病歷書寫與質(zhì)量控制

1、曾躍萍曾躍萍病歷書寫與質(zhì)量控制概概 述述病案的病案的醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)價(jià)值價(jià)值 是患者的醫(yī)療檔案 是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及過(guò)程的客觀記錄與文字見證 為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供寶貴的臨床資料病案的病案的管理管理價(jià)值價(jià)值 集中反映了醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和工作效率 已成為醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、績(jī)效考核的主要評(píng)價(jià)依據(jù) 為各級(jí)行政管理部門制定政策提供了重要的決策依據(jù) 醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)和商業(yè)保險(xiǎn)理賠的憑據(jù)病案的病案的法律法律價(jià)值價(jià)值 病案具有客觀性、真實(shí)性、完整性和不可更改性 刑事或民事傷害案件中的重要證據(jù) 醫(yī)療糾紛鑒定的重要依據(jù) 醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)概概 述述 病病歷歷書寫及病案管理工作的依據(jù)書寫及病案管理工作

2、的依據(jù)中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1999.5.1）中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法（2010.7.1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例（1994.9.1） 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（2002.9.1） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2014.1.1）病歷書寫基本規(guī)范（2010.3.1）電子病歷基本規(guī)范（2010.4.1）概概 述述 病歷書寫要符合法律法規(guī)的要求病歷書寫要符合法律法規(guī)的要求 合法行醫(yī) 各級(jí)醫(yī)師職責(zé) 診治時(shí)間點(diǎn) 病歷的內(nèi)容、格式符合規(guī)范 醫(yī)療告知 概概 述述 病歷為誰(shuí)寫？病歷為誰(shuí)寫？ 病歷質(zhì)量問(wèn)題依舊 病歷內(nèi)涵存在諸多缺陷病歷內(nèi)涵存在諸多缺陷 責(zé)任意識(shí)淡薄 崗前培訓(xùn)形同虛設(shè) 質(zhì)量監(jiān)管流于形式 “打分評(píng)級(jí)打分評(píng)級(jí)”、“甲級(jí)

3、率甲級(jí)率”名存實(shí)亡名存實(shí)亡6病歷書寫中存在的問(wèn)題病歷書寫中存在的問(wèn)題 病歷記錄不準(zhǔn)確病歷記錄不準(zhǔn)確 信息填寫混亂 隨意書寫病歷 描述不準(zhǔn)確 病歷修改方式不當(dāng)病歷修改方式不當(dāng) 修改時(shí)間、數(shù)字 修改后未寫日期、未簽名左右？部位？不一致女性病歷出現(xiàn)男性病人體征9現(xiàn)病史：病史時(shí)間與主訴和年齡均不一致病程記錄：診斷與手術(shù)名稱不一致手術(shù)記錄：手術(shù)名稱與手術(shù)經(jīng)過(guò)描述不一致死亡患者：死亡記錄寫成出院記錄！13描述不準(zhǔn)確14描述不一致前后矛盾！15涂改！16病歷書寫中存在的問(wèn)題病歷書寫中存在的問(wèn)題 病歷記錄的時(shí)效性規(guī)定未執(zhí)行病歷記錄的時(shí)效性規(guī)定未執(zhí)行 首次病程未在8小時(shí)內(nèi)完成 記錄時(shí)間在入院時(shí)間之前 死亡記錄無(wú)

4、死亡時(shí)間 知情同意書知情同意書 告知內(nèi)容不全面 添加內(nèi)容無(wú)患者或家屬簽字 簽字內(nèi)容不準(zhǔn)確入院日期不一致入院日期不一致未及時(shí)完成有創(chuàng)操作記錄未及時(shí)完成有創(chuàng)操作記錄20死亡記錄中無(wú)死亡日期死亡記錄中無(wú)死亡日期死亡記錄死亡日期錯(cuò)誤死亡記錄死亡日期錯(cuò)誤22232425病歷書寫中存在的問(wèn)題病歷書寫中存在的問(wèn)題 沒有書寫病歷沒有書寫病歷 無(wú)法證明醫(yī)療服務(wù)過(guò)程及醫(yī)療行為無(wú)過(guò)錯(cuò) 熟人看病醫(yī)療行為不規(guī)范，引發(fā)糾紛舉證不能 病歷資料不完整病歷資料不完整 輔助檢查報(bào)告未及時(shí)歸檔 缺頁(yè)：出院記錄、知情同意書、死亡討論記錄. 所寫即所為，沒有記錄即不作為所寫即所為，沒有記錄即不作為病歷質(zhì)量控制的目標(biāo)病歷質(zhì)量控制的目標(biāo)

5、病歷書寫的合法性病歷書寫的合法性 病歷書寫的及時(shí)性病歷書寫的及時(shí)性 病歷書寫的完整性病歷書寫的完整性 病歷書寫的規(guī)范性病歷書寫的規(guī)范性病歷書寫的基本原則病歷書寫的基本原則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范病歷書寫的合法性病歷書寫的合法性 合法的修改合法的修改 書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上用雙線標(biāo)注，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。正確修改：正確修改：.注意有無(wú)注意有無(wú) 潰瘍潰瘍 出出血血.錯(cuò)誤修改：錯(cuò)誤修改：.注意有無(wú)注意有無(wú) 出出血血.病歷書寫的合法性病歷書寫的合法性合法的簽名合法的簽名 所有簽名必須手寫，不得打印 絕不

6、允許代簽名 簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。）病歷書寫的及時(shí)性病歷書寫的及時(shí)性如何理解及時(shí)性如何理解及時(shí)性無(wú)法用一個(gè)具體的時(shí)間來(lái)要求，依據(jù)書寫規(guī)范中對(duì)具無(wú)法用一個(gè)具體的時(shí)間來(lái)要求，依據(jù)書寫規(guī)范中對(duì)具體文書書寫的時(shí)間要求來(lái)完成相應(yīng)的文書即可體文書書寫的時(shí)間要求來(lái)完成相應(yīng)的文書即可及時(shí)：正趕上時(shí)候，適合需要；不拖延，馬上，立刻即時(shí)：立即即刻：立刻病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成：病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成：首次病程：8小時(shí)內(nèi) 入院記錄：2

7、4小時(shí)內(nèi)首次查房：主治醫(yī)師48小時(shí)內(nèi) 主任醫(yī)師72小時(shí)內(nèi) 階段小結(jié)：每滿30天當(dāng)日 出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi)手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)內(nèi) 術(shù)后首次病程：術(shù)后即刻搶救記錄：搶救后6小時(shí)內(nèi) 有創(chuàng)操作記錄：操作后即刻死亡記錄：死亡后24小時(shí)內(nèi) 死亡討論：死亡后1周內(nèi)會(huì)診記錄：常規(guī)會(huì)診48小時(shí)內(nèi)完成 急會(huì)診10分鐘到場(chǎng)并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成注意病歷完成的時(shí)限注意病歷完成的時(shí)限病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成：病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成： 日常病程： 入院后或手術(shù)后須連續(xù)3天記錄病程 病?；颊撸簯?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至 少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 病重患者：至少2天記錄一次病程記錄 病情穩(wěn)定的患

8、者：至少3天記錄一次病程記錄 上級(jí)醫(yī)師日常查房： 主治醫(yī)師每周1次，副主任/主任醫(yī)師每周1次 術(shù)后3天內(nèi)要有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄 出院當(dāng)天或前1天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄 注意病歷完成的時(shí)限注意病歷完成的時(shí)限病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成：病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成：階段小結(jié)：每滿30天應(yīng)寫一次階段小結(jié)。交(接)班記錄：更換經(jīng)治醫(yī)師書寫，交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄：包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。* 交交( (接接)

9、)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可否代替階段小結(jié)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可否代替階段小結(jié)? ?注意病歷完成的時(shí)限注意病歷完成的時(shí)限病歷書寫的完整性病歷書寫的完整性 基本信息準(zhǔn)確完整：基本信息準(zhǔn)確完整：包含姓名、年齡、病案號(hào)等能確定病人身份的資料。 各個(gè)組成部分完整：各個(gè)組成部分完整：規(guī)定應(yīng)有的記錄不能缺少，如：術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、麻醉記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡討論記錄等。 各類記錄的簽名要齊全：各類記錄的簽名要齊全：如病程記錄的醫(yī)師簽名，對(duì)病人進(jìn)行有創(chuàng)檢查或治療時(shí)，病人享有知情權(quán)并有相應(yīng)的簽名。如何理解如何理解“完整完整” 病歷文件種類齊全病歷文件種類齊全 疾病過(guò)程、醫(yī)療行為過(guò)程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記疾病過(guò)程、醫(yī)

10、療行為過(guò)程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備錄要齊備 病史：時(shí)間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過(guò) 患者病情變化的時(shí)間、處置及效果 注意醫(yī)療行為的“印證”如病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)醫(yī)囑，有相應(yīng)檢查報(bào)告單病歷書寫的規(guī)范性病歷書寫的規(guī)范性 文書格式規(guī)范文書格式規(guī)范 表格式病歷文件格式統(tǒng)一表格式病歷文件格式統(tǒng)一 實(shí)踐中具體情況實(shí)施措施統(tǒng)一實(shí)踐中具體情況實(shí)施措施統(tǒng)一 計(jì)算機(jī)打印病歷格式、字體、字號(hào)統(tǒng)一計(jì)算機(jī)打印病歷格式、字體、字號(hào)統(tǒng)一最基本的書寫要求最基本的書寫要求 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用規(guī)定的墨水病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用規(guī)定的墨水 原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范 使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，杜絕

11、自創(chuàng)術(shù)語(yǔ)使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，杜絕自創(chuàng)術(shù)語(yǔ)病歷書寫術(shù)語(yǔ)及文字要求病歷書寫術(shù)語(yǔ)及文字要求病歷書寫應(yīng)規(guī)范使病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。順，標(biāo)點(diǎn)正確。應(yīng)當(dāng)注意：不能太應(yīng)當(dāng)注意：不能太潦草潦草 錯(cuò)字、別字、漏字錯(cuò)字、別字、漏字 標(biāo)點(diǎn)一標(biāo)點(diǎn)一“.”到底到底 字跡潦草、簽名不清楚，無(wú)字跡潦草、簽名不清楚，無(wú)法辨認(rèn)法辨認(rèn) 不規(guī)范診斷不規(guī)范診斷:慢扁、化扁、腺扁肥大慢扁、化扁、腺扁肥大雙老白、風(fēng)心二狹雙老白、風(fēng)心二狹“乳肝乳肝”、前肥、前肥右斜疝、心彈右斜疝、心彈 HIE、COPD、TIA 毛細(xì)、兩肺紋理、肺含

12、鐵毛細(xì)、兩肺紋理、肺含鐵鼾癥術(shù)后、鼾癥術(shù)后、VSD術(shù)后術(shù)后右側(cè)？右側(cè)？病歷書寫文字要求病歷書寫文字要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范病歷書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用漢字，簡(jiǎn)化字使用漢字，簡(jiǎn)化字、異體字按新華、異體字按新華字典為準(zhǔn)，不得字典為準(zhǔn)，不得自行杜撰。自行杜撰。杜絕錯(cuò)別字杜絕錯(cuò)別字淤血淤血 “瘀血瘀血”其他其他 “其它其它”縱隔縱隔 “縱膈縱膈”蛋白蛋白 “旦白旦白”膽囊膽囊 “膽膽 ”機(jī)打病歷中的同音錯(cuò)字機(jī)打病歷中的同音錯(cuò)字 右斜疝右斜疝又又斜疝斜疝 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉未必未必 腸腸場(chǎng)場(chǎng) 鞘膜鞘膜鞘鞘模模 生后生后聲聲后后 睡眠監(jiān)測(cè)睡眠監(jiān)測(cè)你你？影響病歷質(zhì)量的因素影響病歷質(zhì)量的因素 基礎(chǔ)理論不牢固基礎(chǔ)理論

13、不牢固 思想重視不夠思想重視不夠 檢查標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一檢查標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一 檢查重點(diǎn)不突出檢查重點(diǎn)不突出 流于形式 經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師（質(zhì)檢醫(yī)師）醫(yī)療安全醫(yī)療安全病歷質(zhì)量病歷質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量書寫質(zhì)量書寫質(zhì)量保管質(zhì)量保管質(zhì)量醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)技、院感醫(yī)技、院感一般記錄一般記錄特殊記錄特殊記錄?？朴涗泴？朴涗浺?guī)范的醫(yī)療規(guī)范的醫(yī)療操作行為操作行為合理檢查合理檢查合理治療合理治療合理用藥合理用藥真實(shí)、及時(shí)真實(shí)、及時(shí)完整、規(guī)范完整、規(guī)范保管條件保管條件人員職責(zé)人員職責(zé)病歷整潔病歷整潔保存完好保存完好醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通知情同意知情同意書委托書書委托書 簽字認(rèn)可簽字認(rèn)可消除隱患消除隱患加強(qiáng)培訓(xùn)與管理加強(qiáng)培訓(xùn)與管理

14、 提高法律意識(shí)，依法管理病案提高法律意識(shí)，依法管理病案 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，監(jiān)督落實(shí)到位醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，監(jiān)督落實(shí)到位 加強(qiáng)培訓(xùn)，全員知曉，正確理解并熟悉基加強(qiáng)培訓(xùn)，全員知曉，正確理解并熟悉基本要求本要求 三級(jí)質(zhì)量控制，注重流程管理三級(jí)質(zhì)量控制，注重流程管理三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)院院 級(jí)級(jí)科科 級(jí)級(jí)個(gè)人個(gè)人質(zhì)量管理委員會(huì)質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院抽查終末病歷、運(yùn)行病歷、首頁(yè)質(zhì)控質(zhì)控部門質(zhì)控部門（人機(jī)聯(lián)合）（人機(jī)聯(lián)合）科室質(zhì)控小組：科室主任、質(zhì)科室質(zhì)控小組：科室主任、質(zhì)控員、護(hù)士長(zhǎng)等組成控員、護(hù)士長(zhǎng)等組成科主任/帶組教授抽查病歷科室質(zhì)量小組病歷質(zhì)量自查每一位醫(yī)師、護(hù)士每一位醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員醫(yī)技人員三

15、基三嚴(yán)培訓(xùn)，掌握書寫技能各級(jí)人員職責(zé)上級(jí)帶教低年資醫(yī)務(wù)人員構(gòu)建以病歷內(nèi)涵質(zhì)控為核心、三級(jí)質(zhì)控為架構(gòu)的全程病歷質(zhì)構(gòu)建以病歷內(nèi)涵質(zhì)控為核心、三級(jí)質(zhì)控為架構(gòu)的全程病歷質(zhì)量管理體系，工作落實(shí)到位，做到有人管、有目標(biāo)、有檢查量管理體系，工作落實(shí)到位，做到有人管、有目標(biāo)、有檢查、有結(jié)果、有獎(jiǎng)懲、有結(jié)果、有獎(jiǎng)懲病歷質(zhì)控的依據(jù)及要求病歷質(zhì)控的依據(jù)及要求 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 衛(wèi)生部2010版 住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì) 各省市及醫(yī)院規(guī)定的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)各省市及醫(yī)院規(guī)定的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 作為補(bǔ)充病歷質(zhì)控的方法病歷質(zhì)控的方法 環(huán)節(jié)質(zhì)控：質(zhì)控重點(diǎn)及主體環(huán)節(jié)質(zhì)控：質(zhì)控

16、重點(diǎn)及主體 內(nèi)涵質(zhì)量的控制 流程控制 終末質(zhì)控：終末質(zhì)控： 形式質(zhì)量的控制 查漏補(bǔ)缺 亡羊補(bǔ)牢病歷質(zhì)量的關(guān)鍵：基礎(chǔ)質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)控的重要性環(huán)節(jié)質(zhì)控的重要性 病歷書寫的基本形式與醫(yī)師行為在病歷書寫基本規(guī)范中都有所規(guī)定，但作為框架性文件，并沒有解決病歷真實(shí)性的問(wèn)題。 病歷書寫時(shí)限反映了醫(yī)師對(duì)患者病情及時(shí)觀察、及時(shí)分析和及時(shí)處置等醫(yī)療行為，也反映了患者病情動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，是十分重要的醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量?jī)?nèi)容。環(huán)節(jié)質(zhì)控的重要性環(huán)節(jié)質(zhì)控的重要性 運(yùn)行病歷質(zhì)控屬于過(guò)程質(zhì)控，通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)控能有效的保證病歷的及時(shí)性和真實(shí)性，真正達(dá)到提高病案質(zhì)量的目的 。 有針對(duì)性地加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)量的實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)存在的隱患和問(wèn)題及時(shí)提出和解決

17、，對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量和安全、持續(xù)改進(jìn)和發(fā)展具有舉足輕重的作用。 持續(xù)改進(jìn)為目標(biāo)持續(xù)改進(jìn)為目標(biāo) 復(fù)雜問(wèn)題簡(jiǎn)單化，簡(jiǎn)單問(wèn)題具體化復(fù)雜問(wèn)題簡(jiǎn)單化，簡(jiǎn)單問(wèn)題具體化 管實(shí)、管細(xì)、管到位管實(shí)、管細(xì)、管到位 管控演繹成服務(wù)管控演繹成服務(wù) 加強(qiáng)溝通和培訓(xùn)加強(qiáng)溝通和培訓(xùn)病歷質(zhì)量監(jiān)控的策略病歷質(zhì)量監(jiān)控的策略病歷質(zhì)量監(jiān)控的策略病歷質(zhì)量監(jiān)控的策略 醫(yī)療核心制度落實(shí)情況醫(yī)療核心制度落實(shí)情況 首診負(fù)責(zé)制度 三級(jí)醫(yī)師查房制度 疑難病例討論制度 會(huì)診制度 危重患者搶救制度 手術(shù)分級(jí)制度 術(shù)前討論制度 死亡病例討論制度 分級(jí)護(hù)理制度 查對(duì)制度 病案書寫基本規(guī)范與管理制度 交接班制度 臨床用血審核制度等 * * 是當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療管理的

18、基本措施是當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療管理的基本措施 也是醫(yī)療質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)也是醫(yī)療質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)科室質(zhì)量與安全控制考核表科室質(zhì)量與安全控制考核表 法律法規(guī)的執(zhí)行情況法律法規(guī)的執(zhí)行情況 患者權(quán)力與知情同意：各種特殊檢查、治療、手術(shù)知情同意書簽署情況及其它需與患者或家屬溝通履行告知義務(wù)的文件 輸血及血制品的指征、植入人工器官的管理及醫(yī)師資質(zhì)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度；毒、麻、精神等藥物使用及管理制度等 行業(yè)管理標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別依據(jù)病歷質(zhì)量監(jiān)控的策略病歷質(zhì)量監(jiān)控的策略 診療過(guò)程中醫(yī)療行為規(guī)范的實(shí)施情況診療過(guò)程中醫(yī)療行為規(guī)范的實(shí)施情況 診療（手術(shù)）方案的確定與實(shí)施過(guò)程 疑難危急重癥病例診治、搶救過(guò)程，檢查及轉(zhuǎn)診過(guò)

19、程中的醫(yī)療安全 圍手術(shù)期管理程序 臨床路徑及單病種管理 住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師臨床思維的培養(yǎng)情況住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師臨床思維的培養(yǎng)情況 疾病的診斷分析，診療方案的確定 疑難重癥的鑒別與診治病歷質(zhì)量監(jiān)控的策略病歷質(zhì)量監(jiān)控的策略 專項(xiàng)病歷質(zhì)量控制：專項(xiàng)病歷質(zhì)量控制： 感染管理科：合理應(yīng)用抗生素、院感發(fā)生情況及院感報(bào)告制度的執(zhí)行情況。 教育處：教學(xué)病歷的檢查。 醫(yī)保辦：醫(yī)保制度的落實(shí)，醫(yī)保用藥指征、大型儀器使用指征等。 輸血科：輸血制品的指征、輸血前檢查。 藥劑科：抗生素應(yīng)用的管理規(guī)定。 病案科：首頁(yè)績(jī)效指標(biāo)及病案管理規(guī)定的檢查。病歷質(zhì)量監(jiān)控的策略病歷質(zhì)量監(jiān)控的策略 查看制度、流程、職責(zé)、預(yù)案等查看制度、

20、流程、職責(zé)、預(yù)案等167項(xiàng)項(xiàng)ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.查看各種記錄查看各種記錄47項(xiàng)項(xiàng) 現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)查看20項(xiàng)項(xiàng) 訪談工作人員訪談工作人員17人次人次血液腫瘤科檢查內(nèi)容血液腫瘤科檢查內(nèi)容 查看制度、流程、職責(zé)、預(yù)案等血液腫瘤科檢查內(nèi)容血液腫瘤科檢查內(nèi)容神經(jīng)內(nèi)科檢查內(nèi)容神經(jīng)內(nèi)科檢

21、查內(nèi)容患兒衛(wèi)浴間防滑設(shè)施患兒衛(wèi)浴間防滑、防跌倒標(biāo)識(shí) 現(xiàn)場(chǎng)查看使用消防器材 設(shè)備懸掛“備用”標(biāo)識(shí)、操作常規(guī)及清潔情況手衛(wèi)生操作洗手池旁張貼洗手池旁張貼“洗手五時(shí)刻洗手五時(shí)刻”神經(jīng)內(nèi)科檢查內(nèi)容神經(jīng)內(nèi)科檢查內(nèi)容 現(xiàn)場(chǎng)查看消毒物品效期情況醫(yī)療廢物處理登記本填寫缺項(xiàng)填寫缺項(xiàng)無(wú)鍋號(hào)無(wú)鍋號(hào)效期為效期為2周周按規(guī)定應(yīng)按規(guī)定應(yīng)1周周轉(zhuǎn)運(yùn)人員轉(zhuǎn)運(yùn)人員提前簽字提前簽字神經(jīng)內(nèi)科檢查內(nèi)容神經(jīng)內(nèi)科檢查內(nèi)容 現(xiàn)場(chǎng)查看病案科：完成3項(xiàng) 制定完成“文字處理軟件編輯、打印病歷文檔的管理規(guī)定”及“禁止 使用模板拷貝復(fù)制病歷記錄的規(guī)定” 質(zhì)量管理辦公室對(duì)科室復(fù)查情況質(zhì)量管理辦公室對(duì)科室復(fù)查情況地下一層病案庫(kù)安裝監(jiān)控?cái)z像頭 地下二層病

22、案庫(kù) 增加除濕設(shè)備監(jiān)控?cái)z像 門診病案庫(kù)抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)管2015.6.15-6.21 I類切口手術(shù)1全院類切口手術(shù)抗菌藥物使用情況如下：195例次病人中使用抗生素者78例次，抗生素使用率40.00%，其中治療用藥50例次，預(yù)防用藥28例次，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物使用率14.36%。2本周檢查中未發(fā)現(xiàn)聯(lián)合預(yù)防用藥、超等級(jí)預(yù)防用藥。 3. 本周檢查發(fā)現(xiàn)4例預(yù)防用藥療程超標(biāo)（骨一病房3例、胸科病房1例）。 4. 本周檢查未發(fā)現(xiàn)預(yù)防用藥病人出院帶藥。5. 本周檢查發(fā)現(xiàn)1例將類切口手術(shù)誤寫為類切口手術(shù) 現(xiàn)象（普外病房1例膽總管囊腫手術(shù)）。輸血質(zhì)量管理小組進(jìn)行輸血病歷檢查時(shí)間：2015.6.15.下午方式：抽查，

23、第一季度，終末病歷（輸血）共計(jì)50份 對(duì)輸血病歷合格率高于平均值的科室心臟外科、腎內(nèi)科、腫瘤外科、胸外科、消化內(nèi)科、皮膚科、普外科、感染科、耳鼻咽喉頭頸外科抽檢項(xiàng)目數(shù)抽查病歷數(shù)不合格病歷數(shù)不合格率輸血知情同意書簽字缺項(xiàng) 502856%輸血知情同意書輸血前檢查項(xiàng)目未填寫503162%臨時(shí)醫(yī)囑所開血液成分與輸血記錄單所記錄的血液成分名稱不符50816%輸血記錄單丟失5012%病程記錄有關(guān)輸血描述不準(zhǔn)確（如未注明血液成分名稱及血型）502856%輸血時(shí)出現(xiàn)不良反應(yīng)沒有回報(bào)輸血科5024%患兒輸注多種血制品病程記錄只體現(xiàn)出一種5012%輸血護(hù)理核對(duì)未雙人簽字5036%整改建議加強(qiáng)宣教：面向全院醫(yī)師開展

24、宣傳教育，使大家重視輸血病歷的書寫，空缺項(xiàng)目將會(huì)為醫(yī)患糾紛埋下隱患。正確書寫：病程記錄一定要詳細(xì)描述所輸注的血液制品名稱及ABO和Rh（D）血型。妥善保存：輸血記錄單要隨病歷妥善保存，是追溯該患者輸注某位獻(xiàn)血者血液制品的重要文字依據(jù)。督促整改：輸血質(zhì)量管理小組將定期檢查，督促問(wèn)題科室進(jìn)行整改。 出院病案的歸檔管理出院病案的歸檔管理 歸檔時(shí)限？如何管理？ 出院病案的借閱管理出院病案的借閱管理 借閱時(shí)限？如何管理？ 遲歸檔病案資料的管理遲歸檔病案資料的管理 遲歸時(shí)限？如何管理？病案管理科的質(zhì)量控制病案管理科的質(zhì)量控制遲歸檔病歷明細(xì)表遲歸檔病歷明細(xì)表化驗(yàn)檢查報(bào)告單晚歸檔明細(xì)表化驗(yàn)檢查報(bào)告單晚歸檔明細(xì)

25、表 出院病案的終末質(zhì)量檢查出院病案的終末質(zhì)量檢查 單項(xiàng)否決項(xiàng)目 不定期抽查 教學(xué)病歷檢查 病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量的管理病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量的管理 首頁(yè)重點(diǎn)項(xiàng)目 編碼質(zhì)量審核病案管理科的質(zhì)量控制病案管理科的質(zhì)量控制檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目 分值分值缺缺 陷陷 內(nèi)內(nèi) 容容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)病案首頁(yè)病案首頁(yè)1010血型書寫錯(cuò)誤血型書寫錯(cuò)誤單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決主要診斷選擇錯(cuò)誤主要診斷選擇錯(cuò)誤5 5其他診斷未填寫或填寫錯(cuò)誤其他診斷未填寫或填寫錯(cuò)誤 2/2/項(xiàng)項(xiàng)主要手術(shù)操作選擇錯(cuò)誤主要手術(shù)操作選擇錯(cuò)誤5 5其他手術(shù)操作未填寫或填寫錯(cuò)誤其他手術(shù)操作未填寫或填寫錯(cuò)誤 2/2/項(xiàng)項(xiàng)與出院診斷對(duì)應(yīng)的入院病情代碼填寫錯(cuò)誤與出院診斷對(duì)應(yīng)的入

26、院病情代碼填寫錯(cuò)誤2/2/項(xiàng)項(xiàng)有創(chuàng)呼吸機(jī)使用情況未填寫或填寫錯(cuò)誤有創(chuàng)呼吸機(jī)使用情況未填寫或填寫錯(cuò)誤 5 5顱腦損傷患者昏迷時(shí)間未填寫或填寫錯(cuò)誤顱腦損傷患者昏迷時(shí)間未填寫或填寫錯(cuò)誤5 5重癥臨護(hù)室入出時(shí)間未填寫或填寫錯(cuò)誤重癥臨護(hù)室入出時(shí)間未填寫或填寫錯(cuò)誤5 5離院方式未填寫或填寫錯(cuò)誤離院方式未填寫或填寫錯(cuò)誤2 2新生兒出生體重未填寫或填寫錯(cuò)誤新生兒出生體重未填寫或填寫錯(cuò)誤5 5新生兒入院體重未填寫或填寫錯(cuò)誤新生兒入院體重未填寫或填寫錯(cuò)誤5 5入院日期填寫錯(cuò)誤入院日期填寫錯(cuò)誤2 2出院日期（死亡日期）填寫錯(cuò)誤出院日期（死亡日期）填寫錯(cuò)誤2 2手術(shù)切口等級(jí)未填或填寫錯(cuò)誤手術(shù)切口等級(jí)未填或填寫錯(cuò)誤2

27、2首次入院病人出院診斷惡性腫瘤未填寫腫瘤分期首次入院病人出院診斷惡性腫瘤未填寫腫瘤分期2 2醫(yī)院感染未填（填入其他診斷欄）醫(yī)院感染未填（填入其他診斷欄）2 2藥物過(guò)敏未填寫藥物過(guò)敏未填寫2 2不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)）不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)）1/1/項(xiàng)項(xiàng) 檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目單否項(xiàng)目單否項(xiàng)目病案首頁(yè)病案首頁(yè)血型書寫錯(cuò)誤血型書寫錯(cuò)誤入院記錄入院記錄無(wú)入院記錄（由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無(wú)入院記錄）無(wú)入院記錄（由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無(wú)入院記錄）* *入院記錄未在入院記錄未在2424小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成病程記錄病程記錄* *首次病程未在患者入院后首次

28、病程未在患者入院后8 8小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄中無(wú)病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者首次病程記錄中無(wú)病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者* *患者入院患者入院4848小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄、小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄、7272小時(shí)內(nèi)無(wú)副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄小時(shí)內(nèi)無(wú)副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄* *醫(yī)師在交接班后醫(yī)師在交接班后2424小時(shí)內(nèi)未完成交接班記錄或無(wú)交接班記錄小時(shí)內(nèi)未完成交接班記錄或無(wú)交接班記錄* *2424小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無(wú)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無(wú)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄* *對(duì)危重癥者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程對(duì)危重癥者不按規(guī)定

29、時(shí)間記錄病程疑難或危重病例無(wú)科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄疑難或危重病例無(wú)科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄搶救記錄中無(wú)參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見搶救記錄中無(wú)參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見無(wú)特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無(wú)患者無(wú)特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無(wú)患者/ /家屬、醫(yī)師簽字家屬、醫(yī)師簽字中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無(wú)科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無(wú)科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)無(wú)麻醉記錄無(wú)麻醉記錄* *手術(shù)記錄未在術(shù)后手術(shù)記錄未在術(shù)后2424小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成無(wú)手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)記錄植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中無(wú)死亡搶救記錄無(wú)死亡搶救記錄* *搶救記錄未在搶救后搶救記錄未在搶救后6 6小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字記錄缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字記錄 出院記錄出院記錄缺出院（死亡）記錄或未按時(shí)完成出院（死亡）記錄缺出院（死亡）記錄或未按時(shí)完成出院（死亡）記錄無(wú)死亡討論記錄無(wú)死亡討論記錄輔助檢查及醫(yī)囑輔助檢查及醫(yī)囑缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告書寫基本要求書寫基本要求病歷中摹