病因肛管直腸環(huán)損傷

1、中醫(yī)肛腸科學(xué)多媒體課件中醫(yī)肛腸科學(xué)多媒體課件 肛門直腸疾病肛門直腸疾病肛門失禁肛門失禁概述 肛門失禁俗稱大便失禁是指因各種原因引起的肛門自制功能的紊亂，以致不能隨意控制排便和排氣，不能辨認直腸內(nèi)容物的物理性質(zhì)，不能保持控便能力。 肛門失禁在老年人中發(fā)生率可高達30，女性多于男性，發(fā)生率之比約為8：1。 中醫(yī)稱本癥為“遺矢”或“大便滑脫” 一般來說，對于發(fā)育尚未健全者，偶有對稀便和排氣失控、肛門有黏液溢出或肛腸病術(shù)后短期內(nèi)肛門不潔，臨床上不視為大便失禁。病因病機 中醫(yī)學(xué)認為，本病多為久痢泄瀉，體虛脫肛，中氣下陷；或年老體虛，或病后虧損，脾腎虧損而致大便控制無權(quán) 中氣下陷 小兒氣血未旺，老年人氣血

2、衰退，中氣不足及久利滑瀉均可導(dǎo)致傷脾損腸，致中氣下陷，脫肛不收則排便失禁。 脾腎虧虛，脾主肌肉，腎司二陰，脾虛肌肉萎縮，腎虧后陰失約，肛門收縮無力或不能控制則排便失禁。病因病理 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為： 完整的肛門排便控制機制包括三個因素，即大便的儲存機能、直腸反射弧的完整、靈敏的括約機能。 這三個因素中，任何一個發(fā)生障礙，都能引起不同程度的肛門失禁。 病因 肛管直腸環(huán)損傷 肛管直腸環(huán)損傷是較常見的原因，肛門直腸手術(shù)切斷肛管直腸環(huán)；肛門直腸大面積深度燒傷等均可以導(dǎo)致肛管直腸環(huán)瘢痕化而失去肛門括約肌功能；分娩時度會陰撕裂，也可導(dǎo)致肛管直腸環(huán)損傷。肛管直腸環(huán)損傷時肛門失去括約功能，發(fā)生肛門失禁。 括約肌功能

3、性障礙 長期的重度脫肛或內(nèi)痔脫出，可引起肛門括約肌疲勞致松弛；或局部瘢痕，導(dǎo)致括約肌功能障礙而使肛門閉合不嚴。 肛管組織損傷 多因肛瘺手術(shù)過程中切除肛管皮膚或周圍組織過多，形成較深的瘢痕溝而導(dǎo)致肛門失禁。 手術(shù)瘢痕收縮 手術(shù)瘢痕收縮使肛管和直腸的生理性角度被破壞，直腸壺腹失去正常的暫時儲存糞便的功能，導(dǎo)致肛門失禁。 神經(jīng)性疾病 中樞神經(jīng)障礙、脊髓神經(jīng)或會陰部神經(jīng)的損傷，致使支配肛門的神經(jīng)失去正常功能，肛門括約肌不能任意收縮、舒張而引起肛門失禁。 肛管直腸先天性疾病 先天性無括約肌、肛管直腸環(huán)發(fā)育不全及脊柱裂等疾病，也可出現(xiàn)肛門失禁。病理 肛管括約肌結(jié)構(gòu)和功能異常 如肛管直腸括約肌先天發(fā)育不良或

4、矯治手術(shù)不當(dāng)；肛周手術(shù)時括約肌損傷過多造成恥骨直腸肌和肛門內(nèi)、外括約肌張力下降或肛直角消失而失禁 肛管直腸感覺下降 正常排便時，糞便進入直腸，直腸受到壓力而擴張，肛管內(nèi)括約肌隨之舒張，從而產(chǎn)生便意。 如果排便條件不允許，大腦皮質(zhì)可調(diào)節(jié)抑制排便，盆膈的橫紋肌及肛門外括約肌強烈地收縮，使糞便返回入直腸近端。 如果糞便進入直腸而排便感受器無法感知，則大腦皮質(zhì)無法反饋和調(diào)控盆底肌群的活動。 肛管直腸容量和順應(yīng)性下降 各種損傷造成肛管直腸內(nèi)瘢痕增生，可以引起肛門直腸緊迫性失禁。 神經(jīng)通路不健全 排便控制的神經(jīng)調(diào)節(jié)是一個復(fù)雜的過程，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)、傳入感受器等結(jié)構(gòu)和（或）功能的異常，都可能造成控

5、便能力的下降。臨床分 型1.按程度分型： （1）不完全性肛門失禁：稀大便及氣體不能控制，但干大便可以控制。（2）完全性肛門失禁：干大便、稀便和氣體均不能控制。 2.按性質(zhì)分型（1）感覺性失禁 1）真性失禁 患者無排便感覺。 2）部分失禁 不能感覺氣體和粘液排出。 3）溢出失禁 糞便郁滯直腸導(dǎo)致括約肌松弛，從而使部分糞便溢出。（2）運動性失禁 1）應(yīng)力性失禁 在腹內(nèi)壓突然增高時（如咳嗽、噴嚏）迫使液體便或氣體瀉出，是肛門隨意性括約肌群減弱之故。 2）緊迫性失禁 隨意性括約肌群損傷而內(nèi)括約肌完整，此類患者有便意立即排便。而應(yīng)力性排便的病人在感到有便意時可 堅持4060秒。以此可資鑒別。 3）完全性

6、失禁 隨意性和非隨意性括約肌全部損傷，不論有無便意，病人均不能控制排便。 臨床表現(xiàn) 患者不能隨意控制排便和排氣。 完全失禁時，糞便自然流出，污染內(nèi)褲，睡眠時糞便排出污染被褥。 不完全失禁時，糞便干時無失禁，糞便稀時和腹瀉時則不能控制。肛門、會陰部經(jīng)常潮濕，肛周皮膚糜爛、疼痛、瘙癢、濕疹樣改變、肛門缺損等。 體征 局部視診 內(nèi)衣有糞便污染，肛周可有潰瘍、濕疹、皮膚瘢痕或黏膜脫出、肛門收縮無力。 直腸指診 肛門括約肌收縮力、肛門直腸環(huán)的張力減退。實驗室檢查 肛門失禁可以通過一些特殊檢查明確診斷。 肛管直腸測壓 包括肛門內(nèi)括約肌控制的靜息壓，肛門外括約肌隨意收縮時最大壓力，舒張時刺激的知覺閾?；颊哽o

7、息壓、收縮壓降低，內(nèi)括約肌反射松弛消失，直腸順應(yīng)性下降。 內(nèi)窺鏡檢查 觀察直腸黏膜的顏色，有無潰瘍、出血、腫瘤、狹窄和竇道等情況。 肌電圖檢查 可反映盆底肌肉和括約肌的生理活動，通過量化運動單位來評價外括約肌情況，是了解神經(jīng)、肌肉損傷部位和程度的客觀依據(jù)。 直腸腔內(nèi)三維彩超 有時可見部分括約肌缺損 排糞造影檢查 該檢查是對排糞造影學(xué)方面的動態(tài)記錄。通過肛直角的改變可判斷恥骨直腸肌的狀態(tài)和損傷程度。診斷 診斷要點 有肛門直腸部疾病，或有肛門直腸手術(shù)史。 癥狀 患者不能隨意控制排除糞便和氣體，會陰部潮濕，污染內(nèi)褲。 體征 肛門閉合不全，黏膜脫出。肛周皮膚潮濕、糜爛或呈濕疹樣改變。直腸指診可觸及疤痕

8、、缺損，肛門括約肌收縮力、肛管直腸環(huán)的張力均減退。 輔助檢查 肛管壓力測定，收縮壓、靜息壓下降；肌電圖檢查肛周肌肉興奮性下降。鑒別診斷項目項目克羅恩病克羅恩病結(jié)直腸癌術(shù)后結(jié)直腸癌術(shù)后直腸脫垂直腸脫垂肛門直腸損傷肛門直腸損傷脊髓截癱后脊髓截癱后肛門失禁肛門失禁偶爾偶爾偶爾偶爾可伴有可伴有嚴重時有嚴重時有常見常見腹瀉腹瀉中度中度中度中度偶爾偶爾偶爾偶爾偶爾偶爾腹痛腹痛中度中度中度中度偶爾偶爾偶爾偶爾不常見不常見里急后重里急后重不常見不常見偶爾偶爾偶爾偶爾不常見不常見不常見不常見糞便性質(zhì)糞便性質(zhì)伴有黏液血便或伴有黏液血便或水樣便水樣便少數(shù)伴黏液血便少數(shù)伴黏液血便伴有黏液便伴有黏液便伴有血便伴有血便可

9、伴有水樣便或便秘可伴有水樣便或便秘發(fā)熱發(fā)熱低熱低熱少見少見少見少見低熱低熱少見少見肛門會陰部病變肛門會陰部病變偶見潮濕、濕疹偶見潮濕、濕疹樣改變樣改變偶爾見潮濕、濕疹樣改偶爾見潮濕、濕疹樣改變變潮濕、濕疹樣改變潮濕、濕疹樣改變充血、紅腫充血、紅腫皮膚皺襞干涸樣改變皮膚皺襞干涸樣改變腸黏膜特點腸黏膜特點鵝卵石樣鵝卵石樣局部皺襞局部皺襞放射狀皺襞放射狀皺襞充血、紅腫充血、紅腫黏膜粗糙黏膜粗糙病變過程病變過程慢性表現(xiàn)慢性表現(xiàn)慢性表現(xiàn)慢性表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作持久不愈持久不愈持久不愈持久不愈治療原則 針對引起肛門失禁的原因采取適當(dāng)?shù)闹委煛?改善癥狀，及時處理原發(fā)病。 保守治療無效時可采用手術(shù)治療。 內(nèi)治

10、法 辨證論治 氣虛下陷證 證候：不能控制排便排氣，輕重程度不一；伴肛門墜脹，神疲乏力，食欲不振；舌淡，苔薄白，脈細。 治法：補氣提升，收斂固攝。 方藥：補中益氣湯加減 脾腎虧虛證 證候：排便排氣控制難；納呆，頭昏耳鳴，腰膝酸軟；舌淡，苔薄白，脈細無力。 治法：健脾溫腎，補氣升提。 方藥：金匱腎氣湯合補中益氣湯加減。 中成藥治療 常用的有補中益氣丸、金匱腎氣丸等。 西醫(yī)治療 肛管直腸有炎癥可服用抗生素。出現(xiàn)腹瀉或便秘，口服止瀉劑或潤腸藥對癥治療。如肛周皮膚有炎癥應(yīng)經(jīng)常保持肛周清潔，外用藥涂擦。外治法 適用于各種類型的大便失禁導(dǎo)致的肛門疼痛不適、潮濕等。 熏洗法 該治療具有活血止痛、收斂消腫等作用

11、，常用的方劑有五倍子湯、苦參湯、止痛如神湯等。以藥物加水煮沸，先熏后洗。 敷藥法 該法有消腫止痛、收斂祛腐生肌作用，常用藥有消痔膏、九華膏等。 塞藥法 該法是將藥物制成各種栓劑塞入肛內(nèi)，依靠體溫將其融化，直接敷于肛門直腸皮膚黏膜，起到清熱消腫、止痛止血作用。常用藥有痔瘡栓、太寧栓等。非藥物治療 飲食調(diào)節(jié) 多吃含纖維素高的及富有營養(yǎng)的食物，避免刺激性食物。 排便訓(xùn)練 為了建立規(guī)律性排便習(xí)慣，可以根據(jù)患者以前的排便時間，在同一時間使用栓劑或開塞露，建立反射性排便，配合腹部按摩，持續(xù)3-4周。 肛門括約肌鍛煉 囑患者收縮肛門(提肛)，每天提肛500 次左右，每次堅持數(shù)秒鐘，這樣可增強肛門括約肌的功能

12、。 刺激肛門括約肌收縮 適用于神經(jīng)性肛門失禁者，將刺激電極置于外括約肌內(nèi)，用電刺激肛門括約肌及肛提肌，使之產(chǎn)生有規(guī)律的收縮。 針灸治療 主穴：提肛、長強； 配穴：腎俞、命門、百會、足三里、三陰交、關(guān)元；艾灸：取上述穴位， 點燃艾條，艾火距皮膚約3cm，灸1020分鐘，以灸至皮膚溫?zé)峒t暈，而又不致燒傷皮膚為度。 按摩治療 按摩足三里、關(guān)元、長強等穴位。 手術(shù)治療 手術(shù)原則 對于癥狀明顯，嚴重影響學(xué)習(xí)、工作、生活者，經(jīng)長期飽受治療無效者，可采用手術(shù)治療。手術(shù)治療應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證。經(jīng)肛旁肛門括約肌修補術(shù) 適應(yīng)證 外傷或手術(shù)等所致肛門括約肌損傷，無功能部分未超過1/3-1/2者。手術(shù)方式經(jīng)肛旁肛門括約

13、肌修補術(shù) 術(shù)中注意點 肛門直腸手術(shù)時如損傷括約肌，應(yīng)立即修補，如有感染應(yīng)在3-6月內(nèi)修補。肛門直腸外傷后多有不同程度感染或肌肉壞死，應(yīng)行乙狀結(jié)腸去功能造口、肛門局部清創(chuàng)引流，除局部條件良好可作1期修補術(shù)外，多數(shù)應(yīng)待傷口愈合，即3-6月后行2期修補。 游離括約肌斷端時，應(yīng)切除斷端之間的瘢痕組織，可以保留少許瘢痕組織有利于縫合修補。 若內(nèi)括約肌有損傷，應(yīng)與外括約肌分離后先作修補，有助于恢復(fù)肛門正常功能。 縫合皮膚時，可開放傷口下部，以利引流。臀大肌修補肛提肌術(shù) 適應(yīng)證 肛提肌損傷或肛提肌發(fā)育不良者。臀大肌修補肛提肌術(shù) 尾骨下作一弧形切口， 取臀大肌肌瓣 游離直腸后壁及括約肌 以臀大肌肌瓣加強直腸后

14、方 肌瓣表面置橡皮引流，縫合提肛肌 切口術(shù)中注意點 為避免術(shù)后切口感染，應(yīng)嚴格無菌操作。肛管指診后應(yīng)更換已污染的手套，并重新消毒肛門。 縫合兩側(cè)臀大肌肌瓣應(yīng)使直腸前移，以肛管直腸結(jié)合部最顯著，使肛直腸角變銳為宜，故要求切取臀大肌肌瓣時寬度要合適，以免縫合后過松，必要時縫合前可修去多余部分。股薄肌移植括約肌成形術(shù) 適應(yīng)證 適用于神經(jīng)性肛門失禁，其他方法處理失敗或有禁忌證者； 肛管直腸發(fā)育不全、先天性無括約肌、肛門完全性失禁者； 早期直腸癌患者行腹會陰聯(lián)合切除，術(shù)后無局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移，需原位肛門重建者。 括約肌損傷無法修補或多次修補失敗者。股薄肌移植括約肌成形術(shù) 肛門前方和后方各開一切口 在四個

15、切口之間開通隧道 股薄肌腱由肛門前方切口牽入 股薄肌腱由肛門后切口牽出 股薄肌腱由肛門前切口牽出 股薄肌腱由恥骨結(jié)節(jié)切口牽出 肌腱固定于恥骨結(jié)節(jié)骨膜 術(shù)中注意點 術(shù)中游離股薄肌時，切勿損傷股薄肌近端的主要神經(jīng)血管束，是保證股薄肌成活及手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。在分離股薄肌中上1/3時，應(yīng)該注意勿損傷神經(jīng)和血管?！拘g(shù)后處理】術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，防止感染。術(shù)后給予流質(zhì)飲食1周。術(shù)后第9天，開始做肛門括約肌鍛煉 療效判斷1、痊愈 排糞功能與正常人相同。2、顯效 干糞可控制，稀便常不能控制，有時需灌腸，偶帶墊。3、有效 糞便常污染衣褲，需灌腸治療和帶墊。4、無效 不能控制糞便與矢氣，糞便隨時流出。預(yù)防與調(diào)

16、護1、手術(shù)時應(yīng)注意肛門括約肌的解剖位置，正確掌握切斷內(nèi)、外括約肌的原則。2、肛門直腸先天性畸形在做修復(fù)或成形術(shù)時，必須重視原有肛門括約肌的利用，特別是肛管直腸環(huán)的重建，是術(shù)后恢復(fù)控便功能的關(guān)鍵。3、對高位肛瘺需要切開肛門括約肌時，應(yīng)注意保護肛管直腸環(huán)的完整，不能將括約肌斜行切斷。4、對兩處以上的多發(fā)性高位肛瘺要施行掛線治療，不應(yīng)兩處同時切開，也不宜兩處同時緊線。5、及時正確地處理肛門直腸損傷所造成的肛門功能損害，常常是保存肛門控便功能的重要環(huán)節(jié)。病因 肛管直腸環(huán)損傷 肛管直腸環(huán)損傷是較常見的原因，肛門直腸手術(shù)切斷肛管直腸環(huán)；肛門直腸大面積深度燒傷等均可以導(dǎo)致肛管直腸環(huán)瘢痕化而失去肛門括約肌功能

17、；分娩時度會陰撕裂，也可導(dǎo)致肛管直腸環(huán)損傷。肛管直腸環(huán)損傷時肛門失去括約功能，發(fā)生肛門失禁。（2）運動性失禁 1）應(yīng)力性失禁 在腹內(nèi)壓突然增高時（如咳嗽、噴嚏）迫使液體便或氣體瀉出，是肛門隨意性括約肌群減弱之故。 2）緊迫性失禁 隨意性括約肌群損傷而內(nèi)括約肌完整，此類患者有便意立即排便。而應(yīng)力性排便的病人在感到有便意時可 堅持4060秒。以此可資鑒別。 3）完全性失禁 隨意性和非隨意性括約肌全部損傷，不論有無便意，病人均不能控制排便。 治療原則 針對引起肛門失禁的原因采取適當(dāng)?shù)闹委煛?改善癥狀，及時處理原發(fā)病。 保守治療無效時可采用手術(shù)治療。 非藥物治療 飲食調(diào)節(jié) 多吃含纖維素高的及富有營養(yǎng)的食物，避免刺激性食物。 排便訓(xùn)練 為了建立規(guī)律性排便習(xí)慣，可以根據(jù)患者以前的排便時間，在同一時間使用栓劑或開塞露，建立反射性排便，配合腹部按摩，持續(xù)3-4周。 針灸治療 主穴：提肛、長強； 配穴：腎俞、命門、百會、足三里、三陰交、關(guān)元；艾灸：取上述穴位， 點燃艾條，艾火距皮膚約3cm，灸1020分鐘，以灸至皮膚溫?zé)峒t暈，而又不致燒傷皮膚為度。 按摩治療 按摩足三里、關(guān)元、長強等穴位。 術(shù)中注意點 肛門直腸手術(shù)時如損