科學(xué)合理輸血臨床病例討論

1、2006年12月19日臨床病例討論臨床病例討論現(xiàn)代臨床輸血的理念：科學(xué)管理，保證安全，嚴(yán)格指征，合理用血，降低成本 ，提高療效。專家的共識(shí)專家的共識(shí) 合理用血 科學(xué)用血 安全用血中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)主任委員 羅愛(ài)倫中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員 劉大為北京大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科 冷希圣 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院外科 吳肇漢 北京大學(xué)人民醫(yī)院婦科 張曉紅 崔恒麻醉醫(yī)師應(yīng)站在節(jié)約用血的第一線 危重病患者的用血與節(jié)血節(jié)約用血、科學(xué)用血、安全用血臨床液體治療的現(xiàn)代概念婦產(chǎn)科領(lǐng)域的合理用血 多學(xué)科聯(lián)合倡導(dǎo)：臨床輸血實(shí)踐的現(xiàn)狀臨床輸血實(shí)踐的現(xiàn)狀成分輸血雖成主流，但并未形成共識(shí)；對(duì)成分血特點(diǎn)、適應(yīng)證和應(yīng)用不熟悉；

2、輸血量估算不準(zhǔn)，對(duì)輸血療效缺乏評(píng)價(jià)；輸血風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不高，輸血指征掌握不嚴(yán)；臨床新技術(shù)應(yīng)用與血源緊缺的矛盾彰顯。萬(wàn)某，女，21歲，53Kg診斷：異位妊娠破裂出血治療：剖腹探查，終止妊娠，輸卵管修補(bǔ)手術(shù) 記錄：術(shù)前Hb112g/L，清除腹腔積血1000 mL。 輸林格氏液1000mL、賀斯500 mL、紅細(xì)胞懸液1單位、血漿200mL，術(shù)后Hb104g/L。陳某，女，22歲 診斷為馬凡氏綜合征，手術(shù)治療。 術(shù)前Hb117g/L、 Plt 255109/L。手術(shù)記錄術(shù)中出血350 mL，經(jīng)過(guò)順利。術(shù)中輸血：紅細(xì)胞懸液?jiǎn)挝?、新鮮冰凍血漿00 mL、血小板5.0109/L。 因子2瓶，纖維蛋白原1g，凝血

3、酶原復(fù)合物2瓶。結(jié)果：術(shù)后Hb125g/L、 Plt 187109/L。 患者，男，40歲，因患慢性腎炎、慢性腎功能衰 竭入院準(zhǔn)備作血液透析治療。血紅蛋白40g/L，血肌酐707mol/L,血鉀7.6mmol/L?；颊咴V頭暈、無(wú)力、心悸。為改善貧血癥狀需要輸血，我們應(yīng)首選的血液制品是： A. 新鮮全血（7天內(nèi)）； B. 庫(kù)存全血； C. 紅細(xì)胞懸液（添加劑紅細(xì)胞）； D. 洗滌紅細(xì)胞； E. 少白細(xì)胞的紅細(xì)胞。 陳某，男，44歲，75Kg診斷：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤術(shù)前 Hb141g/L手術(shù) 記錄：術(shù)中出血450 mL。 輸林格氏液1000mL、賀斯500 mL、紅細(xì)胞懸液2單位、FFP1000mL

4、、新凝800mg、纖維蛋白原0.5g、因子4000單位。 術(shù)后第2天 Hb114g/L、第10天 Hb106g/L、第20天和第25天Hb均為90g/L，病歷無(wú)任何記載。 因乳腺癌1年前作根治術(shù)。手 術(shù) 期 間 患 者 輸 A 型 全 血400ml，無(wú)不良反應(yīng)。術(shù)后曾化療8次。此次入院進(jìn)行第9次化療。血常規(guī)：紅細(xì)胞 4.121012/L，血紅蛋白1 2 5 g / L ， 白 細(xì) 胞 3 . 3 1 09/ L ， 血 小 板 60109/L。血型“A”。王某，女，44歲 因白細(xì)胞和血小板偏低，為了能順利進(jìn)行第9次化療，給患者輸當(dāng)天新鮮全血400ml ，輸血過(guò)程無(wú)任何反應(yīng)?；燀樌?。輸血后第7

5、天血紅蛋白降為90 g/L。再輸新鮮全血400ml，輸后約20分鐘，患者覺(jué)腰痛，繼而出現(xiàn)畏寒、頭痛、惡心、體溫39，尿呈醬油樣。經(jīng)及時(shí)搶救，患者轉(zhuǎn)危為安。問(wèn)題： 1、該患者是什么輸血反應(yīng)？ 2、診療過(guò)程中有哪些失誤？復(fù)查血型及交叉配血試驗(yàn)一、患者血型：“A”（CCDee) ； 供者血型：“A”(CCDEe) 二、交叉配血試驗(yàn)： 鹽水介質(zhì)不發(fā)生凝集反應(yīng)； 抗球蛋白和酶介質(zhì)中，主管發(fā)生強(qiáng)凝集反應(yīng)， 次管無(wú)凝集反應(yīng)。三、抗體鑒定： 患者血清中存在抗E抗體，效價(jià)：1:512。 新鮮血的含義輸血目的不同，新鮮血的含義不同：1.補(bǔ)充紅細(xì)胞，保存期內(nèi)的全血視為新鮮血；2.補(bǔ)充粒細(xì)胞，8小時(shí)內(nèi)的全血視為新鮮血

6、；3.補(bǔ)充血小板，12小時(shí)內(nèi)的全血視為新鮮血；4.補(bǔ)充凝血因子，至少當(dāng)天的全血視為新鮮血。符合下列3個(gè)條件即為新鮮血：1. 紅細(xì)胞存活率接近正常;2. 2、3-DPG接近正常;3. 鉀的含量不高。 ACD 5天（3天） 新鮮血 CPD或CPDA 10天(7天)CPD或CPDA保存7天內(nèi)的血即為新鮮血。宜用新鮮血的某些病人：1.新生兒、特別是早產(chǎn)兒需要輸血者；2.嚴(yán)重肝腎功能障礙需要輸血者；3.嚴(yán)重心肺疾患需要輸血者；4.急性失血伴有持續(xù)性低血壓者（包括大出血而需要大量輸血病人）；5.DIC需要輸血者。上述病人需要盡快提高血液攜氧能力，而且不能耐受高鉀，故要新鮮血。如何規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、科學(xué)合理用血臨床

7、輸血技術(shù)規(guī)范 臨床輸血知識(shí)與認(rèn)識(shí) 臨床輸血實(shí)踐問(wèn)題：1.該患者是什么輸血反應(yīng)？ 2.如何預(yù)防？ 男患者，50歲，血型B，因潰瘍病反復(fù)發(fā)作入院作胃大部切除術(shù)。其子26歲，血型B型，要求為其父親獻(xiàn)血。經(jīng)體檢及化驗(yàn)符合獻(xiàn)血標(biāo)準(zhǔn)，讓其獻(xiàn)血300mL。術(shù)中輸入其子提供的血液180mL左右時(shí)，患者突然呼吸困難，唇紺、出冷汗、全身皮膚蕁麻疹，血壓60/35mmHg，當(dāng)即停止輸血，復(fù)查其子血型，B型無(wú)誤，用抗球蛋白交叉配血，主次側(cè)均相合。經(jīng)積極搶救，患者轉(zhuǎn)危為安。 進(jìn)一步調(diào)查 患者8年前曾患肺炎住院，醫(yī)生準(zhǔn)備用青霉素治療，但因皮試陽(yáng)性而改用其它抗生素。5年前，因“感冒”肌肉注射青霉素，發(fā)生過(guò)敏性休克，經(jīng)搶救脫

8、險(xiǎn)。其子因“咽喉疼痛”于獻(xiàn)血前10小時(shí)及3小時(shí)分別肌肉注射青霉素80萬(wàn)單位。7天后檢查患者血清，青霉素抗體陽(yáng)性。李某，男，70歲，61Kg 黑便2天，伴頭暈、乏力、心悸。診斷：十二指腸球部潰瘍出血。 中度貧血貌，心率85次/分， Hb68g / L。 輸血治療： 紅細(xì)胞懸液 1單位 次日，Hb 75 g / L； 第三天，紅細(xì)胞懸液 1單位 第五天，Hb 81 g / L； 第八天，Hb 85 g / L； 牛姓男子，21歲，就診前2小時(shí)從8米高處墜下,約5米高時(shí)被樹(shù)桿撞擊左季肋部后,右側(cè)身體著地，右大腿沖撞樹(shù)樁, 當(dāng)即劇痛難忍,右大腿皮膚裂傷，流血不止，給予簡(jiǎn)單包扎固定即送往醫(yī)院。傷后無(wú)意識(shí)

9、障礙。體檢：神志清醒 ，生命體征正常,體重約70Kg。化驗(yàn)：血型 AB 型，血紅蛋白115g/L，白細(xì)胞9109/L，分類正常，血小板 200109/L。經(jīng)X線攝片等檢查，初步診斷：1. 右股骨開(kāi)放性骨折(中1/3段) , 2. 右髂骨骨折, 3.脾破裂? 估計(jì)該傷員失血約 600 ml。請(qǐng)問(wèn)此時(shí)對(duì)傷員是否應(yīng)給予輸血或輸液支持治療？ 輸血指征公認(rèn)的輸血指征 Hb100g/L： 無(wú)需輸血 Hb70100g/L： 可根據(jù)臨床決定 Hb70g/L： 應(yīng)考慮輸入PRBC 急性大出血： 出血量30%血容量， 可輸入全血國(guó)家衛(wèi)生部輸血指南（2000年）Hb100g/L： 不必輸血Hb70g/L： 應(yīng)考慮輸

10、入PRBCHb70100g/L： 根據(jù)病人代償能力、 一般情況和器質(zhì)性病變決定急性大出血（出血量30%血容量）： 可輸入全血慢性貧血病人輸血指導(dǎo) Hb（g/L） 貧血癥狀 輸血治療 100 不明顯 避免輸血 80100 輕 微 可少量輸血6080 明 顯 可以輸血 60 非常明顯 需要輸血 輸注乳酸林格液1000ML,5%葡萄糖液500ML,血代500ML，準(zhǔn)備手術(shù)行骨折復(fù)位固定。嚴(yán)密觀察過(guò)程中，傷員血壓下降至90/70mmHg ，腹部移動(dòng)性濁音(+) , 腹腔穿刺抽出鮮紅色不凝固血液,診斷脾破裂。估計(jì)失血1500ML。擬行剖腹探查脾切除術(shù)。 緊急輸注AB型紅細(xì)胞懸液6單位,全血400ML,傷

11、員血壓120/80mmHg。剖腹探查清除腹腔積血2000ML,行脾切除術(shù)、骨折復(fù)位固定術(shù)。請(qǐng)問(wèn)此時(shí)傷員是否有輸血適應(yīng)證?應(yīng)該如何輸血？ 術(shù)中傷員血壓再度下降，輸AB型紅細(xì)胞5單位，但手術(shù)創(chuàng)面和傷口滲血不止。血液學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告: Hb70g/L、Plt 40109/L；PT 25 、 、APTT 63、 、TT 22， ，F(xiàn)g 2.26 g/L 、 、D-DI 1mg/L 、 、FDP 40mg/L。 。 此時(shí)應(yīng)如何輸血？涉及三個(gè)問(wèn)題 出血時(shí)的成分輸血療法 全血及成分血液輸注劑量 大量輸血時(shí)病理性出血出血時(shí)的成分輸血療法 出血量（血容量） 治療目標(biāo) 補(bǔ)充液體或成分血液小量出血（20 35 紅細(xì)胞懸液

12、較大量出血（4080） 、同中量出血 、同中量出血 血漿總蛋白50g/L 50g/L 血漿蛋白大量出血（8080） 、同較大量出血 、同較大量出血 凝血因子 35 凝血因子制品 血小板550109 /L 全血和血小板 急性出血病人通常的輸血方法是：1.失血量不超過(guò)血容量的20%只輸液，不輸血；2.失血量達(dá)血容量的20%50%，輸液加輸紅細(xì)胞；3.失血量達(dá)血容量的50%100%，輸液加輸紅細(xì)胞和白蛋白；4.失血量超過(guò)總血容量，在上述治療基礎(chǔ)上加輸血小板、血漿和冷沉淀；5.失血量大且有進(jìn)行性失血休克病人可輸部分全血；輸血治療中至少要查3項(xiàng)指標(biāo)：1.血小板計(jì)數(shù)正常對(duì)照1.5倍應(yīng)輸新鮮冰凍血漿；3.纖

13、維蛋白原2倍血容量），有可能發(fā)生 * 微血管出血癥狀，PT、aPTT 1.5倍正常對(duì)照，應(yīng)輸FFP，劑量應(yīng)足，1015ml/kg 體重 *如纖維蛋白原1.0g/L應(yīng)輸注冷沉淀， 劑量約為每10公斤體重11.5袋?；蚶w維蛋白原制劑（纖維蛋白原 正常值24g/L）血小板輸注指征(一一)治療性輸注 1.血小板數(shù)量異常,伴有嚴(yán)重出血傾向者 2.血小板功能異常,伴有出血傾向或需手術(shù)治療者1 . 血 小 板 數(shù) 5 0 1 09/ L , 要 作 創(chuàng) 傷 性 檢 查 或 腹 部 手 術(shù)2 . 血 小 板 數(shù) 1 0 0 1 09/ L , 要 作 眼 、 腦 等 關(guān) 鍵 部 位 手 術(shù)3 . 血 小 板

14、數(shù) 5 1 09/ L , 要 盡 早 輸 ; 1 5 1 09/ L 要 積 極 輸4 . 血 小 板 數(shù) 2 0 1 09/ L , 無(wú) 嚴(yán) 重 出 血 , 有 感 染 等 并 發(fā) 癥 ， 應(yīng) 該 輸(二)預(yù)防性輸注朱某，女，35歲 因頭暈、乏力，月經(jīng)過(guò)多8年，在醫(yī)院診斷為“慢性再生障礙性貧血”，一直口服藥物和間斷輸血治療，維持一般狀況尚好，偶有齒齦和皮膚出血。現(xiàn)妊娠33+5周，胎動(dòng)減弱。檢查：體重60Kg，散在皮膚出血點(diǎn)，胎心率140次/分。 Hb126g/L、WBC 9.58109/L、 Plt 12.1109/L；PT 、APTT 、TT在正常范圍。 產(chǎn)科會(huì)診意見(jiàn)：須立即終止妊娠，擬

15、行剖宮術(shù)，要求將血小板提升到 50109/L 。麻醉前刻，輸注血小板.1011三袋（即7.5 1011）鄧某，男，36歲 牙齦出血3天，發(fā)熱、血尿2天，意識(shí)喪失1天。檢查：深昏迷，瞳孔等大、圓形，光反射存在，全身皮膚散在出血點(diǎn)，心肺肝脾未見(jiàn)異常。 Hb65g/L、WBC 14109/L、 Plt 9109/L；PT 、APTT 、TT ，F(xiàn)g 、D-DI 、FDP 在正常范圍。 Cr、BUN、膽紅素升高（間接為主）。 入院后給予糖皮質(zhì)激素、輸注普通冰凍血漿等治療，2天后患者意識(shí)恢復(fù)，牙齦出血和皮膚出血未再加重， Plt 20109/L。 第3天夜間值班醫(yī)師因患者血小板低，緊急為患者輸血小板Pl

16、t 2.51011/L。次日患者再度昏迷，血小板進(jìn)一步減少，出血加重，腎功能障礙加劇，最終因多臟器功能衰竭死亡?，F(xiàn)代臨床輸血的理念：科學(xué)管理，保證安全，嚴(yán)格指征，合理用血，降低成本 ，提高療效。專家的共識(shí)專家的共識(shí)李某，男，70歲，61Kg 黑便2天，伴頭暈、乏力、心悸。診斷：十二指腸球部潰瘍出血。 中度貧血貌，心率85次/分， Hb68g / L。 輸血治療： 紅細(xì)胞懸液 1單位 次日，Hb 75 g / L； 第三天，紅細(xì)胞懸液 1單位 第五天，Hb 81 g / L； 第八天，Hb 85 g / L；輸血指征公認(rèn)的輸血指征 Hb100g/L： 無(wú)需輸血 Hb70100g/L： 可根據(jù)臨床

17、決定 Hb70g/L： 應(yīng)考慮輸入PRBC 急性大出血： 出血量30%血容量， 可輸入全血 輸注乳酸林格液1000ML,5%葡萄糖液500ML,血代500ML，準(zhǔn)備手術(shù)行骨折復(fù)位固定。嚴(yán)密觀察過(guò)程中，傷員血壓下降至90/70mmHg ，腹部移動(dòng)性濁音(+) , 腹腔穿刺抽出鮮紅色不凝固血液,診斷脾破裂。估計(jì)失血1500ML。擬行剖腹探查脾切除術(shù)。 緊急輸注AB型紅細(xì)胞懸液6單位,全血400ML,傷員血壓120/80mmHg。剖腹探查清除腹腔積血2000ML,行脾切除術(shù)、骨折復(fù)位固定術(shù)。請(qǐng)問(wèn)此時(shí)傷員是否有輸血適應(yīng)證?應(yīng)該如何輸血？涉及三個(gè)問(wèn)題 出血時(shí)的成分輸血療法 全血及成分血液輸注劑量 大量輸血時(shí)病理性出血血小板制品 預(yù)期血小板計(jì)數(shù)升高最大值（Expected Platelet Count Increment, MPI）預(yù)期血小板計(jì)數(shù)升高最大值（109/L）輸入血小板絕對(duì)數(shù)（109/L）脾池系數(shù)血容量（L）【正常脾臟脾池系數(shù)為0.62，脾大者系數(shù)取0.23，無(wú)脾者系數(shù)取0.91；正常血容量按體重8計(jì)算】【例】脾臟大小正常的60Kg體重患者，輸入一袋單采血小板，預(yù)計(jì)其血小板計(jì)數(shù)升高的最大值是多少？MPI2500.6260832.3（109/L）需特別指出的是：該公式是預(yù)期值，僅作輸注血小板劑量的粗略估算。臨床輸注血小板