診斷學(xué)緒論+問診

1、西漢醫(yī)學(xué)巨著西漢醫(yī)學(xué)巨著素問素問：“診病不診病不其始，憂患飲食之失節(jié)，起居之其始，憂患飲食之失節(jié)，起居之過度，或傷于毒，不先過度，或傷于毒，不先此，卒持寸口，何此，卒持寸口，何病能中？病能中？”祖國(guó)醫(yī)學(xué)祖國(guó)醫(yī)學(xué)“四診四診”： 望望 聞聞 切切詢問病情詢問病情 Inquiry ADefinition of inquiry BSignificance of inquiry D 是醫(yī)師通過對(duì)患者是醫(yī)師通過對(duì)患者/ /相關(guān)人員的相關(guān)人員的獲取病史資料獲取病史資料, ,經(jīng)過綜合分析而作出臨床經(jīng)過綜合分析而作出臨床診斷的一種方法，是診斷的一種方法，是history taking) )的主要手段。的主要手段

2、。把問診了解到的情況去粗取精，去偽存真，把問診了解到的情況去粗取精，去偽存真，使之條理化后記錄下來使之條理化后記錄下來history) )。要求要求和和兼具。兼具。ADefinition of inquiry問診是認(rèn)識(shí)疾病的開始問診是認(rèn)識(shí)疾病的開始( (診斷的鑰匙診斷的鑰匙) )問診是診斷疾病的重要方法之一。問診是診斷疾病的重要方法之一。1.1.可獲得診斷依據(jù)?？色@得診斷依據(jù)。2.2.為進(jìn)一步檢查提供線索。為進(jìn)一步檢查提供線索。3.3.了解病情和觀察療效的重要方法。了解病情和觀察療效的重要方法。4.4.BSignificance of inquiry根據(jù)根據(jù)和和的不同，問診可分為：的不同，問診

3、可分為：一、全面系統(tǒng)的問診一、全面系統(tǒng)的問診二、重點(diǎn)問診二、重點(diǎn)問診 General data 一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目Past history 既往史既往史Review of systems 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧Personal history 個(gè)人史個(gè)人史Marital history 婚姻史婚姻史Menstrual and childbearing history 月經(jīng)生育史月經(jīng)生育史 Family history 家族史家族史Contents姓名姓名, ,性別性別, ,年齡年齡, ,籍貫籍貫, ,出生地出生地, ,民族民族, ,婚姻婚姻, ,職業(yè)職業(yè), ,工作單位工作單位, ,住址住址, ,入院日

4、期入院日期( (分分),),記錄日期記錄日期( (分分),),病史陳述者及病史陳述者及可靠程度可靠程度。 要求要求* *項(xiàng)目齊全不漏項(xiàng)項(xiàng)目齊全不漏項(xiàng)* *病史陳述者非病病史陳述者非病 人應(yīng)注明其關(guān)系人應(yīng)注明其關(guān)系* *要寫實(shí)足年齡要寫實(shí)足年齡 General data姓姓 名：林家明名：林家明 單單 位：廣州市恢弘律師事務(wù)所位：廣州市恢弘律師事務(wù)所 性性 別：男別：男 職職 別：律師別：律師 年年 齡：齡：33歲歲 地地 址：廣州市環(huán)市路址：廣州市環(huán)市路101號(hào)號(hào)832房房 婚婚 否：未婚否：未婚 入院日期：入院日期：2007-08-15 12：00 出生地：廣東廣州市出生地：廣東廣州市 入科

5、時(shí)間：入科時(shí)間：2007-08-15 12：23 民民 族：漢族：漢 記錄日期：記錄日期：2007-08-15 15：30 籍籍 貫：廣東省廣州市貫：廣東省廣州市 陳陳 述述 者者 ：患者本人（可靠）：患者本人（可靠） 患者同事（參考）患者同事（參考） 主訴可初步反映病情輕重與緩急主訴可初步反映病情輕重與緩急確切的主訴是診斷的向?qū)Т_切的主訴是診斷的向?qū)е髟V能反映醫(yī)生分析主訴能反映醫(yī)生分析, ,概括能力概括能力主訴與第一診斷要一一對(duì)應(yīng)主訴與第一診斷要一一對(duì)應(yīng)主訴：患者感受到的最主要的痛苦或最主訴：患者感受到的最主要的痛苦或最明顯的癥狀明顯的癥狀（symptoms）和和（或）體征或）體征（sign

6、s）及其持續(xù)時(shí)間。及其持續(xù)時(shí)間。Chief complaint 主訴主訴*發(fā)熱發(fā)熱 Fever腹痛腹痛 Abdominal pain 咳嗽咳嗽 Cough頭痛頭痛 Headache惡心惡心 Nausea呼吸困難呼吸困難 Dysnea患者對(duì)自身機(jī)體生理功能異常的患者對(duì)自身機(jī)體生理功能異常的體驗(yàn)和感覺。體驗(yàn)和感覺。對(duì)早期發(fā)現(xiàn)疾病、診斷疾病具有重要意義。對(duì)早期發(fā)現(xiàn)疾病、診斷疾病具有重要意義。肝脾腫大肝脾腫大 Hepatosplenomegaly心臟雜音心臟雜音 Cardiac murmur紫癜紫癜 Purpura扁桃體腫大扁桃體腫大 Antiadoncus紫紺紫紺 Cyanosis鞏膜黃染鞏膜黃染

7、Icteric sclera水腫水腫 Edema患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺的、患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺的、存在的改存在的改變，可通過系統(tǒng)的體格檢查獲知。變，可通過系統(tǒng)的體格檢查獲知。(1)(1)語言精煉語言精煉, ,簡(jiǎn)明扼要簡(jiǎn)明扼要( (15-2015-20字字);); (2)(2)用醫(yī)學(xué)術(shù)語用醫(yī)學(xué)術(shù)語, ,一般不出現(xiàn)診斷用語一般不出現(xiàn)診斷用語; ; (3)(3)主訴應(yīng)與第一診斷相符主訴應(yīng)與第一診斷相符; ; (4) (4)主訴多于一項(xiàng)者主訴多于一項(xiàng)者, ,按發(fā)生先后列出。按發(fā)生先后列出。*頭昏乏力半年，加重伴反復(fù)牙齦滲血頭昏乏力半年，加重伴反復(fù)牙齦滲血1 1周。周。反復(fù)上腹部隱痛反

8、復(fù)上腹部隱痛3 3年，加重伴排黑便年，加重伴排黑便2 2天。天。2020年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，1 1個(gè)月來反復(fù)心悸、氣短。個(gè)月來反復(fù)心悸、氣短。 左頸部無痛性腫塊進(jìn)行性增大左頸部無痛性腫塊進(jìn)行性增大2020天。天。發(fā)現(xiàn)血糖升高發(fā)現(xiàn)血糖升高2 2周。周。突發(fā)意識(shí)障礙突發(fā)意識(shí)障礙2 2小時(shí)。小時(shí)。面頸部、胸部爆竹損傷面頸部、胸部爆竹損傷4 4小時(shí)。小時(shí)。車禍致右大腿腫痛、畸形伴活動(dòng)障礙車禍致右大腿腫痛、畸形伴活動(dòng)障礙6 6小時(shí)。小時(shí)。高處墜落致意識(shí)障礙伴雙耳活動(dòng)性出血高處墜落致意識(shí)障礙伴雙耳活動(dòng)性出血1 1小時(shí)。小時(shí)。確診急性早幼粒白血病確診急性早幼粒白血病4 4月，入院鞏固化療。月

9、，入院鞏固化療。咽痛，發(fā)熱。咽痛，發(fā)熱。咽痛、發(fā)熱咽痛、發(fā)熱2 2天。天。畏寒、發(fā)熱、咳嗽畏寒、發(fā)熱、咳嗽3 3天，加重伴右胸痛天，加重伴右胸痛2 2天。天。喉嚨痛喉嚨痛2 2天伴發(fā)燒天伴發(fā)燒1 1天。天。間歇性左上腹疼痛間歇性左上腹疼痛1212年年, ,加重加重1 1月月, ,黑便黑便3 3天。天。心臟病心臟病2 2年，加重年，加重1 1周。周。反復(fù)活動(dòng)后心悸氣短反復(fù)活動(dòng)后心悸氣短2 2年，加重伴雙下肢水腫年，加重伴雙下肢水腫2 2周。周。糖尿病糖尿病1 1年。年。多飲、多食、多尿、消瘦多飲、多食、多尿、消瘦1 1年。年。發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石2 2月，入院接受手術(shù)治療。月，入院接受手術(shù)治

10、療。急性闌尾炎發(fā)作急性闌尾炎發(fā)作3 3小時(shí)。小時(shí)。轉(zhuǎn)移性右下腹痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛3 3小時(shí)。小時(shí)。煩渴、多飲、多尿、消瘦煩渴、多飲、多尿、消瘦1 1個(gè)多月于個(gè)多月于20082008年年1212月月2929日步行入院。日步行入院。1212月月2121日晨起突發(fā)右半身偏癱。日晨起突發(fā)右半身偏癱。右半邊肢體不能活動(dòng)右半邊肢體不能活動(dòng)1 1天。天。怕冷、發(fā)燒三天。怕冷、發(fā)燒三天?？人钥忍悼人钥忍?020余年，近期加重。余年，近期加重?？人钥忍刀辏粑щy咳嗽咳痰二三十年，呼吸困難1 1年。年。頭暈頭暈1010月余，月余，1 1天前再次頭暈，伴嘔吐。天前再次頭暈，伴嘔吐。無明顯誘因出現(xiàn)頭暈無明顯誘因

11、出現(xiàn)頭暈1010月余，每次持續(xù)月余，每次持續(xù)1 1小時(shí)，加重小時(shí)，加重1 1天。天。頭暈頭暈1010個(gè)多月，嘔吐個(gè)多月，嘔吐3 3次。次。雙腿無力雙腿無力3 3天。天。血糖升高，出現(xiàn)糖尿。血糖升高，出現(xiàn)糖尿。發(fā)現(xiàn)血糖升高發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)多月，但沒有任何癥狀。個(gè)多月，但沒有任何癥狀。食量增大，尿量增多，口渴食量增大，尿量增多，口渴10余年。余年。圍繞主訴展開其內(nèi)容圍繞主訴展開其內(nèi)容(1) 患病全過程患病全過程 (2) 診治經(jīng)過診治經(jīng)過 (3) 患病后一般情況患病后一般情況 (4) 重要的陰性資料重要的陰性資料病人提及的病名、藥名用病人提及的病名、藥名用“ ”有助于診斷與鑒別診斷有助于診斷與鑒別診

12、斷 判斷有無并發(fā)癥判斷有無并發(fā)癥History of Present Illness 現(xiàn)病史現(xiàn)病史seven elementsof HPI History of Present Illness (HPI)1234567OnsetDurationseven elementsof HPI 突發(fā)意識(shí)障礙突發(fā)意識(shí)障礙2 2小時(shí)。小時(shí)。反復(fù)下頜疼痛反復(fù)下頜疼痛3 3月。月。2020年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，1 1個(gè)月來反復(fù)心悸、氣短。個(gè)月來反復(fù)心悸、氣短。WhenWhere Acute onsetGradual onset Duration 突發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛突發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛1 1小時(shí)。

13、小時(shí)。seven elementsof HPI Cause andMotivation患者昨晚參加宴會(huì)并飲入大量白酒，今晨約患者昨晚參加宴會(huì)并飲入大量白酒，今晨約4 4時(shí)左時(shí)左右突發(fā)上腹部持續(xù)劇痛，伴嘔吐右突發(fā)上腹部持續(xù)劇痛，伴嘔吐1 1次，嘔吐物為胃內(nèi)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物容物患者患者1 1小時(shí)前騎單車下坡時(shí)不慎摔下，當(dāng)時(shí)左側(cè)小時(shí)前騎單車下坡時(shí)不慎摔下，當(dāng)時(shí)左側(cè)身體先著地身體先著地患者昨日下午洗冷水澡后出現(xiàn)鼻塞、頭痛、渾身患者昨日下午洗冷水澡后出現(xiàn)鼻塞、頭痛、渾身疲乏無力疲乏無力患者于患者于20032003年年2 2月月無明顯誘因無明顯誘因出現(xiàn)口干、出現(xiàn)口干、煩渴、多尿煩渴、多尿seven e

14、lementsof HPI Quality or characterQuality QuantificationRegion involvedSeverityTemporalProvocative orPalliativemaneuvers患者緣于患者緣于5年前無明顯年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心前區(qū)誘因出現(xiàn)胸悶、心前區(qū)疼痛，位于胸骨中下段，疼痛，位于胸骨中下段，伴有左側(cè)肩背部放射痛，伴有左側(cè)肩背部放射痛，呈悶痛，多于活動(dòng)后及呈悶痛，多于活動(dòng)后及情緒激動(dòng)后出現(xiàn)，每次情緒激動(dòng)后出現(xiàn)，每次發(fā)作持續(xù)發(fā)作持續(xù)3-5min，休息，休息后后10min內(nèi)可緩解。內(nèi)可緩解。4小小時(shí)前在晨練中突感劇烈時(shí)前在晨練中突

15、感劇烈胸骨后疼痛，呈持續(xù)性胸骨后疼痛，呈持續(xù)性壓榨樣疼痛，向左側(cè)肩壓榨樣疼痛，向左側(cè)肩背部放射，伴出汗、心背部放射，伴出汗、心悸，服用悸，服用“硝酸甘油硝酸甘油”后后疼痛未緩解。疼痛未緩解。seven elementsof HPI Development患者緣于患者緣于10年前出現(xiàn)咳年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏痰。嗽、咳痰，為白色黏痰?？人猿赎嚢l(fā)性，晨起和咳嗽呈陣發(fā)性，晨起和夜間加重，多于秋冬季夜間加重，多于秋冬季多發(fā)，曾多次于外院進(jìn)多發(fā)，曾多次于外院進(jìn)行抗炎、祛痰治療（具行抗炎、祛痰治療（具體不詳），好轉(zhuǎn)出院。體不詳），好轉(zhuǎn)出院。此后多因受涼再發(fā)，每此后多因受涼再發(fā)，每年發(fā)病時(shí)間年發(fā)病時(shí)間3

16、-6個(gè)月不個(gè)月不等。近等。近1年來出現(xiàn)活動(dòng)后年來出現(xiàn)活動(dòng)后心慌、氣急，伴間斷性心慌、氣急，伴間斷性雙下肢水腫，以下午明雙下肢水腫，以下午明顯。顯。2天前因淋雨受涼后天前因淋雨受涼后上述癥狀再發(fā)，咳嗽，上述癥狀再發(fā)，咳嗽，咳黃綠色濃痰，量多，咳黃綠色濃痰，量多，不易咳出，輕微活動(dòng)即不易咳出，輕微活動(dòng)即感氣促，伴胸悶、尿少、感氣促，伴胸悶、尿少、雙下肢水腫、腹脹。雙下肢水腫、腹脹。simultaneous phenomenonseven elementsof HPI general statespirit精神精神 diet飲食飲食sleep睡眠睡眠 urine and feces 二便二便weig

17、ht change 體重改變體重改變process of diagnosis and treatment發(fā)病以來精神、食欲較發(fā)病以來精神、食欲較差，睡眠不佳，大便較差，睡眠不佳，大便較干燥，小便量略少，色干燥，小便量略少，色黃，體重減輕黃，體重減輕3kg。發(fā)病以來精神尚可，納發(fā)病以來精神尚可，納差，未解大便，小便正差，未解大便，小便正常，體重?zé)o明顯改變。常，體重?zé)o明顯改變。5 5天前患兒無明顯誘因出現(xiàn)水腫，最天前患兒無明顯誘因出現(xiàn)水腫，最初為眼瞼水腫，晨起時(shí)明顯，后逐初為眼瞼水腫，晨起時(shí)明顯，后逐漸加重，并蔓延至全身，同時(shí)出現(xiàn)漸加重，并蔓延至全身，同時(shí)出現(xiàn)少尿，每日少尿，每日200-300ml

18、,200-300ml,呈深黃色，呈深黃色，偶呈洗肉水樣，無明顯尿頻、尿急、偶呈洗肉水樣，無明顯尿頻、尿急、尿痛等癥狀。尿痛等癥狀。起病與起病與患病時(shí)間患病時(shí)間癥狀特點(diǎn)癥狀特點(diǎn)病因與誘因病因與誘因發(fā)展與演變發(fā)展與演變伴隨癥狀伴隨癥狀診治經(jīng)過診治經(jīng)過一般情況一般情況進(jìn)行性進(jìn)行性/ /間歇性？間歇性？有無診斷有無診斷 ( (病歷病歷/ /診斷證明診斷證明) ?) ?藥物劑量藥物劑量, ,用法，療效用法，療效, ,毒副作用毒副作用? ?xxxxxx，男，男，5858歲，已婚，漢族，某研究所退休工程師，因歲，已婚，漢族，某研究所退休工程師，因于于19991999年年1 1月月2626日入院。日入院?；颊?/p>

19、于患者于19831983年深秋季節(jié)始無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，為劍突下燒灼年深秋季節(jié)始無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，為劍突下燒灼樣疼痛或鈍痛，未向他處放射。疼痛呈間歇性，通常在飯后樣疼痛或鈍痛，未向他處放射。疼痛呈間歇性，通常在飯后2 2小時(shí)發(fā)生，小時(shí)發(fā)生，自覺肚子餓時(shí)疼痛，進(jìn)食后緩解，有一定的節(jié)律性，偶有夜間痛，尚可自覺肚子餓時(shí)疼痛，進(jìn)食后緩解，有一定的節(jié)律性，偶有夜間痛，尚可耐受，伴返酸、噯氣耐受，伴返酸、噯氣 ，無惡心、嘔吐、腹瀉及其他伴隨癥狀。以后每，無惡心、嘔吐、腹瀉及其他伴隨癥狀。以后每年深秋季節(jié)或冬季發(fā)作，常因勞累、飲食不當(dāng)、受涼等誘發(fā)，進(jìn)食、飲年深秋季節(jié)或冬季發(fā)作，常因勞累、飲食不

20、當(dāng)、受涼等誘發(fā)，進(jìn)食、飲熱水或間歇服用熱水或間歇服用“三九胃泰三九胃泰”等藥物后多可緩解，每次發(fā)作約持續(xù)等藥物后多可緩解，每次發(fā)作約持續(xù)2 23 3周。兩個(gè)月前，即周。兩個(gè)月前，即19981998年年1212月初，因勞累再次出現(xiàn)腹痛，自覺程度加重，月初，因勞累再次出現(xiàn)腹痛，自覺程度加重，發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，間歇時(shí)間縮短，有時(shí)深夜被痛醒，疼痛失去規(guī)律性，進(jìn)發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，間歇時(shí)間縮短，有時(shí)深夜被痛醒，疼痛失去規(guī)律性，進(jìn)食及服藥疼痛均無緩解。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐，無厭油，無鞏食及服藥疼痛均無緩解。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐，無厭油，無鞏膜、皮膚黃染，無解柏油樣便或黑便，無頭昏、冷汗。為進(jìn)一步診治來膜

21、、皮膚黃染，無解柏油樣便或黑便，無頭昏、冷汗。為進(jìn)一步診治來我院就診，門診以我院就診，門診以“十二指腸球部潰瘍十二指腸球部潰瘍”收容入院。發(fā)病以來精神、食收容入院。發(fā)病以來精神、食欲較差，睡眠欠佳，易驚醒。大、小便正常。欲較差，睡眠欠佳，易驚醒。大、小便正常。2 2月來體重減輕月來體重減輕3 3斤。斤。初步診斷初步診斷: 十二指腸球部潰瘍，活動(dòng)期十二指腸球部潰瘍，活動(dòng)期 Past History 既往史既往史 平素體健，幼年曾患平素體健，幼年曾患“腮腺炎腮腺炎”、“猩紅熱猩紅熱”。否認(rèn)肝炎、結(jié)核。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，按計(jì)劃預(yù)防接種（具體不詳）。等傳染病史，按計(jì)劃預(yù)防接種（具體不詳）。19

22、86年年2月曾行右月曾行右側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，無不適。無食物、藥物過側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，無不適。無食物、藥物過敏史。敏史。既往史舉例既往史舉例 Review of systems 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧 Respiratory System Cardiovascular System Gastrointestinal System Genitourinary System Hematopoietic System Endocrine System & Metabolism Nervous System & Psychiatric HistoryBones,

23、Joints and Muscles呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咳痰、呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困難等病史。咯血、胸痛及呼吸困難等病史。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣促、心前循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣促、心前區(qū)疼痛、陣發(fā)性夜間呼吸困難、區(qū)疼痛、陣發(fā)性夜間呼吸困難、紫紺及高血壓等病史。紫紺及高血壓等病史。消化系統(tǒng)：無惡心、嘔吐、腹脹、消化系統(tǒng)：無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黃疸、嘔血、黑便等病史。腹瀉、黃疸、嘔血、黑便等病史。余見現(xiàn)病史。余見現(xiàn)病史。 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧 舉例舉例 Personal history 個(gè)人史個(gè)人史出生于湖北省武漢市，出生于湖北省武漢市，19641964年大學(xué)畢業(yè)后來廣州工作、

24、年大學(xué)畢業(yè)后來廣州工作、生活至今，否認(rèn)疫區(qū)居住史生活至今，否認(rèn)疫區(qū)居住史及疫水接觸史，無特殊毒物及疫水接觸史，無特殊毒物接觸史。接觸史。1616歲開始吸煙，每歲開始吸煙，每日日2020支，支，19831983年后戒斷。飲年后戒斷。飲少量白酒，每日約少量白酒，每日約1 1兩。否兩。否認(rèn)性病及冶游史。認(rèn)性病及冶游史。19961996年退年退休。休。 Place of birth Residence Nationality and Ethnicity Social and Economic Status Occupations Habits Marital history 婚姻史婚姻史 Single

25、 Married Divorced Widowed Duration of each marrriageExplanation of each marriages termination 結(jié)婚結(jié)婚40年，妻子身體健康，婚后年，妻子身體健康，婚后育有二子一女，均健康。育有二子一女，均健康。未婚者不予記錄。未婚者不予記錄?；橐鍪坊橐鍪?舉例舉例 月經(jīng)周期規(guī)律，量中等，經(jīng)色正常，白帶月經(jīng)周期規(guī)律，量中等，經(jīng)色正常，白帶正常，否認(rèn)痛經(jīng)史。正常，否認(rèn)痛經(jīng)史。2525歲結(jié)婚，孕歲結(jié)婚，孕4 4產(chǎn)產(chǎn)1,1,足足月順產(chǎn)一女，無產(chǎn)后出血史。曾行人工流月順產(chǎn)一女，無產(chǎn)后出血史。曾行人工流產(chǎn)產(chǎn)3 3次，末次人工流產(chǎn)

26、時(shí)間次，末次人工流產(chǎn)時(shí)間20082008年年6 6月月8 8日。日。1435天天2830天天2002年年2月月8日日（或（或5050歲）歲）Menstrual history 月經(jīng)史月經(jīng)史Childbearing history 生育史生育史MenstruationFirst pregnancyChildbearingBirth ControlMake note of any family history of hypertension（高血壓），（高血壓），heart disease（心臟病），（心臟病），diabetes（糖尿?。ㄌ悄虿。?，kidney disease（腎臟疾病），（腎

27、臟疾?。琣utoimmune diseases（自身免疫性疾?。ㄗ陨砻庖咝约膊。琯out（痛風(fēng)），（痛風(fēng)），asthma（哮（哮喘），喘），endocrine disorders（內(nèi)分泌異常）（內(nèi)分泌異常）, cancer（癌）（癌） ，hemophilia（血友?。ㄑ巡。?Family history 家族史家族史父親因父親因“高血壓腦溢血高血壓腦溢血”于于1990年去世，母親患有年去世，母親患有“冠心冠心病病”，兩個(gè)妹妹均體健，否認(rèn)家族遺傳病史及慢性傳染病，兩個(gè)妹妹均體健，否認(rèn)家族遺傳病史及慢性傳染病史。父母早年病故，死因不詳。兩弟一妹均體健，一子發(fā)史。父母早年病故，死因不詳。

28、兩弟一妹均體健，一子發(fā)育正常，身體健康。否認(rèn)家族傳染病、遺傳病及類似病史。育正常，身體健康。否認(rèn)家族傳染病、遺傳病及類似病史。1 1、組織安排、組織安排整個(gè)問診的結(jié)構(gòu)與組織，包括：引言、問診主體、結(jié)束語。整個(gè)問診的結(jié)構(gòu)與組織，包括：引言、問診主體、結(jié)束語。即問診的內(nèi)容即問診的內(nèi)容 * *引言：自我介紹，問診的目的等引言：自我介紹，問診的目的等* *主體：按照各部分內(nèi)容的順序系列展開，避免跳躍或顛倒主體：按照各部分內(nèi)容的順序系列展開，避免跳躍或顛倒* *結(jié)束語：告知問診結(jié)束，下一步的安排及要求病人配合的結(jié)束語：告知問診結(jié)束，下一步的安排及要求病人配合的 方面等方面等D Method and te

29、chniques of Inquiry 問診技巧二十條問診技巧二十條2 2、時(shí)間順序、時(shí)間順序是指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。是指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。問清癥狀開始的確切時(shí)間，跟蹤自首發(fā)至目前的整個(gè)演變問清癥狀開始的確切時(shí)間，跟蹤自首發(fā)至目前的整個(gè)演變過程，避免遺漏重要資料。過程，避免遺漏重要資料?？刹捎每刹捎谩霸趺礃?然后又以后又”的提問方式的提問方式 。 例：例：主訴主訴 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右側(cè)胸痛寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右側(cè)胸痛3天天現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者患者3天前天前因淋雨受涼后出現(xiàn)全身酸痛、疲乏無力、因淋雨受涼后出現(xiàn)全身酸痛、疲乏無力、咽痛。咽痛。當(dāng)晚當(dāng)晚7時(shí)許時(shí)許出現(xiàn)畏寒、

30、寒戰(zhàn)，約出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，約半小時(shí)后半小時(shí)后自覺發(fā)熱、頭自覺發(fā)熱、頭痛，量體溫痛，量體溫39C，伴有咳嗽及右上胸部疼痛，咳嗽及深呼，伴有咳嗽及右上胸部疼痛，咳嗽及深呼吸時(shí)加重。自吸時(shí)加重。自服去痛片后服去痛片后出汗，體溫稍降，為出汗，體溫稍降，為38.2C。昨日昨日再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，最高達(dá)再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，最高達(dá)39.5C，咳嗽、胸痛加劇，并，咳嗽、胸痛加劇，并咳出少許鐵銹色痰，為求診治來我院急診。起病后精神、食咳出少許鐵銹色痰，為求診治來我院急診。起病后精神、食欲差，睡眠不佳，尿量稍減，色深黃，大便秘結(jié)。欲差，睡眠不佳，尿量稍減，色深黃，大便秘結(jié)。3 3、過渡語言、過渡語言是指問診時(shí)用于兩

31、個(gè)項(xiàng)目之間轉(zhuǎn)換的語言，是指問診時(shí)用于兩個(gè)項(xiàng)目之間轉(zhuǎn)換的語言，好的過渡語言好的過渡語言有兩部分，一是我們將要討論的新項(xiàng)目是什么，二是有兩部分，一是我們將要討論的新項(xiàng)目是什么，二是我們我們?yōu)槭裁礊槭裁匆D(zhuǎn)換項(xiàng)目。要轉(zhuǎn)換項(xiàng)目。 4 4、問診進(jìn)度、問診進(jìn)度 是指整個(gè)問診的流暢性。需注意以下幾點(diǎn)：是指整個(gè)問診的流暢性。需注意以下幾點(diǎn)： （一）注意聆聽，不要輕易打斷病人的描述。（一）注意聆聽，不要輕易打斷病人的描述。（二）恰當(dāng)?shù)厥褂猛ｎD，有助于病人理清思路，道出更多（二）恰當(dāng)?shù)厥褂猛ｎD，有助于病人理清思路，道出更多 更細(xì)的信息。但要避免太長(zhǎng)時(shí)間的沉默。更細(xì)的信息。但要避免太長(zhǎng)時(shí)間的沉默。（三）（三）（四）

32、有技巧地引導(dǎo)病人始終圍繞病史線索敘述病情。（四）有技巧地引導(dǎo)病人始終圍繞病史線索敘述病情。 （一般性、開放式提問，一般問題）（一般性、開放式提問，一般問題）請(qǐng)問您哪里不舒服？5 5、問題類型、問題類型目的：讓病人詳細(xì)敘述病情，以目的：讓病人詳細(xì)敘述病情，以獲得其具體獲得其具體發(fā)病及病情進(jìn)展資料發(fā)病及病情進(jìn)展資料 。如開始時(shí)，不用一般性提問，而用不恰當(dāng)?shù)囊幌盗兄苯尤玳_始時(shí)，不用一般性提問，而用不恰當(dāng)?shù)囊幌盗兄苯犹釂枺瑫?huì)使獲取資料的效率較差。提問，會(huì)使獲取資料的效率較差。：要求回答要求回答“是是”或或“不是不是” 或?qū)μ峁┑倪x擇作出回答或?qū)μ峁┑倪x擇作出回答 。（直接提問，特殊問題）（直接提問，特

33、殊問題）目的：收集疾病特定的有關(guān)細(xì)節(jié)目的：收集疾病特定的有關(guān)細(xì)節(jié)。你曾有過嚴(yán)重的頭痛嗎?你的頭痛是銳通還是鈍痛?扁桃體切除時(shí)你幾歲?你何時(shí)開始腹痛的呢?你腹痛有多久了? 你頭痛的頻率如何? 但開始應(yīng)該是一般性提問：但開始應(yīng)該是一般性提問：請(qǐng)談?wù)勀泐^痛的情況。請(qǐng)告訴我你哪里不舒服“近兩周，我的胃一直在痛，就在這兒，肚臍上方?！薄罢?qǐng)告訴我，你痛的情況。”“哦，很痛，很難受?！薄笆且环N什么樣的疼痛呢?”象火燒一樣的?！薄巴丛谏钐庍€是在表面?”“很深?！薄俺诉@里痛之外，還同時(shí)有別的地方痛嗎?”“沒有。”“哪些情況使疼痛更厲害？”應(yīng)遵循應(yīng)遵循 “”的的。incorrect inquiry （避免誘導(dǎo)性

34、提問）（避免誘導(dǎo)性提問）你的咳嗽咳痰總是冬天嚴(yán)重，對(duì)嗎?你經(jīng)常感到胸悶吧?你吃了這種藥后就好多了吧? 在你的大便中，從來都沒有血，對(duì)嗎？是一種能為病人提供帶傾向性特定答案的提是一種能為病人提供帶傾向性特定答案的提問方式，問題的措詞已暗示了理想的答案。問方式，問題的措詞已暗示了理想的答案。 incorrect inquiry （避免詰難性提問）（避免詰難性提問）你怎么能在街邊攤吃東西呢，多臟啊！你為什么不早點(diǎn)來，而是拖了6周才來看病?你都咳成這樣了還抽煙，還要不要命了？ 糖尿病人不能吃太多甜食，這點(diǎn)常識(shí)你都不懂嗎？ 糖尿病人應(yīng)適當(dāng)限制甜食，請(qǐng)您以后注意。incorrect inquiry （避免

35、連續(xù)性提問）（避免連續(xù)性提問）你的腹痛是什么時(shí)候開始的？現(xiàn)在還痛不痛？隱隱作痛還是很明顯的劇痛？以前 也這樣痛過嗎？6 6、重復(fù)提問、重復(fù)提問 Repeatedly asking 重復(fù)提出剛才病人已經(jīng)講過的問題。重復(fù)提出剛才病人已經(jīng)講過的問題。無計(jì)劃的重復(fù)提問會(huì)挫傷和諧的醫(yī)患關(guān)系及失去病人的信無計(jì)劃的重復(fù)提問會(huì)挫傷和諧的醫(yī)患關(guān)系及失去病人的信任。任。不能因?yàn)橛洃洸缓没蛐牟辉谘啥洸∪艘呀?jīng)告知的不能因?yàn)橛洃洸缓没蛐牟辉谘啥洸∪艘呀?jīng)告知的病情資料。病情資料。當(dāng)需要做總結(jié)或?qū)χ匾∈?、診斷、用藥需要明確澄清的當(dāng)需要做總結(jié)或?qū)χ匾∈?、診斷、用藥需要明確澄清的時(shí)候，時(shí)候，但應(yīng)向病人說明，要避免無

36、必要的，但應(yīng)向病人說明，要避免無必要的重復(fù)。重復(fù)。你已告訴我，你大便有血，這是很重要的資料，請(qǐng)?jiān)俳o我詳細(xì)講一下你大便的情況。7 7、小結(jié)和記錄、小結(jié)和記錄 Summary and Record每項(xiàng)結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行小結(jié)和記錄，目的：每項(xiàng)結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行小結(jié)和記錄，目的：（1 1）喚起）喚起醫(yī)生的記醫(yī)生的記憶以免忘記要問的問題；（憶以免忘記要問的問題；（2 2）讓病人知道醫(yī)生如何理解他）讓病人知道醫(yī)生如何理解他的病情；（的病情；（3 3）提供機(jī)會(huì)核實(shí)有關(guān)資料。）提供機(jī)會(huì)核實(shí)有關(guān)資料?！皠偛拍阏f你的下背痛深在而持續(xù)，而大腿外側(cè)痛則比較表淺， 對(duì)嗎?”， “是的”。主訴和現(xiàn)病史的小結(jié)和記錄最為重要。主訴和現(xiàn)病史的小結(jié)和記錄最為重要?！皠偛拍阋呀?jīng)講了你發(fā)燒已經(jīng)一周了，且?guī)в杏倚靥弁?，這兩天出現(xiàn)咳嗽，咳嗽的時(shí)候痰里帶血絲，其他并沒有什么不好，你覺得是這樣嗎？”，“是的”?？偨Y(jié)家族史、系統(tǒng)回顧時(shí)，只需簡(jiǎn)短概括總結(jié)陽性發(fā)現(xiàn)?？偨Y(jié)家族史、系統(tǒng)回顧時(shí)，只需簡(jiǎn)短概括總結(jié)陽性發(fā)現(xiàn)。 “除了你偶然有點(diǎn)頭暈，一個(gè)月有一兩次便秘以外你平時(shí)身體都很好 ，是這樣的嗎?”，“是的”。 8 8、避免醫(yī)學(xué)術(shù)語、避免醫(yī)學(xué)術(shù)語 “你的咳嗽是干咳還是濕咳？干咳就是沒有痰的咳嗽，濕 咳就是有痰的咳嗽?！?“你有沒有感覺到心悸呢？”“你會(huì)不會(huì)自己就能夠感覺到心跳得很厲害？” “你大便時(shí)有沒有里急后重？” “你會(huì)不會(huì)