查房?jī)?nèi)容闌尾切除術(shù)手術(shù)護(hù)理配合

1、闌尾切除術(shù)手術(shù)護(hù)理配合 闌尾附著于盲腸后內(nèi)側(cè)，平均長(zhǎng)約6-12cm，外徑為0.5-0.8cm，闌尾腔很小，僅為0.2-0.3cm。 闌尾的遠(yuǎn)端為盲端，近端闌尾開(kāi)口于盲腸后壁，恰在回盲瓣的下方。順升結(jié)腸帶向下，可達(dá)闌尾根部，闌尾根部的位置相對(duì)固定，通常在右下腹部，但當(dāng)活動(dòng)性盲腸或盲腸旋轉(zhuǎn)不全時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)異位闌尾，如肝下位、腹中位、盲腸壁內(nèi)及左側(cè)腹部的任何位置等，給診斷及治療上造成困難。闌尾尖端位置 在盲腸位置正常時(shí)，由于闌尾尖端是游離的，活動(dòng)度很在盲腸位置正常時(shí)，由于闌尾尖端是游離的，活動(dòng)度很大，位置亦多變。常見(jiàn)的位置有：大，位置亦多變。常見(jiàn)的位置有： 盲腸后位：闌尾在盲腸和升結(jié)腸的后方，少數(shù)可

2、在腹盲腸后位：闌尾在盲腸和升結(jié)腸的后方，少數(shù)可在腹膜外腹后壁膜外腹后壁盲腸側(cè)位或下外側(cè)位盲腸側(cè)位或下外側(cè)位 :闌尾位于盲腸前外側(cè)，其尖端向闌尾位于盲腸前外側(cè)，其尖端向上為外側(cè)，尖端向下為下外側(cè)位上為外側(cè)，尖端向下為下外側(cè)位回腸前位或回腸后位：闌尾位于回腸前面或回腸后面，回腸前位或回腸后位：闌尾位于回腸前面或回腸后面，其尖端指向脾臟其尖端指向脾臟盆腔位：闌尾尖端指向盆腔盆腔位：闌尾尖端指向盆腔三條結(jié)腸帶的匯合點(diǎn)與闌尾根部相連，臨床作闌尾手術(shù)時(shí)，三條結(jié)腸帶的匯合點(diǎn)與闌尾根部相連，臨床作闌尾手術(shù)時(shí)，可沿結(jié)腸帶向下尋找闌尾?？裳亟Y(jié)腸帶向下尋找闌尾。闌尾的動(dòng)脈來(lái)自回結(jié)腸動(dòng)脈，為終末動(dòng)脈l闌尾近端與盲腸相

3、通，此處黏膜皺壁形成瓣?duì)?，闌尾近端與盲腸相通，此處黏膜皺壁形成瓣?duì)?，可防糞石或異物進(jìn)入闌尾腔內(nèi)。闌尾動(dòng)脈是一可防糞石或異物進(jìn)入闌尾腔內(nèi)。闌尾動(dòng)脈是一無(wú)側(cè)支的終末動(dòng)脈，源自回結(jié)腸動(dòng)脈分出的闌無(wú)側(cè)支的終末動(dòng)脈，源自回結(jié)腸動(dòng)脈分出的闌尾動(dòng)脈。從回腸末端背面近闌尾基部進(jìn)入闌尾，尾動(dòng)脈。從回腸末端背面近闌尾基部進(jìn)入闌尾，血運(yùn)受阻時(shí)易引起闌尾遠(yuǎn)端壞死。血運(yùn)受阻時(shí)易引起闌尾遠(yuǎn)端壞死。l闌尾靜脈回流入門(mén)靜脈，闌尾感染時(shí)，菌栓脫闌尾靜脈回流入門(mén)靜脈，闌尾感染時(shí)，菌栓脫落可引起化膿性門(mén)靜脈炎和細(xì)菌性肝膿腫。落可引起化膿性門(mén)靜脈炎和細(xì)菌性肝膿腫。 l闌尾的淋巴管引流至回結(jié)腸淋巴結(jié)。闌尾的淋巴管引流至回結(jié)腸淋巴結(jié)。l

4、闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)分布而來(lái)，其傳入神經(jīng)與第神經(jīng)分布而來(lái)，其傳入神經(jīng)與第10脊神經(jīng)節(jié)相脊神經(jīng)節(jié)相接，故當(dāng)闌尾炎開(kāi)始時(shí)，常有第接，故當(dāng)闌尾炎開(kāi)始時(shí)，常有第10脊神經(jīng)所分脊神經(jīng)所分布的臍周圍牽涉痛。布的臍周圍牽涉痛。l闌尾壁組織結(jié)構(gòu)與結(jié)腸相似，但黏膜下層富含闌尾壁組織結(jié)構(gòu)與結(jié)腸相似，但黏膜下層富含淋巴組織，可連續(xù)堆積成層，突入管腔使其狹淋巴組織，可連續(xù)堆積成層，突入管腔使其狹窄。闌尾管腔的腺上皮短而少窄。闌尾管腔的腺上皮短而少 ，且無(wú)絨毛。闌，且無(wú)絨毛。闌尾系膜短于闌尾的長(zhǎng)度，使闌尾常呈卷曲狀，尾系膜短于闌尾的長(zhǎng)度，使闌尾常呈卷曲狀，

5、這些因素都會(huì)使腔內(nèi)異物不易排出。這些因素都會(huì)使腔內(nèi)異物不易排出。l闌尾黏膜上皮可分泌黏液潤(rùn)滑管腔，還可吸收闌尾黏膜上皮可分泌黏液潤(rùn)滑管腔，還可吸收水和電解質(zhì)。闌尾壁內(nèi)大量淋巴組織，可誘導(dǎo)水和電解質(zhì)。闌尾壁內(nèi)大量淋巴組織，可誘導(dǎo)淋巴干細(xì)胞分化為有免疫功能的淋巴干細(xì)胞分化為有免疫功能的B淋巴細(xì)胞，出淋巴細(xì)胞，出生時(shí)就出現(xiàn)，生時(shí)就出現(xiàn)，12-20歲時(shí)達(dá)高峰，可多達(dá)歲時(shí)達(dá)高峰，可多達(dá)200余個(gè)。以后漸減少，余個(gè)。以后漸減少，60歲后消失，故切除成人歲后消失，故切除成人闌尾，無(wú)損機(jī)體免疫功能闌尾，無(wú)損機(jī)體免疫功能1 1、急性闌尾炎、急性闌尾炎1 1） 闌尾管腔的阻塞是引起闌尾炎最重要的原因：闌尾管腔的阻

6、塞是引起闌尾炎最重要的原因： 主要是由于主要是由于管壁內(nèi)淋巴濾泡的明顯增生管壁內(nèi)淋巴濾泡的明顯增生 其次是糞石阻塞、異物、炎性狹窄、寄生蟲(chóng)、食物殘其次是糞石阻塞、異物、炎性狹窄、寄生蟲(chóng)、食物殘 渣，腫瘤等渣，腫瘤等 。闌尾。闌尾的解剖結(jié)構(gòu)的異常的解剖結(jié)構(gòu)的異常2 2） 細(xì)菌入侵細(xì)菌入侵 ：闌尾腔阻塞后，闌尾腔內(nèi)壓增高，細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖并分泌外毒素，：闌尾腔阻塞后，闌尾腔內(nèi)壓增高，細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖并分泌外毒素，損傷黏膜并形成潰瘍，細(xì)菌穿過(guò)黏膜引起感染。損傷黏膜并形成潰瘍，細(xì)菌穿過(guò)黏膜引起感染。3 3）神經(jīng)反射）神經(jīng)反射 ：胃腸功能障礙（腹瀉，便秘等）時(shí)，引起闌尾肌肉或血管反射：胃腸功能障礙（腹瀉，便秘等

7、）時(shí)，引起闌尾肌肉或血管反射性痙攣，導(dǎo)致官腔狹窄梗阻，同時(shí)血管痙攣致闌尾缺血，使闌尾官腔黏膜受損，性痙攣，導(dǎo)致官腔狹窄梗阻，同時(shí)血管痙攣致闌尾缺血，使闌尾官腔黏膜受損，細(xì)菌侵入引起闌尾炎細(xì)菌侵入引起闌尾炎2 2、慢性闌尾炎：多數(shù)由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來(lái)、慢性闌尾炎：多數(shù)由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來(lái)病理類型根據(jù)發(fā)病過(guò)程和病理解剖學(xué)所見(jiàn)，急性闌尾炎可分為三種病理類型一. 急性單純性闌尾炎 發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，炎癥從黏膜和黏膜下層開(kāi)始，漸向肌層和漿膜層擴(kuò)散。外觀腫脹充血，失去光澤，表面附少量纖維滲出物，腔內(nèi)少量滲液。鏡下見(jiàn)黏膜有小潰瘍和出血點(diǎn)，各層均有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。二.急性化膿性闌尾炎 發(fā)病12H后，炎癥加劇，闌尾

8、明顯腫脹，漿膜高度充血，表面有膿性滲出物，腔內(nèi)積膿，黏膜潰瘍面加大，各層有小膿腫形成。 鏡下見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞聚集于各層中，出現(xiàn)血管栓塞。 闌尾周圍腹腔有膿液滲出，形成局限性腹膜炎。三.急性壞疽性闌尾炎 發(fā)病24H后，炎癥進(jìn)一步加劇，闌尾管壁壞死發(fā)黑，腔內(nèi)嚴(yán)重阻塞，黏膜糜爛脫落。 如不治療約有2/3病例可發(fā)生穿孔，穿孔后如感染繼續(xù)擴(kuò)散，即可引起急性彌漫性腹膜炎，如大網(wǎng)膜將其包裹并粘連，則形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。急性闌尾炎轉(zhuǎn)歸（結(jié)局）炎癥消退：一部分單純性闌尾炎經(jīng)治療后炎癥消退，可不留解剖學(xué)改變，但化膿性者可留下管腔狹窄，管壁增厚，周圍粘連等，且炎癥易復(fù)發(fā)。炎癥局限：闌尾炎癥雖很重，但如被大網(wǎng)

9、膜包裹粘連，炎癥可局限化；闌尾周圍膿腫如膿液較少亦可漸被吸收。炎癥擴(kuò)散：闌尾炎癥嚴(yán)重，又未及時(shí)合理治療，炎癥擴(kuò)散，發(fā)展成為彌漫性腹膜炎、化膿性門(mén)靜脈炎、細(xì)菌性肝膿腫或膿毒性休克等。臨床表現(xiàn)一.癥狀 腹痛 不同病期腹痛性質(zhì)不同，開(kāi)始時(shí)多起臍周和上腹部，不嚴(yán)重，位置不固定，這是 管腔阻塞后擴(kuò)張及管壁肌肉收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)痛； 數(shù)小時(shí)后，腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，呈持續(xù)加劇，這是炎癥侵及漿膜，壁腹 膜受刺激引起的體神經(jīng)定位性疼痛，70%-80%的急性闌尾炎具有這種典型的轉(zhuǎn) 移性腹痛。也有部分病例開(kāi)始即出現(xiàn)并持續(xù)右下腹痛。 不同的病理類型腹痛有差異，單純性輕度隱痛；化膿性為陣發(fā)性脹痛或劇痛；壞 疽性呈

10、持續(xù)性劇烈痛；穿孔后因闌尾管腔壓力驟降，痛可暫緩，但出現(xiàn)腹膜炎時(shí)， 腹痛又會(huì)持續(xù)加劇。 不同位置腹痛部位亦有區(qū)別，盲腸后位痛在側(cè)腰部，并較深；盆腔位在恥骨上 區(qū)；肝下區(qū)可致右上腹痛；極少數(shù)腹痛在左側(cè)腹部。 胃腸道癥狀 早期可出現(xiàn)惡心、嘔吐和厭食，少數(shù)有便秘、腹瀉。如炎癥刺激直腸和 膀胱，會(huì)引起里急后重和尿痛。彌漫性腹膜炎可引起麻痹性腸梗阻，出 現(xiàn)腹脹、排便排氣減少等癥狀。 全身癥狀 早期僅有低熱、乏力等；炎癥加重后可有寒戰(zhàn)、高熱、脈速等全身感染癥狀。 出現(xiàn)腹膜炎，會(huì)有心、肺、腎功能不全癥狀。如發(fā)生化膿性門(mén)靜脈炎可出現(xiàn)輕度黃疸。臨床表現(xiàn)二.體征1.右下腹壓痛 壓痛常局限在麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近一固定位置上，

11、這是診斷急性 闌尾炎的重要依據(jù)。 病變?cè)缙诟雇瓷形崔D(zhuǎn)移至右下腹時(shí)， 壓痛可能已固定于右下腹，但有時(shí)需深壓才痛；炎癥擴(kuò) 散后壓痛范圍也隨之?dāng)U大，輕壓即很痛，但做痛點(diǎn)仍在 右下腹部。2.腹膜刺激征 肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等，反跳痛常提示 闌尾已化膿、壞疽或穿孔。但小兒、老人、孕婦、肥胖、 虛弱、或位置深在的闌尾炎，腹膜 刺激征象可不明顯。 常見(jiàn)的壓痛點(diǎn)如下： 麥?zhǔn)宵c(diǎn)（Mc Burneys point）：在臍與右側(cè)髂前上棘連線中外1/3處。 蘭氏點(diǎn)(Lanzs point )：在兩側(cè)髂前上棘連線與中、右13 交界處。 蘇氏點(diǎn)( Sonmebergs poimt)：在臍和右髂前上棘連線與右側(cè)

12、腹直肌外緣相交處。 中立點(diǎn)：在馬氏點(diǎn)和蘭氏點(diǎn)之間的區(qū)域內(nèi)，距右髂前上棘約7 厘米的腹直肌外側(cè)緣處。解剖生理3.間接體征（可協(xié)助診斷的體征） 結(jié)腸充氣試驗(yàn)：病人仰臥位，檢查者右手壓住左下腹降結(jié)腸部，再用左手按壓近端結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體即可傳至盲腸和闌尾部位，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性。腰大肌試驗(yàn)：左側(cè)臥位，將右大腿后伸引起右下腹痛者為陽(yáng)性，說(shuō)明闌尾靠近腰大肌處。閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：仰臥位，將右髖和右膝均屈曲90度，然后將右股向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹痛者為陽(yáng)性，提示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。直腸指診：如闌尾位于盆腔或闌尾炎癥已波及盆腔，指診有直腸右前方觸痛，如并發(fā)盆腔膿腫，則可觸及痛性腫塊。閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)羅氏征 腰

13、大肌征實(shí)驗(yàn)室檢查 大多數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，有的可升至1810 9/L ,并有中性粒細(xì)胞升高和核左移 但升高不明顯的不能否定診斷，反復(fù)檢查如逐漸升高有診斷價(jià)值 血清C-反應(yīng)蛋白是一種感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)，有助于判斷體內(nèi)急性感染的存在 盲腸后位闌尾炎可刺激鄰近的右輸尿管或膀胱，可使尿中出現(xiàn)少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。其他檢查方法 超聲檢查 這是協(xié)助診斷急性闌尾炎有價(jià)值的方法，典型超聲顯像是加壓后，可見(jiàn)闌尾為一低回聲管狀結(jié)構(gòu)，形態(tài)僵硬，橫切面呈同心圓形靶樣影，直徑變粗，管壁增厚和管腔擴(kuò)張等；還可見(jiàn)到膿腫的液平，腹腔內(nèi)液體，周圍組織水腫等。超聲檢查亦可協(xié)助診斷盲腸后位和盆腔位闌尾炎，鑒別診斷輸尿管結(jié)石、異位妊娠、卵巢囊

14、腫、闌尾腫瘤和急性腸系膜淋巴結(jié)炎等疾病。 CT檢查 可見(jiàn)闌尾增粗、壁厚和周圍組織炎變等，還可用于發(fā)現(xiàn)闌尾 周圍膿腫和炎性腫塊，觀察腹部和盆腔器官的其他疾病。 腹部X線平片 大多數(shù)患者不需此種檢查，僅對(duì)少數(shù)不典型和老年患者才有一定價(jià)值。急性闌尾炎時(shí)的腹部X線平片可有以下：右下腹腸腔積氣和液平面；右下腹軟組織陰影；如穿孔可見(jiàn)氣腹征和橫結(jié)腸擴(kuò)張等征象。并發(fā)癥 穿孔 腹膜炎 腹腔膿腫 化膿性門(mén)靜脈炎 腸瘺和外瘺形成1 1、化膿性、穿孔性闌尾：原則上應(yīng)急診手、化膿性、穿孔性闌尾：原則上應(yīng)急診手術(shù)術(shù)2 2、急性單純性闌尾炎：可先行非手術(shù)治療，、急性單純性闌尾炎：可先行非手術(shù)治療，如病情加重立馬手術(shù)治療如病

15、情加重立馬手術(shù)治療3 3、闌尾周圍膿腫：暫行炎癥消退，待腫塊、闌尾周圍膿腫：暫行炎癥消退，待腫塊消失三個(gè)月以后，再行闌尾切除術(shù)消失三個(gè)月以后，再行闌尾切除術(shù)4 4、慢性闌尾炎：診斷明確后行闌尾切除術(shù)、慢性闌尾炎：診斷明確后行闌尾切除術(shù)1 1、非手術(shù)治療的護(hù)理、非手術(shù)治療的護(hù)理a.a.臥位與飲食臥位與飲食 患者半臥位，禁食患者半臥位，禁食b.b.抗感染抗感染 遵醫(yī)囑靜脈輸注抗生素遵醫(yī)囑靜脈輸注抗生素c.c.嚴(yán)密觀察病情嚴(yán)密觀察病情 觀察患者生命體征、精神狀觀察患者生命體征、精神狀態(tài)、腹部體征以及血白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化態(tài)、腹部體征以及血白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化d.d.對(duì)癥護(hù)理對(duì)癥護(hù)理手術(shù)治療 麻醉方式：腰硬聯(lián)

16、合麻醉麻醉方式：腰硬聯(lián)合麻醉 手術(shù)體位：平臥位手術(shù)體位：平臥位適應(yīng)癥適應(yīng)癥1.急性單純性闌尾炎。急性單純性闌尾炎。2.急性化膿性、壞疽性闌尾炎。急性化膿性、壞疽性闌尾炎。3.急性闌尾炎穿孔致彌漫性腹膜炎。急性闌尾炎穿孔致彌漫性腹膜炎。4.小兒、老年性闌尾炎，因其病理、生理上的特點(diǎn)，宜早行手小兒、老年性闌尾炎，因其病理、生理上的特點(diǎn)，宜早行手術(shù)治療。術(shù)治療。5.妊娠合并闌尾炎，早期（妊娠合并闌尾炎，早期（3個(gè)月以內(nèi)）早做手術(shù)；中、晚期個(gè)月以內(nèi)）早做手術(shù)；中、晚期不能用抗生素控制者，亦應(yīng)手術(shù)治療。不能用抗生素控制者，亦應(yīng)手術(shù)治療。6.慢性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發(fā)作。慢性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發(fā)作。

17、7.闌尾周圍膿腫經(jīng)手術(shù)引流或非手術(shù)治療治愈闌尾周圍膿腫經(jīng)手術(shù)引流或非手術(shù)治療治愈3個(gè)月以后，可個(gè)月以后，可以行闌尾切除術(shù)。以行闌尾切除術(shù)。8.其他。如闌尾寄生蟲(chóng)、類癌、腹腔內(nèi)其他臟器疾病累及闌尾其他。如闌尾寄生蟲(chóng)、類癌、腹腔內(nèi)其他臟器疾病累及闌尾等。等。術(shù)前準(zhǔn)備1.急性闌尾炎，病人體質(zhì)好者，可以不用特殊準(zhǔn)備。急性闌尾炎，病人體質(zhì)好者，可以不用特殊準(zhǔn)備。2.有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂者，術(shù)前要予以糾正。有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂者，術(shù)前要予以糾正。3.合并腹膜炎者，要聯(lián)合、大劑量使用廣譜抗菌素，以控制感染。合并腹膜炎者，要聯(lián)合、大劑量使用廣譜抗菌素，以控制感染。4.特殊類型的闌尾炎，術(shù)前需特

18、殊準(zhǔn)備。特殊類型的闌尾炎，術(shù)前需特殊準(zhǔn)備。5.術(shù)前不灌腸。術(shù)前不灌腸。 6.會(huì)陰部及下腹部備皮會(huì)陰部及下腹部備皮(不影響手術(shù)切口）不影響手術(shù)切口）1.切口：取標(biāo)準(zhǔn)的右下腹麥?zhǔn)先?biāo)準(zhǔn)的右下腹麥?zhǔn)锨锌谇锌?圖圖3A)。如果術(shù)如果術(shù)前診斷不甚明確，又前診斷不甚明確，又合并腹膜炎，可選右合并腹膜炎，可選右下腹直肌切口或右下下腹直肌切口或右下腹探查切口腹探查切口(圖圖3B)。如已形成膿腫，則直如已形成膿腫，則直接在膿腫部位做切口。接在膿腫部位做切口。2.切開(kāi)皮膚與皮下組織:沿腹外斜肌腱膜走行方向沿腹外斜肌腱膜走行方向切開(kāi)切開(kāi)腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜(圖圖4)。拉開(kāi)腹外斜肌腱膜，沿肌纖維拉開(kāi)腹外斜肌腱膜，

19、沿肌纖維走行方向鈍性分離腹內(nèi)斜肌和走行方向鈍性分離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，自腹直肌鞘至右側(cè)髂腹橫肌，自腹直肌鞘至右側(cè)髂嵴，深達(dá)腹橫筋膜嵴，深達(dá)腹橫筋膜(圖圖5、6)。如果顯露不好，可以橫行切開(kāi)腹直肌鞘前層長(zhǎng)約2cm(圖7)。用2把有齒鑷子提起腹橫筋膜和腹膜，用食、拇指探查確信未夾住腹內(nèi)臟器，于兩鑷之間切開(kāi)腹膜(圖8)。若腹腔內(nèi)有膿液流出，應(yīng)用吸引器吸凈，保護(hù)好刀口，以免污染致感染。用小止血鉗數(shù)把將腹部刀口兩側(cè)腹膜邊緣夾住提起，與刀口周圍紗布固定在一起，以起到保護(hù)刀口的作用(圖9)。保護(hù)刀口保護(hù)刀口進(jìn)入腹腔以后，尋找盲腸，用鹽水紗布扶住將其輕輕提出腹腔。如果因炎癥粘連，可以先行分離以后再將闌尾拉出刀口

20、。若有困難不可硬拉，以免損傷盲腸(圖10)。沿3條結(jié)腸帶向盲腸的末端尋找，在3條結(jié)腸帶匯集的部位可以找到闌尾。3.切除闌尾：找到闌尾以后，用中找到闌尾以后，用中號(hào)止血鉗夾住闌尾炎號(hào)止血鉗夾住闌尾炎部的系膜，將盲腸還部的系膜，將盲腸還納入腹腔，用納入腹腔，用鹽水紗鹽水紗布將周圍小腸隔開(kāi)布將周圍小腸隔開(kāi)。(圖圖11)用中號(hào)止血鉗順行分離、切斷系膜，用4號(hào)線結(jié)扎。至系膜根部時(shí)，用7號(hào)線結(jié)扎并用4號(hào)線貫穿縫扎，以防系膜血管回縮出血(圖12、13)。處理系膜處理系膜結(jié)扎闌尾根部用大號(hào)止血鉗于用大號(hào)止血鉗于闌尾根部，距根闌尾根部，距根部部0.30.5cm處，鉗夾闌尾形處，鉗夾闌尾形成一壓榨痕，用成一壓榨痕

21、，用7號(hào)線于此壓榨號(hào)線于此壓榨痕部將闌尾結(jié)扎痕部將闌尾結(jié)扎(圖圖14)。荷包縫合用止血鉗夾住線用止血鉗夾住線結(jié)，將多余的線結(jié)，將多余的線剪掉。于距根部剪掉。于距根部1cm的盲腸上，的盲腸上，用小圓針用小圓針4號(hào)線行號(hào)線行漿肌層荷包縫合漿肌層荷包縫合(圖圖15)，先不打，先不打結(jié)。結(jié)。切除闌尾用大號(hào)止血鉗距用大號(hào)止血鉗距闌尾根部結(jié)扎部闌尾根部結(jié)扎部1cm處的遠(yuǎn)端將處的遠(yuǎn)端將闌尾夾住，于結(jié)闌尾夾住，于結(jié)扎線線結(jié)和止血扎線線結(jié)和止血鉗之間將闌尾切鉗之間將闌尾切除除(圖圖16)，注意，注意闌尾的殘端不要闌尾的殘端不要留得太長(zhǎng)，以免留得太長(zhǎng)，以免術(shù)后形成闌尾殘術(shù)后形成闌尾殘株炎。株炎。收緊荷包縫線移走闌

22、尾，殘端切面先移走闌尾，殘端切面先用石炭酸棉球處理，之用石炭酸棉球處理，之后再分別用酒精、鹽水后再分別用酒精、鹽水棉球處理。將根部結(jié)扎棉球處理。將根部結(jié)扎線處的止血鉗壓向盲腸，線處的止血鉗壓向盲腸，同時(shí)助手收緊荷包縫線，同時(shí)助手收緊荷包縫線，移走止血鉗，將闌尾殘移走止血鉗，將闌尾殘端埋入盲腸內(nèi)，打結(jié)、端埋入盲腸內(nèi)，打結(jié)、剪線剪線(圖圖17)。包埋以后。包埋以后的闌尾殘端如的闌尾殘端如(圖圖18)所所示。如果包埋不理想，示。如果包埋不理想，可以用可以用1號(hào)線于闌尾根部號(hào)線于闌尾根部處的盲腸上間斷縫合漿處的盲腸上間斷縫合漿肌層幾針，予以加強(qiáng)。肌層幾針，予以加強(qiáng)。逆行切除闌尾如果闌尾和盲腸粘連如果闌

23、尾和盲腸粘連較重，不能將闌尾提較重，不能將闌尾提出切口時(shí)，需行逆行出切口時(shí)，需行逆行切除闌尾切除闌尾(圖圖19)。分離切斷闌尾根部先行分離闌尾根部將先行分離闌尾根部將其和盲腸壁分離，并其和盲腸壁分離，并引入一根引入一根7號(hào)線號(hào)線(圖圖20)，將闌尾根部結(jié)，將闌尾根部結(jié)扎，于結(jié)扎線的外側(cè)扎，于結(jié)扎線的外側(cè)用血管鉗夾住闌尾，用血管鉗夾住闌尾，將闌尾切斷，根部結(jié)將闌尾切斷，根部結(jié)扎線線結(jié)處置一把止扎線線結(jié)處置一把止血鉗，多余的結(jié)扎線血鉗，多余的結(jié)扎線剪掉，闌尾殘端用剪掉，闌尾殘端用3個(gè)棉球進(jìn)行處理個(gè)棉球進(jìn)行處理(圖圖21)。漿肌層荷包縫合打結(jié)用用4號(hào)線距根部號(hào)線距根部1cm處的盲腸壁上行漿處的盲腸壁

24、上行漿肌層荷包縫合肌層荷包縫合(圖圖22)，將根部線結(jié)處，將根部線結(jié)處的止血鉗壓向盲腸的止血鉗壓向盲腸壁，同時(shí)助手收緊壁，同時(shí)助手收緊荷包縫線，將闌尾荷包縫線，將闌尾殘端埋入盲腸壁內(nèi)殘端埋入盲腸壁內(nèi)(圖圖23)，松開(kāi)止血，松開(kāi)止血鉗，打結(jié)、剪線。鉗，打結(jié)、剪線。分離結(jié)扎系膜，切除闌尾提起闌尾根部止血提起闌尾根部止血鉗，顯露系膜，小鉗，顯露系膜，小心分離心分離(圖圖24)，逐段結(jié)扎，系膜根逐段結(jié)扎，系膜根部除結(jié)扎以外還要部除結(jié)扎以外還要縫扎，以防闌尾血縫扎，以防闌尾血管出血管出血(圖圖25)，逐段分離將闌尾切逐段分離將闌尾切除。除。盲腸后位闌尾，切開(kāi)壁層腹膜 如果為盲腸后位闌尾，闌尾位于腹如果為

25、盲腸后位闌尾，闌尾位于腹膜后，故需在盲腸外側(cè)平行切開(kāi)壁膜后，故需在盲腸外側(cè)平行切開(kāi)壁層腹膜層腹膜(圖圖26)才能看到闌尾。才能看到闌尾。盲腸后解剖闌尾小心分離腹膜，可于盲腸后將闌尾解剖出來(lái)(圖27)，闌尾切除的步驟如上所述。如果盲腸水腫明顯，或有較多滲液、局限性腹膜炎者，應(yīng)于右下腹放入引流管。4.關(guān)閉腹腔： 清理腹腔，再次查看闌尾系膜根清理腹腔，再次查看闌尾系膜根部的結(jié)扎線，以防結(jié)扎線脫落導(dǎo)部的結(jié)扎線，以防結(jié)扎線脫落導(dǎo)致出血。清點(diǎn)器械、敷料。用致出血。清點(diǎn)器械、敷料。用4號(hào)號(hào)線連續(xù)或間斷縫合腹膜和腹橫筋線連續(xù)或間斷縫合腹膜和腹橫筋膜膜(圖圖28)。 用用7號(hào)線間斷縫合腹內(nèi)斜肌和腹橫號(hào)線間斷縫合

26、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌肌(圖圖29)，腹外斜肌腱膜用，腹外斜肌腱膜用4號(hào)號(hào)或或7號(hào)線間斷縫合號(hào)線間斷縫合(圖圖30)，用，用1號(hào)號(hào)線間斷縫合皮下組織和皮膚。線間斷縫合皮下組織和皮膚?？p合腹膜縫合腹膜術(shù)后處理1.取半坐位，可有利于引流，減少腹下膿腫等并取半坐位，可有利于引流，減少腹下膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生。發(fā)癥的發(fā)生。2.輸液糾正水、電解質(zhì)紊亂，靜脈補(bǔ)給葡萄糖溶輸液糾正水、電解質(zhì)紊亂，靜脈補(bǔ)給葡萄糖溶液、生理鹽水、維生素液、生理鹽水、維生素C，病情較重者可適合補(bǔ)病情較重者可適合補(bǔ)給膠體液，如血漿、全血。給膠體液，如血漿、全血。3.全身、聯(lián)合、大劑量應(yīng)用抗生素，以控制感染。全身、聯(lián)合、大劑量應(yīng)用抗生素，以控

27、制感染。4.腸蠕動(dòng)恢復(fù)以后，可以進(jìn)流質(zhì)飲食，以后漸增腸蠕動(dòng)恢復(fù)以后，可以進(jìn)流質(zhì)飲食，以后漸增加。加。5.有腹腔引流者，術(shù)后有腹腔引流者，術(shù)后4872小時(shí)若無(wú)增加可小時(shí)若無(wú)增加可以拔除引流管。以拔除引流管。6.1周后刀口若無(wú)異常，可拆線。周后刀口若無(wú)異常，可拆線。闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥 切口部位感染 切口部位包括切口皮下，筋膜下、腹膜外間隙等處，均可因術(shù)中污染、血腫異物等致感染發(fā)生。如已化膿宜及時(shí)引流。 腹腔膿腫 盆腔膿腫最常見(jiàn)，其他有膈下，腸間等膿腫，可使用超聲檢查發(fā)現(xiàn)，及時(shí)切開(kāi)或置管引流治療 出血 皮下、肌層內(nèi)、闌尾系膜處均可因 結(jié)扎止血不牢而發(fā)生出血；少的發(fā)生血腫，嚴(yán)重者可大出血，術(shù)中應(yīng)認(rèn)真操

28、作，仔細(xì)止血。 腸梗阻 術(shù)后炎性或麻醉性腸梗阻較常見(jiàn) 其他 闌尾殘株炎，婦女術(shù)中損傷附件致不育癥等較少見(jiàn)。腹腔內(nèi)出血腹腔內(nèi)出血 （2 2）切口感染切口感染 （3 3）腹腔膿腫腹腔膿腫 （4 4）粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻 （5 5）糞瘺糞瘺 闌尾系膜的結(jié)扎線松脫，引起系膜血管出闌尾系膜的結(jié)扎線松脫，引起系膜血管出血血 常發(fā)生在術(shù)后常發(fā)生在術(shù)后2424小時(shí)內(nèi)，故手術(shù)后當(dāng)天應(yīng)小時(shí)內(nèi)，故手術(shù)后當(dāng)天應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏。如出現(xiàn)面色蒼白、脈速、嚴(yán)密觀察血壓、脈搏。如出現(xiàn)面色蒼白、脈速、血壓下降等內(nèi)出血表現(xiàn)，或腹腔引流管有血液血壓下降等內(nèi)出血表現(xiàn)，或腹腔引流管有血液流出，應(yīng)立即將病人平臥，靜脈快速輸液，報(bào)流

29、出，應(yīng)立即將病人平臥，靜脈快速輸液，報(bào)告醫(yī)生并做好術(shù)前準(zhǔn)備。告醫(yī)生并做好術(shù)前準(zhǔn)備。 是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。表現(xiàn)為術(shù)后是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。表現(xiàn)為術(shù)后3535天體溫升高，切口局部有紅腫、壓痛及波動(dòng)感。天體溫升高，切口局部有紅腫、壓痛及波動(dòng)感。應(yīng)給予抗生素、理療等治療，如已化膿應(yīng)拆線應(yīng)給予抗生素、理療等治療，如已化膿應(yīng)拆線引流。引流。術(shù)后術(shù)后5757天體溫升高，或下降后又上升，天體溫升高，或下降后又上升，并有腹痛、腹脹、腹部包塊或排便排尿改變等，并有腹痛、腹脹、腹部包塊或排便排尿改變等，應(yīng)及時(shí)和醫(yī)生取得聯(lián)系進(jìn)行處理。應(yīng)及時(shí)和醫(yī)生取得聯(lián)系進(jìn)行處理。常為慢性不完全性腸梗阻。引流、術(shù)后早常為慢性不完全性

30、腸梗阻。引流、術(shù)后早期活動(dòng)。期活動(dòng)。因炎癥已局限，一般不致引起腹膜炎。屬因炎癥已局限，一般不致引起腹膜炎。屬于結(jié)腸瘺。一般多可自行閉合，如經(jīng)久不愈時(shí)于結(jié)腸瘺。一般多可自行閉合，如經(jīng)久不愈時(shí)考慮手術(shù)。考慮手術(shù)。1 1、保持良好的飲食、衛(wèi)生及生活習(xí)慣，餐后不、保持良好的飲食、衛(wèi)生及生活習(xí)慣，餐后不做劇烈運(yùn)動(dòng)。做劇烈運(yùn)動(dòng)。2 2、及時(shí)治療胃腸道炎癥或其他疾病，預(yù)防慢性、及時(shí)治療胃腸道炎癥或其他疾病，預(yù)防慢性闌尾炎急性發(fā)作。闌尾炎急性發(fā)作。3 3、闌尾周圍膿腫者，出院時(shí)告知病人、闌尾周圍膿腫者，出院時(shí)告知病人3 3個(gè)月后再個(gè)月后再次住院行闌尾切除術(shù)。次住院行闌尾切除術(shù)。4 4、自我監(jiān)測(cè)，發(fā)生腹痛或不適及時(shí)就診。、自我監(jiān)測(cè)，發(fā)生腹痛或不適及時(shí)就診。急性闌尾炎轉(zhuǎn)歸（結(jié)局）炎癥消退：一部分單純性闌尾炎經(jīng)治療后炎癥消退，可不留解剖學(xué)改變，但化膿性者可留下管腔狹窄，管壁增厚，周圍粘連等，且炎癥易復(fù)發(fā)。炎癥局限：闌尾炎癥雖很重，但如被大網(wǎng)膜包裹粘連，炎癥可局限化；闌尾周圍膿腫如膿液較少亦可漸被吸收。炎癥擴(kuò)散：闌尾炎癥嚴(yán)重，又未及時(shí)合理治療，炎癥擴(kuò)散，發(fā)展成為彌漫性腹膜炎、化膿性門(mén)靜脈炎、細(xì)菌性肝