表1母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表

1、表 1母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表被申請機(jī)關(guān) :申請單位地址機(jī)構(gòu)類別所有制形式申遺傳病診斷請產(chǎn)前診斷技婚前醫(yī)學(xué)檢查術(shù)助產(chǎn)技術(shù)服結(jié)扎手術(shù)務(wù)終止妊娠手術(shù)項(xiàng)其他目提交文件目錄：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件及副本（2）有關(guān)醫(yī)師的母嬰保健技術(shù)考核合格證書申請單位（章）年月日1表 2母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位（章）法定代表人（章）登記號機(jī)構(gòu)性質(zhì)申請日期年月日批準(zhǔn)文號字()第號2中華人民共和國衛(wèi)生部制表 2-1醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡況機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)評審批準(zhǔn)等級級等登記號 (醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 )x所有制形式(1)全民(2)集體(3) 私人(4) 中外合資合作(5)其他( 2)隸屬(1)中央屬(2)省、自

2、治區(qū)、直轄市屬(3)直轄市區(qū)，省轄市、地區(qū)(盟)屬關(guān)系(4)省轄市區(qū)、地轄市屬(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬(8)村屬(9)其他主管單位名稱:服務(wù)對象(1)社會(2)內(nèi)部(3)境外人員(4)社會境外人員()機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼法姓名性別男女主姓名性別男女定出生年月年 月專業(yè)要出生年月年月 專業(yè)代職務(wù)職稱負(fù)職務(wù)職稱3表責(zé)最高學(xué)歷最高學(xué)歷人人服務(wù)方式 社區(qū)母嬰保健 門診住院家庭病床巡診其他床位數(shù)備注表 2-2醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表請?jiān)谥小啊贝a診療科目備注診療科目備注401.婦女保健科06.內(nèi) 科01. 01青春期保健外科01. 02圍產(chǎn)期保健07.

3、01. 03更年期保健眼科01. 04婦女心理行為08.01. 05婦女營養(yǎng)耳鼻咽喉科01. 06女職工職業(yè)保健09.01. 07其他口腔科02.兒童保健科10.02. 01集體兒童保健皮膚科02. 02兒童生長發(fā)育11.02. 03兒童營養(yǎng)精神科02. 04兒童心理行為12.02. 05兒童五官保健傳染科02. 06兒童康復(fù)13.02. 07其他麻醉科（手術(shù)室）14.婚檢?？?3.男性婚檢醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科03.0115.女性婚檢常規(guī)檢驗(yàn)03.0215.01生化檢驗(yàn)15.02婦產(chǎn)科內(nèi)分泌檢驗(yàn)04.15.03婦科臨床免疫04.0115.04產(chǎn)科遺傳檢驗(yàn)：細(xì)胞檢驗(yàn)504.02計(jì)劃生育15.05分子檢驗(yàn)0

4、4.03內(nèi)分泌其他04.04生殖健康15.0604.05其他病理科04.06兒科16.05.新生兒急救醫(yī)學(xué)影像科05.01小兒傳染病17.線診斷專業(yè)05.02小兒消化17.01超聲診斷專業(yè)05.03小兒呼吸17.02心電診斷專業(yè)05.04小兒心臟病17.03腦電及腦血流圖診斷專業(yè)05.05小兒腎病17.04神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)05.06小兒血液病17.05其他05.07小兒神經(jīng)病學(xué)17.0605.08小兒內(nèi)分泌中醫(yī)科05.09小兒遺傳病18.05.10小兒免疫其他05.11小兒營養(yǎng)不良性疾病防治19.05.12其他05.13表 2-3人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)6婦女保健科兒童

5、保健科婚檢專科婦產(chǎn)科兒科遺傳科室泌尿?qū)？茩z驗(yàn)科醫(yī)技科室護(hù)理員專業(yè)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男女男女男女男女男主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主管技師技師技術(shù)員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員7表 2-4 母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況有有婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備（數(shù)）（數(shù)）(1)婦科檢查臺、檢查床(1)B 型超聲診斷儀(2)男

6、、女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡(3)聽診器、血壓、體重計(jì)(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱(4)化驗(yàn)和 X 光機(jī)輔助設(shè)備(4)普通電冰箱、普通離心機(jī)(5)其他(5)自動純水蒸餾器、 負(fù)壓吸引器有(6)超凈工作臺設(shè)終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備（數(shù)）備(1)手術(shù)床、器械臺、柜(7)大容量普通、 臺式高速離心機(jī)項(xiàng)(2)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱目(3)照明燈、紫外線消毒燈(9)低壓、高壓電泳儀(4)常用消毒藥品或制劑(10)恒溫水浴搖床、 恒溫震蕩器名(5)必備搶救設(shè)施及物品(11)普通天平、分析天平稱(6)(12) PCR 熱循環(huán)儀、液體混合器手術(shù)包(7)供血、配血、輸

7、血設(shè)備(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器(8)供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備(14)三用紫外分析儀(9)消毒設(shè)施（高壓滅菌鍋）(15)紫外分光、熒光分光光度計(jì)(10) 有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施(16)酶標(biāo)儀、同位素檢測儀(11) 轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備(17)其他注：欄目不夠請另附頁表 2-5 提交文件、證件和上級主管部門意見8申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)須提交填寫申請表、申請機(jī)構(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本復(fù)印件及母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可 （新申報(bào)除外）等資料。申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名稱上級主管部門年月日（章）簽署意見表2-6 審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批審查人員意見簽字：年

8、月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日局長簽字：年月日核 批9表 2-7核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址：郵編：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對象服務(wù)方式申請技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目填表說明101、表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證時專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼，按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第 6 號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、表 2-1隸屬關(guān)系，在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填1個。4、表 2-1所有制形式，在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填1個。5、表 2-1服務(wù)對象，填寫要求同 4。6、表 2-1法定代表人：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、表 2-2在科室設(shè)置情況表的內(nèi)用劃“”方式填報(bào)。8、表 2-2醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級服務(wù)科目，未開