骨質(zhì)疏松性骨折的治療-鄭主任PPT課件.ppt

1、骨質(zhì)疏松性骨折診療策略骨質(zhì)疏松性骨折診療策略 XXX中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院 骨傷科 主講人：鄭偉主講人：鄭偉靜悄悄的流行病靜悄悄的流行病骨質(zhì)疏松癥！骨質(zhì)疏松癥！骨質(zhì)疏松癥最大的危害骨質(zhì)疏松癥最大的危害- -骨骨折折Slide 5骨質(zhì)疏松癥的定義骨質(zhì)疏松癥的定義WHO:骨質(zhì)疏松癥是一種因骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病 NIH:骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量正常骨骨質(zhì)疏松骨骨折折 結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu) 轉(zhuǎn)換率轉(zhuǎn)換率損傷累積損傷累積礦化程度礦化程度基質(zhì)基質(zhì) ( (膠原，交聯(lián)膠原，交聯(lián)) )骨骨強(qiáng)強(qiáng)度度骨骨

2、折折 結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu) 轉(zhuǎn)換率轉(zhuǎn)換率損傷累積損傷累積礦化程度礦化程度基質(zhì)基質(zhì) ( (膠原，交聯(lián)膠原，交聯(lián)) )骨骨強(qiáng)強(qiáng)度度骨密度和骨質(zhì)量下降導(dǎo)致骨折圖示骨密度和骨質(zhì)量下降導(dǎo)致骨折圖示 治療高血脂治療高血脂預(yù)防心肌梗塞預(yù)防心肌梗塞防治防治骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥預(yù)防骨折預(yù)防骨折治療高血壓治療高血壓 預(yù)防中風(fēng)預(yù)防中風(fēng)醫(yī)學(xué)界已將這三種疾病放在同醫(yī)學(xué)界已將這三種疾病放在同樣重要位置樣重要位置骨質(zhì)疏松性骨折的定義骨質(zhì)疏松性骨折的定義 指原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致骨密度和骨質(zhì)量指原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致骨密度和骨質(zhì)量下降，骨強(qiáng)度減低，在日常活動(dòng)中受到輕下降，骨強(qiáng)度減低，在日常活動(dòng)中受到輕微外傷微外傷(不超過(guò)站立位高度不超過(guò)站立

3、位高度)即可發(fā)生的骨即可發(fā)生的骨折折(Osteoprotic Fractures,OPF) 。骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率0500,0001,000,0001,500,0002,000,000其它其它肢體部位肢體部位椎椎 體體髖髖 骨骨腕腕 部部Data from Riggs BL, Melton LJ III Bone 1995;17(suppl 5):505S-511S; Riggs BL, Melton LJ III N Engl J Med 1986;314(26):1676-1785; Heart and Stroke Facts:1996 Statistical S

4、upplement, American Heart Association; Cancer Facts & Figures-1996, American Cancer Society.1,500,000 a513,000 b228,000 c184,300 d常見疾病發(fā)生率常見疾病發(fā)生率(年年)骨質(zhì)疏松性骨質(zhì)疏松性 骨折骨折a a心臟病發(fā)作心臟病發(fā)作b b中風(fēng)中風(fēng)c c乳腺癌乳腺癌d da.美國(guó)每年估計(jì)(所有年齡)c.美國(guó)每年估計(jì)(女性，30歲)b.美國(guó)每年估計(jì)(女性，29歲)d.1996年美國(guó)估計(jì)(新病例，所有年齡的女性）骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松嚴(yán)重骨質(zhì)疏松 正常正常Courtesy

5、Dr. A. Boyde骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)骨折后需制動(dòng)或臥床，加速骨吸收，加重OP.骨折部位骨量低，且多為粉碎骨折，復(fù)位困難。內(nèi)固定物易松動(dòng)、脫出，植骨易吸收。骨折難愈合，時(shí)間長(zhǎng)。再次骨折機(jī)率大。因多見于老年人，治療時(shí)易發(fā)生并發(fā)癥，增加治療的復(fù)雜性與風(fēng)險(xiǎn)性。骨質(zhì)疏松性骨折的診斷骨質(zhì)疏松性骨折的診斷l(xiāng)病史和臨床表現(xiàn)。l影像學(xué)檢查：MRI對(duì)發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折及鑒別新鮮或陳舊性骨折有重要意義。l骨密度檢查( Bone Mineral Density,BMD) 。l骨代謝和骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)：骨形成指標(biāo)包括血清堿性磷酸酶、骨鈣素、骨源性堿性磷酸酶。骨吸收指標(biāo)包括尿鈣/肌酐、血漿/尿抗酒石

6、酸性磷酸酶及型膠原C端肽、尿吡啶啉和脫氧吡啶啉。雙能雙能X X線骨吸收測(cè)量?jī)x線骨吸收測(cè)量?jī)x(Dual energy X-ray (Dual energy X-ray absorptiometryabsorptiometry，DEXADEXA或或DXA)DXA)是目前國(guó)際學(xué)是目前國(guó)際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨密度檢查方法，其測(cè)定值作為術(shù)界公認(rèn)的骨密度檢查方法，其測(cè)定值作為診斷診斷OPOP的金標(biāo)準(zhǔn)。其它方法只作為診斷參考。的金標(biāo)準(zhǔn)。其它方法只作為診斷參考。BMD最可靠的檢查方法雙能骨密度檢測(cè)報(bào)告雙能骨密度檢測(cè)報(bào)告 骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)與健康成人骨峰值比較與健康成人骨峰值比較T T值值正常正

7、常BMD -1 SDBMD -1 SD-1-1骨量低下骨量低下 -2.5SD -2.5SD BMD BMD -1 -1 SDSD-2.5 -2.5 -1-1骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥BMDBMD 2.5SD 2.5SD -2.5 -2.5嚴(yán)重骨質(zhì)疏松嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥癥骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥 + + 骨折骨折 - -2.52.5BMD測(cè)定時(shí)注意問(wèn)題骨密度報(bào)告要結(jié)合患者年齡、性別、T值、 Z值：臨床診斷時(shí)建議對(duì)于絕經(jīng)后婦女或 者老年男性參考使用T值，而對(duì)于絕經(jīng)前 婦女或是中青年男性建議參考使用Z值。高齡老人正位腰椎BMD正常，要主要參考 股骨頸和前臂遠(yuǎn)端數(shù)據(jù)。因老年人腰椎 骨密度測(cè)定常受腰椎骨質(zhì)增生和腹主動(dòng)

8、 脈鈣化的影響。診斷時(shí)T值就低不就高。您有過(guò)這樣的癥狀嗎？您有過(guò)這樣的癥狀嗎？腰背酸疼腰背酸疼駝背駝背骨折史骨折史身高縮短身高縮短常見的骨折部位？常見的骨折部位？1 脊柱脊柱脊柱椎體慢性累脊柱椎體慢性累積性變形。會(huì)造積性變形。會(huì)造成脊柱彎曲甚至成脊柱彎曲甚至脊柱壓縮性骨折脊柱壓縮性骨折2 腕部腕部腕骨骨折是骨質(zhì)腕骨骨折是骨質(zhì)疏松的常見部位疏松的常見部位。造成持續(xù)疼痛。造成持續(xù)疼痛，防礙日常生活，防礙日常生活3 髖部髖部髖部骨折會(huì)令患髖部骨折會(huì)令患者失去活動(dòng)及獨(dú)者失去活動(dòng)及獨(dú)立生活的能力，立生活的能力，甚至死亡。甚至死亡。骨質(zhì)疏松骨折鑒別診斷骨質(zhì)疏松骨折鑒別診斷骨轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)性骨髓瘤甲狀旁腺功能亢

9、進(jìn)上述疾病導(dǎo)致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松骨折骨髓瘤并骨折骨髓瘤并骨折甲旁亢并骨折甲旁亢并骨折骨質(zhì)疏松性骨折的治療原則骨質(zhì)疏松性骨折的治療原則基本原則是復(fù)位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松治療。理想的治療是上述四者地有機(jī)結(jié)合。在不加重局部血運(yùn)障礙的前提下將骨折復(fù)位，在骨折牢固固定的前提下盡可能不妨礙肢體活動(dòng)，早期進(jìn)行功能鍛煉，使骨折愈合和功能恢復(fù)達(dá)到比較理想的結(jié)果。同時(shí)配合使用抗骨質(zhì)疏松藥物，以避免骨質(zhì)疏松加重或發(fā)生再骨折骨質(zhì)疏松性骨折的治療方法骨質(zhì)疏松性骨折的治療方法骨質(zhì)疏松性骨折可以采用非手術(shù)治療或手術(shù)治療，具體方法應(yīng)根據(jù)骨折部位、損傷程度和患者全身狀況而定。對(duì)老年骨質(zhì)疏松性骨折患者必須正確、全面地評(píng)估其全

10、身與局部狀況，權(quán)衡手術(shù)與非手術(shù)治療的利弊，做出合理選擇。老年人骨質(zhì)疏松性骨折的整復(fù)和固定應(yīng)以方法簡(jiǎn)便、安全有效為原則，以盡早恢復(fù)傷前生活質(zhì)量為目的，應(yīng)盡量選擇創(chuàng)傷小、對(duì)關(guān)節(jié)功能影響少的方法，不應(yīng)強(qiáng)求骨折的解剖復(fù)位，而應(yīng)著重于功能恢復(fù)和組織修復(fù)。盡早手術(shù)，且手術(shù)干預(yù)應(yīng)獲得穩(wěn)固固定，以便盡早恢復(fù)運(yùn)動(dòng)和功能，減少并發(fā)癥。手術(shù)干預(yù)盡量采用微創(chuàng)技術(shù)。經(jīng)皮椎體成形術(shù)：經(jīng)皮椎體成形術(shù)：PVPPercutaneous Vertebroplasty經(jīng)皮椎體成形術(shù)（經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）及后凸成形術(shù)）及后凸成形術(shù)(PKP)經(jīng)皮后凸成形術(shù)：經(jīng)皮后凸成形術(shù)：PKPPercutaneous Kyphoplasty 骨

11、水泥的注入量 等通過(guò)體外生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，以混有20%重量硫酸鋇的骨水泥為例，恢復(fù)胸椎、胸腰椎和腰椎強(qiáng)度，分別需要4、8和4（50 %） ，而要恢復(fù)其硬度，各部位只需要2即可（15%）。若單側(cè)注射效果差，可行雙側(cè)穿刺。PVP術(shù)后放射線透不過(guò)的標(biāo)記 起始位置椎弓根內(nèi)椎體后壁椎體內(nèi)最終位置55 歲男性歲男性繼發(fā)性骨質(zhì)疏松繼發(fā)性骨質(zhì)疏松L-1, 3 天天79 歲女性歲女性原發(fā)性骨質(zhì)疏松原發(fā)性骨質(zhì)疏松L-2, 8 天天75 歲女性歲女性原發(fā)性骨質(zhì)疏松原發(fā)性骨質(zhì)疏松L-3, 4 周周76 歲女性歲女性原發(fā)性骨質(zhì)疏松原發(fā)性骨質(zhì)疏松L-1, 3 月月 術(shù)后間盤漏術(shù)后間盤漏椎管內(nèi)漏椎管內(nèi)漏骨水泥滲漏控制和處理

12、骨水泥滲漏控制和處理l術(shù)前正確評(píng)估椎體的完整l正確調(diào)配骨水泥。l準(zhǔn)確掌握骨水泥的注入時(shí)機(jī)和速度。l注射骨水泥在X線電視下密切監(jiān)視下進(jìn) 行，控制骨水泥的注入壓力和注入量。l如滲漏且有神經(jīng)損害，盡早開放手術(shù)處理。單側(cè)還是雙側(cè)穿刺？單側(cè)還是雙側(cè)穿刺？ 無(wú)論是經(jīng)椎弓根單側(cè)還是雙側(cè)穿刺，都足以使骨折椎體的強(qiáng)度和剛度得到顯著的增強(qiáng) 通過(guò)斜位穿刺使針尖更靠近中線，通過(guò)斜位穿刺使針尖更靠近中線，雖然骨水泥的填充量與雙側(cè)椎弓根雖然骨水泥的填充量與雙側(cè)椎弓根穿刺存在差異，但兩者臨床結(jié)果之穿刺存在差異，但兩者臨床結(jié)果之間不存在任何差異間不存在任何差異 四肢骨質(zhì)疏松性骨折的治療四肢骨質(zhì)疏松性骨折的治療u鋼板內(nèi)固定 盡

13、可能采用鎖定板雙皮質(zhì)固定方式，兩端安置足夠的鎖定螺釘，如果骨折粉碎嚴(yán)重或伴大塊骨缺損，可再加用其他固定和人工骨移植。u鎖定型交鎖髓內(nèi)釘 四肢骨質(zhì)疏松性骨折的治療四肢骨質(zhì)疏松性骨折的治療u外固定 應(yīng)用含有羥基磷灰石涂層的固定螺釘，可有效避免發(fā)生固定釘松動(dòng)。u關(guān)節(jié)置換u輔助材料 骨折內(nèi)固定同時(shí)加用注射性骨水泥，術(shù)后早期骨折的移動(dòng)較傳統(tǒng)固定方法減少39%。 累及關(guān)節(jié)面累及關(guān)節(jié)面正正 位位 片片觀察內(nèi)容：觀察內(nèi)容： 尺骨變異尺骨變異 腕骨的排列腕骨的排列 尺骨莖突尺骨莖突 下尺橈關(guān)節(jié)下尺橈關(guān)節(jié) 橈骨莖突（橈側(cè)橈骨莖突（橈側(cè) 柱）骨折塊柱）骨折塊側(cè)側(cè) 位位 片片觀察內(nèi)容：觀察內(nèi)容： 月骨窩關(guān)節(jié)面的情月骨

14、窩關(guān)節(jié)面的情況況 橈骨莖突的位置橈骨莖突的位置 腕骨有無(wú)脫位腕骨有無(wú)脫位 關(guān)節(jié)面塌陷關(guān)節(jié)面塌陷橈骨遠(yuǎn)端骨折外科治療方法橈骨遠(yuǎn)端骨折外科治療方法外固定支架外固定支架鋼板鋼板松質(zhì)骨螺釘松質(zhì)骨螺釘骨水泥或人工骨骨水泥或人工骨鋼板螺釘內(nèi)固定鋼板螺釘內(nèi)固定外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折 按骨折部位按骨折部位頭下型l經(jīng)頸型l基底型骨折類型及移位骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生股骨頭缺血壞死的可能性也越大7272人工關(guān)節(jié)置換術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。人工全髖關(guān)節(jié)置換人工股骨頭置換人工全髖關(guān)節(jié)置換（全髖關(guān)節(jié)）人工全髖關(guān)節(jié)置換（全

15、髖關(guān)節(jié)）人工股骨頭置換(半髖關(guān)節(jié)）7677肱骨近端骨折主要治療方法肱骨近端骨折主要治療方法保守治療保守治療微創(chuàng)內(nèi)固定微創(chuàng)內(nèi)固定切開復(fù)位內(nèi)固定切開復(fù)位內(nèi)固定肩關(guān)節(jié)置換肩關(guān)節(jié)置換骨折后骨折后手術(shù)治療恢復(fù)骨骼的解剖結(jié)構(gòu)手術(shù)治療恢復(fù)骨骼的解剖結(jié)構(gòu)還應(yīng)該注意什么抗骨質(zhì)疏松治療抗骨質(zhì)疏松治療內(nèi)固定物的松動(dòng) 二次骨折的發(fā)生6個(gè)月后對(duì)側(cè)肢體骨折84骨質(zhì)疏松癥的最終治療目標(biāo)骨質(zhì)疏松癥的最終治療目標(biāo) -預(yù)防骨折的初次和再次發(fā)生預(yù)防骨折的初次和再次發(fā)生一、中藥制劑一、中藥制劑二、抑制骨吸收藥物二、抑制骨吸收藥物雌激素及雌激素及SERMsSERMs(selective estrogen receptor modula

16、tor)降鈣素降鈣素（Calcitonin, CT）雙磷酸鹽雙磷酸鹽（Bisphosphonates）三、促進(jìn)骨形成藥物三、促進(jìn)骨形成藥物氟化物氟化物促合成代謝類固醇促合成代謝類固醇 PTH PTH四、礦化類藥物四、礦化類藥物 （基礎(chǔ)藥物）（基礎(chǔ)藥物）各種鈣制劑各種鈣制劑活性維生素活性維生素D D 中中骨質(zhì)疏松的綜合藥物治療方案制定國(guó)治療、預(yù)防骨質(zhì)疏松的藥物國(guó)治療、預(yù)防骨質(zhì)疏松的藥物86基礎(chǔ)措施基礎(chǔ)措施CaCa與維生素與維生素D D的攝入的攝入我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦-元素鈣總攝入量：w成人800mg/天w絕經(jīng)期后婦女及老年人1000mg/天維生素D攝入量：w成人200IU/天w老年人400-800I

17、U/天87鈣劑“用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。“維生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。”基礎(chǔ)措施基礎(chǔ)措施重要但不足夠重要但不足夠鈣及維生素鈣及維生素D補(bǔ)充是不是越多越好補(bǔ)充是不是越多越好小劑量單獨(dú)使用（小于1微克每天）一般無(wú)不良反應(yīng)食物補(bǔ)鈣比藥物補(bǔ)鈣更安全食物補(bǔ)鈣比藥物補(bǔ)鈣更安全 最安全有效的補(bǔ)鈣方式是在日常飲食中加強(qiáng)鈣的攝入量，而且食物補(bǔ)鈣比藥物補(bǔ)鈣更安全，不會(huì)引起血鈣過(guò)量。 每天堅(jiān)持喝兩杯牛奶，多吃奶制品蝦皮、黃豆、青豆、豆腐、芝麻醬等含鈣豐富的食物。選擇健康的生活方式，少喝咖啡和可樂(lè)，不要吸煙，這些都會(huì)造成骨量丟失。曬太陽(yáng)和戶外運(yùn)動(dòng)利于鈣的吸收和利用。 降鈣素

18、降鈣素鈣代謝調(diào)節(jié)劑甲狀腺細(xì)胞分泌的多肽激素抑制破骨細(xì)胞活動(dòng)，阻滯鈣由骨釋出骨骼對(duì)鈣的攝取仍在進(jìn)行，因而可見降低血鈣降鈣素降鈣素鮭魚降鈣素注射液 50國(guó)際單位 每日一次 鼻噴劑 200國(guó)際單位 每日一次依降鈣素注射液 20單位，每周一次肌肉注射 鮭魚降鈣素鮭魚降鈣素優(yōu)點(diǎn)：骨質(zhì)疏松性骨痛有良好的止痛效果 連續(xù)應(yīng)用4-6周缺點(diǎn)：過(guò)敏 第一次注射后需留院觀察半小時(shí)以防發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)針劑止痛效果較鼻噴劑強(qiáng)依降鈣素依降鈣素20單位 每周一次過(guò)敏現(xiàn)象少止痛弱單獨(dú)應(yīng)用降鈣素？單獨(dú)應(yīng)用降鈣素？必須在充分補(bǔ)鈣的基礎(chǔ)上應(yīng)用低血鈣 小腿痙攣雙磷酸鹽類藥物雙磷酸鹽類藥物阿倫磷酸鈉：70毫克 每周一次唑來(lái)膦酸注射液 5毫克 每年一次 阿侖膦酸鈉服用注意：阿侖膦酸鈉服用注意：導(dǎo)致食管排空延遲的食管異常，導(dǎo)致食管排空延遲的食管異常，例如狹窄或弛緩不能例如狹窄或弛緩不能不能站立或坐直至少不能站立或坐直至少30分鐘者分鐘者對(duì)本品任何成份過(guò)敏者對(duì)本品任何成份過(guò)敏者低鈣血癥低鈣血癥98阿侖膦酸鈉（福善美）服用方法阿侖膦酸鈉（福善美）服用方法福善美用法用量：70mg/1片/合一周一次患者應(yīng)于清晨空腹服用，需一滿杯200ml白水送服，并保持直立