甘精胰島素起始治療

1、會(huì)計(jì)學(xué)1甘精胰島素起始治療甘精胰島素起始治療Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405412.12%卒中卒中* * * p9%病人一旦確診：生活方式干預(yù)二甲雙胍生活方式干預(yù)二甲雙胍磺脲類藥物生活方式干預(yù)二甲雙胍基礎(chǔ)胰島素生活方式干預(yù)二甲雙胍胰島素強(qiáng)化治療生活方式干預(yù)二甲雙胍吡格列酮生活方式干預(yù)二甲雙胍GLP-1激動(dòng)劑生活方式干預(yù)二甲雙胍吡格列酮磺脲類生活方式干預(yù)二甲雙胍基礎(chǔ)胰島素1級(jí)方案：證據(jù)充分的核心治療2級(jí)方案：證據(jù)尚不充分的治療第一步第二步第三步Diabetes Care. 2009; 32(1):193-2032010年版中國(guó)2型糖尿病防治指南甘精胰島素

2、甘精胰島素 + + OADOAD預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素P P值值HbA1cHbA1c下降幅度（下降幅度（% % ）-1.64-1.64-1.31-1.310.00030.0003HbA1c 7.0% HbA1c 7.0% 且無確認(rèn)的夜間低血糖且無確認(rèn)的夜間低血糖的達(dá)標(biāo)率的達(dá)標(biāo)率 (%)(%)45.545.528.628.60.00130.0013FBG FBG 降幅降幅2.20.00010.0001FBG100mg/dl(%)FBG100mg/dl(%)的達(dá)標(biāo)率的達(dá)標(biāo)率31.631.615.015.00.00010.0001胰島素劑量胰島素劑量 (IU/(IU/天天) )28.

3、228.264.564.5所有低血糖（事件數(shù)所有低血糖（事件數(shù)/ /患者年）患者年）4.074.079.879.870.00010.0001Janka HU, et al. Diabetes Care, 2005;28:254-9.一項(xiàng)為期一項(xiàng)為期2424周、多國(guó)、多中心、開放、平行組、隨機(jī)對(duì)照的周、多國(guó)、多中心、開放、平行組、隨機(jī)對(duì)照的IVIV期臨床研究，納入期臨床研究，納入371371例例OADOAD控制不佳的控制不佳的T2DMT2DM患者，比較分別起始基礎(chǔ)胰島素和預(yù)混胰島素治患者，比較分別起始基礎(chǔ)胰島素和預(yù)混胰島素治療的療效及安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)起始基礎(chǔ)胰島素較起始預(yù)混胰島素更有效且安全療的

4、療效及安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)起始基礎(chǔ)胰島素較起始預(yù)混胰島素更有效且安全性更高性更高Detemir(1)Detemir(1)Aspart30(2)Aspart30(2) Aspart(3)Aspart(3) P P值值終點(diǎn)終點(diǎn)HbAHbA1C1C% %0.280.28HbAHbA1c1c 7.0% 7.0%的的達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率 (%)(%)63.263.249.449.467.467.41 VS.2 1 VS.2 ，0.020.023 VS.2 3 VS.2 ， 0.001 0.001低血糖事件低血糖事件/ /患者患者年年3.05.75.71 VS.2

5、 1 VS.2 ，0.0010.0011 VS.3 1 VS.3 ，0.0010.0012 VS.3 0.0012 VS.3 0.001體重增加體重增加 (kg)(kg)1 VS.2 1 VS.2 ，0.0050.0051 VS.3 1 VS.3 ，0.0015.6mmol/L作為高血糖標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在OAD控制不佳擬起始胰島素治療的患者中，基礎(chǔ)高血糖對(duì)A1C具有顯著貢獻(xiàn)對(duì)對(duì)A1CA1C貢獻(xiàn)比例貢獻(xiàn)比例(%)(%)基礎(chǔ)高血糖的貢獻(xiàn)率(%)餐后高血糖的貢獻(xiàn)率(%)基線基線A1C(%)A1C(%)100200300400

6、0600100018001400020022000600一天中的時(shí)間BLDmg/dL基基礎(chǔ)礎(chǔ)高血糖（空腹血糖）高血糖（空腹血糖）進(jìn)進(jìn)餐相關(guān)的高血糖餐相關(guān)的高血糖正常血糖mg/dL1002003004000600100018001400020022000600一天中的時(shí)間BLD正常血糖水漲船高水落船低Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.控制基礎(chǔ)高血糖是血糖全面達(dá)標(biāo)的基石02468121824 weeksHbA1c: from 8.6 to 6.9011.18.6%6.9%6.57.07

7、.58.08.59.0HbA1c%FPGmmol/L6.5mM11mMRosenstock J, et al. Diabetes. 2001;50(suppl 2):A520.FPG: from 11 to 6.5 1-2個(gè)口服降糖藥物聯(lián)合甘精胰島素 756名2型糖尿病患者，口服藥控制不佳且從未使用過胰島素，隨機(jī)對(duì)照分為NPH+OADs，及來得時(shí)+OADs兩組，隨訪24周。病 程生活方式改變口服藥物起始基礎(chǔ)胰島素加用基礎(chǔ)胰島素并調(diào)節(jié)劑量基礎(chǔ)追加加用1-2針餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)餐時(shí)加用3針餐時(shí)胰島素摘錄自 Raccah D et al. Diabetes Obes Metab 2008;10(2):7

8、6-82. FPG不達(dá)標(biāo)A1C不達(dá)標(biāo)FPG達(dá)標(biāo)A1C不達(dá)標(biāo)A1C不達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)胰島素治療的階梯模式 *OAD=口服降糖藥物INSIGHT研究：隨機(jī)、開放、平行、 24周、多中心研究，405例既往僅接受飲食運(yùn)動(dòng)治療或OAD *治療血糖未達(dá)標(biāo)的患者隨機(jī)分配至加用甘精胰島素組或繼續(xù)調(diào)整OAD組，比較兩組的療效及安全性，結(jié)果顯示:Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006; 23(7):736-42連續(xù)兩次A1C7%的患者比例%P0.05 61%n=206 n=199加用基礎(chǔ)胰島素組的HbA1c達(dá)標(biāo)率顯著高于繼續(xù)調(diào)整OAD組在OAD基礎(chǔ)上起始基礎(chǔ)胰島素安全性良好發(fā)生低血糖的患

9、者比例%加用甘精胰島素繼續(xù)調(diào)整OAD方案Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006; 23(7):736-42P=nsP=ns1.Yki-Jarvinen et al. Diabetes Care 2007;30:1364, 2.Bretzel et al. Lancet 2008; 371:1073, 3.Riddle et al. Diabetes Care 2003; 26:3080, 4. Laurence Kennedy, et al. Diabetes Care. 2006; 29(1):1-8., 5.Yki-Jarvinen et al. Diab

10、etologia 2006;49:44251HbA1c與基線值的變化治療終點(diǎn)HbA1c低血糖事件(事件/患者-年)6.96%5.2-1.7%6.8%-2%3.16.96%4.0-1.6%6.96%3.7-1.5%7.1%-2.4%4.1INITIATE1APOLLO2TTT3GOAL A1C4LANMET5其他眾多研究均表明在OAD基礎(chǔ)上起始基礎(chǔ)胰島素有效且安全性良好ADA/EASD ADA/EASD 推薦采用逐步增加餐時(shí)胰島素的方法來達(dá)到強(qiáng)化基礎(chǔ)胰島素治療的方案推薦采用逐步增加餐時(shí)胰島素的方法來達(dá)到強(qiáng)化基礎(chǔ)胰島素治療的方案如果中餐前血糖超標(biāo).如果晚餐前血糖超標(biāo).如果睡前血糖超標(biāo).如果空腹血糖

11、在目標(biāo)范圍，然而 HbA1c 7%,監(jiān)測(cè)中餐前、晚餐前和睡前血糖oror加用Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.早餐加用短效或速效胰島素中餐加用短效或速效胰島素晚餐加用短效或速效胰島素基礎(chǔ)聯(lián)合OAD控制不佳時(shí)需及時(shí)追加餐時(shí)胰島素7.327.297.357.036.946.99678早餐前 n = 162正餐前 n = 154總體 n = 316基線終點(diǎn)P0.0001P0.0001P=nsP0.0001A1C水平(%)基礎(chǔ)追加1針餐時(shí)胰島素能有效改善HbA1cLankisch M, et al. Diabetes Obes Metab

12、2008;10:117885.OPAL研究：為期26周、多中心、開放、隨機(jī)、平行對(duì)照的臨床研究,316例甘精胰島素聯(lián)合OAD控制不佳的T2DM患者隨機(jī)接受早餐前或主餐前注射1次餐時(shí)胰島素，結(jié)果顯示：發(fā)生低血糖的患者比例%早餐前正餐前P=nsP=nsLankisch M, et al. Diabetes Obes Metab 2008;10:117885.Riddle MC, et al. ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No: 0409-PP Rosenstock J,et al.ADA 71st Scientific Sessions.Abstra

13、ct No: 0073-ORP0.01P=0.06572572名名 OADOAD控制不佳的控制不佳的T2DMT2DM患者經(jīng)過患者經(jīng)過4 4周導(dǎo)入期后，在原治療基礎(chǔ)上隨機(jī)接受預(yù)混胰島素、周導(dǎo)入期后，在原治療基礎(chǔ)上隨機(jī)接受預(yù)混胰島素、基礎(chǔ)追加基礎(chǔ)追加0-10-1針餐時(shí)胰島素（基礎(chǔ)針餐時(shí)胰島素（基礎(chǔ)OADOAD控制不佳后只追加控制不佳后只追加1 1針餐時(shí)胰島素）或基礎(chǔ)追加針餐時(shí)胰島素）或基礎(chǔ)追加0-30-3針針餐時(shí)胰島素（基礎(chǔ)餐時(shí)胰島素（基礎(chǔ)OADOAD控制不佳后依次追加控制不佳后依次追加1 1針、針、2 2針甚至針甚至3 3針餐時(shí)胰島素）治療針餐時(shí)胰島素）治療6060周周00.4

14、0.8Wk12Wk24Wk36Wk48Wk60事件發(fā)生率事件發(fā)生率/患者患者年年GLARG+0-1GLARG+0-3PreMx-2* *P0.001P0.001與預(yù)混胰島素相比與預(yù)混胰島素相比Riddle MC, et al. ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No: 0409-PP Rosenstock J,et al.ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No: 0073-OR甘精+0-1針組體重增加較小，更緩慢*P0.05, *P0.01, *P7%則隨機(jī)接受追加1針、2針或3針谷賴胰島素治

15、療24周，比較三組的療效及安全性基礎(chǔ)追加（1針/2針餐時(shí)） vs 基礎(chǔ)餐時(shí)（3針餐時(shí)）: A1C降幅達(dá)到非劣效標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)追加與基礎(chǔ)餐時(shí)方案的降糖療效相似低血糖事件/患者年1針餐時(shí)2針餐時(shí)3針餐時(shí)基礎(chǔ)追加與基礎(chǔ)餐時(shí)方案的低血糖發(fā)生率相似三組未經(jīng)確認(rèn)的癥狀性低血糖發(fā)生率無顯著性差異Davidson MB, et al. Endocr Pract. 2011, Feb 16:1-9. 低血糖事件/患者年1針餐時(shí)2針餐時(shí)3針餐時(shí)Davidson MB, et al. Endocr Pract. 2011, Feb 16:1-9. 基礎(chǔ)追加1-2針與基礎(chǔ)餐時(shí)強(qiáng)化的體重增加相似三組患者的體重增加無顯著性差異

16、中國(guó)、24周、隨機(jī)、開放、NPH平行對(duì)照和多中心臨床研究。將122例磺脲類藥物單用或與其他口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用而血糖控制不佳（FBG 120 mg/dl，HbA1c 7.5%10.5%）的2型糖尿病患者隨機(jī)分入甘精胰島素組(來得時(shí)亞莫利）和NPH組（NPH+亞莫利）治療，隨訪11次共24周甘精胰島素日劑量(IU)FPG(mmol/L)0 w2 w6 w12 w16 w20 w32.5 IU24 w治療期間甘精胰島素平均劑量與FPG水平的相關(guān)性呂朝暉等，中華內(nèi)分泌代謝雜志2009, 25(6):617-621 A1C較基線降低 1.4%呂朝暉等，中華內(nèi)分泌代謝雜志2009, 25(6):617-6

17、21 2011年中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范推薦的控制目標(biāo)：*個(gè)體化目標(biāo)推薦：n60歲以下患者FBG控制在4.46.0mmol/L；n60 歲以上患者FBG 7.0 mmol/L 2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范n 起始劑量：起始劑量：0.2 0.2 單位單位/ /公斤體重公斤體重n 劑量調(diào)整：根據(jù)最近的劑量調(diào)整：根據(jù)最近的FBGFBG水平調(diào)整，通常每水平調(diào)整，通常每3-53-5天調(diào)整一次，天調(diào)整一次，直至直至FBGFBG達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo) （如下表）（如下表）Kakn SE,et al. N Engl J Med 2006;355:2427-43.細(xì)胞功能HbA1cM Davies, et al .Int J Obes.2004;28: S14S22.T2DM患者的基線平均HbA1c9%1002003004000600100018001400020022000600一天中的時(shí)間BLDmg/dL基基礎(chǔ)礎(chǔ)高血糖（空腹血糖）高血糖（空腹血糖）進(jìn)進(jìn)餐相關(guān)的高血糖餐相關(guān)的高血糖正常血糖mg/dL1002003004000600100018001400020022000600一天中的時(shí)間BLD正常血糖水漲船高水落船低Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:123