慢性阻塞性肺疾病講議

1、慢性阻塞性肺疾病講議慢性阻塞性肺疾病講議2021/4/272講授目的和要求n掌握慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn)、診斷及防治措施n熟悉慢性阻塞性肺疾病的病因、發(fā)病機(jī)制及病理變化特征2021/4/273l具有氣流阻塞特征 l氣流阻塞呈進(jìn)行性發(fā)展l部分有可逆性l可能伴有氣道高反應(yīng)COPDCOPD定義定義2021/4/274COPD與慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫的關(guān)系2021/4/275慢性支氣管炎慢性支氣管炎l概念:氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥l特征:反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性過程l患病率:人群患病率3.2%，50歲者高達(dá)15%l危害:可進(jìn)展為阻塞性肺氣腫和肺心病2021/4/276

2、病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 l尚未完全明確l外因有吸煙、感染（病毒、細(xì)菌、支原體等）、空氣污染、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)等l內(nèi)因包括呼吸道局部防御及免疫功能減低和植物神經(jīng)功能紊亂等2021/4/277病病 理理2021/4/278 吸煙者肺吸煙者肺 正常人肺正常人肺2021/4/279臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l癥狀：慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長 1、咳嗽：慢性、長期、反復(fù) 2、咳痰：以白色粘痰為主，可有膿痰 3、喘息：部分病人出現(xiàn)l體征：早期無陽性體征，并發(fā)感染時干濕啰音，并發(fā)肺氣腫時有相應(yīng)體征 2021/4/2710實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 l胸部影像學(xué)檢查：診斷手段l肺功能檢查：早期正常。有

3、小氣道阻塞時可有最大呼氣流量容積曲線在75%肺容量時呼氣流速下降。嚴(yán)重時有阻塞性通氣功能障礙l血常規(guī)檢查：有感染或過敏時有意義l痰檢查：細(xì)菌培養(yǎng)有助于指導(dǎo)治療2021/4/2711診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) l典型癥狀加上一定時間（3月/年2年）可以考慮診斷，但應(yīng)除外其它慢性肺部疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、塵肺、支擴(kuò)等）l病程不足但有明確的肺部影像學(xué)表現(xiàn)或肺功能表現(xiàn)也可診斷2021/4/2712l分型：1、單純型：咳嗽、咳痰2、喘息型：伴有喘息（實(shí)質(zhì)上為慢支加哮喘）2021/4/2713支氣管腔不完全性阻塞 吸氣時管腔相對擴(kuò)張，氣體易入 呼氣時阻塞加重，氣體難出終末氣道壓力升高擴(kuò)張 2021/4/2714參與因素參

4、與因素 l肺泡壁因受壓血供減少，肺組織營養(yǎng)障礙 l支氣管軟骨破壞，支架作用喪失l慢性氣道炎癥、煙霧刺激釋放蛋白分解酶增加l其它因素：如a1抗胰蛋白酶缺乏2021/4/2715Cigarette smokeAlveolar macrophageNeutrophil PROTEASES Alveolar wall destruction(Emphysema)Mucus hypersecretion(Chronic bronchitis)PROTEASEINHIBITORSNeutrophil chemotactic factors CELLULAR MECHANISMS OF COPD Neutr

5、ophil elastaseCathepsinsMatrix metalloproteinasesCytokines (IL-8)Mediators (LTB4)4)?CD8+lymphocyte-MCP-12021/4/2716 Neutrophil elastase Cathepsins MMP-1, MMP-9, MMP12 Granzymes, perforins Others.PROTEASE-ANTIPROTEASE IMBALANCE IN COPD 1-Antitrypsin SLPI Elafin TIMPs2021/4/2717病理 鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液

6、供應(yīng)減少2021/4/2718病理分類病理分類 2021/4/2719In panlobular emphysema, the enlargement and destruction of air space involve the acinus more or less uniformly.2021/4/2720In centrilobular emphysema, respiratory bronchioles are selectively and dominantly involved.2021/4/2721n是一種氣流受限為特征的疾病，且氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展n慢性支氣管炎

7、與肺氣腫肺功能檢查呈氣流受限且不完全可逆可診斷為COPD n一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病如囊性肺纖維化、DPB（彌漫性泛細(xì)支氣管炎）不屬于COPDn單純慢性支氣管炎與肺氣腫如無氣流受限、或哮喘氣流受限可逆不是COPD慢性阻塞性肺疾病(COPD) 2021/4/2722病理生理病理生理 l早期小氣道(2mm直徑)功能發(fā)生異常，大氣道功能(如FEV1、最大通氣量等)正常，常規(guī)肺功能檢查正常 l進(jìn)一步發(fā)展2021/4/2723l通氣不足 小氣道、大氣道阻塞，通氣功能下降，殘氣量增加l通氣/血流比例失調(diào) l彌散障礙 通氣不足導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，通氣 /血流比例失調(diào)，彌散障礙出現(xiàn)缺氧

8、，出現(xiàn)呼吸衰竭2021/4/2724臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l癥狀：1、痰、咳或/和喘2、逐漸加重的呼吸困難或胸悶、氣短l體征：1、早期不明顯2、典型體征有桶狀胸、呼吸運(yùn)動減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱、呼氣時間延長等2021/4/2725實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 肺功能檢查主要檢查，用于診斷、程度、預(yù)后等判斷FEV1/FVC：評價氣流受限指標(biāo)FEV1占預(yù)計值%：評價嚴(yán)重程度吸入舒張劑后FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值% 80%，表示不完全可逆其它還有RV、TLC和RV/TLC2021/4/2726l影像學(xué)檢查l心電圖檢查：低電壓，但無診斷意義l血?dú)夥治觯号袛?/p>

9、呼吸衰竭l血常規(guī)和痰檢查 2021/4/2727肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長 2021/4/2728診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：1、吸煙等高危因素2、慢支+逐漸加重的呼吸困難3、體征：肺氣腫、氣流受限4、肺功能異常2021/4/2729程度分級程度分級30%30%50%50%80%80%正常正常FEV1占預(yù)計值占預(yù)計值%70%70%70%70%正常正常FEV1/FVC有有有有有有有有有有病史及表現(xiàn)病史及表現(xiàn)IV級（極重度）級（極重度）III級（重度）級（重度）II級（中度）級（中度）I級（輕度）級（輕度）0級（高危）級（高危）分級分級2021/4/2730病程分期病程

10、分期l急性加重期l穩(wěn)定期2021/4/2731并發(fā)癥并發(fā)癥 l自發(fā)性氣胸：有時不易診斷l(xiāng)慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見誘因l慢性肺心病2021/4/2732鑒別診斷鑒別診斷 l支氣管哮喘：可逆l支氣管擴(kuò)張癥：輕癥易混淆l肺結(jié)核：影像學(xué)與痰菌檢查l肺癌：痰中帶血時l其它原因所致肺氣腫：如代償性、老年性肺氣腫2021/4/2733治治 療療l誘因：如感染或氣胸l舒張支氣管：2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類l控制性吸氧l糖皮質(zhì)激素急性加重期2021/4/2734l高危因素：脫離l舒張支氣管：2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類l祛痰藥l長期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動脈高壓發(fā)生穩(wěn)定期2021/4/2735預(yù)預(yù) 后后 l肺