第三課 基本醫(yī)療保險

1、天山風光第三課第三課 基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險主講:袁文明國家社會保險事業(yè)管理中心在聘社會保障研究專家Email: 手機:0一一年六月二十七日于鄂前旗第三章 基本醫(yī)療保險社會保險法第三章 共10條 865字社保法 第三章基本醫(yī)療保險n第二十三條職工應當參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。n第二十四條國家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國務院規(guī)定。n第

2、二十五條國家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合。享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。一、鄂爾多斯的基本醫(yī)療保障體系一、鄂爾多斯的基本醫(yī)療保障體系n1996年年烏審旗職工基本醫(yī)療保險制度改革試點n1998年12月國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定n2000年3月5日伊克昭盟城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施方案 2002年12月5日鄂爾多斯市直大額醫(yī)療保險試行辦法和鄂爾多斯市本級國家公務員醫(yī)療補助暫行辦法n2004年市本級靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關問

3、題的通知n2006年1月20日全市新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療工作實施方案（試行）n2006年12月26日鄂爾多斯市城鎮(zhèn)無業(yè)居民醫(yī)療保險試行辦法職工基本醫(yī)療覆蓋范圍職工基本醫(yī)療覆蓋范圍：l 1、國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工l 2、 國家機關及其工作人員，事業(yè)單位及其職工l 3、民辦非企業(yè)單位及其職工社會團體及其專職人員l 4、 非全日制從業(yè)人員個體工商戶、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險費的籌集醫(yī)療保險的資籌方式醫(yī)療保險的資籌方式l基本醫(yī)療保險：單位基本醫(yī)療保險：單位6%，個人，個人2%，l大額醫(yī)療保險：每人每年大額醫(yī)療保險：每人每年100元，單位和個人各元，單位和個人

4、各承擔承擔50元。元。l公務員醫(yī)療保險補助繳費標準：財政按職工工資公務員醫(yī)療保險補助繳費標準：財政按職工工資總額的總額的2.6%2%繳費繳費靈活就業(yè)人員繳費政策n按社平工資的80%，8%繳納，享受基本醫(yī)療保險待遇。n按社平工資的80%，4.8%繳費，不建立個人帳戶，只享受住院醫(yī)療保險待遇。n同時繳納大額醫(yī)療保險費100元。n準入期：連續(xù)繳納費滿6個月后，方可醫(yī)療保險待遇。v退休人員繳費政策退休人員繳費政策：v 機關：以退休人員退休費為基數(shù)，財政 按6%繳費，個人不繳納。v 企業(yè)： 退休后一次性繳足20年，享受終生v 下崗人員靈活就業(yè)退休人員： 退休前從未繳費的，可按退休時繳費基數(shù)一次性補繳20

5、年終生享受。同時按每年50元補繳大額醫(yī)療保險費。 退休時實際繳費年限不足20年補足20年，終身享受。v 優(yōu)惠政策：累計（工齡）繳費年限滿30年（其中實際繳費年限不低于15年）的不再繳費。v 退休時從未繳過費的按下列政策享受優(yōu)惠：工作滿26年 繳19年 工作滿27年 繳18年 工作滿28年 繳17年 工作滿29年 繳16年職工基本醫(yī)療保險的待遇標準：v個人醫(yī)療賬戶政策個人醫(yī)療賬戶政策：v在職：在職：按繳費工資的4%劃入。v退休退休：按社平工資的4%劃入。體現(xiàn)了對退休人員照顧政策。v地級、正高、“文革基殘”人員，個人帳戶不足2400元按2400劃入。l社保法對個人賬戶的意見社保法對個人賬戶的意見：

6、l 本法中沒有規(guī)定醫(yī)療保險個人賬戶。這樣規(guī)定的主要考慮：一是不會影響現(xiàn)有制度運行。二是為下一步改革留下空間。v基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標準：基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標準：v 年內(nèi)首次住院 600元，多數(shù)住院遞減200元，最低200元。國務院規(guī)定控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10左右v住院報銷標準：住院報銷標準： v 鄂爾多斯市勞動和社會保障局關于調(diào)整全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險待遇的通知(鄂勞社發(fā)2010137號) 從2010年7月1日起，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險不同等級醫(yī)院統(tǒng)籌基金住院報銷比例平均水平提高至90%。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例 支付比例 數(shù)額在職職工統(tǒng)籌基金支付比例（%）退休職工

7、統(tǒng)籌基金支付比例（%）三等乙級以上醫(yī)院其他醫(yī)療機構(gòu)三等乙級以上醫(yī)院其他醫(yī)療機構(gòu)起付標準600元90929294異地住院88%90%文革基殘人員住院統(tǒng)籌基金起付為300元其他具體報銷比例如下表： 醫(yī) 費 院 用 等 分 級 段三等乙級以上醫(yī)院其 他300-10000元98%100%10001-20000元100%100%20001元以上98%100% 退休人員在一個年度內(nèi)門診醫(yī)療費用累計超過1500元的部分，大額醫(yī)療保險支付70% 大額醫(yī)療保險在一個年度內(nèi)累計支付參保人員的門診費用的最高數(shù)額為5000元； 公務員醫(yī)療補助支付范圍和標準公務員醫(yī)療補助支付范圍和標準一個年度發(fā)生的住院醫(yī)療費用（含納入

8、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的特殊慢性病門診費用），超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療保險最高支付限額之和以上部分補助90%。待遇政策： 在本市住院報銷封頂線為8萬元，報銷比例70%。 鄉(xiāng)級住院起付線100元，報銷不低于80%； 縣級起付線200元，住院報銷不低于70%； 市級起付線300元，住院報銷不低于55%， 市外住院就醫(yī)起付線500元，報銷比例不低于50%。 在蒙中醫(yī)療機構(gòu)住院治療報銷比例提高10%。n政策要點：政策要點：n（1）覆蓋范圍。）覆蓋范圍。中小學階段的學生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。n（2）資金籌集。）資金籌集。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭

9、繳費為主，政府給予適當補助，成年城鎮(zhèn)居民籌資標準為310元，其中：個人繳納140元，財政補助170元。預繳納一年的，優(yōu)惠10%，預繳二年優(yōu)惠15%，即可優(yōu)惠21元。n學生兒童籌資標準為190元，個人繳納60元，財政補助130元。預繳一年費用可優(yōu)惠50%，即可優(yōu)惠30元。n（3）管理制度和待遇支付）管理制度和待遇支付。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的管理和使用要堅持以收定以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。不建立個人賬戶，基金主要用于支付住院醫(yī)療和部分門診大病費用。有條件的地方，也可以探索門診普通疾病醫(yī)療費用統(tǒng)籌的保障辦法。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇標準城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

10、的待遇標準。n從從2010年年7月月1日起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保日起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不同等級醫(yī)院統(tǒng)籌基金住院報銷比例平險不同等級醫(yī)院統(tǒng)籌基金住院報銷比例平均水平提高至均水平提高至75%。n三等乙級及以上醫(yī)院住院報銷比例為三等乙級及以上醫(yī)院住院報銷比例為70%，n社區(qū)衛(wèi)生服務中心住院報銷比例為社區(qū)衛(wèi)生服務中心住院報銷比例為80%，n其他醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例為其他醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例為75%。n異地住院報銷比例為異地住院報銷比例為68%。n城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌基金最高支付限額提高至城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌基金最高支付限額提高至10萬萬v支付范圍：v符合醫(yī)療保險藥品目錄和診療目錄的費用v城鎮(zhèn)居民生育產(chǎn)生的醫(yī)療費用v學生兒童意外傷害醫(yī)療保險按學生兒童意外傷害保險制度實施細則執(zhí)行l(wèi)社保法規(guī)定不屬于醫(yī)療保險支付的范圍：社保法規(guī)定不屬于醫(yī)療保險支付的范圍：l 第三十條下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：l（一）應當從工傷保險基金中支付的；l（二）應當由第三人負擔的；l（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；l（四）在境外就醫(yī)的。v社保法關于先行支