胃癌教學(xué)查房PPT課件PPT課件學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1胃癌胃癌(wi i)教學(xué)查房教學(xué)查房PPT課件課件PPT課件課件第一頁，共43頁。n6.胃癌的診斷依胃癌的診斷依據(jù)據(jù)n7.早期及進(jìn)展期早期及進(jìn)展期胃癌的定義及胃癌的定義及分型分型n8.胃癌轉(zhuǎn)移途徑胃癌轉(zhuǎn)移途徑及淋巴結(jié)分組及淋巴結(jié)分組9.胃癌的分類及分期胃癌的分類及分期10.胃癌的治療原則及手術(shù)治療方式選擇胃癌的治療原則及手術(shù)治療方式選擇11.胃癌的其他輔助治療手段胃癌的其他輔助治療手段12.胃癌手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防措施胃癌手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防措施13.快速康復(fù)外科快速康復(fù)外科(wik)治療內(nèi)容治療內(nèi)容14.胃癌的護(hù)理重點(diǎn)胃癌的護(hù)理重點(diǎn)15.胃癌的術(shù)后隨診胃癌的術(shù)后隨診第1頁/共43頁第二頁

2、，共43頁。前胃癌n死亡率在我國(guó)居各種腫瘤首位。提高我國(guó)胃癌的早期發(fā)現(xiàn)診斷水平是提高胃癌療效的關(guān)鍵。n目前國(guó)內(nèi)各醫(yī)院胃癌切除后五年生存率差別較大。一般綜合n性醫(yī)院五年生存率僅為30%，?？颇[瘤醫(yī)院五年生存率可達(dá)n50%以上，因此如何提高手術(shù)的根治性，開展(kizhn)合理的綜合治n療，推廣成熟的治療經(jīng)驗(yàn)，有待醫(yī)務(wù)工作者作進(jìn)一步的努力。n第2頁/共43頁第三頁，共43頁。第3頁/共43頁第四頁，共43頁。診斷及治療不詳，癥狀無明顯診斷及治療不詳，癥狀無明顯緩解。一月來癥狀漸行性加重，緩解。一月來癥狀漸行性加重，漸轉(zhuǎn)為上腹部持續(xù)性隱痛，疼漸轉(zhuǎn)為上腹部持續(xù)性隱痛，疼痛不向其他部位放射。痛不向其他部位

3、放射。2016年年07月月08日至我院電子胃鏡檢查示：日至我院電子胃鏡檢查示：賁門距離門齒約賁門距離門齒約40cm處可見一處可見一隆起凹陷性病灶，約占管腔四隆起凹陷性病灶，約占管腔四周范圍，底苔污穢，邊緣不規(guī)周范圍，底苔污穢，邊緣不規(guī)則隆起，質(zhì)地組織脆，活檢時(shí)則隆起，質(zhì)地組織脆，活檢時(shí)易出血，胃腔狹窄，鏡身不能易出血，胃腔狹窄，鏡身不能通過，反流性食管炎。通過，反流性食管炎。賁門粘賁門粘膜活檢病理檢查示：膜活檢病理檢查示：（賁門）（賁門）鱗狀上皮下見腺癌組織。鱗狀上皮下見腺癌組織。今日今日至我院門診就診，擬至我院門診就診，擬賁門癌賁門癌收住入院。收住入院。第4頁/共43頁第五頁，共43頁。第5

4、頁/共43頁第六頁，共43頁。第6頁/共43頁第七頁，共43頁。第7頁/共43頁第八頁，共43頁。清，胃左動(dòng)脈旁可見數(shù)枚孤立腫大淋巴結(jié)，大者約1*0.8cm大小，腹主動(dòng)脈旁未見明顯腫大淋巴結(jié)，決定行根治性近端胃大部切除食管殘胃改良式空腸間置吻合+膽囊切除術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)中輸血漿 400ml，麻醉滿意，安返病房，切開標(biāo)本見賁門部浸潤(rùn)潰瘍性腫塊，上下切緣距離腫塊邊緣均大于5cm，術(shù)后診斷：賁門癌，慢性結(jié)石性膽囊炎，予以補(bǔ)液，抗感染，抑酸及營(yíng)養(yǎng)能量支持治療，密切觀察患者生命體征及病情發(fā)展變化情況。第8頁/共43頁第九頁，共43頁。第9頁/共43頁第十頁，共43頁。況研究提出三站16組淋巴結(jié)的概念。在

5、胃切除的基礎(chǔ)上開展了淋巴結(jié)清除術(shù)，從而走進(jìn)了胃癌根治術(shù)時(shí)代。使胃癌的手術(shù)(shush)治療效果有了明顯的提高。第10頁/共43頁第十一頁，共43頁。n4.多學(xué)科協(xié)作以手術(shù)治療為主的個(gè)體化治療階段：隨著放射學(xué)，病理診斷，麻醉學(xué)等外科技術(shù)的發(fā)展進(jìn)入此階段。針對(duì)早期胃癌施行范圍更小的手術(shù)，針對(duì)進(jìn)展期胃癌以D2根治術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式，同時(shí)采取了術(shù)前新輔助治療以及術(shù)后放療化療及免疫治療等綜合性治療手段。第11頁/共43頁第十二頁，共43頁。第12頁/共43頁第十三頁，共43頁。n主要癥狀 :沒有特異性表現(xiàn)。癌癥早期幾乎不會(huì)有癥狀，以消瘦為最多，其次為胃區(qū)疼痛、食欲不振、嘔吐等。初診時(shí)患者多已屬晚期。早期胃

6、癌的首發(fā)癥狀，可為上腹不適(包括上腹痛，多偶發(fā))，或飽食后劍突下脹滿、燒灼(shozhu)或輕度痙攣性痛，可自行緩解；或食欲減退，稍食即飽。第13頁/共43頁第十四頁，共43頁。n中晚期胃癌以上腹壓痛最常見。13患者可捫及結(jié)節(jié)狀腫塊，堅(jiān)實(shí)而移動(dòng)、多位于腹部偏右相當(dāng)于胃竇處，有壓痛。胃體腫瘤有時(shí)可觸及，但位于賁門者則不能捫到。n轉(zhuǎn)移性體征: 轉(zhuǎn)移到肝臟可使之腫大并可捫到結(jié)實(shí)(ji shi)結(jié)節(jié)，腹膜有轉(zhuǎn)移時(shí)可發(fā)生腹水，出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)可摸到Virchow淋巴結(jié)，質(zhì)硬而不能移動(dòng)。肛門指檢在直腸膀胱間凹陷可摸到腫塊。在臍孔處也可捫到堅(jiān)硬結(jié)節(jié)，并發(fā)Krukenberg瘤時(shí)陰道指檢可捫

7、到兩側(cè)卵巢腫大。第14頁/共43頁第十五頁，共43頁。第15頁/共43頁第十六頁，共43頁。n診斷。n腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)n（CEA CA199 CA724）第16頁/共43頁第十七頁，共43頁。較大者，建議行腹部、盆腔CT檢查，以了解盆腔有無轉(zhuǎn)移，特別是對(duì)于女性患者，觀察有無卵巢轉(zhuǎn)移。對(duì)于無CT造影(zoyng)劑過敏的患者，均應(yīng)行增強(qiáng)CT掃描，有助于檢出微小轉(zhuǎn)移灶。n第17頁/共43頁第十八頁，共43頁。腫瘤(zhngli)浸潤(rùn)深度及胃周腫大淋巴結(jié)，是一種較為可靠的胃癌術(shù)前分期方法n內(nèi)鏡細(xì)胞學(xué)檢查n腹水細(xì)胞學(xué)或術(shù)中腹腔n沖洗或灌洗細(xì)胞學(xué)檢查n穿刺細(xì)胞學(xué)檢查第18頁/共43頁第十九頁，共43頁。n

8、I型：息肉樣型型：息肉樣型nII型：局限潰瘍型型：局限潰瘍型nIII型：浸潤(rùn)潰瘍型型：浸潤(rùn)潰瘍型nIV型：彌漫浸潤(rùn)型型：彌漫浸潤(rùn)型第19頁/共43頁第二十頁，共43頁。腔淋巴結(jié)與胸導(dǎo)管直接交通，故可轉(zhuǎn)移至腔淋巴結(jié)與胸導(dǎo)管直接交通，故可轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)。左鎖骨上淋巴結(jié)。第20頁/共43頁第二十一頁，共43頁。第21頁/共43頁第二十二頁，共43頁。nNO.7胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)。nNO.8a肝總動(dòng)脈前淋巴結(jié)。nNO.8p肝總動(dòng)脈后淋巴結(jié)。nNO.9腹腔干淋巴結(jié)。nNO.10脾門淋巴結(jié)。nNO.11p脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié)。nNO.11d脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)。nNO.12a肝十二指腸(sh rzhchng)韌

9、帶內(nèi)沿肝動(dòng)脈淋巴結(jié)。nNO.12b肝十二指腸(sh rzhchng)韌帶內(nèi)沿膽管淋巴結(jié)。NO.12p肝十二指腸(sh rzhchng)韌帶內(nèi)沿門靜脈后淋巴結(jié)。 NO.13胰頭后淋巴結(jié)。NO.14v腸系膜上靜脈淋巴結(jié)。NO.14a腸系膜上動(dòng)脈淋巴結(jié)。NO.15結(jié)腸中血管淋巴結(jié)。NO.16a1主動(dòng)脈裂孔淋巴結(jié)。NO.16a2腹腔干上緣至左腎靜脈下緣之間腹主動(dòng)周圍脈淋巴結(jié)。 NO.16b1左腎靜脈下緣至腸系膜下動(dòng)脈上緣之間腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。 NO.16b2腸系膜下動(dòng)脈上緣至腹主動(dòng)脈分叉之間腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。第22頁/共43頁第二十三頁，共43頁。第23頁/共43頁第二十四頁，共43頁。第24頁/

10、共43頁第二十五頁，共43頁。nnT1b腫瘤侵犯粘膜下層腫瘤侵犯粘膜下層nT2：腫瘤侵犯固有肌層：腫瘤侵犯固有肌層nT3：腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織，：腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織，而未侵犯臟層腹膜或臨近結(jié)構(gòu)而未侵犯臟層腹膜或臨近結(jié)構(gòu)nT4：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜或臨近結(jié)構(gòu)）或臨近結(jié)構(gòu)）nT4a：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）nT4b：腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)：腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)n注：注：1.腫瘤穿透肌層，進(jìn)入胃結(jié)腫瘤穿透肌層，進(jìn)入胃結(jié)腸或肝胃韌帶，或進(jìn)入大網(wǎng)膜、腸或肝胃韌帶，或進(jìn)入大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜，但未穿透覆蓋這些結(jié)小網(wǎng)膜，但未穿透覆蓋這些結(jié)構(gòu)的臟層腹膜，這種情況腫瘤構(gòu)

11、的臟層腹膜，這種情況腫瘤就為就為T3，如果穿透了這些結(jié)構(gòu)，如果穿透了這些結(jié)構(gòu)的臟層腹膜腫瘤就為的臟層腹膜腫瘤就為T4。n2.胃的鄰近結(jié)構(gòu)包括脾、橫結(jié)腸、胃的鄰近結(jié)構(gòu)包括脾、橫結(jié)腸、肝、隔肌、胰腺肝、隔肌、胰腺(yxin)、腹壁、腹壁、腎上腺、腎、小腸和后腹膜。腎上腺、腎、小腸和后腹膜。n3.腫瘤由胃壁延伸到十二指腸或腫瘤由胃壁延伸到十二指腸或食管，食管，T由包括胃在內(nèi)的最嚴(yán)重由包括胃在內(nèi)的最嚴(yán)重處的浸潤(rùn)深度決定。處的浸潤(rùn)深度決定。第25頁/共43頁第二十六頁，共43頁。第26頁/共43頁第二十七頁，共43頁。站淋巴結(jié)清除的要求則為D0手術(shù)，D2手術(shù)指第2站淋巴結(jié)完全清除。第27頁/共43頁第二

12、十八頁，共43頁。(zhngli)減少腫瘤(zhngli)負(fù)荷，便于術(shù)后進(jìn)一步治療（如放療、化療等）。晚期胃癌患者治療的目的是改善生活質(zhì)量。第28頁/共43頁第二十九頁，共43頁。部分病人可考慮放置空腸營(yíng)養(yǎng)管（尤其是推薦術(shù)后進(jìn)行(jnxng)放化療者）。n無法切除的腫瘤（姑息治療）若無癥狀則不進(jìn)行(jnxng)姑息性胃切除術(shù)；不需要淋巴結(jié)清掃；短路手術(shù)有助于緩解梗阻癥狀；胃造口術(shù)和/或放置空腸營(yíng)養(yǎng)管。n無法手術(shù)治愈的標(biāo)準(zhǔn) 影像學(xué)證實(shí)或高度懷疑或活檢證實(shí)N3以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腫瘤侵犯或包繞大血管；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹膜種植；腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽性。第29頁/共43頁第三十頁，共43頁。性胃癌患者性胃癌患者(h

13、unzh)，采用以全身姑息性，采用以全身姑息性化療為主的綜合治療?；煘橹鞯木C合治療。第30頁/共43頁第三十一頁，共43頁。后數(shù)天發(fā)生，多因結(jié)扎或縫合過緊，致使組織壞死，結(jié)扎縫脫落所致。較嚴(yán)重的早期出血，甚至發(fā)生休克，需要果斷再次探查止血。繼發(fā)性出血多不十分嚴(yán)重，大部經(jīng)保守治療即可自行止血。第31頁/共43頁第三十二頁，共43頁。傷口周圍皮膚以防消化液的腐蝕。以靜脈營(yíng)養(yǎng)法或空腸造瘺高營(yíng)養(yǎng)流食維持水、電解質(zhì)平衡和充足的營(yíng)養(yǎng)。此外，要應(yīng)用抗菌素防治腹腔感染。如因輸入空腸袢梗阻所致，可行輸入空腸與輸出空腸側(cè)側(cè)吻合，解除梗阻。經(jīng)上術(shù)處理，多能自愈。第32頁/共43頁第三十三頁，共43頁?？康奈改c減壓

14、，加強(qiáng)輸血、輸液等支持療法。如吻合口破裂發(fā)生較晚，已局部形成膿腫或瘺，除了引流外，也要胃腸減壓和支持療法，一般在數(shù)周吻合口瘺常能自行愈合。若經(jīng)久不愈者，則應(yīng)考慮再次胃切除術(shù)。第33頁/共43頁第三十四頁，共43頁。解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)；若因粘膜炎癥水腫引起的梗阻，往往數(shù)日內(nèi)即可改善。經(jīng)二周非手術(shù)治療仍有進(jìn)食后腹脹，嘔吐現(xiàn)象，應(yīng)考慮手術(shù)治療。 （2）輸入空腸袢梗阻：臨床表現(xiàn)為食后約1530分鐘左右，上腹飽脹，輕者惡心，重者嘔吐，嘔吐物主要是膽汁，一般不含食物，嘔吐后患者感覺癥狀減輕而舒適(shsh)。多數(shù)病人術(shù)后數(shù)周癥狀逐漸減輕而自愈，少數(shù)癥狀嚴(yán)重持續(xù)不減輕者需手術(shù)治療。鋇餐檢查見大量鋇劑進(jìn)入近端空腸

15、腔內(nèi)。對(duì)少數(shù)癥狀重持續(xù)不減輕者可再次手術(shù)治療，手術(shù)方法與輸入空腸袢梗阻相同。以上情況均屬單純性梗阻。另一各梗阻情況比較嚴(yán)重，常發(fā)生絞窄性。主要表現(xiàn)為上腹部疼痛，嘔吐，嘔吐物不含膽汁，有時(shí)偏右上腹可觸及包塊。這一類梗阻容易發(fā)展成絞窄，應(yīng)極早手術(shù)治療。（3）輸出空腸袢梗阻：主要表現(xiàn)為嘔吐，嘔吐物為食物和膽汁。確診應(yīng)借助于鋇餐檢查，以示梗阻的部位。癥狀嚴(yán)重而持續(xù)應(yīng)手術(shù)治療以解除梗阻。第34頁/共43頁第三十五頁，共43頁。3045分鐘即可自行好轉(zhuǎn)消失，如患者平臥位進(jìn)食則往往不發(fā)生傾倒癥狀。癥狀的發(fā)生與食物的性質(zhì)和量有關(guān)，進(jìn)甜食及牛奶易引起癥狀，過量進(jìn)食往往即引起癥狀發(fā)作。 （2）晚期傾倒綜合癥：性質(zhì)

16、與早期綜合癥不同，一般都發(fā)生在手術(shù)后半年左右，而多在食后23小時(shí)發(fā)作，表現(xiàn)為無力、出汗、饑餓感、嗜睡、眩暈(xunyn)等。預(yù)防傾倒綜合癥的發(fā)生，一般認(rèn)為手術(shù)時(shí)胃切除不要過多，殘胃適當(dāng)固定，胃腸吻合口不要太大。術(shù)后早期應(yīng)少食多餐，使胃腸逐漸適應(yīng)。一旦出現(xiàn)癥狀多數(shù)經(jīng)調(diào)節(jié)飲食，癥狀逐漸減輕或消失。極少數(shù)病人癥狀嚴(yán)重而經(jīng)非手術(shù)治療持續(xù)多年不改善者，可考慮再次手術(shù)治療。行胃腸吻合口縮小，或畢羅氏式改為畢羅氏I式，或行空腸代的胃、空腸、十二指腸吻合術(shù)。第35頁/共43頁第三十六頁，共43頁。n7堿性反流性胃炎：堿性反流性胃炎是胃大部切除后一種特殊類型病變，發(fā)病率約為535，常發(fā)生于畢羅氏式胃大部切除術(shù)后12年。臨床主要表現(xiàn)為：上腹部持續(xù)性燒灼痛，進(jìn)食后癥狀加重，抗酸藥物服后無效；膽汁性嘔吐，嘔吐后癥狀不減輕，胃液分析胃酸(wi sun)缺乏；食欲差，體重減輕，胃炎常引起長(zhǎng)期少量出血而導(dǎo)致貧血。胃鏡檢查顯示慢性萎縮性胃炎。這一并發(fā)癥非手術(shù)治療效果不佳。癥狀嚴(yán)重應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)可改行Koux-eh-y型吻合術(shù)，以免膽汁反流入殘胃內(nèi)，同時(shí)加作迷走神經(jīng)切斷術(shù)以防術(shù)后吻合口潰瘍發(fā)生，效果良好。第36頁/共43頁第三十七頁，共43頁。第37頁/共43頁第三十八頁，共43頁。n具體內(nèi)容：具體內(nèi)容：1.術(shù)前病人教育。術(shù)前病人教育。2.更更好的麻醉止痛及外科技術(shù)，以減好的麻醉