HCAP李凡實(shí)用教案

1、一、肺炎分類二、發(fā)病機(jī)理目錄三、 HCAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素四、 HCAP的臨床特點(diǎn)五、小結(jié)第1頁(yè)/共55頁(yè)第一頁(yè)，共56頁(yè)。一、肺炎(fiyn)分類第2頁(yè)/共55頁(yè)第二頁(yè)，共56頁(yè)。傳統(tǒng)肺炎(fiyn)分類：1、社區(qū)(sh q)獲得性肺炎（CAP）2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）第3頁(yè)/共55頁(yè)第三頁(yè)，共56頁(yè)。居住在長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)（護(hù)理院、護(hù)理之家）的人群。血液透析的患者。接受家庭或醫(yī)院靜脈治療的患者。近期剛出院的患者。與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有密切接觸的人群。 過(guò)去(guq)二十年，人們發(fā)現(xiàn)以上人群患肺炎后，病情重、死亡率高。與CAP不同。第4頁(yè)/共55頁(yè)第四頁(yè)，共56頁(yè)。 按傳統(tǒng)分類應(yīng)定義為，但卻具有感染醫(yī)院

2、(yyun)獲得性致病菌的危險(xiǎn)因素 此類患者肺炎癥狀可不典型，致病菌譜 預(yù)后也和普通存在差異，其臨床特點(diǎn)與相仿第5頁(yè)/共55頁(yè)第五頁(yè)，共56頁(yè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)(xinggun)性肺炎（HCAP） 新的概念: 醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性肺炎（HCAP） HCAP是指那些非住院的特殊人群所患的肺炎，這一人群數(shù)量大、病情多樣化，可能是肺炎分類中最大的單一人群，與真正(zhnzhng)的CAP比較更類似住院患者，因?yàn)樗麄兇蠖嘤谢A(chǔ)病，如癌癥、慢性腎病、心臟病、COPD、免疫抑制等。第6頁(yè)/共55頁(yè)第六頁(yè)，共56頁(yè)。肺炎(fiyn)分類1、社區(qū)獲得(hud)性肺炎（CAP）2、醫(yī)院獲得(hud)性肺炎（HAP）3、醫(yī)

3、療機(jī)構(gòu)相關(guān)性肺炎（HCAP）4、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）第7頁(yè)/共55頁(yè)第七頁(yè)，共56頁(yè)。8HAP定義(dngy) Hospital-acquired pneumonia (HAP) 入院48 h 發(fā)生的肺炎 Ventilator-associated pneumonia (VAP) 氣管(qgun)插管后4896小時(shí)發(fā)生的肺炎 Healthcare-associated pneumonia (HCAP) 下列任何病人發(fā)生的肺炎 過(guò)去的90天內(nèi)住院于急性病院2 d 居住于養(yǎng)老院 過(guò)去的30天內(nèi)接受靜脈抗菌藥物、化療或傷口護(hù)理 進(jìn)行門診血液透析ATS. Am J Respir Crit Car

4、e Med 2005;171:388第8頁(yè)/共55頁(yè)第八頁(yè)，共56頁(yè)。HAP流行病學(xué)(li xn bn xu)常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染，在美國(guó)占第二位 5-10 例/ 1000入院6-20倍增加機(jī)械通氣患者占ICU所有感染的25% 使用的抗菌藥物占50%高罹患率和病死率 歸因病死率達(dá)33-50%常常多重感染G-桿菌主要 對(duì)抗菌藥物的耐藥使治療(zhlio)困難Chastre J, Fagon JY. Am J Respir Crit Care 2002;165:867Tablan OC, et al. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36第9頁(yè)/共55頁(yè)第九頁(yè)，共5

5、6頁(yè)。 自19961996年ATSATS（美國(guó)胸科協(xié)會(huì)）有關(guān)院內(nèi)獲得性肺炎指南公布以來(lái)，已有了許多新的進(jìn)展， 20052005年由ATSATS和美國(guó)感染性疾病(jbng)(jbng)協(xié)會(huì)IDSAIDSA聯(lián)合委員會(huì)起草，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)針對(duì)HAPHAP【包括HCAPHCAP（衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎）和VAPVAP（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）】的指南。主要針對(duì) 成人細(xì)菌性肺炎的流行病學(xué)和發(fā)病機(jī)制，強(qiáng)調(diào)了控制引起感染的危險(xiǎn)因素重要性。第10頁(yè)/共55頁(yè)第十頁(yè)，共56頁(yè)。. 用于判定(pndng)建議力度的循證分級(jí)系統(tǒng)證據(jù)級(jí)別定義I級(jí)（高）證據(jù)來(lái)自完善的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)II級(jí)（中)證據(jù)來(lái)自有良好設(shè)計(jì)但沒(méi)有隨機(jī)化的對(duì)照

6、試驗(yàn)（包括隊(duì)列研究、病例系列報(bào)道和病例對(duì)照研究）。II級(jí)證據(jù)的研究還包括對(duì)疾病譜和/或微生物病因進(jìn)行系統(tǒng)性分析的任何大規(guī)模病例系列III級(jí)（低)證據(jù)來(lái)自病例研究和專家意見(jiàn)。某些情況下治療建議來(lái)自沒(méi)有臨床觀察的抗生素藥敏數(shù)據(jù)第11頁(yè)/共55頁(yè)第十一頁(yè)，共56頁(yè)。二、發(fā)病(f bng)機(jī)理第12頁(yè)/共55頁(yè)第十二頁(yè)，共56頁(yè)。 HCAP的發(fā)生必須是宿主防御功能和微生物定植和侵入(qnr)趨勢(shì)之間微妙的平衡必須向有利于病原菌持續(xù)存在和侵入(qnr)下呼吸道的方向發(fā)展。 第13頁(yè)/共55頁(yè)第十三頁(yè)，共56頁(yè)。發(fā)病(f bng)機(jī)理1. HCAP病原體的來(lái)源包括，衛(wèi)生保健設(shè)備，病原體的來(lái)源包括，衛(wèi)生保健

7、設(shè)備，環(huán)境（空氣，水，設(shè)備和污染物），經(jīng)常在環(huán)境（空氣，水，設(shè)備和污染物），經(jīng)常在病人、醫(yī)院人員或病人和其他病人之間傳播病人、醫(yī)院人員或病人和其他病人之間傳播(II級(jí)級(jí))； 許多宿主相關(guān)和治療相關(guān)的細(xì)菌定植因素，許多宿主相關(guān)和治療相關(guān)的細(xì)菌定植因素，例如患者基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度、以前接受過(guò)例如患者基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度、以前接受過(guò)手術(shù)、用過(guò)抗生素、用過(guò)其他藥物、以及用手術(shù)、用過(guò)抗生素、用過(guò)其他藥物、以及用過(guò)有創(chuàng)的呼吸道裝置過(guò)有創(chuàng)的呼吸道裝置(zhungzh)和設(shè)備，和設(shè)備，都在都在HAP和和VAP的發(fā)病機(jī)制中有重要作用。的發(fā)病機(jī)制中有重要作用。 (II級(jí)級(jí)) 第14頁(yè)/共55頁(yè)第十四頁(yè)，共56頁(yè)。2

8、.HCAP的發(fā)生需要病原菌進(jìn)入下呼吸道，然后(rnhu)定植，隨后這些細(xì)菌破壞宿主的機(jī)械防御功能（纖毛上皮和粘液）、體液防御功能（抗體和補(bǔ)體）以及細(xì)胞防御功能（多形核白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及其細(xì)胞因子），導(dǎo)致感染。發(fā)病發(fā)病(f bng)機(jī)理機(jī)理第15頁(yè)/共55頁(yè)第十五頁(yè)，共56頁(yè)。3.吸入口咽部病原體，或氣囊周圍含有細(xì)菌分泌物，都是下呼吸道的細(xì)菌主要進(jìn)入的途徑(II級(jí)) 。有人提出胃和鼻竇是某些口咽部和氣管中定植細(xì)菌的潛在儲(chǔ)菌庫(kù)，但對(duì)其意義仍有爭(zhēng)論。有些研究者提出氣管內(nèi)細(xì)菌定植包裹在生物膜中，可能導(dǎo)致吸痰或支氣管鏡檢查的過(guò)程中在肺泡內(nèi)形成栓塞（III級(jí)）。從污染的飛沫(fi m)中吸入病原

9、菌以及細(xì)菌直接種植不太常見(jiàn)。發(fā)病(f bng)機(jī)理第16頁(yè)/共55頁(yè)第十六頁(yè)，共56頁(yè)。發(fā)病(f bng)機(jī)理 4.4.病原菌吸入或直接進(jìn)入下氣道，受感染的靜脈內(nèi)導(dǎo)管引發(fā)的血源性感染，胃腸道菌群的遷移是不常見(jiàn)的致病機(jī)制。(II(II級(jí)) ) 5.5.氣管導(dǎo)管受感染的生物膜，繼發(fā)遠(yuǎn)端氣道栓塞，可能是VAPVAP重要的發(fā)病機(jī)理。(III(III級(jí)) ) 6.6.口和鼻竇可能是院內(nèi)病原菌的來(lái)源，細(xì)菌在口咽部有定植(dngzh)(dngzh)，但其作用還有爭(zhēng)議(II(II級(jí)) )；不同危險(xiǎn)性的人群中可能作用不同，隨著自然史的延長(zhǎng)和對(duì)HAPHAP的處理，其作用逐漸降低。 （IIII級(jí)） 第17頁(yè)/共55

10、頁(yè)第十七頁(yè)，共56頁(yè)。三、HCAP發(fā)生(fshng)的危險(xiǎn)因素第18頁(yè)/共55頁(yè)第十八頁(yè)，共56頁(yè)。HAP發(fā)生的危險(xiǎn)(wixin)因素(一) 氣管插管與機(jī)械通氣(tng q)可以增加HAP的發(fā)病率621倍,如有可能應(yīng)盡量避免使用。研究表明,盡量減少機(jī)械通氣(tng q)的時(shí)間、減少鎮(zhèn)靜劑的使用、加快脫機(jī)能減少HAP的發(fā)生。 第19頁(yè)/共55頁(yè)第十九頁(yè)，共56頁(yè)。使用經(jīng)口的胃管可減少鼻竇炎的發(fā)生,進(jìn)而可能減少HAP。保持氣管插管氣囊壓力在20cmH2O以上(yshng)、對(duì)聲門下方分泌物持續(xù)吸引、降低對(duì)咳嗽反射的抑制作用(限制鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑的使用)也可降低VAP的發(fā)生。呼吸機(jī)管路內(nèi)也有細(xì)菌定植,

11、要警惕呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水反流,但是頻繁的更換管路并不能減少VAP的發(fā)生。 第20頁(yè)/共55頁(yè)第二十頁(yè)，共56頁(yè)。HAP發(fā)生的危險(xiǎn)(wixin)因素(二) 平臥位引起誤吸的可能性大,半臥位(45)可減少誤吸,進(jìn)而減少HAP的發(fā)生。 胃腸外營(yíng)養(yǎng)可增加靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)、增加費(fèi)用,還可使小腸纖毛喪失、腸道內(nèi)細(xì)菌移位,因此(ync)很多專家推薦對(duì)于危重患者,使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)越早越好。但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)卻是HAP的危險(xiǎn)因素,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(插管后1d)比晚期(插管后5d)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生VAP的危險(xiǎn)高。薈萃分析發(fā)現(xiàn),與胃內(nèi)腸營(yíng)養(yǎng)相比,幽門后腸營(yíng)養(yǎng)可減少ICU相關(guān)HAP的發(fā)生。 第21頁(yè)/共55頁(yè)第二十一頁(yè)，共56頁(yè)

12、。HAP發(fā)生(fshng)的危險(xiǎn)因素(三) 口咽部細(xì)菌定植是ICU內(nèi)發(fā)生HAP的重要危險(xiǎn)因素,因此口腔局部消毒(洗必泰)可降低某些患者HAP的發(fā)生。 選擇性胃腸道清潔(SDD)也可減少HAP的發(fā)生,但如果耐藥菌的比例比較高,SDD的作用有限,在這種情況下,抗生素的選擇壓力增高(znggo),因此不推薦常規(guī)預(yù)防使用抗生素。 靜脈抗生素的使用可增加耐藥菌定植及感染的機(jī)會(huì),但有研究發(fā)現(xiàn),在緊急氣管插管24h內(nèi)頭孢呋辛可減少早期的HAP的發(fā)生。因此,某些患者短期使用抗生素可能有利,但長(zhǎng)期使用抗生素耐藥菌感染的危險(xiǎn)增加。 第22頁(yè)/共55頁(yè)第二十二頁(yè)，共56頁(yè)。HAP發(fā)生的危險(xiǎn)(wixin)因素(四)

13、為預(yù)防消化道出血,ICU的醫(yī)生常使用H2受體拮抗劑或制酸劑,但二者均可增加HAP的發(fā)生。與H2受體拮抗劑相比,使用硫糖鋁導(dǎo)致HAP的風(fēng)險(xiǎn)性小一些,但是致消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)則大一些。 同種異體血的輸注能降低患者的免疫功能,使感染的危險(xiǎn)增加,因此輸血,特別是輸全血的適應(yīng)證要嚴(yán)格(yng)把握。如果去除白細(xì)胞,僅輸紅細(xì)胞則發(fā)生感染的危險(xiǎn)性下降。在ICU內(nèi)血糖的控制非常重要,提倡積極使用胰島素控制血糖在80110mg/dl水平,這樣可減少菌血癥的發(fā)生、縮短氣管插管的時(shí)間及降低病死率。 第23頁(yè)/共55頁(yè)第二十三頁(yè)，共56頁(yè)?？筛淖兛筛淖?gibin)的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素 發(fā)生HAP的危險(xiǎn)因素可以分為可改

14、變的和不可改變的情況。危險(xiǎn)因素可能與患者有關(guān)（男性、以前有肺病或多器官功能衰竭），也可以與治療有關(guān)（插管或腸道營(yíng)養(yǎng)）。多個(gè)研究中，HAP可改變的危險(xiǎn)因素都是改善(gishn)治療和預(yù)防顯而易見(jiàn)的目標(biāo)，在CDC發(fā)表的醫(yī)療相關(guān)肺炎的綜合性預(yù)防指南中也是明顯的目標(biāo)。 有效的策略包括嚴(yán)格的感染控制措施、用酒精進(jìn)行洗手消毒、進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，及時(shí)提供當(dāng)?shù)豈DR病原菌的數(shù)據(jù)，監(jiān)測(cè)和及早拔除有創(chuàng)裝置，實(shí)行減少抗生素處方或改變抗生素處方習(xí)慣的計(jì)劃 。第24頁(yè)/共55頁(yè)第二十四頁(yè)，共56頁(yè)。插管和機(jī)械插管和機(jī)械(jxi)通氣通氣插管和機(jī)械通氣使HAP的危險(xiǎn)升高6-21倍，因此應(yīng)當(dāng)盡量避免。對(duì)于慢性阻塞性肺病急性

15、加重或急性缺氧呼吸衰竭患者以及部分有肺浸潤(rùn)和呼吸衰竭的免疫抑制患者，用面罩進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性正壓通氣是很有吸引力的替代方法。數(shù)據(jù)提示，用無(wú)創(chuàng)通氣避免初始插管拔除后再插管可能不是一個(gè)好的策略。有人提出了縮短(sudun)機(jī)械通氣時(shí)間的具體策略，例如改進(jìn)鎮(zhèn)靜的方法、采用便于和加快脫離呼吸機(jī)的方案。這些干預(yù)措施取決于要有充足的ICU人員配備。再插管應(yīng)當(dāng)盡量避免，因?yàn)樗鼤?huì)增加VAP的危險(xiǎn)性。第25頁(yè)/共55頁(yè)第二十五頁(yè)，共56頁(yè)。插管和機(jī)械插管和機(jī)械(jxi)通氣通氣 注意氣管內(nèi)插管的具體類型、其維護(hù)情況以及對(duì)插入部位的觀察也很有價(jià)值。采用經(jīng)口腔氣管內(nèi)插管和口腔胃插管，而不要用經(jīng)鼻氣管插管和鼻胃管，前者可以降

16、低醫(yī)院內(nèi)鼻竇炎的發(fā)生率，也可能會(huì)降低HAP的發(fā)生率，雖然鼻竇炎和HAP之間的因果關(guān)系尚未確定。盡量減少口咽部細(xì)菌從氣管套管周圍吸入下呼吸道，包括限制使用會(huì)抑制咳嗽和其他宿主保護(hù)機(jī)制的鎮(zhèn)靜藥和肌肉(jru)麻痹藥，并維持氣管套管內(nèi)壓力大于20cmH2O。多個(gè)研究中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)使用特制的氣管內(nèi)插管，連續(xù)吸引舌下的分泌物，可顯著降低早發(fā)性VAP的發(fā)生率。第26頁(yè)/共55頁(yè)第二十六頁(yè)，共56頁(yè)。吸入、體位吸入、體位(t wi)和腸道營(yíng)養(yǎng)和腸道營(yíng)養(yǎng) 患者仰臥位可能促使呼吸道分泌物吸入，半臥位則會(huì)減少分泌物吸入。 采用放射標(biāo)記的腸道喂養(yǎng)，與半臥位（45）相比，完全仰臥位（0）時(shí)氣管內(nèi)計(jì)數(shù)的累積數(shù)值較高。一項(xiàng)

17、隨機(jī)試驗(yàn)表明，與完全仰臥位治療的患者相比，半臥位治療的患者中ICU獲得性HAP的發(fā)生率降低3倍。仰臥位患者中的感染與同時(shí)(tngsh)給予腸道營(yíng)養(yǎng)有明顯關(guān)聯(lián)。因此，插管的患者應(yīng)當(dāng)在半臥位進(jìn)行治療，特別是在喂養(yǎng)過(guò)程中。第27頁(yè)/共55頁(yè)第二十七頁(yè)，共56頁(yè)。吸入、體位吸入、體位(t wi)和腸道營(yíng)養(yǎng)和腸道營(yíng)養(yǎng) 腸道營(yíng)養(yǎng)被認(rèn)為是發(fā)生HAP的一個(gè)危險(xiǎn)因素，主要是由于胃內(nèi)容物吸入的危險(xiǎn)性升高。但是，采用胃腸外營(yíng)養(yǎng)來(lái)代替則血管內(nèi)裝置相關(guān)感染的危險(xiǎn)性較高，發(fā)生導(dǎo)管插入并發(fā)癥的危險(xiǎn)性較高，費(fèi)用較高，會(huì)失去腸道絨毛的結(jié)構(gòu)，這些變化可能會(huì)促使腸道微生物移位。雖然有些人建議(jiny)危重患者盡早采用胃腸喂養(yǎng)，但

18、早期（即插管和通氣的第1天）腸道喂養(yǎng)與推遲喂養(yǎng)（即插管的第5天）相比，發(fā)生ICU獲得性VAP的危險(xiǎn)性較高。 7項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了隨機(jī)分組用經(jīng)胃喂養(yǎng)或幽門以下喂養(yǎng)的患者中發(fā)生ICU獲得性HAP的危險(xiǎn)性。雖然任何單個(gè)研究中均未證明有顯著差異，但薈萃分析中幽門以下喂養(yǎng)患者的ICU獲得性HAP危險(xiǎn)性明顯降低（相對(duì)危險(xiǎn)性0.76; 95%可信區(qū)間） 。第28頁(yè)/共55頁(yè)第二十八頁(yè)，共56頁(yè)。細(xì)菌細(xì)菌(xjn)定植的調(diào)節(jié)：口服腸定植的調(diào)節(jié)：口服腸道消毒劑和抗生素道消毒劑和抗生素從細(xì)菌定植發(fā)展到氣管支氣管炎和肺炎是一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的過(guò)程，是否能區(qū)分細(xì)菌存在的狀態(tài)則取決于診斷工具的特異性。口咽部細(xì)菌定植，無(wú)論是在進(jìn)入I

19、CU時(shí)存在還是在住ICU期間獲得,都是發(fā)生腸道革蘭陰性菌和銅綠假單胞菌所致ICU獲得性HAP的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中，DeRiso等證明采用口服消毒劑氯己定顯著降低了接受冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（心臟搭橋手術(shù)）患者中的醫(yī)院感染率。通過(guò)聯(lián)合的口服抗生素、加或不加全身用藥(yn yo)，或者通過(guò)選擇性消化道清潔（SDD），對(duì)口咽部定植細(xì)菌的調(diào)節(jié)也有效，可顯著降低HAP發(fā)生率，雖然方法學(xué)研究的質(zhì)量似乎與預(yù)防效果的大小成反比。第29頁(yè)/共55頁(yè)第二十九頁(yè)，共56頁(yè)。應(yīng)激性出血應(yīng)激性出血(ch xi)的預(yù)防、的預(yù)防、輸血和血糖控制輸血和血糖控制已經(jīng)發(fā)現(xiàn)2型組胺受體（H2）拮抗劑和制酸劑是ICU獲

20、得性HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。硫糖鋁已被用于應(yīng)激性出血的預(yù)防，因?yàn)檫@種藥不降低胃內(nèi)的酸度，也不明顯增加胃的容量。在ARDS患者中進(jìn)行的一項(xiàng)多中心VAP研究中，用硫糖鋁和硫糖鋁的療程(liochng)與VAP危險(xiǎn)性升高有關(guān)。第30頁(yè)/共55頁(yè)第三十頁(yè)，共56頁(yè)。應(yīng)激性出血的預(yù)防、輸血和血糖應(yīng)激性出血的預(yù)防、輸血和血糖(xutng)控制控制多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)使用同種異體的血制品是手術(shù)后感染以及手術(shù)后肺炎的危險(xiǎn)因素，血液儲(chǔ)存時(shí)間(shjin)是影響感染危險(xiǎn)性的另一個(gè)因素。在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，使用去除白細(xì)胞的紅細(xì)胞輸血，使術(shù)后感染的發(fā)生率降低，具體說(shuō)就是接受結(jié)直腸手術(shù)的患者中肺炎的發(fā)生率降低。常規(guī)的紅細(xì)

21、胞輸血應(yīng)當(dāng)采用嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。去除白細(xì)胞的紅細(xì)胞輸血是否會(huì)進(jìn)一步降低有危險(xiǎn)因素的廣大人群中肺炎的發(fā)生率仍有待明確。第31頁(yè)/共55頁(yè)第三十一頁(yè)，共56頁(yè)。應(yīng)激性出血的預(yù)防應(yīng)激性出血的預(yù)防(yfng)、輸、輸血和血糖控制血和血糖控制高血糖、相對(duì)(xingdu)胰島素缺乏或這兩個(gè)方面可能直接或間接使危重患者出現(xiàn)并發(fā)癥和預(yù)后不良的危險(xiǎn)性升高。 van den Berghe等將外科重癥監(jiān)護(hù)病房的患者隨機(jī)分組，分別接受強(qiáng)化胰島素治療使血糖水平維持在80-110 mg/dl之間，或者接受常規(guī)治療。用強(qiáng)化胰島素治療治療的一組死亡率降低（分別為4.6%和），持續(xù)在重癥監(jiān)護(hù)病房中5天以上的患者中差別更大（分別為10

22、.6%和）。與對(duì)照組相比，強(qiáng)化胰島素治療的患者中血流感染減少46%，需要透析的急性腎衰的發(fā)生率降低了41%，抗生素治療的天數(shù)比較少，機(jī)械通氣的時(shí)間和住ICU的時(shí)間明顯比較短。雖然其他人群的VAP患者中可能不一定也有同樣程度的受益，但積極治療高血糖在理論上和臨床上都有依據(jù)。第32頁(yè)/共55頁(yè)第三十二頁(yè)，共56頁(yè)。肺炎的分類和多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)(wixin)因素CAP患者入院后48小時(shí)之內(nèi)發(fā)生的肺炎，不符合HCAP的標(biāo)準(zhǔn)HCAPHCAP患者入院后患者入院后4848小時(shí)之內(nèi)發(fā)生的肺炎，但有下列小時(shí)之內(nèi)發(fā)生的肺炎，但有下列1 1項(xiàng)或以上的作為感染原因的多重耐藥（項(xiàng)或以上的作為感染原因的多重耐藥（MD

23、RMDR）危）危險(xiǎn)因素險(xiǎn)因素感染前感染前9090天內(nèi)在急性護(hù)理機(jī)構(gòu)住院天內(nèi)在急性護(hù)理機(jī)構(gòu)住院2 2天天居住在護(hù)理之家或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)居住在護(hù)理之家或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)感染前感染前3030天內(nèi)曾應(yīng)用抗生素治療、化療或傷口天內(nèi)曾應(yīng)用抗生素治療、化療或傷口護(hù)理護(hù)理在家庭或門診行透析治療在家庭或門診行透析治療家庭輸液治療或家庭傷口護(hù)理家庭輸液治療或家庭傷口護(hù)理家庭成員有家庭成員有MDRMDR感染感染第33頁(yè)/共55頁(yè)第三十三頁(yè)，共56頁(yè)。HCAPHCAP體內(nèi)長(zhǎng)期植入醫(yī)療設(shè)備（如長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，體內(nèi)長(zhǎng)期植入醫(yī)療設(shè)備（如長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，存在胃造瘺，長(zhǎng)期留置鼻飼管等）存在胃造瘺，長(zhǎng)期留置鼻飼管等）; ;存在肺部慢性

24、進(jìn)展性疾?。ㄈ缏宰枞苑渭泊嬖诜尾柯赃M(jìn)展性疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊?，支氣管擴(kuò)張癥等）病，支氣管擴(kuò)張癥等）; ;處于酗酒和免疫抑制狀態(tài)（如全身應(yīng)用激素處于酗酒和免疫抑制狀態(tài)（如全身應(yīng)用激素, ,接接受免疫抑制治療等）受免疫抑制治療等）. .第34頁(yè)/共55頁(yè)第三十四頁(yè)，共56頁(yè)。HAP患者入院后48小時(shí)之后發(fā)生的肺炎存在引起MDR菌感染HAP的危險(xiǎn)因素感染90天之內(nèi)曾應(yīng)用抗生素治療。住院5天.已知在社區(qū)或特殊醫(yī)院?jiǎn)挝挥懈哳l率抗生素耐藥流行。免疫抑制性疾病或免疫抑制治療。存在引起MDR的HCAP危險(xiǎn)因素。VAP氣管插管48小時(shí)之后發(fā)生的肺炎。存在引起MDR感染HAP的高危因素。存在MDR的HC

25、AP或HAP危險(xiǎn)因素。第35頁(yè)/共55頁(yè)第三十五頁(yè)，共56頁(yè)。HCAP各亞組MDR危險(xiǎn)(wixin)因素第36頁(yè)/共55頁(yè)第三十六頁(yè)，共56頁(yè)。根據(jù)HCAP的定義可將HCAP病人分為NHAP病人、血液透析病人、接受化療病人等亞組。在HCAP所有的亞組中，NHAP是研究得比較透徹的。Loeb等研究發(fā)現(xiàn)，增加每百名居民的護(hù)士比例和使用抗菌肥皂(fizo)能明顯減少M(fèi)RSA感染。E1Solh等對(duì)入住Icu的75例嚴(yán)重NHAP研究發(fā)現(xiàn)，感染金黃色葡萄球菌者較CAP患者有更多比例的免疫功能低下，而感染MDRGNB者則無(wú)明顯差別。第37頁(yè)/共55頁(yè)第三十七頁(yè)，共56頁(yè)。對(duì)52位患嚴(yán)重肺炎的老年病人的多因素

26、分析顯示先前使用抗生素治療是感染MRSA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。PopVicas等研究顯示年齡大于65歲、先前暴露于抗生素14d、先前居住在護(hù)理院為MDR-6NB感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而Arancibia等研究則顯示可能吸入、先前曾經(jīng)住院、先前使用抗生素及有肺部基礎(chǔ)疾病是感染MDR-GNB的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。但來(lái)自英國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)，NHAP病人感染MRSA及MDR-GNB的危險(xiǎn)因素與CAP病人并無(wú)差異(chy)；Yakovlev等研究發(fā)現(xiàn)，使用厄他培南和頭孢吡肟治療HCAP和HAP病人，并不需要經(jīng)驗(yàn)性覆蓋銅綠假單胞菌等MDR-GNB。此兩項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)地域差異(chy)和當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)的重要性。第38頁(yè)/共55頁(yè)第

27、三十八頁(yè)，共56頁(yè)。至于血液透析HCAP病人感染MRSA、MDRGNB的危險(xiǎn)因素研究目前匱乏。雖然接受化療(hu lio)HCAP病人感染MRSA、MDRGNB的危險(xiǎn)因素亦無(wú)深入的研究，但是有研究顯示非中性粒細(xì)胞減少的HCAP病人感染MRSA可能與留置永久或半永久性靜脈導(dǎo)管有關(guān)。將來(lái)還需要進(jìn)一步研究血液透析及接受化療(hu lio)的HCAP亞組病人感染MDR病原體的危險(xiǎn)因素。第39頁(yè)/共55頁(yè)第三十九頁(yè)，共56頁(yè)。HCAP各亞組中感染(gnrn)MDR病原體危險(xiǎn)因素有顯著的異質(zhì)性，其原因包括環(huán)境因素和個(gè)人危險(xiǎn)因素的變化，故對(duì)于特定的HCAP患者不但要注意其免疫功能狀態(tài)、吸入性因素、先前抗生素

28、使用、基礎(chǔ)疾病、耐藥細(xì)菌的定植時(shí)間，還要注意護(hù)士病人比例、使用抗菌肥皂等環(huán)境因素。第40頁(yè)/共55頁(yè)第四十頁(yè)，共56頁(yè)。四、HCAP的臨床(ln chun)特點(diǎn)第41頁(yè)/共55頁(yè)第四十一頁(yè)，共56頁(yè)。HCAPHCAP患者的臨床表現(xiàn)患者的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)比例(%)咳嗽73.8納差49.2發(fā)熱30.8呼吸困難29.2意識(shí)改變9.2惡心9.2胸痛4.7咯血6.2白細(xì)胞10109/L或10109/L58.5胸水15.4第42頁(yè)/共55頁(yè)第四十二頁(yè)，共56頁(yè)。 研究發(fā)現(xiàn)美國(guó)長(zhǎng)期居住在醫(yī)療(ylio)護(hù)理機(jī)構(gòu)中的人群發(fā)生肺炎的比例平均為365例1000人，住院率是普通人群的30倍，而該人群CAP的發(fā)生比例

29、則平均為34例1000人。尸檢發(fā)現(xiàn)這些長(zhǎng)期居住在醫(yī)療(ylio)護(hù)理機(jī)構(gòu)中的患者有1312死于肺炎。其中細(xì)菌性肺炎的比例占到50。由此可見(jiàn)HCAP具有高發(fā)病率和高病死率,因此必須具體分析該疾病的臨床特點(diǎn)。第43頁(yè)/共55頁(yè)第四十三頁(yè)，共56頁(yè)。HCAP特點(diǎn)(tdin)(一) HCAP臨床表現(xiàn)不典型(dinxng)且病情嚴(yán)重 第44頁(yè)/共55頁(yè)第四十四頁(yè)，共56頁(yè)。 HCAP一般不具有常見(jiàn)肺炎的臨床表現(xiàn)，而肺外表現(xiàn)往往比肺部局部表現(xiàn)更突出。這類患者往往具有老齡化、存在神經(jīng)功能障礙以及合并有其他慢性疾病(如腦血管疾病、充血性心力衰竭、癡呆、糖尿病等)特點(diǎn)，是造成肺炎患者臨床表現(xiàn)隱匿、不典型的主要原

30、因。在對(duì)老年HCAP患者的研究中發(fā)現(xiàn)典型的肺炎呼吸道癥狀如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難和胸痛一般都比較輕，且較年輕的肺炎患者少見(jiàn),但其肺外表現(xiàn)則較為明顯，其中意識(shí)狀態(tài)(zhungti)改變和胃腸道癥狀(厭食、惡心、嘔吐、腹痛等)更為突出。 HCAP患者往往伴有腦血管疾病或神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,可引起吞咽或咳嗽反射受損，容易發(fā)生誤吸。且由于患者存在咳嗽無(wú)力、不易清除吸入的致病菌。 因此更易造成HCAP的發(fā)生。第45頁(yè)/共55頁(yè)第四十五頁(yè)，共56頁(yè)。 另外，罹患神經(jīng)或腦血管疾病的患者也多伴有言語(yǔ)障礙,反應(yīng)遲鈍。因此。HCAP患者最初不典型的臨床表現(xiàn)往往容易被誤診為慢性合并癥的急性加重從而延誤肺炎的診斷，

31、延遲抗菌藥物治療。 HCAP的臨床表現(xiàn)比CAP更為嚴(yán)重;如HCAP患者往往病情危重度評(píng)分(如感染相關(guān)的器官衰竭評(píng)分系統(tǒng)(SOFA)更高；營(yíng)養(yǎng)不良和雙側(cè)、多肺葉浸潤(rùn)的胸部X線表現(xiàn)更常見(jiàn)。 回顧性分析也發(fā)現(xiàn)HCAP患者的病情嚴(yán)重度評(píng)分高于CAP和HAP，需要收治入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)并接受呼吸機(jī)支持治療的HCAP患者比例介于CAP和HAP之間。其他(qt)研究也提示HCAP患者發(fā)作低氧血癥、意識(shí)改變、需要呼吸機(jī)輔助支持治療及腎功能、血糖和血清白蛋白異常等嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)更為常見(jiàn)。第46頁(yè)/共55頁(yè)第四十六頁(yè)，共56頁(yè)。HCAP特點(diǎn)(tdin)(二)HCAP的致病菌既不同于的致病菌既不同于CAP也區(qū)

32、別也區(qū)別(qbi)于于HAP 第47頁(yè)/共55頁(yè)第四十七頁(yè)，共56頁(yè)。 研究發(fā)現(xiàn)HCAP的致病菌種類與CAP和HAP都存在差異。其兼有“社區(qū)獲得”和“院內(nèi)獲得”病原菌的特點(diǎn)。不少研究認(rèn)為(rnwi)，HCAP患者所攜帶病原菌種類與HAP更相似。美國(guó)2項(xiàng)病原菌明確的大樣本肺炎臨床研究發(fā)現(xiàn)，HCAP最常見(jiàn)的病原菌與HAP更相似。即以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureusMRSA)和銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌最常見(jiàn)。 其次是CAP中的常見(jiàn)病原菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。亞太地區(qū)的研究數(shù)據(jù)也顯示,肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌雖然均多見(jiàn)于HCAP和CAP患者但MRSA和多重耐藥革蘭陰性菌(特別是銅綠假單胞菌)等在HCAP患者中更為常見(jiàn)。第48頁(yè)/共55頁(yè)第四十八頁(yè)，共56頁(yè)。 近年部分研究發(fā)現(xiàn)，在不同地區(qū)或不同宿主因素情況下，HCAP的病原菌譜有類似于CAP的分布特點(diǎn)。英國(guó)和西班牙的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)HCAP患者以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和支原體等病原體感染為