哮喘(教學(xué)查房

1、支氣管哮喘支氣管哮喘【教學(xué)查房教學(xué)查房】 支氣管哮喘臨床上分為典支氣管哮喘臨床上分為典型哮喘和變異型哮喘，本次查型哮喘和變異型哮喘，本次查房的病例是變異型哮喘。房的病例是變異型哮喘。 患者黃從莊，男，患者黃從莊，男，4141歲歲 職業(yè)：五金廠工人職業(yè)：五金廠工人 入院時(shí)間：入院時(shí)間：20142014年年6 6月月2525日日 主訴：主訴：咳嗽、咳痰3個(gè)月 1. 1.中年男性，慢性病程中年男性，慢性病程 2. 2.慢性咳嗽，連聲陣咳，夜間及清晨咳嗽慢性咳嗽，連聲陣咳，夜間及清晨咳嗽 加劇，咳少量白色粘痰，偶有喘息，較加劇，咳少量白色粘痰，偶有喘息，較 輕微。輕微。 3. 3.體查：肺部未發(fā)現(xiàn)陽性

2、體征。體查：肺部未發(fā)現(xiàn)陽性體征。 4. 4.平素晨起時(shí)打噴嚏、流清鼻涕平素晨起時(shí)打噴嚏、流清鼻涕 5. 5.家族史：其父親、哥哥有家族史：其父親、哥哥有晨起打噴嚏、晨起打噴嚏、 流清鼻涕流清鼻涕癥狀癥狀 6. 6.抗感染治療效果差抗感染治療效果差病例特點(diǎn)：病例特點(diǎn)： 輔助檢查：輔助檢查：2014.6.222014.6.22 門診片提示：擬雙下肺炎，請(qǐng)臨床抗門診片提示：擬雙下肺炎，請(qǐng)臨床抗炎治療后復(fù)查。炎治療后復(fù)查。入院后輔助檢查：入院后輔助檢查：6月月26日日 胸部胸部CT:胸部CT平掃未見明顯異常。 心電圖心電圖：竇性心動(dòng)過緩（49次/分）。 C-反應(yīng)蛋白 (CRP) 0.6 mg/L 血沉

3、 5 mm/h 血糖、腎功能、電解質(zhì)、心功5項(xiàng)、降鈣素原、B型鈉尿肽前體 (PBNP)、凝血6項(xiàng)、肝功8項(xiàng)均未見異常。 血常規(guī)示：血常規(guī)示： 白細(xì)胞數(shù)目 (WBC.) 5.9810E9/L 中性粒細(xì)胞數(shù)目 (NEU.) 2.1210E9/L 中性粒細(xì)胞百分比35.5% 淋巴細(xì)胞百分比50.4% 嗜酸性粒細(xì)胞百分比嗜酸性粒細(xì)胞百分比 8.3 % ( 0.55) 血紅蛋白濃度 (HGB.) 141g/L 血小板數(shù)目 (PLT.) 20310E9/L。 痰涂片抗酸染色：未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌 肺炎衣原體抗體 (CP-Ab) 陰性(-) 結(jié)核桿菌抗體 (TB-IgG) 陰性(-) 肺炎支原體抗體IgM (MP

4、-IgM) 陰性(-) 肺炎支原體抗體IgG (MP-IgG) 陰性(-) 一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定（痰） 正常菌群生長。 6月月27日行日行肺功能肺功能檢查檢查： 1.肺通氣功能在正常范圍 2.支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性（累計(jì)吸入組胺 1.96mol，F(xiàn)EV1下降 20% ） 診斷：診斷： 1. 變異型哮喘變異型哮喘 2. 過敏性鼻炎過敏性鼻炎治療治療：1. 復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入2. 布地奈德霧化吸入布地奈德霧化吸入3. 氨茶堿緩釋片口服氨茶堿緩釋片口服4. 孟魯司特口服孟魯司特口服5. 氯雷他定口服氯雷他定口服 患者咳嗽癥狀迅速緩解?；颊呖人园Y狀迅速緩解。本次查房的重點(diǎn)、難點(diǎn)是診

5、斷和鑒別診斷本次查房的重點(diǎn)、難點(diǎn)是診斷和鑒別診斷我們來復(fù)習(xí)一下哮喘我們來復(fù)習(xí)一下哮喘 1. 什么是哮喘？什么是哮喘？ 哮喘哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)是由多種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、胞、T T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。主要特征包括。主要特征包括氣道慢性炎癥氣道慢性炎癥、氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性，廣，廣泛多變的可逆性氣流受限及氣道重構(gòu)。泛多變的可逆性氣流受限及氣道重構(gòu)。 臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣

6、急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及清晨發(fā)作或加劇。嗽等癥狀，常在夜間及清晨發(fā)作或加劇。2. 什么是變異型哮喘？什么是變異型哮喘？ 變異型哮喘（變異型哮喘（CVACVA）是一種特殊類是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性有氣道高反應(yīng)性。哮喘（變異型哮喘）的病因哮喘（變異型哮喘）的病因1. 遺傳因素：有家族聚集性遺傳因素：有家族聚集性2. 環(huán)境因素：環(huán)境因素： 1）室內(nèi)變應(yīng)原（塵螨、寵物、蟑螂） 2）室外變應(yīng)原（花粉、草粉） 3）職業(yè)性變應(yīng)原（油漆、飼料、燃料） 4）食物（

7、魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶） 5）藥物（阿司匹林） 6）非變應(yīng)原性因素：大氣污染、吸煙、運(yùn)動(dòng)等3.3.變異型哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)？變異型哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)？變異型哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：變異型哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1) 慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽(2) 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，或呼氣峰流速日間 變異率20，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性 (3) 支氣管舒張劑治療有效 本例患者的診斷依據(jù)：本例患者的診斷依據(jù)：1.1. 有過敏性疾病家族史（其父、哥有過敏性鼻炎）有過敏性疾病家族史（其父、哥有過敏性鼻炎）2.2. 有粉塵接觸史（五金廠工人）有粉塵接觸史（五金廠工人）3.3. 臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽，程度劇烈，呈陣發(fā)性連聲臨床表現(xiàn)：慢

8、性咳嗽，程度劇烈，呈陣發(fā)性連聲咳嗽，夜間及清晨咳嗽加劇咳嗽，夜間及清晨咳嗽加劇4. 4. 有過敏性鼻炎有過敏性鼻炎5. 5. 體查：肺部未發(fā)現(xiàn)陽性體征體查：肺部未發(fā)現(xiàn)陽性體征 6. 6. 胸部胸部CTCT檢查肺部未發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性病變檢查肺部未發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性病變7.7. 抗感染治療無效抗感染治療無效8. 8. 肺功能：肺功能：1.1.肺通氣功能正常肺通氣功能正常，2.2.支氣管激發(fā)試支氣管激發(fā)試驗(yàn)驗(yàn) 陽性陽性（累計(jì)吸入組胺（累計(jì)吸入組胺1.961.96molmol，F(xiàn)EV1FEV1下降下降 20% 20% ） 9. 9. 經(jīng)經(jīng)支氣管舒張劑及表面激素等治療咳嗽癥狀迅速支氣管舒張劑及表面激素等治療咳嗽癥狀迅

9、速 緩解緩解鑒別診斷鑒別診斷1. 胸部胸部CT平掃未見明顯異常平掃未見明顯異常，能不能排除以，能不能排除以下疾??？下疾??？ 肺癌、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺癌、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺間質(zhì)纖維化等。肺間質(zhì)纖維化等。2. 肺通氣功能正常能不能排除以下疾?。糠瓮夤δ苷Ｄ懿荒芘懦韵录膊?？ 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病主要鑒別的疾病主要鑒別的疾病1.上氣道咳嗽綜合征（上氣道咳嗽綜合征（UACS）2.慢性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎慢性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎3.胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽4.慢性支氣管炎慢性支氣管炎 1. 上氣道咳嗽綜合征（上氣道咳嗽綜合征（UACS） 定義：由上呼吸道疾病通

10、過鼻分泌物后流和/或炎癥刺激引起的咳嗽統(tǒng)稱為上氣道咳嗽綜合征（UACS）。支持點(diǎn)：支持點(diǎn)： 1.有慢性咳嗽癥狀； 2.有過敏性鼻炎：晨起打噴嚏、流清涕癥狀。不支持點(diǎn)：不支持點(diǎn)： 1.咳嗽呈陣發(fā)性連聲咳嗽，劇烈，非清咽樣； 2.無明顯的鼻后滴流感，無喉嚨癢； 3.體查無口咽部粘膜鵝卵石樣觀； 4. 肺功能檢查：組胺激發(fā)試驗(yàn)陽性。結(jié)論：可排除。結(jié)論：可排除。 2. 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 是一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)性陰性，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。 支持點(diǎn)：支持點(diǎn)： 1. 有慢性咳嗽， 2. 肺部體查無陽性體征，影像學(xué)肺部無

11、實(shí) 質(zhì)性病變； 3. 外周血嗜酸粒細(xì)胞比例升高。不支持點(diǎn)：不支持點(diǎn)： 1. 肺功能檢查：組胺激發(fā)試驗(yàn)陽性。結(jié)論：可排除。結(jié)論：可排除。 3. 胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽 因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管， 導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于 胃食管返流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽 的常見原因。支持點(diǎn)：支持點(diǎn)： 1. 有慢性咳嗽癥狀。不支持點(diǎn)：不支持點(diǎn)： 1. 咳嗽與進(jìn)食無相關(guān)性 2. 無胃部疾病，臨床上無劍突下及胸骨后燒灼感、 無返酸癥狀 3. 組胺激發(fā)試驗(yàn)陽性 4. 吸入激素及支氣管舒張劑治療有效結(jié)論：結(jié)論： 可排除?？膳懦?進(jìn)一步的檢查可選擇24小時(shí)食道pH值監(jiān)測(cè)?！踞t(yī)學(xué)前沿】目前的研究表明： 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、變異型哮喘、典型哮喘之間有某些共同點(diǎn)：誘導(dǎo)痰檢查提示痰中均有嗜酸粒細(xì)胞比例升高，而且升高的程度嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎變異型哮喘典型哮喘。有些專家提出：隨著病情進(jìn)展，是否出現(xiàn)： 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎變異型哮喘典型哮喘治療：治療： 治療原則與典型哮喘相同。1. 吸入小劑量糖皮質(zhì)激素：輔舒酮2. -受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇 或用兩者的復(fù)方制劑如：布地耐德布地耐德/ /福莫福莫 特羅特羅、氟替卡松