàn)略專家會議。 會議敲定，在2030年前，中國精準醫(yī)療將投入600億元，其中中央財政支付200億元，企業(yè)和地方財政配套400億元。George Herbert Walker Bush1991年1月17日2月28日）George Walker Bush2003年3月20日）Herophilus(334280BC)Galen (130200 AD)Glisson（15971677

2、AD） 對肝臟解剖的早期探索對肝臟解剖的早期探索 古代古代 19世世紀紀末末肝臟外科的發(fā)展史由解剖學家和外科醫(yī)生共同譜寫 肝切除術的歷史演進肝切除術的歷史演進Claude Couinaud肝切除術的歷史演進肝切除術的歷史演進肝切除術的歷史演進肝切除術的歷史演進Makuuchi M and Sano K. Liver Transpl 2004;10:S46日本的肝切除術死亡率日本的肝切除術死亡率肝切除術的歷史演進肝切除術的歷史演進l 符合腫瘤根治的原則l 殘留肝臟功能完整l 減少術中出血l 減少術后并發(fā)癥l 肝實質病變嚴重時應用受限 如何實現肝切除術的再跨越如何實現肝切除術的再跨越?肝臟功能解剖

3、肝臟功能解剖Cauinauds Segment精準肝切除的理論基礎精準肝切除的理論基礎肝臟生理學肝臟生理學精準肝切除的理論基礎精準肝切除的理論基礎 缺血再灌注損傷缺血再灌注損傷大鼠耐受肝臟缺血模型的建立不同的動物耐受肝臟缺血術后生存率比較精準肝切除的理論基礎精準肝切除的理論基礎在靜脈轉流情況下，正常肝臟動物可耐受90分鐘缺血；硬化肝臟動物可耐受45分鐘缺血病變的定位與生物學特性病變的定位與生物學特性HCC沿門靜脈系統播撒肝膽管結石沿膽管樹播散精準肝切除的理論基礎精準肝切除的理論基礎術中定位與導航l肝臟病變的超聲評估l目標肝段邊界的精確劃定l精確的實時導航和適形切除肝切除手術技術l控制出血的措施

4、 l肝實質離斷方法l 受累肝臟大血管的切除與重建術后妥善管理液體治療、鎮(zhèn)痛營養(yǎng)支持，早期進食早期拔除胃管、引流管，康復活動l Child-Pugh 評分l MELD(Model of end-stage liver disease)評分l 吲哚氰綠實驗（吲哚氰綠實驗（ICGR15）l 半乳糖化血清白蛋白锝閃爍成像法半乳糖化血清白蛋白锝閃爍成像法l LCSGJ肝損害分級（依據膽紅素，腹水和ICGR15）精準肝切除技術平臺結合影像學的數字化肝臟功能評估結合影像學的數字化肝臟功能評估 區(qū)域性肝臟功能測定區(qū)域性肝臟功能測定q 預留肝臟體積的測定預留肝臟體積的測定q 核素肝膽顯像結合核素肝膽顯像結合SP

5、ECTSPECT精準肝切除技術平臺PV analysisPV territories預測體積與術后實際稱重比較CT: 平均偏差 9% (2%) MRI: 平均偏差 12%(3%)3D : 平均偏差 9.36.0ml2D3D精準肝切除技術平臺肝段體積計算肝段體積計算-3D精準肝切除技術平臺肝靜脈和門靜脈引流區(qū)域計算肝靜脈和門靜脈引流區(qū)域計算 精準肝切除技術平臺精準肝切除技術平臺精準肝切除技術平臺精準肝切除技術平臺選擇性門靜脈栓塞sPVE 術前sPVE 術后肝切除術后精準肝切除技術平臺Makuuchi M，Hasegawa H，Yamazaki S，el a1The uge of operativ

6、e ultrasoundall aid to liver resection in patients with hepatoeellalar carcinomaWorld J Surg19871l：615-621精準肝切除技術平臺 2D 影像評估影像評估RAPVRPPV精準肝切除技術平臺動脈早期Hong Zhao,et al. World J Gastroenterol.2007; 13(8): 1252-1256可以檢出微小病灶的高分辨率影像技術可以檢出微小病灶的高分辨率影像技術LCTMDCTCTA/CTAP超聲造影超聲造影術中超聲術中超聲術中超聲增強超聲 2D 影像檢查影像檢查動脈晚期精準

7、肝切除技術平臺 3D 影像檢查影像檢查HA analysisBD analysisPV analysisHV analysis精準肝切除技術平臺 3D影像檢查影像檢查精準肝切除技術平臺 3D 影像檢查影像檢查精準肝切除技術平臺性肝切除術中的應用J.中華消化外科雜志,2012,11(6):511-513.精準肝切除技術平臺 入肝血流阻斷入肝血流阻斷l(xiāng)非選擇性：非選擇性：連續(xù)或者間斷的 Pringle 技法l選擇性: 半肝或者肝段蒂的阻斷 控制 CVP (5 cm H2O) 入肝和出肝血流阻斷入肝和出肝血流阻斷l(xiāng)全肝血流阻斷 (THVE)（同時阻斷下腔靜脈）l保持下腔靜脈通暢的全肝血流阻斷 區(qū)域性肝血流阻斷區(qū)域性肝血流阻斷l(xiāng)阻斷荷瘤側肝臟的入肝和出肝血流肝臟血流阻斷技術肝臟血流阻斷技術精準肝切除技術平臺粉碎技術粉碎技術l 刀背l 手指l 鉗夾l CUSAl 水刀 熱凝技術熱凝技術l 電凝l Tinssuelinkl 激光刀l 射頻l 微波精準肝切除技術平臺精準肝切除技術平臺Siegfri