醫(yī)院感染管理核心制度管理辦法(修改20某.11.11)

1、醫(yī)院感染管理核心制度(修改骨二科感染管理核心制度1、 醫(yī)院感染管理制度2、 醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度3、 醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)報(bào)告與控制制度4、 醫(yī)院感染暴發(fā)和突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、上報(bào)與控制制度5、 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度6、 消毒隔離制度7、 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與質(zhì)量改進(jìn)制度8、 一次性醫(yī)用無(wú)菌物品管理制度9、 消毒藥械管理制度10、 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度11、 無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范12、 重點(diǎn)部門和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度13、 生物安全管理制度14、 醫(yī)療廢物管理制度15、 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度16、 醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度17、 多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度18、醫(yī)院感染管理

2、組織體系及責(zé)任制一、醫(yī)院感染管理制度（一）為認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病防治法，安徽省實(shí)施醫(yī)院感染管理辦法細(xì)則及消毒管理辦法的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染感染管理工作。 （二）建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院患者和工作人員為監(jiān)測(cè)對(duì)象，統(tǒng)計(jì)住院患者感染率。 （三）感染管理辦公室人員定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室，做空氣、物體表面、工作人員手等的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。（四）定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率的調(diào)查，督促病房如實(shí)登記上報(bào)院內(nèi)感染病例，降低漏報(bào)率。 （五）分析評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)資料，并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)

3、因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在8以內(nèi)。 （六）與檢驗(yàn)科微生物室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取相應(yīng)措施提供科學(xué)依據(jù)。 （七）加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作知識(shí)和意義，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。 （八）擬定工作計(jì)劃并認(rèn)真落實(shí)。 （九）協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。 （十）對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識(shí)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識(shí)的技術(shù)指導(dǎo)工作。二、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度 依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法及衛(wèi)生廳醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則的有關(guān)規(guī)定和要求，制定醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度。（一）

4、培訓(xùn)目的1.提高醫(yī)院感染管理專職人員的專業(yè)水平；2.提高醫(yī)院工作人員對(duì)醫(yī)院感染管理重要性的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)院感染的防范意識(shí)，提高遵守、落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)和制度的自覺(jué)性，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。（二） 培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范；省衛(wèi)生行政管理部門頒發(fā)的有關(guān)規(guī)范和要求；2.醫(yī)院制定的相關(guān)制度、措施等；3.醫(yī)院感染及醫(yī)院感染管理的基本理論、基本知識(shí)、基本技能；4.國(guó)內(nèi)外醫(yī)院感染管理的新進(jìn)展。（三） 專職人員的崗位培訓(xùn)1.認(rèn)真學(xué)習(xí)、掌握國(guó)家和安徽省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)等有關(guān)醫(yī)院感染的各項(xiàng)法規(guī)、規(guī)章、制度等，參加安徽省醫(yī)院感染管理的崗前培訓(xùn)并取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格。2.每年每

5、人參加省級(jí)以上培訓(xùn)班、學(xué)術(shù)會(huì)等不少于2次。3.閱讀專業(yè)雜志、書(shū)籍等，提高自己的專業(yè)水平、及時(shí)了解醫(yī)院感染管理的新技術(shù)、新近展。（四） 全院性培訓(xùn)1.各臨床科室推選一名醫(yī)師、一名護(hù)士擔(dān)任兼職監(jiān)控醫(yī)師及護(hù)士，具體監(jiān)督本科室各項(xiàng)醫(yī)院感染工作。由專職人員對(duì)他們進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)及培訓(xùn)，每年集中培訓(xùn)不少于1次。2.在醫(yī)務(wù)部、科教科和護(hù)理部的協(xié)助下，每年對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)講座。如醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、預(yù)防及控制、抗感染藥物的合理應(yīng)用、多重耐藥性的控制、醫(yī)療廢物管理、手衛(wèi)生、消毒藥械的正確使用及無(wú)菌技術(shù)操作等。每年集中培訓(xùn)不少于2次，并納入醫(yī)院繼續(xù)教育管理。3.分科室培訓(xùn)，根據(jù)各科室特點(diǎn)

6、，針對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行分別培訓(xùn)。（五） 培訓(xùn)組織及方式1.在醫(yī)務(wù)部、科教科和護(hù)理部等部門的協(xié)助下，由醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)兼職監(jiān)控醫(yī)師及護(hù)士的集中培訓(xùn)及全院性集中培訓(xùn)。2.各科室由科主任負(fù)責(zé)組織科內(nèi)的有關(guān)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，由兼職監(jiān)控醫(yī)師及護(hù)士具體實(shí)施。（每月科室學(xué)習(xí)不少于一次，每年將按照科室學(xué)習(xí)記錄及簽名統(tǒng)計(jì)保證每位醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)不少于規(guī)定學(xué)時(shí)）3.通過(guò)醫(yī)院感染通訊等進(jìn)行有關(guān)知識(shí)的宣教和信息通報(bào)。三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)報(bào)告與控制制度1.根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求，醫(yī)院必須對(duì)住院病人進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，以及時(shí)掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、高發(fā)部位、高發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥

7、性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。2.床位醫(yī)生必須對(duì)每例住院病人實(shí)施住院全過(guò)程感染監(jiān)控，負(fù)責(zé)及時(shí)準(zhǔn)確填寫(xiě)醫(yī)院感染病例調(diào)查表，掌握各類感染環(huán)節(jié)。醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查表應(yīng)參照安徽省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范中醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查表填寫(xiě)規(guī)定，由床位醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)。3.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查找感染源、感染途徑，做好感染病例的登記工作，并于24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”上報(bào)感染管理科。4、病區(qū)監(jiān)控員與感染管理科的人員保持聯(lián)系，積極配合院感管理人員定期到病房進(jìn)行前瞻性調(diào)查對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)，回顧性調(diào)查作為補(bǔ)充，并在以上監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上每年開(kāi)展1-2項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。5、確診為傳染病

8、的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和控制。四、醫(yī)院感染暴發(fā)和突發(fā)事件的的監(jiān)測(cè)、上報(bào)與控制制度1、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并上報(bào)分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等管理部門，醫(yī)院感染管理科應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)；2、經(jīng)調(diào)查證實(shí)為醫(yī)院感染流行、暴發(fā)時(shí)，發(fā)生以下情形時(shí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)上報(bào)至縣衛(wèi)計(jì)委：（1）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)，5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)； （2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。3、醫(yī)院發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)按照國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）的要

9、求，在2小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)計(jì)委報(bào)告：（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。4、確診為傳染病醫(yī)院感染時(shí)，按傳染病防治法的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。5、醫(yī)院感染暴發(fā)和突發(fā)事件的控制制度 （1）科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查，執(zhí)行控制措施。 （2）醫(yī)院感染管理部門必須協(xié)同檢驗(yàn)科微生物室人員及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理。 （3）分管院長(zhǎng)接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開(kāi)展調(diào)查與控制工作，從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。同時(shí)，采取得力措施，積極救治患者。 （4）確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管

10、理。五、抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度1、醫(yī)院院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院藥事管理委員會(huì)、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)共同負(fù)責(zé)承擔(dān)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。2、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)臨床應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)與咨詢，監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)布合理用藥信息，保證藥品購(gòu)進(jìn)質(zhì)量，嚴(yán)格控制不良反應(yīng)嚴(yán)重、細(xì)菌過(guò)快耐藥、日治療量昂貴的抗菌藥物進(jìn)入臨床。3、及時(shí)制定和更新懷遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)分類表，嚴(yán)把藥品質(zhì)量關(guān)。4、臨床醫(yī)師在抗菌藥物的使用中必須對(duì)照分級(jí)分類表，明確副主任醫(yī)師以上對(duì)所有藥品有處方權(quán)；主治醫(yī)師對(duì)限制使用和非限制使用藥品有處方權(quán)；醫(yī)師對(duì)非限制使用藥品有處方權(quán)。遇特殊情況可越級(jí)使用抗菌藥物，但僅限于1

11、天用量。5、每季度必須對(duì)臨床使用金額前20位抗生素進(jìn)行購(gòu)藥金額排序和用藥頻度排序，進(jìn)行合理用藥分析、評(píng)價(jià)、監(jiān)控，并進(jìn)行宏觀調(diào)控，防止過(guò)快產(chǎn)生細(xì)菌耐藥。6、抗菌藥物使用量所占藥品總使用量比例應(yīng)50%，監(jiān)控評(píng)價(jià)率必須達(dá)到100%。7、培訓(xùn)臨床藥劑師，開(kāi)展抗菌藥物咨詢。8、抗菌藥物臨床應(yīng)用納入對(duì)醫(yī)務(wù)人員的考核范圍，對(duì)違反規(guī)定，侵害患者權(quán)益并造成嚴(yán)重后果的臨床醫(yī)師要嚴(yán)肅查處，追究處方醫(yī)師責(zé)任。臨床應(yīng)用中要求做到：一、堅(jiān)持合理應(yīng)用抗菌藥物的原則：1、嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗菌藥物。 2、嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。 3、制訂個(gè)體化的給藥方

12、案，注射劑量、療程和合理給藥方法、間隔時(shí)間、途徑。 4、密切觀察病人有無(wú)正常菌群失調(diào)，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的應(yīng)用。 5、注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人抗菌藥物的費(fèi)用支出。6、加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于50%，接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%， 二、臨床醫(yī)生應(yīng)掌握抗菌藥物的有關(guān)知識(shí)，在堅(jiān)持上述原則的基礎(chǔ)上，結(jié)合病情，合理用藥，必要時(shí)應(yīng)邀請(qǐng)負(fù)責(zé)抗菌藥物使用與管理的專家會(huì)診。住院病人使用抗菌藥物，必須在病歷中詳細(xì)記錄。六、消毒隔離制度

13、 為預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法、消毒管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范及安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則制定本制度。1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確使用防護(hù)用品的方法（如口罩、手套、帽子、眼罩、面罩、隔離衣等）。執(zhí)行手衛(wèi)生管理制度，保證洗手和手消毒效果。無(wú)菌操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。2.進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須達(dá)到滅菌要求。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達(dá)到消毒要求。各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。3.醫(yī)療區(qū)域執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，根據(jù)疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)隔離和消毒措施。感染病人與非感染病人分開(kāi)安置，特殊感染病人應(yīng)隔離，并設(shè)有隔離標(biāo)志。高危

14、險(xiǎn)區(qū)域各相關(guān)科室、部門實(shí)行區(qū)域隔離管理。內(nèi)部布局應(yīng)明確劃分為“三區(qū)”。4.消毒、滅菌首選物理方法。使用中的消毒、滅菌劑，定期進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測(cè)。更換消毒劑時(shí)，必須對(duì)容器進(jìn)行消毒滅菌處理。5.抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用的無(wú)菌液體需注明日期、時(shí)間、責(zé)任人，超過(guò)2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒（無(wú)菌稀釋液等）應(yīng)注明開(kāi)啟日期、時(shí)間、責(zé)任人、用途，盡量使用小包裝，超過(guò)24小時(shí)不得使用。6.無(wú)菌物品每天檢查一次，無(wú)菌包一經(jīng)打開(kāi)，應(yīng)標(biāo)明開(kāi)啟日期、時(shí)間、責(zé)任人，在24小時(shí)內(nèi)使用；如果無(wú)菌包被醫(yī)務(wù)人員多次接觸可能存在污染，應(yīng)重新消毒。盡量使用小包裝。用過(guò)的物品與未用過(guò)的物品嚴(yán)格分開(kāi)，并有明顯標(biāo)簽。嚴(yán)禁使用

15、過(guò)期無(wú)菌物品。7.一次性使用醫(yī)療用品，必須在有效期內(nèi)使用，嚴(yán)禁重復(fù)使用。8.連續(xù)使用中的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸器的管道等，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化瓶中用無(wú)菌水。9.治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。 10.病房應(yīng)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)及時(shí)消毒。床頭柜、床頭、椅子、門把手等，每日擦拭。對(duì)床單元實(shí)行一人一巾一濕掃，一桌一抹布。用后清洗消毒處理。臟被服放于指定位置，不隨地亂丟，不在病房走道清點(diǎn)。12.病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須做好床單位或病房終末消毒。 13.傳染病人嘔吐物、分泌物、排泄

16、物、用過(guò)的物品及傳染病人的出院、轉(zhuǎn)科后的終末消毒，應(yīng)當(dāng)按中華人民共和國(guó)傳染病防治實(shí)施細(xì)則和醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范的規(guī)定消毒處理。未經(jīng)消毒的物品不得帶出傳染病區(qū)，也不得給他人使用。14.非傳染病科疑診傳染病時(shí)，患者應(yīng)在隔離室觀察。確診傳染病時(shí)應(yīng)及時(shí)會(huì)診、轉(zhuǎn)科。七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與質(zhì)量改進(jìn)制度 為了合理規(guī)范我院消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)工作，提高監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性、真實(shí)性、可比性，特做如下規(guī)定及要求：1、各科室對(duì)此項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作，按規(guī)定的要求開(kāi)展監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，嚴(yán)格遵守規(guī)定的監(jiān)測(cè)時(shí)限，真實(shí)規(guī)范采樣，完整填寫(xiě)申請(qǐng)單。2、各重點(diǎn)科室每季度監(jiān)測(cè)結(jié)果要進(jìn)行效果評(píng)價(jià)并將資料妥善保管。對(duì)不合格項(xiàng)目要進(jìn)行原因

17、分析并制定改進(jìn)措施，達(dá)到不斷持續(xù)性改進(jìn)的目的。3、各科室對(duì)此項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作，要?jiǎng)?wù)真求實(shí)，對(duì)不合格項(xiàng)目應(yīng)如實(shí)上報(bào)。避免單純追求合格率而虛報(bào)、作假、走形式。對(duì)作假者經(jīng)核實(shí)將進(jìn)行重罰。4、檢驗(yàn)科（細(xì)菌室）保證對(duì)全院各科室監(jiān)測(cè)所需合格采樣試管、培養(yǎng)皿的供應(yīng)，并每月做無(wú)菌試驗(yàn)。按要求做到培養(yǎng)時(shí)限準(zhǔn)確、中和劑添加正確、報(bào)告結(jié)果規(guī)范。5、檢驗(yàn)科（細(xì)菌室）對(duì)各科室送檢的采樣標(biāo)本有不合格，采樣不規(guī)范，申請(qǐng)單填寫(xiě)不符合要求的，有權(quán)拒絕接收標(biāo)本。6、感染管理科對(duì)全院重點(diǎn)科室的消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)工作負(fù)責(zé)監(jiān)督、并開(kāi)展隨機(jī)抽查采樣監(jiān)測(cè)。各科室應(yīng)積極主動(dòng)配合，對(duì)在隨機(jī)抽查采樣中態(tài)度不端正、找借口、推諉等影響工作正常進(jìn)

18、行的，將納入醫(yī)院感染考核，給予扣1分處罰。7、科室監(jiān)測(cè)時(shí)間具體安排重點(diǎn)科室（部門）：如：手術(shù)室、血透室、ICU、新生兒科、產(chǎn)房、感染疾病科、內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科、血庫(kù)、供應(yīng)室、導(dǎo)管室、口腔科等。監(jiān)測(cè)時(shí)間：每季度一次。（3月、6月、9月、12月的15日左右）懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)院環(huán)境有關(guān)時(shí)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)8、各科室（部門）監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、監(jiān)測(cè)時(shí)限、采樣方法、評(píng)價(jià)（合格）標(biāo)準(zhǔn)，詳見(jiàn)消毒技術(shù)規(guī)范。八、一次性醫(yī)用無(wú)菌物品管理制度1.醫(yī)院所用一次性醫(yī)療用品必須由醫(yī)院統(tǒng)一集中采購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入和使用。2.醫(yī)院采購(gòu)一次性使用醫(yī)療用品，必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、工業(yè)

19、產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品；醫(yī)院所購(gòu)其它一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有衛(wèi)生許可批件。進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證有關(guān)內(nèi)容。3.每次購(gòu)置，采購(gòu)部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款帳號(hào)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具有滅菌日期與失效期等中文標(biāo)識(shí)。 4.醫(yī)院采購(gòu)供應(yīng)部門應(yīng)建立出入庫(kù)登記制度專人負(fù)責(zé)登記賬冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、

20、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期，失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)，經(jīng)辦人姓名等。 5.物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物品架上，距地面20cm，距墻壁5cm，距天花板50cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放使用科室。 6.臨床科室使用前檢查小包裝有無(wú)破損、失效，產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等情況，發(fā)現(xiàn)其中之一情況，不得使用。 7.使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄（發(fā)生時(shí)間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果等），報(bào)告相關(guān)部門及時(shí)處理。 8.醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告有關(guān)監(jiān)督部門，不得自行作退、換貨處理。 9.使

21、用后的一次性醫(yī)療用品，用后按國(guó)務(wù)院醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例處理。 10.醫(yī)院感染管理科認(rèn)真履行對(duì)一次性使用醫(yī)療用品的采購(gòu)管理、臨床應(yīng)用和用后處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。11、對(duì)骨科內(nèi)固定器材等植入性或介入性醫(yī)療器械，必須建立詳細(xì)的使用記錄，記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品有可追溯性，器械的條形碼應(yīng)貼在病歷上。九、消毒藥械管理制度1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。2.感染管理科按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒滅菌藥械的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。3.采購(gòu)部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒滅菌藥械選購(gòu)的審定意見(jiàn)進(jìn)行采購(gòu)，有相關(guān)制

22、度及專人負(fù)責(zé)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。4.使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥械的使用濃度，配制方法，消毒對(duì)象，更換時(shí)間，影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科和藥械科。5.禁止使用過(guò)期、淘汰和無(wú)合格證的消毒、滅菌藥械。十、手衛(wèi)生管理制度（一）、 手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。 （二）、全院必須配備合格的洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施。 1、 設(shè)置流動(dòng)水洗手。 2、 重點(diǎn)部門如 ICU、手術(shù)室、導(dǎo)管室、供應(yīng)室配備非手觸式水龍頭。3、 提倡用洗手液洗手，盛放洗手液的容器為一次性使用，禁止

23、將洗手液直接添加到未使用完的出液器中。4、 應(yīng)配備干手物品或設(shè)施避免二次污染 5、 應(yīng)配備合格的速干手消毒劑。 （三）、手術(shù)室、產(chǎn)房等科室配備合格的外科手消毒設(shè)施 1、配置洗手池，水龍頭開(kāi)關(guān)應(yīng)為非手觸式，水龍頭數(shù)量不少于手術(shù)間數(shù)量，洗手池應(yīng)每天清潔與消毒。 2、配備洗手液，盛放洗手液的容器為一次性使用 3、配備清潔指甲用品，用后放在指定的容器中，清潔指甲用品每日清潔與消毒。 4、手消毒劑采用一次性包裝、非手觸式出液器、并在有效期內(nèi)使用。 5、配備干手物品，擦手毛巾滅菌后使用，每次用后進(jìn)行清潔消毒 。6、配備計(jì)時(shí)裝置。 （四）、全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循洗手與衛(wèi)生手消毒的原則，嚴(yán)格掌握洗手或使用速干手消

24、毒劑指征及方法。 （五）、手術(shù)室、產(chǎn)房、手術(shù)人員遵循外科手消毒原則，嚴(yán)格掌握外科手消毒方法及注意事項(xiàng) （六）、每季度對(duì)重點(diǎn)部門工作的醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行消毒效果的監(jiān)測(cè)，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行相應(yīng)致病性微生物的監(jiān)測(cè)。 （七）、感染管理科至少每年開(kāi)展一次手衛(wèi)生全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握手衛(wèi)生知識(shí)和正確的手衛(wèi)生方法，保障洗手和手消毒的效果。 （八）、感染管理科每月對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行監(jiān)督檢查，提高手衛(wèi)生依從性。 （九）、手消毒效果應(yīng)達(dá)到相應(yīng)要求：衛(wèi)生手消毒監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)10cfu/cm2。外科手消毒監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)5cfu/cm2。 附：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 洗手是

25、預(yù)防醫(yī)院感染最有效、最簡(jiǎn)單的方法之一。為加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，特制定本規(guī)范。1.醫(yī)務(wù)人員須增強(qiáng)手衛(wèi)生意識(shí)，掌握洗手方法及手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)，保證洗手與手消毒效果；2.手衛(wèi)生設(shè)施：采用流動(dòng)水洗手，醫(yī)院的手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、母嬰室、血液透析病房、感染疾病科、導(dǎo)管室、治療室等重點(diǎn)部門采用非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)；用于洗手的肥皂或者皂液應(yīng)當(dāng)置于潔凈的容器內(nèi)，容器應(yīng)當(dāng)定期清潔和消毒，使用的固體肥皂應(yīng)保持干燥；配備洗手后的干手物品或者設(shè)施，干手物品或者設(shè)施應(yīng)當(dāng)避免造成二次污染。3.醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手：直接接觸病人前后，

26、接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；穿脫隔離衣前后，摘手套后；進(jìn)行無(wú)菌操作前后，處理清潔、無(wú)菌物品之前，處理污染物品之后；當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見(jiàn)的污染物或者被病人的血液、體液污染后。洗手的步驟： 在流動(dòng)水下，使雙手充分淋濕。 取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。 認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為。 掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓； 手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行； 掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相

27、互揉搓； 彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行； 右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行； 將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行； 在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚；4.醫(yī)務(wù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒：檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門前后；接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后。5.醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)

28、當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。6.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無(wú)菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無(wú)菌手套不得重復(fù)使用。7.外科手消毒應(yīng)當(dāng)遵循以下方法：清洗雙手、前臂及上臂下1/3。具體步驟是：a.洗手之前應(yīng)當(dāng)先摘除手部飾物，并按要求修剪指甲；b.取適量皂液刷洗雙手、前臂和上臂下1/3，清潔雙手時(shí)，應(yīng)清潔指甲下的污垢；c.流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3；d.使用清潔毛巾徹底擦干雙手、前臂和上臂下1/3。進(jìn)行外科手消毒時(shí)，應(yīng)將適量的手消毒劑認(rèn)真揉搓至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓26分鐘，用潔凈流動(dòng)水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，用無(wú)菌巾徹底擦干；如果使用免洗手

29、消毒劑，則充分揉搓至消毒劑干燥，即完成外科手消毒。8. 醫(yī)院感染管理科定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不同環(huán)境下工作的醫(yī)務(wù)人員，手衛(wèi)生應(yīng)達(dá)到如下要求：衛(wèi)生手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)10cfu/cm2,，外科手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)5cfu/cm2,。十一、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范1、各類物品必須嚴(yán)格按無(wú)菌、清潔、污染定點(diǎn)放置。無(wú)菌物品應(yīng)有明顯標(biāo)記及消毒日期。2、凡進(jìn)入病員屏障結(jié)構(gòu)的一切診療操作時(shí)，要盡量減少人員流動(dòng)，嚴(yán)禁作引起灰塵飛揚(yáng)的活動(dòng)。3、無(wú)菌操作前應(yīng)穿戴好衣帽、口罩，備齊用物。洗手，戴消毒手套。操作時(shí)手臂及未經(jīng)消毒的物品不可跨越無(wú)菌區(qū)，手臂必須保持在自己腰部（或桌面）以上，不

30、得面向無(wú)菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。4、持無(wú)菌容器時(shí)，應(yīng)手托其底部。不觸及容器口邊緣及內(nèi)面，取用無(wú)菌物品要用無(wú)菌鉗夾取，取出物品后應(yīng)及時(shí)包好或蓋好。并注明開(kāi)包時(shí)間，超過(guò)24小時(shí)應(yīng)重新滅菌處理，取出或用剩的無(wú)菌物品不得放回。5、為病人手術(shù)、治療換藥時(shí)，應(yīng)按清潔、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的組織、器械及敷料等，切不可與消毒物品放在同一器皿內(nèi)，亦不可放在病床上、桌上或扔在地上。6、接觸破傷風(fēng)、氣性壞疽、綠膿桿菌感染的傷口，須穿隔離衣、戴手套。污染敷料應(yīng)放入感染性垃圾桶內(nèi)。無(wú)菌持物鉗標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程1 護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手、戴口罩。2 環(huán)境準(zhǔn)備：清潔、寬敞、布局合理。3 用物準(zhǔn)備：持物鉗罐

31、、持物鉗（鑷）。4 無(wú)菌持物鉗（鑷）置于大口有蓋無(wú)菌干罐內(nèi)，二者大小適宜，每罐只能放一把無(wú)菌鉗（鑷），4h更換一次。5 取放無(wú)菌持物鉗（鑷）時(shí)，先檢查有效消毒時(shí)間，打開(kāi)罐蓋，手持鉗上端兩個(gè)環(huán)部或鑷子的上1/3處，將鉗（鑷）端閉合，不可觸及罐口緣。6 使用時(shí)保持鉗端向下，用后將鉗（鑷）端閉合放回持物鉗罐中，持物鉗污染或疑有污染時(shí)不可再放回罐內(nèi)。7 遠(yuǎn)處取物時(shí)應(yīng)連同持物鉗罐一并移至操作地點(diǎn)。8 無(wú)菌持物鉗只能夾取無(wú)菌物品，不作他用。夾取油紗布時(shí)使用專用無(wú)菌持物鉗。無(wú)菌容器標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程1 護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手、戴口罩。2 環(huán)境準(zhǔn)備：清潔、寬敞、布局合理。3 用物準(zhǔn)備：無(wú)菌容器、持物鉗。 4 檢查

32、無(wú)菌容器標(biāo)記、滅菌日期。5 取物時(shí)，打開(kāi)容器蓋，平移離開(kāi)容器，內(nèi)面朝上置穩(wěn)妥處或手上。 6 取物時(shí)無(wú)菌持物鉗及無(wú)菌物品不可觸及容器口緣。7 取出物品后立即蓋嚴(yán)容器，由近端向遠(yuǎn)端或由一側(cè)向?qū)?cè)蓋上，避免手臂跨越無(wú)菌區(qū)并注明啟用時(shí)間。已取出的物品即使未用也不可放回。 8 從貯槽中取物時(shí)，應(yīng)將蓋子完全打開(kāi)，避免物品觸及邊緣而污染。 9 手持無(wú)菌容器(如換藥碗)時(shí)，應(yīng)托住容器底部，手不可觸及容器內(nèi)面及及口緣。取用無(wú)菌溶液標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程1 護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔、洗手、戴口罩。2 環(huán)境準(zhǔn)備：清潔、寬敞、布局合理。3 用物準(zhǔn)備：無(wú)菌溶液、無(wú)菌容器、消毒液、棉簽、彎盤。4 擦去無(wú)菌溶液瓶外面灰塵，核對(duì)標(biāo)簽，檢查無(wú)

33、菌溶液瓶有無(wú)破損，瓶蓋有無(wú)松動(dòng)，藥液有效期及有無(wú)變質(zhì)。5 準(zhǔn)備好盛放無(wú)菌溶液的無(wú)菌容器。6 開(kāi)啟瓶蓋，用拇指與食指或兩手拇指將橡膠塞邊緣向上翻起拉出瓶塞，手不可觸及瓶口和橡皮塞下部。7 瓶簽朝手心，倒少許溶液沖洗瓶口，（若為消毒液，勿需沖洗瓶口）從原處倒出所需溶液于容器中，塞進(jìn)瓶塞。8 以碘伏棉簽從瓶口端向上消毒瓶塞后蓋好瓶塞，注明開(kāi)瓶日期及時(shí)間，打開(kāi)過(guò)的無(wú)菌溶液24h內(nèi)有效。9 已倒出的無(wú)菌溶液不可再倒回瓶中。無(wú)菌包使用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程1 護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔、洗手、戴口罩。2 環(huán)境準(zhǔn)備：環(huán)境清潔、寬敞、布局合理。3 用物準(zhǔn)備：方盤、無(wú)菌包、持物鉗。4 查對(duì)無(wú)菌包名稱、滅菌日期及滅菌標(biāo)記。如包布潮

34、濕、封口散開(kāi)或過(guò)期者不能使用。5 將無(wú)菌包置清潔干燥平坦處，解開(kāi)系帶卷起放在包布下。6用手打開(kāi)外層包布，先揭開(kāi)包布外角，再揭左右角，最后揭開(kāi)內(nèi)角，不可觸及包布內(nèi)面，保持手臂不跨越無(wú)菌區(qū)。7 用無(wú)菌持物鉗按順序打開(kāi)內(nèi)層包布，取出所需物品后按原折痕包好。8 用手包好外層包布，將系帶橫向扎好，注明開(kāi)包日期、時(shí)間，24小時(shí)后重新消毒。9如欲將包內(nèi)物品全部取出，可將包托在手上打開(kāi)，另一手將包布四角抓住，穩(wěn)妥地將包內(nèi)物品放在無(wú)菌區(qū)內(nèi)。10 在打開(kāi)無(wú)菌包的過(guò)程中如疑有污染需重新滅菌。無(wú)菌盤標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程1 護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手、戴口罩。2 環(huán)境準(zhǔn)備：清潔、寬敞、布局合理。3 用物準(zhǔn)備：治療盤、無(wú)菌治療巾包

35、、無(wú)菌持物鉗及容器、無(wú)菌溶液。4 治療盤清潔干燥置寬敞處。5 按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程,打開(kāi)無(wú)菌治療巾包，用無(wú)菌持物鉗取一治療巾放治療盤內(nèi)。6 兩手捏住治療巾上層兩角的外面，輕輕抖開(kāi)，雙折鋪于治療盤上,或雙手捏住治療巾長(zhǎng)邊中點(diǎn)拉開(kāi)，治療巾呈雙折鋪于治療盤上，上層扇型折疊,邊緣向外，保持內(nèi)面無(wú)菌。7 放入無(wú)菌物品后,展開(kāi)扇型折疊層，蓋住物品。上、下層邊緣對(duì)齊蓋好,開(kāi)口處向上反折兩次，兩側(cè)邊緣向下反折一次，備用。8 記錄鋪盤日期及時(shí)間，保持無(wú)菌盤清潔干燥,有效時(shí)限不超過(guò)4h。戴無(wú)菌手套標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程1 護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔、修剪指甲、取下手表、洗手、戴口罩。2 環(huán)境準(zhǔn)備：清潔、寬敞。3用物準(zhǔn)備：一次性無(wú)菌手套。

36、4 洗凈擦干雙手，核對(duì)手套號(hào)碼及滅菌有效期，檢查包裝是否完好。5 拆開(kāi)無(wú)菌手套外包裝，取出內(nèi)包裝平放清潔干燥處。6 掀開(kāi)內(nèi)包裝紙，捏住手套反折面同時(shí)提起兩只手套，對(duì)準(zhǔn)五指先戴好一只手套。7 再以戴好手套的手指插入另一只手套的反摺內(nèi)面，同法戴好。調(diào)整手套位置。8 將手套反折部扣套在工作衣袖外面。9 脫手套時(shí)一手捏住另一手套腕部外面，翻轉(zhuǎn)脫下。再以脫下手套的手插入手套內(nèi)面，將其翻轉(zhuǎn)脫下。注意污染面不可接觸皮膚。10 將脫下的手套集中處理，洗手。準(zhǔn)備無(wú)菌器械臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程1 評(píng)估病人：了解病情，手術(shù)部位、范圍、類別。2 護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，剪指甲、洗手，戴口罩帽子。3 用物準(zhǔn)備：根據(jù)手術(shù)要求準(zhǔn)備相應(yīng)

37、的無(wú)菌器械包、無(wú)菌手術(shù)衣、無(wú)菌持物鉗、無(wú)菌手套、無(wú)菌生理鹽水、大小合適的器械臺(tái)。4 將無(wú)菌包置于器械臺(tái)上，檢查無(wú)菌包的包布有無(wú)松散潮濕、破洞，滅菌標(biāo)記及有效期。5 將器械臺(tái)置于空曠處，用手打開(kāi)外層包布，先揭開(kāi)包布外角，再揭左右角，最后揭開(kāi)內(nèi)角，不可觸及包布內(nèi)面，保持手臂不跨越無(wú)菌區(qū)。6 用無(wú)菌持物鉗打開(kāi)第二層包布，不跨越無(wú)菌區(qū)。7手的清洗：用皂液清洗雙手，前臂至肘上10cm。手的消毒：用外科手消液或%碘伏依序稍用力擦洗指尖、指間、掌心、手背、腕部、前臂至肘上10cm，時(shí)間約為2-6分鐘分鐘。手的擦拭：取無(wú)菌巾先擦雙手，再將毛巾折成三角形，搭在一側(cè)手背上，對(duì)側(cè)手握住毛巾的兩個(gè)角，由手向肘順勢(shì)移動(dòng)

38、，擦去水跡，不得回擦；擦對(duì)側(cè)時(shí)換一塊毛巾或?qū)⒚矸D(zhuǎn)，方法相同。擦后呈拱手姿勢(shì)。8取無(wú)菌手術(shù)衣前，檢查滅菌指示卡的滅菌效果，正確穿無(wú)菌手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套，用無(wú)菌生理鹽水沖去手套上的滑石粉。9 靠近器械臺(tái)，但不得觸及無(wú)菌手術(shù)衣，將已打開(kāi)兩層包布的無(wú)菌器械包居中，使大臺(tái)布兩邊下垂距離相等，先打開(kāi)近側(cè)，再打開(kāi)對(duì)側(cè)，臺(tái)面鋪平整，不得觸碰臺(tái)緣以下部位，大臺(tái)布垂下臺(tái)面不少于35cm，檢查器械包內(nèi)滅菌指示卡的滅菌效果。10 按手術(shù)類別及要求布局器械臺(tái)，將器械按使用先后順序及類別整齊排列在器械臺(tái)上（器械臺(tái)須46層無(wú)菌單，防止水及血液滲透污染）。11 與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、物品，記錄。12 手術(shù)開(kāi)始后，該無(wú)菌

39、器械臺(tái)僅對(duì)此手術(shù)病人是無(wú)菌的，而對(duì)其他病人使用無(wú)菌物品，則屬于污染的。十二、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染制度門急診醫(yī)院感染控制制度(一)診室的一般消毒制度1、工作人員要求(1)工作人員上崗衣帽整齊，給患者檢查及操作前后應(yīng)洗手或用速干手消毒液擦拭。(2)普通患者和特殊感染患者分室就診，醫(yī)護(hù)人員接觸傳染病患者后應(yīng)更換診查床單，物體表面用含有效氯5001000mg/L的消毒劑溶液消毒，醫(yī)護(hù)人員的手可用快速手消毒劑或75酒精擦拭l3分鐘，流動(dòng)水沖洗。(3)無(wú)菌操作應(yīng)戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)和規(guī)程，做到一人一針一巾一帶。2、清潔處理與空氣消毒(I)堅(jiān)持每日的衛(wèi)生清潔和月大掃除制度，診前l(fā)0分鐘開(kāi)窗通風(fēng)

40、，保持診室、換藥室、治療室的清潔整齊。(2)每日擦拭診查床。(3)治療室、換藥室每日消毒。3、一次性物品的處理：一次性注射器、針頭、輸液器、輸液袋、彎盤、吸氧管、胃管、導(dǎo)尿管、氣管插管、引流管、內(nèi)窺器等，用后分類收集，統(tǒng)一回收處理。4、各種瓶類消毒(1)氧氣濕化瓶：持續(xù)吸氧者必須每日更換濕化瓶及無(wú)菌水，濕化瓶用含氯消毒液浸泡，然后再用清水沖洗、晾干備用。吸氧管專用，一次性的用后放入感染性垃圾桶中，重復(fù)使用的用畢重新消毒。(2)電動(dòng)吸引器、胃腸減壓器、洗胃機(jī)容器里的內(nèi)容隨時(shí)傾倒，做到每日刷洗。用畢先用消毒液浸泡消毒，再清洗干凈備用。(3)密閉引流瓶用后浸泡在消毒液內(nèi)消毒，再刷洗干凈、用雙層包布包

41、裹，送消毒供應(yīng)中心滅菌。(4)碘伏、酒精溶液每周更換2次，容器每周滅菌2次。5、器械、敷料的消毒(1)換藥盤(碗)、鑷子用后浸泡在清水中，然后送消毒供應(yīng)中心高壓滅菌。(2)經(jīng)滅菌的各種敷料桶(紗布、棉球)、無(wú)菌包，開(kāi)封后的有效時(shí)間為24小時(shí)，并注明開(kāi)封日期和時(shí)間。(3)無(wú)菌持物鉗干式保存，每4小時(shí)更換一次，并注明啟用日期和時(shí)間。(二)?？铺厥庀局贫?、接診室(1)每日用消毒液擦拭桌子、凳子等。(2)體溫計(jì)用75酒精浸泡消毒，指甲刀用75酒精擦拭消毒。(3)患者人院前檢查衣服、頭發(fā)是否清潔，條件許可可進(jìn)行沐浴、更衣。2、婦產(chǎn)科(1)患者用后的檢查床墊等每日用消毒液擦拭一次，檢查患者均用一次性紙

42、墊、手套，內(nèi)窺器一人一用一滅菌。(2)檢查陰道出血患者醫(yī)生需戴無(wú)菌手套，外陰用碘伏棉球消毒后方可內(nèi)診。(3)內(nèi)窺器用后浸泡在消毒液內(nèi)消毒后清水沖凈擦干，然后送消毒供應(yīng)中心高壓滅菌。一次性內(nèi)窺鏡用后按感染性垃圾處理。3、中醫(yī)科 針灸針做到一人一穴一針，一次性使用的用后統(tǒng)一回收按損傷性垃圾處理。重復(fù)使用的先消毒后再進(jìn)行清潔，然后再送消毒供應(yīng)中心進(jìn)行高壓滅菌。4、眼科有流行性結(jié)膜炎時(shí)設(shè)專病診室，醫(yī)護(hù)人員操作前后必須用消毒液消毒雙手。眼壓計(jì)用后必須消毒，方能用于他人。5、門診治療室及門診其他?？频南就鲜鲇嘘P(guān)條例。急診科醫(yī)院感染控制制度1、醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)消毒隔離措施，無(wú)菌操作前衣帽整齊，戴

43、口罩并洗手。2、醫(yī)護(hù)人員如有特殊感染不得進(jìn)入治療室或進(jìn)行無(wú)菌操作。3、進(jìn)人人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療器械必須滅菌，注射器、輸液器應(yīng)一人一針一管，用后按要求統(tǒng)一回收處理。4、凡疑為特殊感染敷料、廢棄物及一次性無(wú)菌手套、棉簽等醫(yī)療垃圾應(yīng)裝入黃色垃圾袋內(nèi)封閉。5、治療室每日用空氣消毒機(jī)進(jìn)行消毒，拖布專用并有標(biāo)志，每日擦拭地面；冰箱不得存放私人物品。6、治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，止血帶人一用一消毒。7、地面及床頭桌濕式擦拭，并濕式掃床，一桌一布，一床一套，用后用含氯消毒劑浸泡消毒；拖布標(biāo)記明確，清洗后懸掛晾干。8、碘伏、酒精注明日期和時(shí)間，每周更換2次，容器每周滅菌2次。9、無(wú)菌物品與有菌物品應(yīng)

44、分開(kāi)放置，并有明顯標(biāo)志和日期，有效期為l周，開(kāi)啟的無(wú)菌包有效期為24小時(shí)，已抽取的靜脈輸入藥液有效期為2小時(shí)。10、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解消毒劑的性能及作用，有效濃度及作用時(shí)間，配制方法，使用中的消毒液應(yīng)保持有效濃度，定期更換及監(jiān)測(cè)。11、呼吸機(jī)管路應(yīng)專人專用，使用后按規(guī)定進(jìn)行消毒處理。12、霧化藥杯及做到一用一消毒，用畢應(yīng)用含氯消毒劑浸泡消毒，清洗后擦干備用。13、氧氣管專用，使用中的氧氣濕化瓶每日消毒并更換無(wú)菌水，用畢終末消毒，干燥保存。14、體溫表做到一用一消毒，用75%酒精或含氯消毒劑浸泡消毒后干燥保存。15、血壓計(jì)及聽(tīng)診器用75酒精擦拭，袖帶用含氯消毒劑浸泡消毒，清洗后晾干備用。如被血液及體

45、液污染應(yīng)隨時(shí)清洗消毒。16、床單位終末消毒：(1)清理床頭桌，并用含氯消毒劑溶液擦拭床頭桌、床檔。(2)用紫外線燈管或太陽(yáng)暴曬消毒床墊及被褥。(3)各種儀器用消毒濕巾或75酒精擦拭并保持其備用狀態(tài)。治療室、注射室醫(yī)院感染控制制度(一)操作前醫(yī)護(hù)人員的準(zhǔn)備1、操作前衣帽整齊，戴口罩、洗手，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作規(guī)程。2、進(jìn)行無(wú)菌操作前后要洗手，或用速干手消毒液消毒雙手，方能進(jìn)行下一項(xiàng)操作。3、醫(yī)護(hù)人員發(fā)生特殊感染不得進(jìn)入治療室。(二)清潔處理1、堅(jiān)持每日清潔制度，定時(shí)通風(fēng)，確保室內(nèi)物品(包括污物桶)清潔干凈。2、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、臺(tái)面、治療車和治療盤等。3、治療室的拖布專用并有明

46、顯標(biāo)志，地面每日用浸有消毒液的拖布擦拭。4、每日用空氣消毒機(jī)消毒。5、每周大掃除1次，每季度進(jìn)行空氣培養(yǎng)1次，菌落計(jì)數(shù)4cfu/直徑9cm平皿.5分鐘。6、治療室護(hù)士負(fù)責(zé)冰箱每周清潔除霜1次，冰箱不得放置私人物品。7、靜脈注射止血帶做到一人一帶一消毒。(三)無(wú)菌措施1、無(wú)菌、有菌物品分開(kāi)放置，無(wú)菌物品有標(biāo)志及滅菌日期。2、治療室護(hù)士每日清點(diǎn)并檢查無(wú)菌物品(包括一次性物品有無(wú)過(guò)期)的有效期，過(guò)期物品需要重新滅菌方能使用。3、無(wú)菌敷料桶(紗布、棉球)開(kāi)封后有效期為24小時(shí)。4、注射、治療時(shí)，應(yīng)鋪無(wú)菌盤，盤內(nèi)的治療巾每4小時(shí)更換一次。5、抽取的藥液、開(kāi)啟的無(wú)菌溶液須在2小時(shí)內(nèi)使用，各種溶酶不得超過(guò)2

47、4小時(shí)，并注明啟用時(shí)間。6、注射、采血一人一針一管，用后分類放置。7、治療車物品擺放；上層為清潔區(qū)；下層為污染區(qū)。8、碘伏、酒精每周更換2次，容器每周滅菌2次。9、一次性物品的處理同病房消毒隔離制度。換藥室醫(yī)院感染控制制度1、換藥室的清潔、一般物品及室內(nèi)消毒制度同治療室。2、器械使用后保持濕潤(rùn)，送消毒供應(yīng)中心高壓滅菌。3、各種治療、護(hù)理、換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口(如氣性壞疽、破傷風(fēng)等)應(yīng)就地(診室或病室)嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室；感染性的敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時(shí)密封。4、一切廢棄敷料放在感染性垃圾桶內(nèi)。5、每周大掃除，每

48、季度做空氣培養(yǎng)一次。菌落計(jì)數(shù)4cfu/5分鐘.直徑9cm瓶皿。普通病房醫(yī)院感染控制制度(一)空氣消毒1、經(jīng)常打掃衛(wèi)生，保持清潔。每周衛(wèi)生大掃除一次，包括玻璃、墻壁、燈及輸液架等。2、病房采用濕式清掃，如濕式拖布、濕毛巾、濕掃帚，以保持空氣清潔。3、普通病房每天開(kāi)窗通風(fēng)，上、下午各1次，每次30分鐘。4、特殊感染患者出院或死亡后，封閉病房，進(jìn)行終末消毒。5、病房采用紫外線消毒，治療室、換藥室用空氣消毒機(jī)消毒。(二)一般物品消毒1、病室、治療室、辦公室、廁所拖布專用，并有明顯標(biāo)記，清洗后分開(kāi)放置，懸掛晾干。如擦拭血跡、嘔吐物、排泄物等用消毒液浸泡，清洗，懸掛晾干。2、抹布一桌一布，掃床一床一套，用

49、消毒液浸泡，洗滌后備用。3、患者出院后，行終末消毒，床、床頭柜、凳子用消毒液擦拭，被褥用紫外線消毒或陽(yáng)光暴曬消毒，特殊感染被服盡量使用一次性用品或按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行消毒處理。4、臉盆、便器用后消毒，提倡一次性容器，固定使用。5、病室暖瓶每周擦洗兩次，以保持清潔光亮，瓶塞煮沸消毒。床邊隔離患者暖瓶專用，終末進(jìn)行消毒處理。6、體溫表用75%酒精或含氯消毒劑消毒，清洗擦干后備用。床邊隔離患者體溫表專用。7、各種監(jiān)護(hù)儀或血壓計(jì)的袖帶每周清洗1次，特殊污染隨時(shí)清潔消毒。(三)非一次性管道的消毒1、非一次性胃管、吸痰管、導(dǎo)尿管、肛管用后送供應(yīng)室滅菌后備用。2、霧化吸入器專人使用后，必須經(jīng)消毒(螺旋管、面罩、霧

50、化罐各關(guān)節(jié)拆開(kāi)，用消毒液浸泡后再用清水沖洗干凈、晾干備用)方能用于他人。(四)一次性物品的處理一次性注射器、針頭、輸液器、輸液袋、彎盤、吸氧管、胃管、導(dǎo)尿管、氣管插管、引流管、內(nèi)窺器等，用后放入感染性垃圾桶內(nèi)統(tǒng)一回收處理。(五)各種瓶類消毒1、碘伏、酒精瓶每周滅菌2次。2、氧氣濕化瓶每天用消毒液浸泡后，再用清水沖洗、晾干備用。正在應(yīng)用的濕化瓶每日更換無(wú)菌水，吸氧管專用，一次性的放入感染性垃圾桶內(nèi)。3、電動(dòng)吸引器、胃腸減壓器、洗胃機(jī)容器里的內(nèi)容物用后隨時(shí)傾倒，做到每日刷洗。用畢先用消毒液浸泡，再清洗干凈備用。4、密閉引流瓶用后浸泡在消毒液內(nèi)消毒，再刷洗干凈、用雙層包布包裹送消毒供應(yīng)中心滅菌。(六

51、)器械、敷料的消毒1、換藥盤(碗)、鑷子、剪刀用后保持濕潤(rùn)，送消毒供應(yīng)中心滅菌。2、經(jīng)滅菌的各種敷料桶(紗布、棉球)、無(wú)菌包，開(kāi)封后的有效時(shí)間為24小時(shí)，并注明開(kāi)封時(shí)間。3、無(wú)菌持物鉗干式保存，每4小時(shí)更換1次，并注明起始日期和時(shí)間。(七)床邊消毒隔離制度1、床頭要有隔離標(biāo)記。2、操作完畢，用消毒液消毒雙手。3、餐具、藥杯等用后放消毒液中浸泡后再刷洗、晾干。4、患者接觸過(guò)的器械，要進(jìn)行消毒或滅菌處理。5、血壓表、聽(tīng)診器、體溫表要單獨(dú)使用，用后消毒處理。6、手術(shù)患者需通知手術(shù)室，以采取隔離措施。7、廢棄污染物放黃色塑料袋，統(tǒng)一回收處理。（八）隔離病房制度(除床邊隔離制度外)1、病房門把手每日用含

52、有效氯500-1000mg/L的含氯消毒劑溶液擦拭。2、進(jìn)入隔離室，穿隔離衣、戴手套、口罩和一次性鞋套。3、便器專用，排泄物按規(guī)定用含氯消毒劑進(jìn)行混合浸泡，放置2小時(shí)后倒入下水道。 4、患者出院后，行終末密閉消毒。嚴(yán)密隔離患者用過(guò)的被服應(yīng)焚燒處理。5、廢棄污物放入雙層黃色塑料袋，統(tǒng)一回收處理。重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染控制制度重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的消毒隔離除病房消毒隔離制度外還應(yīng)遵守以下規(guī)定：1、布局合理，分治療室(區(qū))和監(jiān)護(hù)區(qū)。治療室(區(qū))內(nèi)應(yīng)設(shè)流動(dòng)水洗手設(shè)施，監(jiān)護(hù)區(qū)每床使用面積不少于。2、每天進(jìn)行空氣消毒。3、患者的安置應(yīng)將感染患者與非感染患者分開(kāi)，特殊感染患者單獨(dú)安置。診療護(hù)理活動(dòng)應(yīng)采取相應(yīng)

53、的隔離措施，控制交叉感染。4、工作人員進(jìn)入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進(jìn)入。5、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真洗手或消毒，必要時(shí)戴手套。6、注意患者各種留置管路的觀察、局部護(hù)理與消毒，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。7、加強(qiáng)抗感染藥物應(yīng)用的管理，防止患者發(fā)生菌群失調(diào)；加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。8、加強(qiáng)急救設(shè)備的管理與消毒，保證各急救物品的完好，防止交叉感染。9、嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)；探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與患者接觸前要洗手。10、對(duì)特殊感染或耐藥菌感染的患者，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施。11、ICU的空氣、物表、工作人員手每季度做生物監(jiān)測(cè)1次，并保存化驗(yàn)單貼在監(jiān)

54、測(cè)本上。新生兒室醫(yī)院感染控制制度(一)對(duì)工作人員的要求1、工作人員入室要求衣帽整齊，更換拖鞋。非本室人員不得隨意進(jìn)入。2、工作人員如患上呼吸道感染應(yīng)戴口罩，如患腸炎、痢疾、肝炎或皮膚感染應(yīng)調(diào)離新生兒室，防止交叉感染。3、工作人員進(jìn)行各項(xiàng)操作前后洗手，并用消毒液消毒雙手。(二)清潔處理與空氣消毒1、堅(jiān)持每日清潔制度，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持桌面、窗臺(tái)、墻面等處的清潔整齊，每周大掃除、定期進(jìn)行空氣消毒。2、嬰兒出院后更換墊子套、床圍、被套、枕套，用消毒液擦拭小床。3、空氣培養(yǎng)每季度1次，并監(jiān)測(cè)物體表面、醫(yī)護(hù)人員雙手和消毒液。(三)物品消毒與隔離1、凡院外分娩新生兒，未消毒接生的不得進(jìn)入母嬰同室與高危新生

55、兒室。2、產(chǎn)婦為澳抗陽(yáng)性，新生兒進(jìn)入高危室應(yīng)進(jìn)行床旁隔離，洗澡護(hù)理使用單獨(dú)操作臺(tái)。3、早產(chǎn)兒暖箱每周更換后用75酒精擦拭、通風(fēng)、空氣消毒機(jī)消毒，水槽每日更換水。4、嬰兒粉、眼藥水等單獨(dú)使用，一嬰一份。5、嬰兒盛奶器、小匙用后清洗干凈，壓力蒸汽滅菌或煮沸消毒。6、其他消毒隔離制度同病房和治療室。產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度(一)清潔處理與消毒制度1、工作人員進(jìn)入產(chǎn)房衣帽整齊，換拖鞋。2、工作人員進(jìn)入分娩室，必須穿手術(shù)衣褲，戴一次性口罩、帽子。嚴(yán)格遵守各項(xiàng)無(wú)菌操作規(guī)程。3、產(chǎn)房分區(qū)明確，無(wú)菌物與有菌物分開(kāi)放置，并有明顯標(biāo)志。4、產(chǎn)婦宮口開(kāi)全，入產(chǎn)房分娩，需換入室拖鞋。5、堅(jiān)持每日的清潔制度，分娩室每日拖地，每晨通風(fēng)30分鐘，保持空氣新鮮、清潔、無(wú)血跡。并定期進(jìn)行空氣消毒。6、每周大掃除，用肥皂水和消毒液刷洗地面、墻面、產(chǎn)床及其他物品，空調(diào)保持無(wú)塵，空氣消毒機(jī)消毒空氣。7、每季度對(duì)空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、消毒液監(jiān)測(cè)1次，并有記錄。8、患者用過(guò)的便器清洗后，用含氯消毒劑溶液浸泡消毒，并保持消毒液的有效濃度。9、拖鞋每日、拖布每次用后用含氯消毒劑溶液浸泡消毒后，沖洗、晾干、備用。(二)醫(yī)療用品的消毒及無(wú)菌技術(shù)1、手刷用后清洗干凈并晾干，送消毒供應(yīng)中心滅菌。2、無(wú)菌敷