17ICU患者昏迷的常見原因及其處理匯編

1、ICU患者昏迷的常見原因及其處理患者昏迷的常見原因及其處理 昏迷(coma)是由于大腦皮層及皮層下中樞內(nèi)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)發(fā)生高度抑制，造成嚴(yán)重的意識(shí)障礙，出現(xiàn)意識(shí)持續(xù)中斷或意識(shí)完全喪失，是高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)廣泛抑制的表現(xiàn)，導(dǎo)致覺醒狀態(tài)、意識(shí)內(nèi)容和軀體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的完全喪失。 一、昏迷的定義General Hospital of JiNan Command根據(jù)程度分為：淺昏迷：對(duì)強(qiáng)烈痛刺激有反應(yīng)，基本生理反應(yīng)存在，生命體征正常。中度昏迷：對(duì)痛刺激的反應(yīng)消失，生理反應(yīng)存在，生命體征正常。深昏迷：除生命體征存在外，其他均消失。過度昏迷：即腦死亡。 二、昏迷的臨床分類General Hospital of JiN

2、an Command 二、昏迷的臨床分類特殊的昏迷：（有人也叫假性昏迷或類似昏迷的狀態(tài)）醒狀昏迷：又稱去皮質(zhì)狀態(tài)，兩側(cè)大腦半球廣泛性病變。無動(dòng)性緘默癥：網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及上行激活系統(tǒng)病變。閉鎖綜合征：橋腦腹側(cè)病變。癔病性不反應(yīng)狀態(tài)：為癔病的一種類型，由精神心理因素引起。木僵狀態(tài)：病人多有精神病史。General Hospital of JiNan Command 格拉斯哥（格拉斯哥（Glasgo）昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：15分：正常 7分：昏迷 3分：腦死亡 13分-14分：輕度昏迷 9分-12分：中度昏迷 8分：重度昏迷。 General Hospital of JiNan Comman

3、d運(yùn)動(dòng)：6 - 按吩咐動(dòng)作 5 - 對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng) 4 - 對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng) 3 - 異常屈曲(去皮層狀態(tài)) 2 - 異常伸展(去腦狀態(tài)) 1 - 無反應(yīng) 格拉斯哥昏迷評(píng)分格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS) 語言： 5 - 正常交談 4 - 言語錯(cuò)亂 3 - 只能說出(不適當(dāng))單詞 2 - 只能發(fā)音 1 - 無發(fā)音 睜眼：4 - 自發(fā)睜眼 3 - 語言吩咐睜眼 2 - 疼痛刺激睜眼 1 - 無睜眼 * 將三類得分相加，即得到GCS評(píng)分。（最低3分，最高15分）。選評(píng)判時(shí)的最好反應(yīng)計(jì)分。注意運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。改良的GCS評(píng)分應(yīng)記錄最好反應(yīng)/最差反應(yīng)和左側(cè)/右側(cè)運(yùn)動(dòng)評(píng)分

4、。General Hospital of JiNan Command在對(duì)昏迷的病因進(jìn)行分類的問題上，國內(nèi)外學(xué)派很多，其中比較著名的分類有下列3種。 三、昏迷的病因國內(nèi)四川醫(yī)學(xué)院于1980年提出的昏迷分類， 將昏迷分為全身性疾病和顱內(nèi)病變兩大類。 Adams的昏迷病因分類 本分類主要根據(jù)有無腦局灶癥狀、腦膜刺激征和腦脊液改變，將昏迷的病因分為三大類，它由Adams(1977)所提倡使用。 Plum學(xué)派的分類 Plum學(xué)派(1979)對(duì)昏迷病因的分類，是應(yīng)用最廣的一種分類方法。他們根據(jù)瞳孔改變、眼球運(yùn)動(dòng)、呼吸型式、運(yùn)動(dòng)功能等腦功能的床旁監(jiān)測(cè)，從神經(jīng)定位診斷的觀點(diǎn)出發(fā)，將昏迷的病因歸納為3類 。Ge

5、neral Hospital of JiNan Command 四、ICU昏迷病人病因構(gòu)成美國最常見為： 酒精中毒(59.I)創(chuàng)傷(13.0) 腦血管病(10.1%) 國內(nèi)報(bào)告一組685例昏迷病人中： 腦血管病(38.8)創(chuàng)傷(30. 4)中毒(21.5）另一組報(bào)告404 例內(nèi)科住院昏迷病因中：代謝性腦病 (39.7)急性中毒(27) 腦血管病(18)General Hospital of JiNan Command 五、五、ICU昏迷病人常見原因1、顱內(nèi)病變顱內(nèi)彌漫性感染急性腦血管病乙型病毒性腦炎單純皰疹病毒腦炎顱內(nèi)出血腦梗死脫髓鞘病變腦 炎腦膜炎化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎兩者兼有化膿性腦炎、

6、腦膿腫缺血性腦病General Hospital of JiNan Command 五、五、ICU昏迷病人常見原因2、全身性疾病高血壓腦病低血糖昏迷糖尿病酮癥酸中毒糖尿病非酮癥性昏迷心源性昏迷肺性腦病肝性腦病尿毒癥性昏迷中毒物理性及缺氧性損害：熱射?。ㄖ袠行愿邿幔〨eneral Hospital of JiNan Command 六、ICU常見昏迷病人的處理1、乙型病毒性腦炎在進(jìn)行一般處理時(shí)要注意以下幾點(diǎn):1）病人所處的環(huán)境應(yīng)通風(fēng)良好并有防蚊和降溫設(shè)備。2）補(bǔ)充熱量時(shí)應(yīng)鼻飼飲食和靜脈輸液共同進(jìn)行。3) 脫水藥的應(yīng)用。4) 對(duì)癥處理主要包括以下幾點(diǎn)：高熱、抽搐、呼吸衰竭。General Hosp

7、ital of JiNan Command 2、單純皰疹病毒腦炎處理臨床上一旦疑診單純皰疹病毒腦炎就應(yīng)立即開始治療：1）抗病毒：首選無環(huán)鳥苷(acyclovir)，該藥毒性較低，可透過血腦屏障，對(duì)DNA 病毒有較好的療效。其他抗病毒藥物(如:膦鉀酸鈉、阿糖胞苷、阿糖腺苷等) 也可使用。2）對(duì)癥處理：高顱壓、高熱、抽搐。General Hospital of JiNan Command及時(shí)選用足量的對(duì)致病菌敏感的抗生素是搶救成功的關(guān)鍵。1）廣譜抗生素到敏感抗生素的過度。2）流行性腦脊髓膜炎首選藥物為磺胺嘧啶。3)對(duì)病人的全身癥狀、顱內(nèi)壓增高和其他神經(jīng)精神癥狀者應(yīng)采取相應(yīng)治療。 3、化膿性腦膜炎處

8、理General Hospital of JiNan Command腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血及外傷性腦出血都可引起昏迷。腦出血中殼核和丘腦大量出血、腦干出血及小腦出血所致昏迷較為常見,特別是腦干出血病人在發(fā)病早期可迅速進(jìn)入昏迷。處理原則：1）盡可能就地治療,減少不必要的搬動(dòng),防止繼續(xù)出血。2）迅速降低顱內(nèi)壓,控制腦水腫,防止腦疝發(fā)生。3) 一般不使用降壓藥物，若血壓達(dá)200mmHg 以上時(shí),可適當(dāng)給予降壓藥物。 4、顱內(nèi)出血處理General Hospital of JiNan Command4）對(duì)合并消化道出血的病例可應(yīng)用止血藥。5）蛛網(wǎng)膜下腔出血病人除上述治療外,要防止血凝塊溶解引

9、發(fā)再出血。6）手術(shù)。 General Hospital of JiNan Command腦梗死所致昏迷的治療首先是挽救生命的治療。除部分腦梗死病人因腦水腫而致顱內(nèi)壓增高,發(fā)生腦疝致死外,多數(shù)病人都死于并發(fā)癥。處理原則：1）減輕腦水腫，脫水治療。2）抗凝，溶栓。3)鈣離子拮抗劑:有防止腦動(dòng)脈痙攣,擴(kuò)張血管,改善紅細(xì)胞變形能力等作用。4）對(duì)嚴(yán)重腦水腫,顱內(nèi)壓明顯增高,內(nèi)科治療困難者可行去骨片減壓術(shù)來防止腦疝形成,挽救病人的生命。 5、腦梗死處理General Hospital of JiNan Command1）靜脈注射50葡萄糖4060ml，如仍未清醒，則應(yīng)反復(fù)注射，然后持續(xù)靜脈滴注10葡萄糖5

10、001000ml，以每小時(shí)滴入葡萄糖12g的速度滴入。2）嚴(yán)重及頑固低血糖急癥應(yīng)在靜注葡萄糖同時(shí)，選用或合用下列藥物：靜脈注射糖皮質(zhì)激素如地塞米松210mg/d，皮下或肌注腎上腺素0.250.5mg；胰高血糖素0.51mg，皮下、肌內(nèi)注射。3）低血糖昏迷時(shí)間超過6小時(shí)，腦細(xì)胞因缺乏能量而發(fā)生不可逆的變性、壞死。4）因服磺酰脲類口服降血糖藥物引起的低血糖急癥，再陷入昏迷的可能性仍很大， 6、低血糖昏迷注意事項(xiàng)General Hospital of JiNan Command老年人神志不清者、病因不明時(shí)切忌盲目給予10葡萄糖溶液或5葡萄糖鹽水。1）補(bǔ)液，降糖，補(bǔ)鉀、鎂，糾酸。2）并發(fā)癥應(yīng)注意： 癲

11、癇大發(fā)作：禁用苯妥英鈉，治療無效，破壞內(nèi)源性胰島素的釋放使血糖升高而加重昏迷，文獻(xiàn)上有注射苯妥英鈉引起死亡的報(bào)道。 腦水腫：常發(fā)生于治療6小時(shí)后，意識(shí)由清楚轉(zhuǎn)入昏迷或昏迷加深，可能與血糖下降太快、堿性藥物輸注過快、腦缺氧等有關(guān)。 7、高滲性非酮癥性糖尿病昏迷General Hospital of JiNan Command1）小劑量胰島素治療，糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂。2）防治并發(fā)癥：低血壓休克、嚴(yán)重感染、急性心梗、急性重癥胰腺炎、急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭、腎功能衰竭、腦水腫。治療中注意的問題：1）在胰島素使用前用鉀鹽，可造成致死性高鉀血癥。2）胰島素已開始作用而未及時(shí)正確補(bǔ)鉀，可引起致死性低鉀

12、血癥。3）血糖不要降太快。 8、糖尿病酮癥酸中毒General Hospital of JiNan Command1）去除病因。2）減少含氨毒素的產(chǎn)生和吸收：限制口服蛋白質(zhì)、潤腸通便、口服抗菌素。3）血液凈化療法：血漿置換療、血液灌流、血液透析對(duì)急性期效果較好。4）谷氨酸和精氨酸治療肝性腦病，近年國外已少用。5）肝性腦病使用左旋多巴療效各家報(bào)道不一。6）溴隱亭治療慢性肝性腦病效果較好。開始劑量2.5mg/d口服，每3日遞增2.5mg/d，達(dá)到15mg/d時(shí)維持此劑量。 9、肝性腦病的處理General Hospital of JiNan Command1）脫離中毒環(huán)境，去除有可能進(jìn)入體內(nèi)的毒物

13、。2）排出體內(nèi)毒物： 催吐、洗胃 導(dǎo)瀉、灌腸 利尿排毒：大量補(bǔ)液，根據(jù)毒物性質(zhì)堿化尿液或酸化體液 血液凈化療法3）拮抗解毒4）支持療法：高壓氧、激素的應(yīng)用及其他對(duì)癥支持高壓氧：co，改善腦缺氧水腫、急性中毒性腦病、肺水腫 10、藥物中毒的一般處理General Hospital of JiNan Command1）迅速清除毒物，阻止未吸收毒物的吸收2）阿托品和莨菪堿類藥物3）鹽酸戊乙奎醚注射液（長托寧）：新型選擇性抗膽堿藥 ，有機(jī)磷毒物（農(nóng)藥）中毒急救治療和中毒后期或膽堿酯酶（ChE）老化后維持阿托品化 4）肟類復(fù)能劑：氯解磷定（PAM-Cl）、碘解磷定（PAM-I）5）血液凈化療法：透析+灌

14、流 灌流+腹膜透析6）支持療法 10.1、有機(jī)磷中毒General Hospital of JiNan Command1）迅速清除毒物，阻止未吸收毒物的吸收2）阿托品和莨菪堿類藥物3）鹽酸戊乙奎醚注射液（長托寧）：新型選擇性抗膽堿藥 ，有機(jī)磷毒物（農(nóng)藥）中毒急救治療和中毒后期或膽堿酯酶（ChE）老化后維持阿托品化。 4）血液凈化療法：透析+灌流 灌流+腹膜透析5）支持療法 10.1、有機(jī)磷中毒General Hospital of JiNan Command無特效解毒劑1）給予一般處理的基礎(chǔ)上2）早期、反復(fù)應(yīng)用血液灌流+透析 血漿置換3）防治肺損害：低流量吸氧 抗氧劑：維生素E、乙酰半胱氨酸、

15、還原型谷胱甘肽 早期應(yīng)用激素 早期免疫抑制劑 10.2、百草枯中毒General Hospital of JiNan Command注意防治急性CO中毒遲發(fā)腦?。ㄉ窠?jīng)精神后發(fā)癥）意識(shí)恢復(fù)后 260天的“假愈期”后：1）精神意識(shí)障礙2）錐體外系神經(jīng)障礙3）錐體系神經(jīng)損害4）大腦皮層局灶性功能障礙5）腦神經(jīng)及周圍神經(jīng)損害 10.3、CO中毒General Hospital of JiNan Command1）降溫治療：1小時(shí)內(nèi)使直腸溫度降低37.838.9 體內(nèi)降溫、體外降溫、藥物降溫2）并發(fā)癥治療：昏迷、低血壓、心律失常、肝腎功能衰竭3）注意體溫升高程度及持續(xù)時(shí)間與病死率直接相關(guān)。 病死率 20-70% ，50歲以上 80% 11、熱射病的處理General Hospital of JiNan Command1）合理的氧療：低流量1-2l/min2）謹(jǐn)慎使用呼吸興奮劑 ？3）氣管插