護(hù)理文書質(zhì)量控制ppt

1、 第一節(jié)第一節(jié) 明確概念與意義明確概念與意義v護(hù)理文書護(hù)理文書是醫(yī)院重要的檔案資料，屬于護(hù)理文書的資料有是醫(yī)院重要的檔案資料，屬于護(hù)理文書的資料有哪些？哪些？v護(hù)理記錄護(hù)理記錄是護(hù)士對服務(wù)對象進(jìn)行護(hù)理觀察活動的真實記錄，是護(hù)士對服務(wù)對象進(jìn)行護(hù)理觀察活動的真實記錄，它記載了病人治療護(hù)理的全過程，反應(yīng)了病人病情演變，對它記載了病人治療護(hù)理的全過程，反應(yīng)了病人病情演變，對確保病人的安全具有重要的法律效應(yīng)，是衡量確保病人的安全具有重要的法律效應(yīng)，是衡量護(hù)理服務(wù)水平護(hù)理服務(wù)水平和技術(shù)水平和技術(shù)水平的主要依據(jù)，是衡量的主要依據(jù)，是衡量醫(yī)院護(hù)理水平醫(yī)院護(hù)理水平的重要指標(biāo)。的重要指標(biāo)。 v護(hù)理病歷護(hù)理病歷的意

2、義的意義v1 1、傳達(dá)病人相關(guān)的信息、傳達(dá)病人相關(guān)的信息v2 2、了解為病人提供的護(hù)理實踐是否適宜、了解為病人提供的護(hù)理實踐是否適宜v3 3、了解工作完成情況及責(zé)任、了解工作完成情況及責(zé)任v4 4、使護(hù)患雙方利益得到法律保護(hù)、使護(hù)患雙方利益得到法律保護(hù)v5 5、是、是繼續(xù)教育和護(hù)理科研的資料繼續(xù)教育和護(hù)理科研的資料 第二節(jié)第二節(jié) 夯實質(zhì)控管理基礎(chǔ)夯實質(zhì)控管理基礎(chǔ)一、制定護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，成立質(zhì)控管理組一、制定護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，成立質(zhì)控管理組織織v醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故處理條例v病歷書寫基本規(guī)范（試行）病歷書寫基本規(guī)范（試行）v 專科病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?？撇v書寫標(biāo)準(zhǔn)v 護(hù)理病歷模型護(hù)理病歷模型 電

3、子病歷電子病歷v 護(hù)理文書質(zhì)控組護(hù)理文書質(zhì)控組 職責(zé)職責(zé) 質(zhì)控計劃、分析質(zhì)控計劃、分析全院大標(biāo)準(zhǔn)全院大標(biāo)準(zhǔn)v二、護(hù)理人員的培訓(xùn)二、護(hù)理人員的培訓(xùn)v（一）上崗前教育（一）上崗前教育 v（二）全員病歷質(zhì)量教育（二）全員病歷質(zhì)量教育v 1 1、理解條例規(guī)范及文件精神、理解條例規(guī)范及文件精神v 2 2、重溫醫(yī)學(xué)知識、重溫醫(yī)學(xué)知識v 3 3、個體和專業(yè)差異，須進(jìn)行護(hù)理記個體和專業(yè)差異，須進(jìn)行護(hù)理記錄訓(xùn)練錄訓(xùn)練v 4 4、與病人之間建立良好的人際關(guān)系、與病人之間建立良好的人際關(guān)系v 5 5、加強對細(xì)節(jié)的研究和處理、加強對細(xì)節(jié)的研究和處理 v（三）護(hù)理管理人員的培訓(xùn)（三）護(hù)理管理人員的培訓(xùn)v護(hù)理管理者護(hù)理管

4、理者要不斷地加強學(xué)習(xí)，理解精神，要不斷地加強學(xué)習(xí)，理解精神，改進(jìn)管理理念，加強對護(hù)理過程的控制，改進(jìn)管理理念，加強對護(hù)理過程的控制，對護(hù)士正確引導(dǎo)、培訓(xùn)和考核。對護(hù)士正確引導(dǎo)、培訓(xùn)和考核。v護(hù)士長是一線護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者，既是檢查者又護(hù)士長是一線護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者，既是檢查者又是被檢查者，只有是被檢查者，只有強化了護(hù)士長質(zhì)量管理強化了護(hù)士長質(zhì)量管理意識，意識，才能調(diào)動她們主動質(zhì)量控制的積極才能調(diào)動她們主動質(zhì)量控制的積極性，全員參與質(zhì)量控制。性，全員參與質(zhì)量控制。 第三節(jié) 抓住護(hù)理文書質(zhì)控切入點- 基本要求、內(nèi)涵質(zhì)量v一、遵守護(hù)理記錄原則，嚴(yán)謹(jǐn)書寫內(nèi)一、遵守護(hù)理記錄原則，嚴(yán)謹(jǐn)書寫內(nèi)容容v1 1、原則一：客觀、原

5、則一：客觀v(1)(1)病人的現(xiàn)狀。病人的現(xiàn)狀。v(2)(2)護(hù)土已實施的護(hù)理措施。護(hù)土已實施的護(hù)理措施。v(3)(3)效果或病人的反應(yīng)。效果或病人的反應(yīng)。v例例1 1：1010：00 00 患者主訴口腔疼痛患者主訴口腔疼痛6 6分分( (疼痛疼痛評估尺評估尺) )，進(jìn)食加重，查口腔右側(cè)面頰黏，進(jìn)食加重，查口腔右側(cè)面頰黏膜有一潰瘍膜有一潰瘍0.5cm0.5cm0.3cm0.3cm，測口腔，測口腔pHpH值為值為7.157.15，用，用3 3碳酸氫鈉溶液做口腔護(hù)理，碳酸氫鈉溶液做口腔護(hù)理，上午及下午各上午及下午各1 1次。次。v1616：00 00 病人主訴疼痛病人主訴疼痛3 3分。分。：v2

6、2、原則二、原則二真實。真實。v不加主觀推理判斷，不想當(dāng)然不加主觀推理判斷，不想當(dāng)然( (見表見表1)1)。v例例2 2：今天下午病人拒絕打針。今天下午病人拒絕打針。v合適的記錄：合適的記錄：1616：0000，病人說：，病人說：“我不打我不打針。針。” 表表1 1 常見的主觀判斷與建議常見的主觀判斷與建議v不合適的書寫內(nèi)容不合適的書寫內(nèi)容 建議內(nèi)容建議內(nèi)容 v病人死亡病人死亡( (宣布死亡宣布死亡) ) 死亡的判斷指標(biāo)死亡的判斷指標(biāo) v家屬放棄治療家屬放棄治療 以家屬簽字為依據(jù)以家屬簽字為依據(jù) v約約40min40min后癥狀緩解后癥狀緩解 15:2015:20病人主訴癥狀病人主訴癥狀 減輕

7、減輕v3 3、原則三、原則三準(zhǔn)確準(zhǔn)確v(1)(1)時間準(zhǔn)確：包括護(hù)理記錄時間、病時間準(zhǔn)確：包括護(hù)理記錄時間、病人出現(xiàn)問題時間、實施措施的時間。人出現(xiàn)問題時間、實施措施的時間。v(2)(2)文字描述準(zhǔn)確。文字描述準(zhǔn)確。v(3)(3)數(shù)字化?？蓽y量的內(nèi)容盡量用數(shù)據(jù)數(shù)字化?？蓽y量的內(nèi)容盡量用數(shù)據(jù)記錄。記錄。v例例3 3：11:20 11:20 病人主訴全身無力，出冷汗，病人主訴全身無力，出冷汗，心慌，立即測心慌，立即測BG 3.7mmolBG 3.7mmolL L，囑病人吃，囑病人吃了一塊餅干，一塊巧克力糖。了一塊餅干，一塊巧克力糖。v11:30 11:30 癥狀逐漸緩解，向病人講解低血癥狀逐漸緩解

8、，向病人講解低血糖反應(yīng)的原因及自我應(yīng)對的方法，已向糖反應(yīng)的原因及自我應(yīng)對的方法，已向管床醫(yī)生反映情況。管床醫(yī)生反映情況。v4 4、原則四、原則四完整。完整。v(1)(1)文字陳述完整。文字陳述完整。v(2)(2)用護(hù)理程序的完整過程思用護(hù)理程序的完整過程思考護(hù)理記錄的內(nèi)容?？甲o(hù)理記錄的內(nèi)容。v例例4 4：1010：00 00 病人腹水，體重病人腹水，體重58kg58kg，腹圍，腹圍98cm98cm，跌倒評估，跌倒評估2525分。使用床攔架，生活分。使用床攔架，生活上完全補償；指導(dǎo)病人穿柔軟的全棉睡衣，上完全補償；指導(dǎo)病人穿柔軟的全棉睡衣，食低鹽軟飯，少食多餐。食低鹽軟飯，少食多餐。v1616：

9、0000病人皮膚完整，白天病人皮膚完整，白天8h8h尿量尿量600ml600ml。v5 5、原則五、原則五及時。及時。v(1)(1)病情不穩(wěn)定及時記錄。病情不穩(wěn)定及時記錄。v(2)(2)易發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥的病人要及時記錄。易發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥的病人要及時記錄。v(3)(3)誰發(fā)出的護(hù)理行為誰及時記錄。因搶救誰發(fā)出的護(hù)理行為誰及時記錄。因搶救危急病人未能及時記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束危急病人未能及時記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后后6h6h內(nèi)據(jù)實補記內(nèi)據(jù)實補記，并注明，并注明搶救完成時間和搶救完成時間和補記時間。補記時間。二、探索記錄規(guī)律，提供記錄框架 v1 1、直接記錄法。、直接記錄法。做什么記什么。適用做什么記什

10、么。適用于各種檢查前、健康教育等。于各種檢查前、健康教育等。v例例5 5：患者準(zhǔn)備行腸鏡檢查，上午：患者準(zhǔn)備行腸鏡檢查，上午1010：0000已給病人講解檢查過程及腸道準(zhǔn)備的已給病人講解檢查過程及腸道準(zhǔn)備的注意事項，今天中午病人已吃無渣飲食。注意事項，今天中午病人已吃無渣飲食。2 2、問題記錄法。、問題記錄法。v以護(hù)理程序為框架，以生命體征、癥狀、以護(hù)理程序為框架，以生命體征、癥狀、常規(guī)觀察內(nèi)容為主線。常規(guī)觀察內(nèi)容為主線。v例例6 6：2323：00 00 病人主訴腹部疼痛病人主訴腹部疼痛8 8分。分。(1)(1)協(xié)助協(xié)助病人上身抬高病人上身抬高3030，半臥位。，半臥位。(2)(2)指導(dǎo)病人

11、使用指導(dǎo)病人使用松弛術(shù)。松弛術(shù)。(3)(3)檢查胃腸減壓通暢。檢查胃腸減壓通暢。(4)(4)妥善固定妥善固定引流管。引流管。(5)(5)協(xié)助病人在深呼吸、咳嗽或變換體協(xié)助病人在深呼吸、咳嗽或變換體位時用手或枕頭按壓傷口。位時用手或枕頭按壓傷口。(6)(6)遵醫(yī)囑給病人使遵醫(yī)囑給病人使用度冷丁。用度冷丁。v23:3023:30評價病人疼痛評價病人疼痛4 4分分( (或可忍受疼痛或可忍受疼痛) )。 v例例7 7：一位一位7878歲的老年病人，在家曾摔倒一次歲的老年病人，在家曾摔倒一次v跌倒評估大于跌倒評估大于2525分。分。(1)(1)病人床頭插病人床頭插“謹(jǐn)防摔倒謹(jǐn)防摔倒”提示牌。提示牌。(2

12、)(2)與病人及家屬溝通，囑病人及家屬有與病人及家屬溝通，囑病人及家屬有事打信號燈。事打信號燈。(3)(3)使用床欄架。使用床欄架。(4)(4)檢查衣著及鞋子檢查衣著及鞋子是否合適。是否合適。5)5)病人用品放置易取易拿。病人用品放置易取易拿。病人及家屬病人及家屬能說出防跌倒措施。能說出防跌倒措施。3 3、外科護(hù)理記錄。、外科護(hù)理記錄。v例例8(8(入院記錄入院記錄) )：v1010：0000病人（主訴）神志清病人（主訴）神志清( (既往患者生活既往患者生活在家人協(xié)助下完成在家人協(xié)助下完成) )，患者，患者ADLADL評分評分4040分。分。做做入院介紹，生活上部分補償，指導(dǎo)病人食低入院介紹，

13、生活上部分補償，指導(dǎo)病人食低脂易消化飲食，防止感冒，訓(xùn)練深呼吸，按脂易消化飲食，防止感冒，訓(xùn)練深呼吸，按腹咳嗽，床上排便。腹咳嗽，床上排便。v1616：0000已開始訓(xùn)練。已開始訓(xùn)練。v例例9(9(術(shù)前記錄術(shù)前記錄) )：v病人明日行病人明日行“膽囊摘除術(shù)膽囊摘除術(shù)”，1616：0000腹腹部備皮，協(xié)助沐浴更衣，講解手術(shù)配合部備皮，協(xié)助沐浴更衣，講解手術(shù)配合事項，病人能說出事項，病人能說出3 3條。條。 v 例例10(10(術(shù)后記錄術(shù)后記錄) )：v10:3010:30病人（麻醉方式手術(shù)名稱）術(shù)畢回病區(qū)，病人（麻醉方式手術(shù)名稱）術(shù)畢回病區(qū)，病人處于嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)。病人處于嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)

14、。取去枕平臥位休取去枕平臥位休息，雙鼻導(dǎo)管氧氣持續(xù)吸入，息，雙鼻導(dǎo)管氧氣持續(xù)吸入，2L/min2L/min，鼻胃管負(fù)，鼻胃管負(fù)壓引流通暢，引出血性液體壓引流通暢，引出血性液體20ml20ml，傷口敷料可見，傷口敷料可見滲血，占敷料的滲血，占敷料的1 15 5，已給加壓包扎。，已給加壓包扎。v例例11(11(病情變化記錄病情變化記錄) )： 1010：0000病人主訴痰液黏稠，不易咯出。病人主訴痰液黏稠，不易咯出。(1)(1)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)室溫在室溫在18-2018-20，室內(nèi)空氣加濕在，室內(nèi)空氣加濕在6060-70-70。(2)(2)抬高床頭抬高床頭3030，使病人處于半臥位。，使病人處于半臥位。(

15、3)(3)鼓勵并鼓勵并協(xié)助病人翻身每協(xié)助病人翻身每2h12h1次。次。(4)(4)鼓勵并指導(dǎo)病人做鼓勵并指導(dǎo)病人做1010次深呼吸。次深呼吸。(5)(5)幫助病人有效咳嗽，幫助病人有效咳嗽，1 1次次h h，做，做了了4 4次。次。(6)(6)遵醫(yī)囑下午給病人霧化吸人遵醫(yī)囑下午給病人霧化吸人15min15min。(7)(7)鼓勵病人在可耐受的情況下多活動。鼓勵病人在可耐受的情況下多活動。 1717：0000病人主訴咳嗽不適減輕，休息質(zhì)量改善。病人主訴咳嗽不適減輕，休息質(zhì)量改善。 v例例1212（出院記錄）：（出院記錄）：v病人明日上午出院（病情評估），病人明日上午出院（病情評估），1616：0

16、000行出院指導(dǎo)，包括飲食、活動、藥物及隨行出院指導(dǎo)，包括飲食、活動、藥物及隨診時間，病人能說出診時間，病人能說出3-43-4條。條。v4 4、內(nèi)科護(hù)理記錄。、內(nèi)科護(hù)理記錄。v例例1313（入院記錄）：（入院記錄）：v患者神志清，精神差，面色蒼白，皮膚黏膜無患者神志清，精神差，面色蒼白，皮膚黏膜無出血點。出血點。指導(dǎo)病人臥床休息，下床時一定要有指導(dǎo)病人臥床休息，下床時一定要有人攙扶，并向患者做了詳細(xì)的入院介紹，包括人攙扶，并向患者做了詳細(xì)的入院介紹，包括安全知識，護(hù)士自我介紹，管床醫(yī)生，物資管安全知識，護(hù)士自我介紹，管床醫(yī)生，物資管理，飲食制度，陪護(hù)制度等。理，飲食制度，陪護(hù)制度等。v例例14

17、14（專科護(hù)理記錄）：（?？谱o(hù)理記錄）：v今天今天9 9：0000開始化療，給病人講解預(yù)防開始化療，給病人講解預(yù)防化療副作用的方法；給化療副作用的方法；給1 L1 L重的冰袋枕重的冰袋枕于頭部冷敷；病人午餐已進(jìn)食化療飲于頭部冷敷；病人午餐已進(jìn)食化療飲食。食。病人能說出病人能說出3 3條減輕副作用的方法。條減輕副作用的方法。 v例例1515（特殊檢查治療記錄）：（特殊檢查治療記錄）：v病人今天行冠脈造影術(shù)，病人今天行冠脈造影術(shù)，1010：0000行雙側(cè)腹股溝行雙側(cè)腹股溝備皮，碘過敏試驗陰性，講解手術(shù)檢查過程及備皮，碘過敏試驗陰性，講解手術(shù)檢查過程及配合要點；配合要點；1414：0000進(jìn)導(dǎo)管室，

18、進(jìn)導(dǎo)管室，15:3015:30返回病區(qū)，返回病區(qū)，病人被迫平臥位，左下肢制動，左足背動脈搏病人被迫平臥位，左下肢制動，左足背動脈搏動良好，動良好，8080次次minmin，雙下肢溫度無區(qū)別，囑，雙下肢溫度無區(qū)別，囑其其24h24h后才能下床活動。后才能下床活動。 v例例1616（住院記錄）：（住院記錄）：vADLADL評分評分600.5Fi020.5。 v (4)(4)搶救過程搶救過程v包括包括詳細(xì)的病情變化、搶救措施，時間詳細(xì)的病情變化、搶救措施，時間具到分鐘。具到分鐘。v例例2121：15:2415:24患者呼吸、心跳停止，持續(xù)患者呼吸、心跳停止，持續(xù)行心臟按壓、吸痰、呼吸器支持呼吸。行心

19、臟按壓、吸痰、呼吸器支持呼吸。v15:4215:42對光反射消失，瞳孔散大至邊緣，對光反射消失，瞳孔散大至邊緣，心電圖呈一直線。心電圖呈一直線。三、強化科學(xué)評估，提高客觀性與可比性v在護(hù)理實踐中力求應(yīng)用各種評分表，如在護(hù)理實踐中力求應(yīng)用各種評分表，如目前國際上較常用的評估量表有目前國際上較常用的評估量表有疼痛尺，疼痛尺，BradenBraden評分，管道滑脫評分，評分，管道滑脫評分，MorseMorse評分，評分，肌力測定，肌力測定，ADLADL評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)等，提高護(hù)理效等，提高護(hù)理效果的可比性，使護(hù)理記錄更客觀。果的可比性，使護(hù)理記錄更客觀。疼痛評估疼痛評估疼痛評估的方法疼痛評估的方法v

20、數(shù)字分析法數(shù)字分析法NRSvWong-Baker 面部表情量表面部表情量表v視覺模擬法（視覺模擬法（VAS）v主訴疼痛程度分級法（主訴疼痛程度分級法（VRS）無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度輕度中度中度重度重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10數(shù)字分析法數(shù)字分析法NRS目測模擬疼痛評估量表（目測模擬疼痛評估量表（VAS）v將一條將一條10cm的水平線或垂直線模擬分成的水平線或垂直線模擬分成10個點，兩端代表從無痛到最痛，請患個點，兩端代表從無痛到最痛，請患者根據(jù)自己的感覺對疼痛強度做出標(biāo)記者根據(jù)自己的感覺對疼痛強度做出標(biāo)記0.0.無疼痛區(qū)無疼痛區(qū) 1.1.輕度疼痛區(qū)輕度疼痛區(qū) 2.

21、2.中度疼痛區(qū)中度疼痛區(qū) 3.3.重度疼痛區(qū)重度疼痛區(qū)圖圖4 疼痛評估尺示意圖疼痛評估尺示意圖主訴疼痛程度分級法主訴疼痛程度分級法v根據(jù)疼痛對患者生活質(zhì)量的影響程度將疼痛強根據(jù)疼痛對患者生活質(zhì)量的影響程度將疼痛強度分為度分為4個等級：個等級：0級為無痛；一級為輕度疼痛，級為無痛；一級為輕度疼痛，有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾；二級為中度疼痛，疼痛明顯，需用止痛劑擾；二級為中度疼痛，疼痛明顯，需用止痛劑治療，睡眠受干擾；三級為重度疼痛，疼痛劇治療，睡眠受干擾；三級為重度疼痛，疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有自烈，不能忍受，睡眠受到嚴(yán)

22、重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動體位。主神經(jīng)紊亂或被動體位。面部表情量表面部表情量表Wong-Bakerv7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評估歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評估 疼痛護(hù)理記錄疼痛護(hù)理記錄v體溫單：v疼痛作為第五生命體征，入院時行疼痛評估，并將評分分值疼痛作為第五生命體征，入院時行疼痛評估，并將評分分值以以“P”P”為符號記錄在體溫單疼痛欄內(nèi)。為符號記錄在體溫單疼痛欄內(nèi)。v疼痛評分在疼痛評分在3 3分以下，每天在分以下，每天在15:0015:00記錄一次；評分在記錄一次；評分在3 3分以分以上，每天在上，每天在11:0011:00和和15:0015:00記錄兩次；記錄兩次；v

23、爆發(fā)痛及處理后的評分記錄在發(fā)生的相應(yīng)時間段上，鎮(zhèn)痛處爆發(fā)痛及處理后的評分記錄在發(fā)生的相應(yīng)時間段上，鎮(zhèn)痛處理后的分值用空心紅色圓圈表示，與此次爆發(fā)痛的分值之間理后的分值用空心紅色圓圈表示，與此次爆發(fā)痛的分值之間用紅虛線連接。用紅虛線連接。體溫單體溫單：疼痛護(hù)理記錄疼痛護(hù)理記錄 對有疼痛的患者，將疼痛評估情況、不良對有疼痛的患者，將疼痛評估情況、不良反應(yīng)及采取的護(hù)理措施記錄在疼痛護(hù)理單反應(yīng)及采取的護(hù)理措施記錄在疼痛護(hù)理單中中疼痛護(hù)理記錄單疼痛護(hù)理記錄單疼痛護(hù)理記錄疼痛護(hù)理記錄1、 癌痛患者經(jīng)全面疼痛評估后，建立疼痛護(hù)理單，護(hù)理癌痛患者經(jīng)全面疼痛評估后，建立疼痛護(hù)理單，護(hù)理措施在實施的項目后以打勾的

24、方式記錄。措施在實施的項目后以打勾的方式記錄。2、遵醫(yī)囑用藥一欄：、遵醫(yī)囑用藥一欄：“時間時間”一欄填寫用藥當(dāng)時的具體時一欄填寫用藥當(dāng)時的具體時間，如患者為癌痛規(guī)范化治療中的患者，則填上規(guī)律用間，如患者為癌痛規(guī)范化治療中的患者，則填上規(guī)律用藥的間隔時間如藥的間隔時間如“Q12h”3、為減少表格填寫的繁瑣，疼痛護(hù)理單的下面?zhèn)渥⒘恕闇p少表格填寫的繁瑣，疼痛護(hù)理單的下面?zhèn)渥⒘恕靶孕再|(zhì)、活動情況、藥名、不良反應(yīng)、不良反應(yīng)處理措施質(zhì)、活動情況、藥名、不良反應(yīng)、不良反應(yīng)處理措施”的具體描述，并以題號注明，在填寫護(hù)理單時，只需將的具體描述，并以題號注明，在填寫護(hù)理單時，只需將各自的題號填入空格中即可。各自

25、的題號填入空格中即可。疼痛護(hù)理記錄疼痛護(hù)理記錄v4 4、如患者疼痛控制良好，疼痛護(hù)理單在初次填寫后，每、如患者疼痛控制良好，疼痛護(hù)理單在初次填寫后，每周記錄周記錄1 1次即可，如果患者出現(xiàn)爆發(fā)痛，評分在次即可，如果患者出現(xiàn)爆發(fā)痛，評分在7 7分以上分以上者，具體記錄如下：者，具體記錄如下：va a、根據(jù)醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物的途徑不同，選擇不同的時間、根據(jù)醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物的途徑不同，選擇不同的時間段進(jìn)行重復(fù)評分：口服用藥后段進(jìn)行重復(fù)評分：口服用藥后1 1小時復(fù)評；皮下、肌肉給小時復(fù)評；皮下、肌肉給藥后半小時復(fù)評；靜脈給藥后藥后半小時復(fù)評；靜脈給藥后1515分鐘復(fù)評；并記錄。分鐘復(fù)評；并記錄。vb b

26、、首次復(fù)評后，每半小時評分、首次復(fù)評后，每半小時評分1 1次，連續(xù)次，連續(xù)4 4次分值次分值33分，分，轉(zhuǎn)為常規(guī)評分記錄在體溫單上。轉(zhuǎn)為常規(guī)評分記錄在體溫單上。第四節(jié) 選擇正確的檢查方法 加強環(huán)節(jié)與終末控制一、應(yīng)用一、應(yīng)用PDCAPDCA科學(xué)管理科學(xué)管理, ,加強在案病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控加強在案病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控v1 1、科內(nèi)病歷質(zhì)控、科內(nèi)病歷質(zhì)控v 1 1）個人自控）個人自控 病歷書寫者按病歷書寫者按護(hù)理文書質(zhì)護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)量考核標(biāo)準(zhǔn)及及安徽省病歷書寫規(guī)范安徽省病歷書寫規(guī)范做好做好護(hù)理記錄。自行檢查護(hù)理記錄。自行檢查書寫格式書寫格式是否符合要求，是否符合要求，項目項目是否齊全，是否齊全，病情記錄病情

27、記錄是否客觀、真實、準(zhǔn)是否客觀、真實、準(zhǔn)確、完整、及時，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字精練等。確、完整、及時，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字精練等。v2 2）質(zhì)控護(hù)士把關(guān)）質(zhì)控護(hù)士把關(guān) v科內(nèi)質(zhì)控護(hù)士可不定期檢查或?qū)Ξ?dāng)日病危、科內(nèi)質(zhì)控護(hù)士可不定期檢查或?qū)Ξ?dāng)日病危、病重、術(shù)前、手術(shù)、特檢病重、術(shù)前、手術(shù)、特檢/ /治、新入院患治、新入院患者的病歷集中對照標(biāo)準(zhǔn)逐項檢查。者的病歷集中對照標(biāo)準(zhǔn)逐項檢查。v將存在的問題分類將存在的問題分類 記錄記錄 反饋反饋 修改修改 簽名。簽名。 v質(zhì)控護(hù)士質(zhì)控護(hù)士每周在質(zhì)控記錄本上小結(jié)每周在質(zhì)控記錄本上小結(jié)1 1次，并向護(hù)次，并向護(hù)士長匯報。士長匯報。v質(zhì)控護(hù)士質(zhì)控護(hù)士對共性的、表現(xiàn)突出的問題可在晨會上對共性的、表現(xiàn)突出的問題可在晨會上講解，以提高全體護(hù)理人員的書寫水平。講解，以提高全體護(hù)理人員的書寫水平。v質(zhì)控護(hù)士質(zhì)控護(hù)士每月總結(jié)每月總結(jié)1 1次，根據(jù)平日病區(qū)病歷自查次，根據(jù)平日病區(qū)病歷自查情況評出當(dāng)月護(hù)理文書評分，也可寫出護(hù)理文書情況評出當(dāng)月護(hù)理文書評分，也可寫出護(hù)理文書自查綜合分析報告，我院質(zhì)控科負(fù)責(zé)人不定期抽自查綜合分析報告，我院質(zhì)控科負(fù)責(zé)人不定期抽查各科病歷，并將存在問題反饋至各科室及護(hù)理查各科病歷，并將存在問題反饋至各科室及護(hù)理部。部。v2 2、護(hù)理部質(zhì)控、護(hù)理部質(zhì)控v護(hù)理文書質(zhì)控組護(hù)理文書質(zhì)控組 抽查抽查4 4份病歷份病歷