俞云松-非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療(2011-3-12)

1、非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療什么是非發(fā)酵菌？什么是非發(fā)酵菌？ 非發(fā)酵菌非發(fā)酵菌是一大類不能以發(fā)酵形式利用葡是一大類不能以發(fā)酵形式利用葡萄糖的需氧革蘭陰性桿菌的統(tǒng)稱萄糖的需氧革蘭陰性桿菌的統(tǒng)稱 非發(fā)酵菌非發(fā)酵菌并非嚴(yán)格意義上的分類學(xué)命名，并非嚴(yán)格意義上的分類學(xué)命名，只是由于該類細(xì)菌在生化反應(yīng)上具有某些只是由于該類細(xì)菌在生化反應(yīng)上具有某些共同特征而被沿用至今共同特征而被沿用至今侯天文等. 醫(yī)學(xué)綜述2002;8:547-548. 常見的非發(fā)酵菌有哪些？常見的非發(fā)酵菌有哪些？汪復(fù)，張嬰元. 實(shí)用抗感染治療學(xué) 2004 假單胞菌屬假單胞菌屬銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌非發(fā)酵菌非發(fā)酵菌

2、 不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬 鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌窄食單胞菌屬窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌伯克霍爾德菌屬伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)堿桿菌屬產(chǎn)堿桿菌屬 黃桿菌屬黃桿菌屬2009年年CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布 細(xì)菌細(xì)菌株數(shù)株數(shù) 細(xì)菌細(xì)菌株數(shù)株數(shù)大腸埃希菌大腸埃希菌799225.78 金桿菌屬金桿菌屬2080.67 克雷伯菌屬克雷伯菌屬495916.00 摩根菌屬摩根菌屬1460.47 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌491215.84 產(chǎn)堿桿菌產(chǎn)堿桿菌1130.36 不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬479615.47 氣單胞菌屬氣單胞菌屬113

3、0.36 腸桿菌屬腸桿菌屬16845.43 沙門菌屬沙門菌屬990.32 嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌16565.34 羅爾斯頓菌屬羅爾斯頓菌屬760.25 變形桿菌屬變形桿菌屬9072.93 志賀菌屬志賀菌屬740.24 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌8942.88 普羅威登菌屬普羅威登菌屬370.12 沙雷菌屬沙雷菌屬3891.25 博特菌屬博特菌屬360.12 檸檬酸桿菌屬檸檬酸桿菌屬3451.11 多源菌屬多源菌屬320.10 其他假單胞菌其他假單胞菌3361.08 叢毛單胞菌叢毛單胞菌240.08 其他嗜血桿菌其他嗜血桿菌3111.00 奈瑟菌屬奈瑟菌屬130.04 伯克霍爾德菌屬伯克

4、霍爾德菌屬3040.98 黃桿菌屬黃桿菌屬120.04 莫拉菌屬莫拉菌屬2360.76 其他其他2980.96 合計(jì)合計(jì)31002100.0Incidence of Pathogens Isolated from Patients Hospitalized with PneumoniaClin Infect Dis 2010; 51 Suppl 1: S81-7.SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (2003-2008)Percentage of bacterial isolates associated with nosocomial infe

5、ction (NNIS)Clin Infect Dis 2005; 41: 848-54.In 1975In 2003年份年份革蘭陰性菌株革蘭陰性菌株數(shù)數(shù)非發(fā)酵菌株數(shù)非發(fā)酵菌株數(shù)銅綠假單胞菌株數(shù)銅綠假單胞菌株數(shù) 菌株數(shù)菌株數(shù)百分比百分比(%)(%)菌株數(shù)菌株數(shù)百分比百分比(%)(%)2005200515234152346885688545.2 45.2 2646264617.4 17.4 2006200620783207838352835240.2 40.2 3591359117.3 17.3 2007200723637236379628962840.7 40.7 3988398816.9 1

6、6.9 200820082518425184103161031641.0 41.0 4130413016.4 16.4 200920093100231002128231282341.4 41.4 4912491215.8 15.8 201020103228432284130471304740.4 40.4 4782478214.8 14.8 2005-2010年年CHINET監(jiān)測非發(fā)酵菌監(jiān)測非發(fā)酵菌在革蘭陰性菌中所占的比例在革蘭陰性菌中所占的比例05-09年年 CHINET監(jiān)測不動(dòng)桿菌占革監(jiān)測不動(dòng)桿菌占革蘭陰性菌比例蘭陰性菌比例鮑曼不動(dòng)桿菌占鮑曼不動(dòng)桿菌占ICUICU院內(nèi)獲得性院內(nèi)獲得性肺炎病

7、原菌的比肺炎病原菌的比例及對常用抗菌例及對常用抗菌藥物的耐藥率藥物的耐藥率Clin Infect Dis 2005: 41: 848-854ICU病房不動(dòng)桿菌流行狀況病房不動(dòng)桿菌流行狀況Acinetobacter as Nosocomial Pathogen Mostly in ICU: mechanical ventilation, catheter Ventilator-associated pneumonia Skin and soft-tissue infections Wound infections Urinary tract infections Secondary mening

8、itis Blood-stream infectionsThe clinical impact of hospital acquired Acinetobacter infection is variableStudyInfectionLonger ICU stayLonger ventilator dependenceHigher MortalityreferenceRetrospectivematched cohort studyNosocomial bacteremiaYesYesNoIntensive Care Med 2003; 29:4715Retrospective matche

9、d case-control studyVAPYesYesYesCrit CareMed 2003;31:2478-82SystematicreviewVAP and bacteremia Yes-YesCrit Care. 2006; 10(2): R48. Retrospectivematched cohort studyTrauma patientsYes-NoCrit Care Med 2010; 38:2133-38非發(fā)酵菌耐藥率變化（上海地區(qū)）2000年-2009年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)2009年年11家醫(yī)院家醫(yī)院1690株銅綠假單胞菌耐藥率（株銅綠假單胞菌耐藥率（%）對多數(shù)測

10、試藥的耐藥率在1230，近年來較穩(wěn)定。對美羅培南和亞胺培南耐藥率分別為24.3和30.1%，與2008年相仿2005-2010年年CHINET耐藥監(jiān)測銅綠假單胞菌耐藥監(jiān)測銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的耐藥率（對碳青霉烯類的耐藥率（%）銅綠株數(shù)2005264620063591200739882008413020094912201022651994-20041994-2004年鮑曼不動(dòng)桿菌年鮑曼不動(dòng)桿菌(A. baumannii)(A. baumannii)的敏感率的敏感率(1874(1874株株) )敏感率敏感率(%)(%)年份年份碳青霉烯類抗生素耐藥性逐年增加碳青霉烯類抗生素耐藥性逐年增加%yea

11、r耐藥性耐藥性(CHINET數(shù)據(jù)；不動(dòng)桿菌）數(shù)據(jù)；不動(dòng)桿菌）2005-2010年年CHINET耐藥監(jiān)測肺炎克雷伯菌耐藥監(jiān)測肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率（對碳青霉烯類的耐藥率（%）肺桿株數(shù)200521362006283420073037200834352009455620102093碳青霉烯類抗生素神奇療效時(shí)代將碳青霉烯類抗生素神奇療效時(shí)代將逐漸終結(jié)逐漸終結(jié) 非發(fā)酵菌非發(fā)酵菌-對碳青霉烯類抗生素有天然抗對碳青霉烯類抗生素有天然抗性的菌株分離比例穩(wěn)定在性的菌株分離比例穩(wěn)定在40%以上；以上； 非發(fā)酵菌非發(fā)酵菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥性不對碳青霉烯類抗生素的耐藥性不斷增加；斷增加； 腸桿菌科細(xì)菌

12、出現(xiàn)耐藥性的快速增加腸桿菌科細(xì)菌出現(xiàn)耐藥性的快速增加Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31(5):528-531美國醫(yī)護(hù)安全監(jiān)測網(wǎng)（美國醫(yī)護(hù)安全監(jiān)測網(wǎng)（NHSN）：）：多重耐藥多重耐藥G-菌感染菌感染針對現(xiàn)有狀況，要做到合理應(yīng)用針對現(xiàn)有狀況，要做到合理應(yīng)用 必須對可能的病原菌進(jìn)行評估必須對可能的病原菌進(jìn)行評估 必須對細(xì)菌耐藥性進(jìn)行評估必須對細(xì)菌耐藥性進(jìn)行評估 必須盡量去明確病原必須盡量去明確病原 根據(jù)根據(jù)PK/PD要求設(shè)計(jì)給藥方案要求設(shè)計(jì)給藥方案碳青霉烯類抗生素不同菌株抗菌活性碳青霉烯類抗生素不同菌株抗菌活性0510152025303540450.01 0

13、.02 0.03 0.06 0.13 0.250.51248163264128256MICPercentage of IsolatesMeropenemImipenem銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌腸桿菌科細(xì)菌腸桿菌科細(xì)菌靜脈給予美羅培南或亞胺培南靜脈給予美羅培南或亞胺培南1g1g后后血漿濃度與重要革蘭陰性菌血漿濃度與重要革蘭陰性菌MICMIC的關(guān)系的關(guān)系A(chǔ)ntimicrob Agents Chemother. 2005 Jan;49(1):461-3.S. Rangar Norrby, et al. 世界醫(yī)學(xué)雜志世界醫(yī)學(xué)雜志. 1998; 2(7): 59-62.（不動(dòng)桿菌）（不動(dòng)桿菌）不動(dòng)桿菌不

14、動(dòng)桿菌（泰能或美平劑量：腸桿菌科細(xì)菌感染與非發(fā)酵菌感染是有很大差異的）（泰能或美平劑量：腸桿菌科細(xì)菌感染與非發(fā)酵菌感染是有很大差異的） 我國碳青霉烯耐藥銅綠假單胞耐藥機(jī)制研究我國碳青霉烯耐藥銅綠假單胞耐藥機(jī)制研究 外膜孔蛋白外膜孔蛋白OprD2缺失及表達(dá)量下降是主要耐藥機(jī)制缺失及表達(dá)量下降是主要耐藥機(jī)制 7%7%61%61%19%19%13%13%OprDOprD缺失缺失OprDOprD表達(dá)顯著降低表達(dá)顯著降低OprDOprD表達(dá)降低表達(dá)降低OprDOprD表達(dá)不降低表達(dá)不降低碳青霉烯類抗生素耐藥碳青霉烯類抗生素耐藥銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌Real-time RT-PCRReal-time R

15、T-PCR亞胺培能耐藥銅綠假單胞菌亞胺培能耐藥銅綠假單胞菌綠膿桿菌感染：治療原則綠膿桿菌感染：治療原則 首先區(qū)別定植和感染首先區(qū)別定植和感染 綠膿桿菌感染單藥綠膿桿菌感染單藥/ /聯(lián)合治療的爭論還沒有結(jié)束聯(lián)合治療的爭論還沒有結(jié)束 缺乏嚴(yán)格的大規(guī)模、隨機(jī)、對照臨床實(shí)驗(yàn)缺乏嚴(yán)格的大規(guī)模、隨機(jī)、對照臨床實(shí)驗(yàn) 下列情況下考慮聯(lián)合治療下列情況下考慮聯(lián)合治療 綠膿桿菌肺炎合并菌血癥綠膿桿菌肺炎合并菌血癥 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 在細(xì)菌耐藥高發(fā)地區(qū)，先聯(lián)合用藥，等藥敏結(jié)果明在細(xì)菌耐藥高發(fā)地區(qū)，先聯(lián)合用藥，等藥敏結(jié)果明確后確后再考慮是否停用一種藥物再考慮是否停用一種藥物。 權(quán)衡利弊，使用多粘菌素權(quán)衡利弊

16、，使用多粘菌素ATS指南推薦聯(lián)合抗綠膿指南推薦聯(lián)合抗綠膿：若疑為ESBLs，如肺炎克雷伯菌或不動(dòng)桿菌，碳青霉烯類抗生素是可以信賴的選擇。 若疑為嗜肺軍團(tuán)菌，則應(yīng)考慮與大環(huán)內(nèi)酯類（如阿齊霉素）或氟喹諾酮類（如環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）聯(lián)合治療，而不是氨基糖酐類。：如果有MRSA風(fēng)險(xiǎn)存在，或當(dāng)?shù)赜休^高的發(fā)病率。*：帕尼培南尚未在歐美上市，因此ATS指南尚未提及。經(jīng)大量體外及臨床試驗(yàn)證明帕尼培南對銅綠假單胞菌具有可靠的殺菌作用。頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%mic0.032mic0.064mic0.125mic0.5mic2

17、mic4mic8mic16mic32mic64mic128mic256頭孢哌酮：舒巴坦頭孢哌酮：舒巴坦=2：1頭孢哌酮：舒巴坦=2：1銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌MIC分布比例分布比例按照頭孢哌酮計(jì)算按照頭孢哌酮計(jì)算MIC分布分布Time（ （hours） ）048121620242832（ （g/mL） ）4000.1100256.250.39MICSerum Concentration1.56內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類3g q24h及及1g q8h給藥后藥時(shí)曲線給藥后藥時(shí)曲線1g,q8h3g,q24h時(shí)間依賴性殺菌模式抗菌藥物給藥方案優(yōu)化時(shí)間依賴性殺菌模式抗菌藥物給藥方案優(yōu)化相同相同劑量下，增加給藥次數(shù)

18、，延長靜脈滴注時(shí)間劑量下，增加給藥次數(shù)，延長靜脈滴注時(shí)間TMIC給藥間隔給藥間隔PK/PD靶值：靶值：頭孢菌素頭孢菌素60%青霉素類：青霉素類：50%碳青霉烯類碳青霉烯類 ：40% 100%=%TMIC頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦(2:1）不同給藥方案對非發(fā)酵菌不）不同給藥方案對非發(fā)酵菌不同同MIC值時(shí)值時(shí)%TMIC給藥方案給藥方案MIC(mg/L)124816243248643gq12h199 170 214 141121835438263gq8h299 25563 2121681258256383gq6h398340 63 2822251671097551耐多藥非發(fā)酵菌感染耐多藥非發(fā)酵菌

19、感染HAP患者患者PK參數(shù)：參數(shù)：t1/2:3.47,Vss:16.94L13種抗菌藥物對銅綠假單胞菌體外抗菌活性種抗菌藥物對銅綠假單胞菌體外抗菌活性注注:-:表示表示CLSI標(biāo)準(zhǔn)中沒有藥物對該種菌株的折點(diǎn)，故無法推知敏感耐藥率；。標(biāo)準(zhǔn)中沒有藥物對該種菌株的折點(diǎn)，故無法推知敏感耐藥率；。ND:表示未測定表示未測定中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志2007年年10月月23日第日第87卷第卷第39期期2009年年11家醫(yī)院家醫(yī)院1900株不動(dòng)桿菌屬株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)鮑曼不動(dòng)86.1%)細(xì)菌的耐藥率（細(xì)菌的耐藥率（%）(CHINET數(shù)據(jù)）數(shù)據(jù)）F. D. Wang et al. International

20、 Journal of Antimicrobial Agents 23 (2004) 590595舒巴坦聯(lián)合制劑對革蘭陰性桿菌活性研究舒巴坦聯(lián)合制劑對革蘭陰性桿菌活性研究MYSTIC Program: USA 1999-2008Data of A. baumannii Diagn Microbiol Infect Dis 2009; 65: 414-26.0%20%40%60%80%100%SAMTZPMNOCSLCOLSXTGENCTXCAZIPMMEMAMKATMCIPPIPFEP抗菌藥物抗菌藥物碳青霉烯類抗生素耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率碳青霉烯類抗生素耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率敏感敏感中介中介耐

21、藥耐藥SAM TZP MNO CPS COL SXT GEN CTX CAZ IPM MEN AMKATM CIP PIP FEP 被抑抑制制不不動(dòng)動(dòng)桿桿菌菌累累計(jì)計(jì)%舒巴坦的濃度舒巴坦的濃度g/mlFASS RJ, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259.舒巴坦對不動(dòng)桿菌有內(nèi)源舒巴坦對不動(dòng)桿菌有內(nèi)源性抗菌活性性抗菌活性按照舒巴坦計(jì)算按照舒巴坦計(jì)算MIC分分布布亞胺培能耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌亞胺培能耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌按照頭孢哌酮計(jì)算按照頭孢哌酮計(jì)算MIC分布分布按照舒巴坦計(jì)算按照舒巴坦計(jì)算MIC分布分布頭

22、孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 銅綠假單胞菌：銅綠假單胞菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮主要抗菌作用成份頭孢哌酮 鮑曼不動(dòng)桿菌：鮑曼不動(dòng)桿菌：主要抗菌作用成份舒巴坦主要抗菌作用成份舒巴坦 嗜麥芽窄食單胞菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮嗜麥芽窄食單胞菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮 伯克霍爾德菌屬：主要抗菌作用成份頭孢哌酮伯克霍爾德菌屬：主要抗菌作用成份頭孢哌酮 腸桿菌科細(xì)菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮腸桿菌科細(xì)菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮 厭氧菌：主要抗菌作用成份舒巴坦厭氧菌：主要抗菌作用成份舒巴坦如果如果CRAB治療選舒普深治療選舒普深 你認(rèn)為舒普深的量應(yīng)該是多少？你認(rèn)為舒普深的量應(yīng)該是多少？ A：3.0

23、Q12H（舒巴坦（舒巴坦1.0 Q12H） B：3.0 Q8H （舒巴坦（舒巴坦1.0 Q8H） C：3.0 Q6H （舒巴坦（舒巴坦1.0 Q6H） D：3.0 Q4H （舒巴坦（舒巴坦1.0 Q4H）13種抗菌藥物對鮑曼不動(dòng)桿菌種抗菌藥物對鮑曼不動(dòng)桿菌體外抗菌活性體外抗菌活性注注:-:表示表示CLSI標(biāo)準(zhǔn)中沒有藥物對該種菌株的折點(diǎn)，故無法推知敏感耐藥率；。標(biāo)準(zhǔn)中沒有藥物對該種菌株的折點(diǎn)，故無法推知敏感耐藥率；。ND:表示未測定表示未測定中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志2007年年10月月23日第日第87卷第卷第39期期Time Above MIC Predicts -lactam Efficacy

24、 Bacteriostatic and bactericidal activity of -lactams depend on duration of time that free drug levels exceed MIC1 Carbapenems have shortest % time MIC requirement compared to penicillins and cephalosporins11. Drusano GL. Nat Rev Microbiol. 2004;2:289-300.% Time MICStatic (%)Bactericidal* (%)Cephalo

25、sporins35 - 4060 - 70Penicillins3050Carbapenems2040*3 log reduction in colony-forming units.MIC = minimum inhibitory concentrationPK/PD參數(shù)模擬參數(shù)模擬(sulbactam 1.0g)MIC值（8ug/ML）頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦協(xié)同和相加作用舒巴坦協(xié)同和相加作用頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦(2:1） 3g,q8h對非發(fā)酵菌不同對非發(fā)酵菌不同MIC值時(shí)值時(shí)%TimeMIC藥物藥物MIC(mg/L)12481624324864頭孢哌頭孢哌酮酮299 25563

26、 212168125825638舒巴坦舒巴坦103 83 63 43 23 11 3 -9 -17 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦(2:1）3g,q8h,療程療程14天治療鮑曼不動(dòng)桿菌天治療鮑曼不動(dòng)桿菌HAP患者患者PK/PD參數(shù)與臨床療效關(guān)系的研究（參數(shù)與臨床療效關(guān)系的研究（n=12)患者號患者號MICs(g/mL) %TMIC臨床臨床療效療效細(xì)菌學(xué)細(xì)菌學(xué)療效療效綜合綜合療效療效哌酮哌酮舒巴坦舒巴坦哌酮哌酮舒巴坦舒巴坦101.50.75304 128 治愈治愈清除清除治愈治愈2642268 73 治愈治愈清除清除治愈治愈14168211 60 治愈治愈清除清除治愈治愈92412104 29

27、治愈治愈清除清除治愈治愈842123 60 治愈治愈菌交替菌交替治愈治愈1621100 100 治愈治愈菌交替菌交替治愈治愈1816868 0 治愈治愈菌交替菌交替治愈治愈5321663 14 失敗失敗未清除未清除失敗失敗13482444 10 失敗失敗未清除未清除失敗失敗2482435 0 失敗失敗未清除未清除失敗失敗7482430 0 失敗失敗未清除未清除失敗失敗23482452 10 失敗失敗未清除未清除失敗失敗舒普深舒普深 3.0g Q6HCSF：WBC 2000，N 97.5%鮑曼鮑曼術(shù)后第二周術(shù)后第二周腦脊液常規(guī)、生化及培養(yǎng)腦脊液常規(guī)、生化及培養(yǎng)日期WBC個(gè)/ULN%蛋白mg/l葡

28、萄糖mg/dl氯化物mmol/l培養(yǎng)5.20200097.5187352121醋酸鈣鮑曼不動(dòng)桿菌5.217750962162231225.222850831697241165.25180311170431215.273303066138120培養(yǎng)陽性Jian Li, et al. AAC, 2006, 50:29462950多粘菌素多粘菌素E用藥期間鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥水平可能上升用藥期間鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥水平可能上升多粘菌素的異質(zhì)性耐藥多粘菌素的異質(zhì)性耐藥Population analysis profiles of A. baumanniiBoth the reference strain an

29、d the clinical isolate had an MIC of 1.0g/ml.Resistant subpopulationsANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Sept. 2006, p. 29462950PAPs of ZP06ZP06 Colistin MIC=0.5g/mLFree(1:106 dilution)0.5g/mL Colistin(1:106 dilution)10g/mL ColistinNo dilutionUnpublicated dataA case: PDRAB meningitis 353536363737

30、38383939404041411d1d3d3d5d5d7d7d9d9d11d11d13d13d15d15d17d17d19d19d體溫體溫35d13種抗菌藥物對嗜麥芽窄食單胞菌的體外抗菌活性種抗菌藥物對嗜麥芽窄食單胞菌的體外抗菌活性注注:-:表示表示CLSI標(biāo)準(zhǔn)中沒有藥物對該種菌株的折點(diǎn)，故無法推知敏感耐藥率；。標(biāo)準(zhǔn)中沒有藥物對該種菌株的折點(diǎn)，故無法推知敏感耐藥率；。ND:表示未測定表示未測定中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志2007年年10月月23日第日第87卷第卷第39期期13種抗苗藥物對洋蔥伯克霍爾德菌的體外抗菌活性種抗苗藥物對洋蔥伯克霍爾德菌的體外抗菌活性注注:-:表示表示CLSI標(biāo)準(zhǔn)中沒有藥

31、物對該種菌株的折點(diǎn)，故無法推知敏感耐藥率；。標(biāo)準(zhǔn)中沒有藥物對該種菌株的折點(diǎn)，故無法推知敏感耐藥率；。ND:表示未測定表示未測定中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志2007年年10月月23日第日第87卷第卷第39期期經(jīng)驗(yàn)性治療首先要經(jīng)驗(yàn)性治療首先要覆蓋覆蓋:p大腸埃希菌大腸埃希菌p肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌關(guān)注是否產(chǎn)關(guān)注是否產(chǎn)ESBLs社區(qū)革蘭陰社區(qū)革蘭陰性菌感染性菌感染（包括敗血癥）（包括敗血癥）Clin Infect Dis. 2010 Jan 1;50(1):40-8.危險(xiǎn)因素和預(yù)后危險(xiǎn)因素和預(yù)后 西班牙西班牙13家三甲醫(yī)院家三甲醫(yī)院2004.102006.16000，000病人病人產(chǎn)產(chǎn)ESBL大腸埃希

32、菌引起社區(qū)發(fā)作性大腸埃希菌引起社區(qū)發(fā)作性敗血癥危險(xiǎn)因素的多變量分析敗血癥危險(xiǎn)因素的多變量分析Clin Infect Dis. 2010 Jan 1;50(1):40-8.影響預(yù)后的因素影響預(yù)后的因素Clin Infect Dis. 2010 Jan 1;50(1):40-8.頭孢哌酮/舒巴坦2：1大腸埃希菌敏感株（不產(chǎn)生ESBLs)頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦對產(chǎn)舒巴坦對產(chǎn)ESBLsESBLs菌株菌株MICMIC分布分布PK/PDPK/PD參數(shù)模擬（頭孢哌酮參數(shù)模擬（頭孢哌酮2g2g）MIC90（64ug/ml) TMICs 60%以上以上MIC（8ug/ml)MIC32ug/ml醫(yī)院內(nèi)獲得革

33、蘭陰性菌感染醫(yī)院內(nèi)獲得革蘭陰性菌感染 ESBLsESBLs高比例高比例 不動(dòng)桿菌明顯增加不動(dòng)桿菌明顯增加 碳青霉烯類抗生素耐藥不動(dòng)桿菌明顯增加碳青霉烯類抗生素耐藥不動(dòng)桿菌明顯增加恰當(dāng)?shù)目咕幬镞x擇？恰當(dāng)?shù)目咕幬镞x擇？ 需評估致病菌需評估致病菌腸桿菌可能性大？（腸桿菌可能性大？（ESBLsESBLs高）高）非發(fā)酵菌可能性大？（不動(dòng)桿菌：非發(fā)酵菌可能性大？（不動(dòng)桿菌：CRABCRAB） 抗菌藥物使用劑量抗菌藥物使用劑量碳青霉烯類抗生素暴露后的革蘭陰碳青霉烯類抗生素暴露后的革蘭陰性菌感染性菌感染 腸桿菌科細(xì)菌極少（除非為耐藥株）腸桿菌科細(xì)菌極少（除非為耐藥株） 碳青霉烯類抗生素耐藥非發(fā)酵菌（尤其是

34、碳青霉烯類抗生素耐藥非發(fā)酵菌（尤其是不動(dòng)桿菌）明顯增加不動(dòng)桿菌）明顯增加After Carbapenem Exposure Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae Carbapenem-Resistant Pseudomonas aeruginosa Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii Stenotrophomonas maltophilia Clostridium difficile MRSA VRE Fungi 碳青霉烯類的使用是碳青霉烯類的使用是IR-MDRAB出現(xiàn)出現(xiàn)的唯一獨(dú)立的高危因子的唯一

35、獨(dú)立的高危因子 應(yīng)策略性地選用碳青霉烯類應(yīng)策略性地選用碳青霉烯類Ye JJ, et al. PLoS One. 2010 Apr 1; 5(4):e9947Suggestion:R. Smolyakov et al.Journal of Hospital Infection (2003) 54, 3238患者存在患者存在MDR-AB危險(xiǎn)因素時(shí)，危險(xiǎn)因素時(shí)，可經(jīng)驗(yàn)性使用可經(jīng)驗(yàn)性使用A/SCarbapenem Exposure Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumanniiEmergence and Rapid Spread of Carbapenem Resistance during a Large and Sustained Hospital Outbreak of Multiresistant Acinetobacter baumannii.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,Nov. 2000, p. 40864095Carbapenem Exposure Carbapenem-Resistant Pseudomonas aeruginosa