CO2潴留的處理（課堂PPT）

1、1嚴重CO2潴留的處理中日友好醫(yī)院ICU 顧思超2生理：CO2的平衡3 患者女性，74歲，主因“間斷咳嗽、咳痰3月余，加重伴意識障礙4小時”入急診 查體：RR：6次/min，嘆息樣呼吸 動脈血氣（吸氧5L/min）： pH：7.278，PCO2：68.2mmHg，PO2：70.4mmHg，HCO3-：23.1mmol/L 初步印象：II型呼吸衰竭原因？ 下一步處理？Case 14如何判斷為重癥CO2潴留？病情評估PaCO2？呼吸頻率？紫紺？煩躁不安？矛盾呼吸？代償功能衰竭呼吸頻率意識變化人工通氣5 患者經(jīng)口氣管插管機械通氣，神志很快轉清，血氣分析提示PaCO2正常，三天后脫機拔管。 當日患者出

2、現(xiàn)呼吸頻速、口唇紫紺，PaCO2:61.2mmHg，再次插管上機。病情變化忽略了什么？6CO2潴留的治療對癥治療病因治療興奮呼吸NPPVIPPV鑒別診斷7病因分析患者肺機械力學指標正常限制性因素（肺外因素）PS通氣支持可以滿足需求神經(jīng)肌肉因素中樞抑制顱腦損傷、藥物因素神經(jīng)傳導肌肉肌病診斷：肌萎縮側索硬化癥（ALS）8CO2潴留為疾病狀態(tài)下的病理生理學結果，而不是疾病本身。應重視CO2潴留的病因診斷與治療，不能滿足于對癥治療。階段總結 19 男，43歲，因“發(fā)作性喘憋、氣喘40年，加重伴意識模糊半小時”于2013-10-3入院。 癥狀反復，逐年加重，間斷使用茶堿類藥物控制。 近10年：口服氨茶堿

3、0.2g 2-3次/日，沙丁胺醇3-5吸/日。 發(fā)病前半小時，由外地來京，無明顯誘因出現(xiàn)喘憋加重，伴大汗淋漓、口唇發(fā)紺、說話斷續(xù)，隨后意識模糊，急救車轉入急診。Case 210血氣分析（FiO2不詳）pH6.88PaO275mmHgPaCO2124mmHgHCO3-13.5mmol/LBE-10.0mmol/LLac9.8mmol/L11 支氣管哮喘急性發(fā)作（危重） II型呼吸衰竭 下一步處理？診斷12有創(chuàng)機械通氣轉入即刻轉入后5小時ModeSIMV(PC)PCVPC2726RR1415PEEP05FiO24040Airway resistance5060pH7.2247.304PaCO268

4、.559.5Medication甲強龍160mg氨茶堿0.5g下一步怎么辦？13二氧化碳的代謝過程二氧化碳的產(chǎn)生二氧化碳的產(chǎn)生u代謝代謝二氧化碳的轉運二氧化碳的轉運u血液血液二氧化碳的排除二氧化碳的排除u通氣通氣通氣需求通氣需求通氣供給通氣供給14正常通氣模型15VCO2增加對PaCO2的影響高熱感染創(chuàng)傷燒傷寒戰(zhàn)熱射病呼吸功增加16降低能量代謝 低溫 鎮(zhèn)靜 肌松 降低呼吸功降低呼吸商降低VCO2對策=Q（CvCO2-CaCO2）17VA減少對PaCO2的影響18通氣不足限制因素阻塞因素肺容積減少順應性降低中樞原因運動神經(jīng)病變呼吸肌肉病變上氣道阻塞氣道痙攣氣道分泌物增多顱腦損傷連枷胸胸腔積液AL

5、S炎性肌病喉頭水腫急性哮喘AECOPD19阻塞性與限制性通氣障礙的鑒別20阻塞通氣 vs 限制通氣21阻塞因素限制因素22進一步處理降低氧耗 鎮(zhèn)靜 控制原發(fā)病 降低呼吸商（減少糖攝入）改善通氣鎮(zhèn)靜：減少人機對抗解痙：氨茶堿、甲強龍、霧化吸入處理氣壓傷：控制平臺壓氣管鏡：鏡下吸痰23parameter10-0310-0410-0510-0610-0710-0810-0910-1010-1110-12MODEPCVPCVPCVPCVPCVPCVPCVPCVPSV鼻導管PC2626252525242018PS 13PEEP442222225Ppeak3130-3127-3226-2726-2825-

6、2622-232219體征皮下氣腫哮鳴音弱皮下氣腫哮鳴音弱皮下氣腫哮鳴音弱皮下氣腫哮鳴音弱皮下氣腫哮鳴音弱氣腫吸收呼吸音增強無皮下氣腫雙肺哮鳴音呼吸音增強哮鳴音減弱呼吸音增強散在哮鳴音呼吸音粗散在哮鳴音Heart rate98-11288-11064-9260-8064-8462-8468-11278-11480-9678-94pH7.3047.3587.3467.3977.3927.4007.3947.4747.5207.474PaCO259.552.758.346.750.950.647.445.931.130.9GCS ivgtt甲強龍80 甲強龍80甲強龍320甲強龍320甲強龍320

7、甲強龍160甲強龍80 甲強龍80 甲強龍80 甲強龍40GCS inhale布地奈德布地奈德布地奈德布地奈德-agonists沙丁胺醇沙丁胺醇沙丁胺醇沙丁胺醇沙丁胺醇病例結局l機械通氣10天后拔除氣管插管l2周后出院24CO2潴留主要由VCO2增加及VA減少造成降低氧耗，降低通氣需求l控制原發(fā)病，降低全身氧耗l改變營養(yǎng)結構，降低呼吸商改善通氣l無創(chuàng)正壓通氣l有創(chuàng)正壓機械通氣階段總結 225 患者男，76歲，因“發(fā)熱1天”于2013-10-11轉入ICU。 既往RA 2年、繼發(fā)性肺間質(zhì)改變，高血壓病史10年。 主要診斷：肺部感染、類風濕性關節(jié)炎繼發(fā)肺間質(zhì)改變。 PE：HR 130次/分，RR

8、28次/分，Bp 170/90mmHg，SpO2 96%（儲氧面罩8L/min） 次日病情加重，喘憋、咳痰，呼吸衰竭，氣管插管機械通氣Case 32610-17 7am10-187amModePCPCPCPC201818RR161616PEEP121515FiO2100100100SpO292%96%98%Bp150/65130/60100/50Tmax39.5pH7.417.14PaCO250.9113PO279.120527二氧化碳的代謝過程二氧化碳的產(chǎn)生二氧化碳的產(chǎn)生u代謝代謝二氧化碳的轉運二氧化碳的轉運u血液血液二氧化碳的排除二氧化碳的排除u通氣通氣通氣需求通氣需求通氣供給通氣供給28

9、平均V/Q 0.852930分流與死腔通氣低血容量肺栓塞低心排肺泡壓力增高致血流受限氣道梗阻肺實變肺不張肺水腫31V/Q比例失調(diào)32 VCO2PaCO2=0.863 RR（VT-VD）回到公式肺泡通氣量：肺泡通氣量：每分鐘進入肺泡或由肺泡呼出的氣量。每分鐘進入肺泡或由肺泡呼出的氣量。33死腔通氣生理性死腔 = 解剖死腔 + 肺泡死腔 解剖死腔：口鼻腔至終末性細支氣管的 氣體通道，約150ml 肺泡死腔：無肺血流灌注的肺泡的容積 VD/VT ，正常值：24.6% + 0.17% 年齡 VD/VT =(PaCO2-PetCO2)/PaCO2 機械通氣時VD/VT可高達70% 死腔的存在降低了肺通氣

10、的效率34死腔通氣35計算題正常：VT 500， RR 16，MV 9000 VD/VT = 150/500 =30% 肺泡通氣量 =（500-150）X 16 = 5600病理： VT 300，RR 16 VD/VT = 150/300 =50% F = 5600/(300-150) = 38次/分 MV = 300 X 38 = 11400極端： VT 250，VD = 200 VD/VT = 200/250 =80% F = 5600/(250-200) = 110次/分 MV = 250 X 110 = 2750036And more低血容量肺栓塞低心排肺泡壓力增高致血流受限37 增加肺泡有效通氣量 增加有效循環(huán)血量 增加心輸出量 解除對肺血流的限制如何降低死腔？38治療措施 降溫 控制心室率 調(diào)整呼吸機參數(shù)，增加有效通氣量 補液10-17 7am10-187am10-1824pm10-197amModePCPCPCPCPCPC2018182222RR1616161818PEEP1215151313FiO2%1001001008080SpO292%96%98%96%93%Bp150/65130/60100/50130/