結(jié)直腸癌診治進(jìn)展

1、 于躍明于躍明河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外二科河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外二科 前前 言言診診 斷斷 方方 面面?zhèn)鹘y(tǒng)診斷方法癥狀和體征大便潛血檢查鋇劑灌腸檢查窺鏡檢查CT 、MRI 檢查診 斷 進(jìn) 展基因診斷放射免疫顯像光電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描 (PET)仿真內(nèi)窺鏡 超聲內(nèi)鏡基因診斷基因診斷l(xiāng) 新型基因芯片可記錄600余種基因變異,通過(guò)將患者的基因與芯片中記錄的基因進(jìn)行對(duì)比,就可以判斷出患者是否罹患癌癥。 診斷過(guò)程不僅迅速而且非常經(jīng)濟(jì),為高危人群提供了可能的早期診斷和篩選手段。 放射免疫顯像放射免疫顯像 大腸癌特異性單抗與腸癌細(xì)胞表面的抗原可發(fā)生特異性結(jié)合,利用此原理,標(biāo)記在單抗上的放射性核素將隨其集聚到

2、腫瘤部位,通過(guò)體外探測(cè)器接收射線能量后可用于腫瘤的定位與定性診斷。 l 近年來(lái)，放射免疫顯像對(duì)原發(fā)性大腸癌的診斷率達(dá)90%以上,靈敏度為73%,它不僅可確定腫瘤的位置、性質(zhì)、數(shù)目和有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,而且對(duì)術(shù)式選擇、術(shù)前分期和預(yù)后評(píng)估也有一定的價(jià)值。 l PET就是以代謝顯像和定量分析為基礎(chǔ),應(yīng)用組成人體主要元素的短命核素(11C、13N、15O、18F等正電子核素)為示蹤劑,快速獲得多層面斷層影像、三維定量結(jié)果以及三維全身掃描,并且從分子水平動(dòng)態(tài)觀察代謝物或藥物在人體內(nèi)的生理生化變化,用以研究人體生理、生化、化學(xué)遞質(zhì)和受體乃至基因改變的一種新方法。 l良、惡性腫瘤的鑒別診斷 l惡性腫瘤的早期定位診

3、斷 l腫瘤組織活檢的導(dǎo)向定位 l腫瘤的分期 l手術(shù)是否徹底的評(píng)估 l腫瘤復(fù)發(fā)的診斷 l腫瘤輔助治療有效與否的監(jiān)測(cè) PET/CTPET/CTl以MRI、CT數(shù)據(jù)資料為資源,采用特殊的計(jì)算機(jī)軟件包對(duì)空腔臟器內(nèi)表面進(jìn)行三維重建,并用導(dǎo)航技術(shù)對(duì)空腔臟器的內(nèi)腔進(jìn)行漫游觀察,同時(shí)配以人工偽彩,模擬光學(xué)纖維內(nèi)窺鏡的效果,能較清楚地顯示腔內(nèi)結(jié)構(gòu),獲得人體腔道內(nèi)三維或動(dòng)態(tài)三維解剖圖像。 經(jīng)纖維內(nèi)窺鏡導(dǎo)入超聲探頭,通過(guò)體腔在內(nèi)鏡直視下對(duì)消化管管壁及鄰近臟器進(jìn)行斷層掃描的一種診斷、治療方法。 l 目前,超聲內(nèi)鏡被認(rèn)為是直腸癌術(shù)前診斷分期的標(biāo)準(zhǔn)檢查方法,正確率達(dá)90% 以上。它不僅在判斷腫瘤侵犯深度上具有優(yōu)勢(shì),而且方

4、法簡(jiǎn)便,重復(fù)性好,并發(fā)癥少,檢查費(fèi)用也明顯降低。 l 另外,超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢還對(duì)大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷發(fā)揮重要的作用,在術(shù)后監(jiān)測(cè)方面也是一種很好的檢查方法。 治治 療療 方方 面面治治 療療 方方 法法手術(shù)治療化療和放療生物學(xué)治療l全直腸系膜切除術(shù)l放免導(dǎo)向手術(shù)l雙吻合器保肛術(shù) l腹腔鏡輔助的大腸癌切除術(shù)l結(jié)腸袋肛管吻合術(shù)l盆腔自主神經(jīng)干保留根治術(shù) l側(cè)方淋巴結(jié)清掃 l直腸癌局部復(fù)發(fā)的外科治療新概念 l結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療進(jìn)展 l手術(shù)原則:1.直視下銳性分離盆腔臟層和壁層之間的骶前間隙直至提肛肌水平2.保持盆腔臟層筋膜的完整性3.將臟層筋膜與包繞的直腸周圍脂肪、血管和淋巴管即所謂

5、的直腸系膜全部切除 4.腫瘤位置較高時(shí),腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除不得少于5cm l 它是在放免顯像基礎(chǔ)上利用手持式探測(cè)器于術(shù)中對(duì)腫瘤原發(fā)及轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行導(dǎo)向定位的一門技術(shù)。l 還可將一定劑量的放射性核素導(dǎo)入腫瘤內(nèi)對(duì)腫瘤細(xì)胞起到一定的抑制或殺傷作用,從而降低術(shù)中癌細(xì)胞活力,減少癌種植、轉(zhuǎn)移的可能性 l雙吻合器的應(yīng)用,使距肛緣4-5cm的直腸癌也常能成功地施行超低位前切除術(shù)。 采用全腹腔鏡或輔助手術(shù)均可滿足臨床大腸癌的診斷、分期,根治性手術(shù),腫瘤姑息切除,空腸造口以及化療泵植置等的需要。 1.良性病變2.內(nèi)鏡下不能切除的早期癌 3.雖經(jīng)內(nèi)窺鏡切除但切緣為陽(yáng)性者或內(nèi)窺鏡下切除處復(fù)發(fā)者 4.局限于腸壁內(nèi)的大腸

6、癌 5.部分進(jìn)展期大腸癌6.體型不胖者 腹腔鏡下大腸切除手術(shù)的適應(yīng)癥腹腔鏡下大腸切除手術(shù)的適應(yīng)癥l即將近端結(jié)腸折疊使吻合由端端吻合改為端側(cè)吻合,該手術(shù)使控便功能迅速改善。l該手術(shù)在國(guó)外已被廣泛采用并成為保肛手術(shù)中優(yōu)先選用的術(shù)式。 l保留完全的盆腔自主神經(jīng) l去骶前神經(jīng)叢,保留雙側(cè)盆神經(jīng)叢 l去骶前神經(jīng)叢,保留單側(cè)盆神經(jīng)叢 l完全切除自主神經(jīng)叢 應(yīng)根據(jù)病變部位、局部浸潤(rùn)情況和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況選擇完全或部分保留自主神經(jīng)。 側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)究竟在直腸癌外科治療中是否具有價(jià)值是目前爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一。 l側(cè)韌帶清掃給患者造成的創(chuàng)傷大 l術(shù)后排尿和性功能障礙,生活質(zhì)量差l側(cè)韌帶淋巴結(jié)被認(rèn)為是第三站淋巴結(jié),其受

7、累已屬晚期,即使清掃預(yù)后仍然很差l無(wú)前瞻性隨機(jī)分組的研究,多為單組、回顧性分析 l 及時(shí)合理的外科治療是直腸癌局部復(fù)發(fā) 患者獲得長(zhǎng)期生存的惟一希望, 但由于手術(shù)病死率、并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)增加, 故正確把握好手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式十分重要。l 積極有效的外科綜合治療可顯著延長(zhǎng)復(fù)發(fā)患者的生存時(shí)間,改善癥狀,提高生存質(zhì)量。 肝轉(zhuǎn)移病灶的外科治療 :1.原發(fā)灶可切除、肝轉(zhuǎn)移灶亦可切除(期切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶) 2.原發(fā)灶可切除、轉(zhuǎn)移灶無(wú)法切除:切除原發(fā)灶、行門靜脈置管化療+肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE+射頻、冷凍等局部治療+全身化療等綜合治療)3.期手術(shù)切除: 不能手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移性肝癌,經(jīng)過(guò)化療、放療

8、或介入治療等綜合治療后病灶縮小,可行肝轉(zhuǎn)移病灶的期手術(shù)切除。 4.肝轉(zhuǎn)移癌術(shù)后復(fù)發(fā)的再手術(shù)切除: 對(duì)復(fù)發(fā)病灶為單個(gè)或4個(gè)以下距上次手術(shù)時(shí)間超過(guò)6個(gè)月的病例可考慮再手術(shù)治療。 l盡可能切除全部轉(zhuǎn)移病灶 l切緣距腫瘤 1cm l保留30%以上的正常肝組織 l 化療可以抑制腫瘤細(xì)胞的增殖并促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的死亡 l 化療作為根治術(shù)的輔助治療有一定的價(jià)值。術(shù)前化療是安全的，盡管可能延遲會(huì)陰部的愈合、引起性功能障礙，但是優(yōu)點(diǎn)是不易導(dǎo)致吻合口裂開(kāi)，術(shù)后化療的優(yōu)點(diǎn)在于能夠提高手術(shù)效果或延長(zhǎng)病人的生存期。l術(shù)前放療優(yōu)點(diǎn)1.靶細(xì)胞的血供好，血氧含量高，對(duì)射線的 敏 感性高，療效佳 2.放射可使腫瘤縮小，腫瘤病灶降期

9、,提高腫瘤 切除率,保肛成功率也明顯提高3.小腸受到照射的范圍明顯縮小，放射性小腸損害的發(fā)生率也明顯減少 4.恢復(fù)腸道連續(xù)后發(fā)生放射性直腸炎、吻合口狹窄和腸功能障礙等并發(fā)癥的幾率也大為減少5.放射后骶前筋膜纖維化增厚，對(duì)骶前血管保護(hù)作用加強(qiáng)，術(shù)中損傷骶前靜脈機(jī)會(huì)更少，尤其對(duì)局部進(jìn)展期病變手術(shù)安全性相對(duì)提高 長(zhǎng)期生存率影響不大，但是適當(dāng)?shù)男g(shù)后放療可減少腫瘤局部復(fù)發(fā)。l放療和化療聯(lián)合治療與單獨(dú)行放射治療相比較， 前者可以大大降低局部復(fù)發(fā)率，并提高生存率 l術(shù)前放療、化療已經(jīng)被特殊指明用于進(jìn)展期和不適宜手術(shù)的結(jié)直腸癌病人（T3或 T4期） l對(duì)不能手術(shù)的肝轉(zhuǎn)移或晚期腫瘤患者可起到緩解癥狀，延長(zhǎng)生命的作用 l免疫治療l基因治療l干細(xì)胞治療 l 隨著基因轉(zhuǎn)移技術(shù)的發(fā)展，免疫基因治療技術(shù)現(xiàn)已可以將外源性基因，諸如IL-2 、TNF、 GM-CSF 、-Interferon基因，在體內(nèi)直接導(dǎo)人腫瘤細(xì)胞內(nèi)。經(jīng)基因?qū)氲哪[瘤細(xì)胞與未導(dǎo)入基因的腫瘤細(xì)胞功能極為相似，可以分泌細(xì)胞因子，轉(zhuǎn)移到抗原呈遞細(xì)胞（APCs）或淋巴細(xì)胞，以刺激免疫反應(yīng)。 l基因替代 l