picc置管相關練習題

1、、PICC適應證與禁忌證PICC的優(yōu)勢1、相對傳統(tǒng)中心靜脈穿刺（CVC）有更少的并發(fā)癥。2、相對其他短時間外周靜脈導管有更長的留置和使用時間。3、相對其他靜脈導管更加節(jié)省醫(yī)療費用。4、減少感染的風險。5、不需要手術放置、可在床旁直接操作。6、病人更加舒適。7、 避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適，一針”治療。&保護外周靜脈。9、可由護士操作，相對于 CVC，護理相對簡單。PICC適應證1、缺乏外周靜脈通道或條件不好。2、需要中心靜脈穿刺（CVC）置管輸液者。3、需要中、長期保持靜脈通道者。4、頸、胸部手術的病人。5、需要經(jīng)常測量中心靜脈壓力的病人。PICC禁忌證1、嚴重出血性疾病。2、有靜脈血栓形成

2、史。3、有血管外科史或外傷。4、外周靜脈不能確認。5、己知或懷疑與插管相關的感染：菌血癥或敗血癥的跡象。6、已知或懷疑病人對導管所含成分過敏者。7、既往在預定插管部位有放射治療史。PICC導管特點1、導管材料為硅膠，柔軟，彈性好。2、是一條放射顯影的導管。使用時，可通過放射影像學確認導管及其尖端的位置。3、導管總長度通常為 65cm，可根據(jù)個體及治療需要預先進行裁減。4、導管上以厘米做的刻度標記使得修剪導管時既準確又容易。 PICC應用的要求1、肘部血管良好。2、 穿刺部位無損傷或感染。 |3、健側(cè)手臂。4、配合的病人。5、專門培訓的醫(yī)護人員。二、PICC穿刺點選擇成人：PICC導管通常插入貴

3、要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈；兒童：PICC導管通常插入貴要靜脈、頭靜脈、頭皮靜脈或隱靜脈。要根據(jù)小兒的體型和發(fā)育程度選擇最合適的靜脈。靜脈選擇1、首選右側(cè)。2、首選貴要靜脈：管徑粗，解剖結(jié)構直，位置深。3、次選靜脈：肘正中靜脈4、末選靜脈：表淺、暴露良好，有分支，靜脈瓣相對較多各靜脈優(yōu)缺點1、Basilic（貴要）靜脈：優(yōu)點：上臂最粗最直的通路；上臂與身體成90度角時，更容易穿刺。缺點：位置遠離中線，使插入和護理困難；只有很短的一段血管能夠觸摸到。2、Median cubital （前臂正中）靜脈：優(yōu)點：易于穿刺和護理；是肘窩部最突出的血管。缺點：不同病人之間解剖差異較大；由于靜脈瓣的存在，放

4、置導管有一定難度。3、Cephalic （頭）靜脈：優(yōu)點：易于穿刺放置和護理；容易觸摸和定位。缺點：血管較細且扭曲；匯入頭靜脈時呈一定的角度，可能導致導管推進困難；在前臂以下血管腔比較狹窄。4、Brachial（肱）靜脈：優(yōu)點：血管腔大；保持最完好，即使在多次靜脈穿刺的病人。 缺點：位置較深，限制了使用。穿刺點位置選擇預穿刺點選擇在肘下兩橫指處。如果進針位置偏下，血管相對較細，易引起回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而引起一系列并發(fā)癥；如果進針位置過上， 易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)。此外上臂靜脈瓣較多，不宜做穿刺點。三、PICC的穿刺導管的選擇在輸液流速允許的情況下，應盡量選擇最小最細型號腔最小的PI

5、CC導管穿刺為佳。因為較粗的導管其使周圍血液動力學變化而引起的并發(fā)癥，增加靜脈炎或血管阻塞的可能。在任何時候穿刺部位下方出現(xiàn)水腫，但不是由于繃帶或衣物過緊所致則應考慮是導管相 對靜脈較粗，導致靜脈回流受影響所致，應是拔除導管的指征。置管前準備1、遵照醫(yī)囑，穿刺前進行病人教育：解釋操作過程及合作期望、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、其他 相應穿刺工具的選擇可能性、日常護理及注意事項。2、病人或家屬（委托人）簽署置管同意書。3、 穿刺用品（參閱鎖骨下靜脈穿刺），一次性PICC穿刺包。4、導管尖端位置確定：遵醫(yī)囑和考慮以下幾種情況，如液體和藥物的類型、輸液療程、藥 物的PH和滲透壓、液體流速和體積。建議有兩個可供

6、選擇導管尖端的位置：上腔靜脈、鎖 骨下靜脈。PICC導管留置長度的測量：測量病人插管部位到上腔靜脈的長度，以確保導管放置后尖端在上腔靜脈內(nèi)。1、 成人：將上肢從軀干部向外展大約 4590。角。從穿刺部位開始，沿著準備通過導 - 管的靜脈測量距離。導管尖端最終應位于上腔靜脈遠離右心房的外1/3處，并與上腔靜脈壁 平行。如果要使用 StatLocka膠貼，應在測量的基礎上加 2.5至3.8cm，作為導管的長度。2、兒童：從穿刺部位開始，沿著準備通過導管的靜脈測量距離。導管尖端最終應位于上腔靜脈遠離右心房的外 1/3處，并與上腔靜脈壁平行。當通過大隱靜脈穿刺時，導管尖端最 終應位于下腔靜脈遠離右心房

7、的外 1/3處，并與下腔靜脈壁平行。如果要使用 StatLocka膠 貼，應在測量的基礎上加 2.5至3.8cm，作為導管的長度。3、上臂與身體成90度角，使病人處于最佳穿刺體位。注意體外測量永遠不可能與體內(nèi)靜 脈解部完全一致。PICC的穿刺方法：1、直接穿刺：使用帶有可撕裂鞘的穿刺針進行靜脈穿刺，回血后放松止血帶。保持可撕裂鞘不動，拔出穿刺針。注意：穿刺針拔出后不能再次插入鞘內(nèi)，以減少鞘內(nèi)血栓栓塞的機會。檢查是否出現(xiàn)搏動的血液流出，驗證沒有穿入動脈。 注意：流出的血液顏色并不是穿刺進入靜脈的最可靠依據(jù)。2、使用Seldinger穿刺方法：確定靜脈的位置。將穿刺針插入靜脈并回抽。卸下注射器并檢

8、查有無搏動性血流，出現(xiàn)搏動性血流提示誤穿刺入動脈。將導絲通過穿刺針插入靜脈。推進導絲直到需要的深度。注意：導絲穿過針尖斜面后不能后退， 以減少針尖割斷或損傷 導絲的危險。固定導絲，退出穿刺針。注意：在退出穿刺針時，防止導絲脫出。將導絲尾部穿過擴張器和可撕裂鞘組合尖端。固定附近的皮膚，輕輕旋轉(zhuǎn)并推動擴張器和可撕裂鞘進入血管直到足夠的深度。擴張器可抽出一部分，以方便推動可撕裂鞘通過彎曲的血管。注意：直到可撕裂鞘被很好的放置在血管中，才可以完全的抽出擴張器，以防止損傷 鞘的尖端。固定附近皮膚，輕輕旋轉(zhuǎn)，推動擴張器外的可撕裂鞘進入血管。PICC導管的放置1、 握住抗菌保護套的遠端，推送PICC導管進入

9、可撕裂鞘。隨著推進操作保護套將與導管 自動分離。2、如果在推進過程中遇到阻力，可以后退導管后邊沖洗邊推進。3、 在到達預定的插管長度之前5厘米處，停止插管。4、后退可撕裂鞘，直至鞘退出穿刺點。5、 抓住鞘兩邊的拉片，向兩側(cè)拉開，直到可撕裂鞘全部被撕裂離開PICC導管。6、 推進導管到預定的留置位置。注意：當導管尖端大約到達預定部位時，讓病人擺正體位，以降低導管尖端誤入頸內(nèi)靜脈的可能性；成人：讓病人把頭轉(zhuǎn)向插管的上肢方向，并將下顎貼在肩部。7、用足夠量的肝素生理鹽水沖洗管腔以保證沒有殘留血液。&檢查導管位置：用注射器通過導管抽取，直到可以看見血液。對于雙腔導管而言，打開近端腔的帽并根據(jù)導管大小抽

10、取血液。9、把延長管連接到合適的接頭管路上。不使用的管腔用肝素帽封好。注意：該產(chǎn)品中有水止卡片，有可能被小孩或意識不清醒的成人拿去并誤吸入氣管。因此，術者在不使用水止卡片時應將其拿走。水止卡片在延長管上，用于更換肝素帽或輸液導管時閉塞管腔。注意：為防止過高的壓力損害延長管，在通過管腔輸液之間應打開水止卡片。導管的固定：1、插管完成后，有兩種固定方式可以選擇。根據(jù)導管在體外留置的長度，你可以使用固定 在導管尾部的固定翼，也可以使用導管夾及其加固器。這兩種固定方式都可以用鎖定(StatLock)裝置固定，以便將導管固定在病人的臂上。2、這種背面有粘性的固定裝置簡化了最后的導管固定和傷口敷裹過程。3

11、、導管夾及其加固器使你可以在盡可以靠近穿刺點的位置固定導管，使你可以保留蘭色柔軟尖端及其帶來的種種好處。4、 用無菌敷料掩蔽穿刺點，彈力繃帶包扎24小時。術后24小時更換敷料一次。5、 建議在連通輸液系統(tǒng)之前，在X線下對導管頭部的位置進行定位。影響PICC導管流速的因素1、病人的基本情況。2、靜脈壁的完整性。3、靜脈系統(tǒng)的阻力。4、液體的滲透壓。5、導管的長度與內(nèi)徑。6、注射泵的壓力。7、不適當?shù)膶Ч芄潭蓪е聦Ч艽蛘塾绊懥魉佟ICC導管的拔除1、去除敷料。注意：為避免損傷導管，不要使用剪刀去除包扎。2、將導管從固定膠貼上取下。3、沿與皮膚平行的方向慢慢拔出導管。注意：為避免導管斷裂，在拔管

12、遇到阻力時不要使用暴力。遇到阻力時，可在局部加熱2030分鐘，再沿平行皮膚的方向慢慢拔出導管。如果仍有阻力，照X光并通知醫(yī)生。4、在丟棄導管前，要測量和觀察導管,以確定導管全部都被拔出了。5、覆蓋穿刺點。四、PICC的護理操作后記錄1、導管型號。2、導管長度與內(nèi)徑寬。3、外露段的長度。4、注射部位、臂圍。5、選擇注射血管。6、導管放置時間。7、放置過程。&放置時出現(xiàn)的任何情況。9、導管留置在左側(cè)或右側(cè)。留置中記錄1、導管留置狀況（有無并發(fā)癥）。2、臂圍。3、輸液狀況。4、換膜時間。5、體位變動對輸液有無影響。6、解決方法。7、備注。留置導管24小時內(nèi)觀察。1、前臂有無水腫或青紫。2、穿刺點有無

13、出血。3、穿刺點部位有無紅腫或血腫。4、穿刺點上方發(fā)紅、硬、出現(xiàn)條索狀線或疼痛。5、病人有無不適感，如頭痛。留置過程中觀察1、穿刺點有無紅腫、液體滲出或水腫。2、穿刺點周圍有無疼痛或硬結(jié)。3、體溫有無變化（體溫是 PICC留置過程中監(jiān)測感染的重要指征）。4、液體輸入狀況。5、導管有無脫出。6、測量上臂周長：手臂外展90度在臂與肘部位之間進行。如大于2cm或以上，這是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)應特別注意。PICC護理1、導管固定用10x12cm透明膜固定導管，將固定器須用貼膜貼住，用膠布交叉固定尾端。膠布貼在透 明膜上。2、換膜更換貼膜時應按常規(guī)消毒穿刺點，需壓住肝素帽部位，往肘部上方撕，避免拉出導管。

14、 在操作后第一個24小時后更換貼膜，以后每 3天或每周更換一次（與使用貼膜特性有關） 出現(xiàn)潮濕，脫落等任何污染或危及導管時隨時更換，使用發(fā)汗劑者要求每 48小時更換敷料，病人若帶導管洗滌時應用大規(guī)格貼膜將暴露段導管固定器和肝素帽全都貼住以防止水滲進 引起感染。3、封管建議用20ml肝素鹽水封管，肝素液濃度50100U/ml。24小時不輸液，早晚各封一次。 每次治療后肝素帽須正壓封管，以防遠端回血。用三通時也須邊推肝素鹽水邊關開關，開關一定得關死，避免回血導致堵塞。4、導管的拔除 建議導管留置時間812周，可根據(jù)治療所需由醫(yī)生決定留置時間。導管拔除時應從穿刺 點部位輕慢拔出，立即壓迫止血，用敷料

15、固定，每2448小時換藥直至創(chuàng)口愈合，測量導管長度，觀察有無損傷或斷裂并做好記錄。5、護士維護注意事項輸液前先注入10mlNS確認導管通暢，禁止抽回血，以免發(fā)生導管堵塞。每次輸液后用 NS20ml脈沖式?jīng)_管，并正壓封管。輸血、抽血、輸脂肪乳等高粘性藥物后立即用NS20ml脈沖式?jīng)_管后再接其他輸液。沖管必須使用脈沖方式，并做到正壓封管。禁止使用小于10ml的注射器沖管。勿使用暴力沖管。換藥過程嚴格遵守無菌操作，觀察并記錄導管刻度。禁止導管體外部分移入體內(nèi)。觀察用PICC的輸液的流速，若發(fā)現(xiàn)流速明顯降低時應及時查明原因并妥善處理。 PICC為一次性用品，嚴禁重復使用。五、PICC潛在并發(fā)癥及處理1

16、、穿破血管原因：因外周靜脈不及中心靜脈粗大，即管壁簿，所以在進針時動作勿太快，進皮時力 稍大些，進皮后再進血管；未觸及血管（穿刺時）。處理：PICC穿刺針相對普通輸液針頭較粗，加上在外周穿刺，所以在進針時未碰見血管，可將止血帶稍下移（接近穿刺點）以便膨脹血管或位于穿刺點上方，用手造緊或在穿刺點附近輕輕拍打，也可在穿刺前用毛巾熱敷所選擇的血管使其更充盈。2、導管堵塞原因：穿刺時間過長，病人年齡偏大，血粘稠度高。處理：在穿刺前可將導管注滿肝素鹽水后再穿刺。3、穿刺針在血管里但未回血原因：因病人自身血管條件限制，腫瘤化療病人血管較硬。 處理：在穿刺前穿刺針接注射器穿刺，避免穿破血管。4、送管不暢原因

17、：導管前端觸及靜脈瓣。處理：可將導管往外退 2cm左右再轉(zhuǎn)一圈避開靜脈瓣送管，在腋窩處扎止血帶或?qū)Ч芙幼?射器，邊推鹽水邊送管，但必須確定導管在血管內(nèi)。5、液體輸入不暢原因：導管只有一末端孔，如末端孔頂?shù)窖鼙?，回血抽不出且液體滴入不暢。處理：將導管外抽I2cm，如再不行將導管外端轉(zhuǎn)幾圈，避開靜脈壁。6、誤傷動脈原因：穿刺過深，誤入動脈。處理：退出穿刺針，加壓止血。7、心律失常原因：導管尖端位置過深所致，進入心房或心室。處理：應準確測量長度避免置入過長，退出導管少許。8、機械性靜脈炎原因：與選擇導管的型號和血管的粗細不當有關，穿刺側(cè)肢體過度活動。|處理：濕熱敷20min/次，4次/日，抬高患肢

18、，避免劇烈活動。若三天未見好轉(zhuǎn)或更嚴重 應拔官。9、血栓性靜脈炎原因：與選擇導管的型號和血管的粗細有關（導管外周形成血栓）與穿刺時損傷血管內(nèi)膜有關。-1處理：熱敷、尿激酶溶栓、拔管。10、感染原因：與無菌技術及不及時換藥有關，免疫力低下病人。處理：嚴格無菌技術，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，加強換藥，細菌培養(yǎng)。11、導管阻塞原因：藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經(jīng)鹽水沖管就肝素封管，脂肪乳劑沉淀引起 或血管內(nèi)膜損傷，正壓圭寸管不嚴格引起。12、前臂水腫 原因：加壓時繃帶纏繞過緊，體位關系或側(cè)支循環(huán)不良引起。處理：適當調(diào)整繃帶松緊，防止穿刺側(cè)肢體受壓，適當抬高穿刺側(cè)肢體。 血栓淺靜脈炎：多發(fā)于四肢淺表靜

19、脈，急性期患肢局部腫痛，沿受累靜脈可觸到有明顯 壓痛的條索狀物，周圍皮溫增高，稍紅腫。一般在13周后逐漸消退，局部遺留硬條索狀物和皮膚色素沉著，本病可復發(fā)。 深部靜脈血栓形成：多發(fā)生于小腿靜脈或腘靜脈，局部疼痛、腫脹，行走時加重。直腿伸踝試驗(Homan征)陽性，壓迫腓腸試驗(Neuhof征)陽性。此外常見靜脈曲張，當靜 脈曲張，當靜脈血栓延伸至髂、股及下腔靜脈時，上述癥狀加重，可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、 乏力、心動過速等。血栓脫落時，可導致肺栓塞。(3) 診斷：根據(jù)淺表靜脈部位紅腫及捫及痛性條索狀物等特點，可診為血栓淺表靜脈炎。根據(jù)深部靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)、Homan征和Neuhof征陽性，結(jié)合超聲檢查、放射性核素掃描和靜脈造影，即能確診深靜脈血栓形成。(4) 治療和護理:12周，抬高患肢使之高 急性期患者應臥床休息。深部靜脈血栓形成時，需絕對臥床 于心臟水平，避免膝下墊枕或調(diào)節(jié)病床單純抬高局部，以免阻礙靜脈血液回流。 告訴患者彈力繃帶或彈力襪的治療作用，及正確使用方法，穿合適的彈力襪并保持各 部壓力均勻，囑勿擅自停用。對著彈力襪及繃帶者應每日檢查皮膚有無破損及壓痛。 積極鼓勵病人 戒煙，保持低脂飲食。因為尼古丁使靜脈收縮、減少靜脈回流，高脂飲 食可致動脈粥樣