醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理考評細(xì)則

1、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理考評細(xì)則一類指標(biāo)（否決指標(biāo)）項 目內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)檢查方式評價標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)標(biāo)一、機構(gòu)設(shè)置1、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立臨床輸血管理委員會（小組），成員由醫(yī)院院長、分管院長、醫(yī)務(wù)科、輸血科（血庫）、臨床科室主任及專家組成。查批準(zhǔn)設(shè)置文件和委員會人員組成。未設(shè)立臨床輸血管理委員會將一票否決。2、三級醫(yī)院及二級甲等綜合性醫(yī)院設(shè)立獨立建制的輸血科，其他醫(yī)院有條件的設(shè)立獨立建制的輸血科。不設(shè)輸血科的須設(shè)立血庫。查批準(zhǔn)文件、血站年供血量記錄和排班記錄。未建輸血科（血庫）一票否決。二、管理制度1、醫(yī)院臨床用血全部來自衛(wèi)生行政部門指定采供血機構(gòu)采集的血液，醫(yī)院必須與采供血機構(gòu)簽訂供血協(xié)議，除自體輸血外，未經(jīng)省衛(wèi)生

2、廳批準(zhǔn)，一律不許自行采集血液,禁止使用原料血漿和直接使用臍帶血。醫(yī)院間不準(zhǔn)自行調(diào)撥用血。查供血協(xié)議，抽查庫存和已發(fā)出血液與供血清單是否一致，追溯血液來源。未簽訂供血協(xié)議或違反規(guī)定使用血液將一票否決。2、輸血科、血庫在血液入庫前要認(rèn)真核對驗收。有關(guān)登記資料齊全，保存至少10年。查閱入庫登記。原始記錄丟失一票否決。3、必須使用有批準(zhǔn)文號的試劑、一次性輸血器材，并在有效期內(nèi)使用。查閱三證及庫存試劑和輸血器材廠家來源與批號。使用無批準(zhǔn)文號的試劑、一次性輸血器材，或未在有效期內(nèi)使用的一票否決。二類指標(biāo)（評價指標(biāo)）一、組織管理（10分）序號指標(biāo)名稱分值主要內(nèi)容與說明評分標(biāo)準(zhǔn)得分1組織領(lǐng)導(dǎo)41醫(yī)院制定臨床輸

3、血管理規(guī)范實施細(xì)則。（1分）2醫(yī)院臨床輸血管理委員會（小組）負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改。（1分）3醫(yī)院臨床輸血管理委員會（小組）組織每月定期對臨床科室用血情況按照部頒規(guī)定進(jìn)行考核，做好年度用血統(tǒng)計和分析，并納入病歷質(zhì)量考核。（2分）2輸血管理31醫(yī)院輸血管理委員會開展輸血管理和技術(shù)指導(dǎo)，每年至少召開醫(yī)院輸血管理會議2次。（2分）2 協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作，開展臨床科室用血情況檢查，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改。（1分）3臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診同意報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后才可用血。急診用血事后2個工作日內(nèi)按照以上

4、要求補辦手續(xù)。1未開展管理和指導(dǎo)扣1分，未召開會議每次扣0.5分。2未開展檢查扣1分，發(fā)現(xiàn)問題未及時整改扣0.5分。3未實施或補辦批準(zhǔn)手續(xù)的每次扣0.5分。3人員培訓(xùn)31制定培訓(xùn)管理程序，落實培訓(xùn)計劃并做好培訓(xùn)記錄。（1分）2每年至少開展臨床合理、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)1次，使醫(yī)護(hù)人員臨床合理用血知曉率達(dá)95%以上，確保新進(jìn)人員培訓(xùn)率100%。（2分）1無程序扣1分，未落實或記錄不全扣1分。2未開展培訓(xùn)扣1分，知曉率或培訓(xùn)率未達(dá)到要求扣1分。二、科室設(shè)置與要求（40分）序號指標(biāo)名稱分值主要內(nèi)容與說明評分標(biāo)準(zhǔn)得分1房屋設(shè)施101業(yè)務(wù)用房面積應(yīng)滿足工作任務(wù)和功能需要，年紅細(xì)胞輸注量15000U以上應(yīng)

5、不少于250M2，每增加5000U增加30-50 M2；1000015000U應(yīng)有200-250 M2；500010000U應(yīng)有150-200 M2。35005000U應(yīng)有100-150 M2；3500U以下應(yīng)有75-100M2；2500U以下應(yīng)有50-75 M2。（5分）2建筑設(shè)施應(yīng)滿足工作需要，布局流向合理，設(shè)置清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，標(biāo)示清晰。配備必要的消毒設(shè)施。（2分）3功能區(qū)域設(shè)置應(yīng)至少包括：收血標(biāo)本區(qū)、實驗操作區(qū)、污物處理消毒區(qū)、收發(fā)血區(qū)、儲血冰箱區(qū)，更衣區(qū)、值班區(qū)、資料存放區(qū)。（2分）4實驗室符合實驗室生物安全通用要求。（1分）1面積未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)者按比例扣分。2布局不合理或不符合衛(wèi)

6、生學(xué)要求扣1分，無消毒設(shè)施扣1分。3 缺一個功能區(qū)域扣0.5分。4不符合實驗室生物安全通用要求扣1分。2人力資源151 輸血科年紅細(xì)胞輸注量達(dá)10000U，不少于10人；每增加5000U，應(yīng)增加人員1-2人；年紅細(xì)胞輸注量5000U至10000U，配7-9人，5000U以下配3-6人。血庫年紅細(xì)胞輸注量3500U5000U，配3-6人；3500U以下，配2-4人。（8分）2輸血科主任（血庫負(fù)責(zé)人）應(yīng)具有本科以上學(xué)歷，中級以上技術(shù)職稱，或中級以上技術(shù)職稱并從事輸血專業(yè)工作十年以上，有豐富的輸血相關(guān)臨床專業(yè)知識和一定的管理能力。（2分）3三級甲等、乙等綜合醫(yī)院和三級甲等中醫(yī)醫(yī)院、婦保院須配備一名具

7、有副主任職稱的醫(yī)（護(hù)、技）師；三級乙等婦保院和二級甲等醫(yī)院及二級乙等綜合醫(yī)院須配備一名具有主治（管）職稱的醫(yī)（護(hù)、技）師。（1分）4輸血科（血庫）從業(yè)人員應(yīng)具有醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)初級以上職稱。（2分）5患有傳染病、精神障礙和經(jīng)血傳播疾病病原體攜帶者，不得從事供血、血液治療等相關(guān)業(yè)務(wù)工作。（1分）6值班人員連續(xù)工作不得超過24小時。（1分）1人員數(shù)量未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)按比例扣分。2主任（負(fù)責(zé)人）不符合要求扣1分3未配備醫(yī)師扣1分。4從業(yè)人員未達(dá)到資質(zhì)要求扣1分。 5血庫工作人員每年進(jìn)行體檢,有不符合要求人員從事相關(guān)業(yè)務(wù)工作扣1分。6連續(xù)工作超過24小時每次扣0.5分。3儀器設(shè)備151儀器設(shè)備配置應(yīng)能滿足輸血業(yè)務(wù)

8、工作的需要?；緝x器設(shè)備：4±2儲血專用冰箱，-30儲血漿專用低溫冰箱，2-8試劑儲存專用冰箱，恒溫水浴箱，專用血漿融化箱，血型血清學(xué)專用離心機，普通標(biāo)本離心機，顯微鏡，電子秤，計算機及信息管理系統(tǒng)，高頻熱合機、血小板恒溫振蕩保存箱、冷鏈提血箱，清潔消毒設(shè)施，傳真機。（6分）2根據(jù)業(yè)務(wù)需要，輸血科可配備全（半）自動配血系統(tǒng)，血液低溫操作臺，無菌接駁機，生物安全柜。（1分）3建立和實施儀器設(shè)備的確認(rèn)、維護(hù)、保養(yǎng)、校準(zhǔn)和持續(xù)監(jiān)控管理制度，所有設(shè)備必須滿足其預(yù)期使用的要求。（2分）4計量器具應(yīng)符合要求，有明顯的定期檢定合格標(biāo)識。（2分）5制定輸血科（血庫）關(guān)鍵設(shè)備發(fā)生故障時的應(yīng)急預(yù)案，明確

9、應(yīng)急措施實施的人員和職責(zé)。（2分）6關(guān)鍵設(shè)備應(yīng)具有唯一性標(biāo)簽標(biāo)記，明確維護(hù)和校準(zhǔn)周期及記錄，專人負(fù)責(zé)管理。（2分）1基本儀器設(shè)備每缺少一件扣0.5分。2其他設(shè)備每配備1件得0.5分。3無管理制度扣1分，未滿足使用要求每件扣0.5分。4計量器具無檢定合格標(biāo)識每件扣0.5分。5無應(yīng)急預(yù)案不得分。6關(guān)鍵設(shè)備無標(biāo)簽標(biāo)記、維護(hù)校準(zhǔn)記錄每件扣0.5分。三、業(yè)務(wù)管理（40分）序號指標(biāo)名稱分值主要內(nèi)容與說明評分標(biāo)準(zhǔn)得分1工作制度5建立健全基本工作制度，規(guī)范保證業(yè)務(wù)工作開展。至少包括：1、各級各類工作人員崗位職責(zé)2、輸血不良反應(yīng)登記和報告制度3、樣品登記、各種記錄管理和保存制度4、血液儲存、運輸、發(fā)放制度5、實

10、驗室生物安全防護(hù)，職業(yè)暴露應(yīng)急制度6、差錯登記、報告和處理制度7、污物處理制度8、血液報廢制度9、儀器、設(shè)備使用、管理、保養(yǎng)制度10、檢驗報告結(jié)果保密制度（5分）缺少一個扣0.5分。每個得0.5分2操作規(guī)程5建立完整的實驗和儀器標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），嚴(yán)格用血管理。至少包括：1、血液入庫、貯存、發(fā)放規(guī)程2、血樣采集和送檢規(guī)程3、臨床輸血檢測操作規(guī)程4、儀器使用操作規(guī)程5、輸血不良反應(yīng)處理操作規(guī)程。6、應(yīng)急預(yù)案（5分）缺少一個扣0.5分。每個得0.5分3血液安全管理101合理制定上報用血計劃，二級以上醫(yī)院按周、月、年度向供血機構(gòu)報用血計劃，其它醫(yī)療機構(gòu)按年度上報用血計劃，與實際用量基本相符，并做

11、好年度用血統(tǒng)計分析。（4分）2保證安全庫存量：各級醫(yī)院輸血科血庫備血不得零庫存。二級以上醫(yī)院保證庫存量達(dá)到周用血量的30%以上。（2分）3 血型分型貯存：按A、B、O、AB 血型將全血、血液成分分別貯存于血庫專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用保存箱內(nèi)，并有明顯的標(biāo)識。（2分）4血液貯存實行冷鏈持續(xù)監(jiān)控，血液成分保存溫度和保存期按照部頒臨床輸血技術(shù)規(guī)范要求。作好血液冷藏溫度的24小時監(jiān)測，每6小時一次，或?qū)①A血冰箱的溫度監(jiān)測納入計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理，發(fā)生溫度報警，要立即檢查原因，及時解決并記錄。（1分）5貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，無霉菌生長或培養(yǎng)皿（90mm）細(xì)菌生

12、長菌落<8CFU/10分鐘或< 2000CFU/m3合格。（1分）1未定期按時上報用血計劃每次扣0.5分。無年度統(tǒng)計分析扣1分。2零庫存不得分，未達(dá)到周用血量的30%以上扣1分。3未分型貯存扣1分，無明顯標(biāo)識扣1分。4無溫控裝置不得分，無記錄、記錄不全或未解決報警扣1分。冰箱溫度不符合血液保存條件不得分。5存放其他物品扣1分，未進(jìn)行消毒、空氣培訓(xùn)或培養(yǎng)不合格扣1分。4業(yè)務(wù)技術(shù)范圍51 血型血清學(xué)檢測：輸血前相容性檢查：血型檢查，包括ABO血型正反定型，Rh（D）血型定型；抗體篩查；交叉配血實驗。特殊血清學(xué)檢測（輸血科）：疑難血型鑒定；疑難配血；抗體效價測定；抗體鑒定；血小板抗體檢測

13、；新生兒溶血檢查；HLA相容性檢測。溶血性輸血不良反應(yīng)檢查：核對和鑒定輸血前后血液標(biāo)本血型；直接抗人球蛋白測定；復(fù)核交叉配血實驗（包括凝聚胺試驗、抗人球蛋白試驗）。輸血不良反應(yīng)與相關(guān)疾病監(jiān)控。（2分）2 根據(jù)臨床需要開展輸血治療：病理性血液成分去除、血漿置換和全血置換。儲存式自體輸血（全血或血液成分）。其他輸血治療。（2分）3其他： 加強與采供血機構(gòu)及各醫(yī)院輸血科之間的協(xié)作交流，如診療技術(shù)的協(xié)作、學(xué)術(shù)交流等。輸血記錄及相關(guān)資料檔案管理保存。信息統(tǒng)計與上報。配合醫(yī)院所在地衛(wèi)生行政管理部門，按期申報本院年、月用血計劃，做好病人用血審批工作。（1分）1血型血清學(xué)檢測項目少一項扣0.2分。2輸血治療少

14、開展一項扣0.5分。3其他工作少一項扣0.3分。5輸血質(zhì)量管理101用血申請：經(jīng)治醫(yī)師按照部頒臨床輸血申請單填寫完整，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日前送交輸血科（血庫）備血。決定輸血治療前，醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書，患者或授權(quán)人應(yīng)寫明“我已經(jīng)了解輸血的風(fēng)險性及并發(fā)癥，同意接受輸血治療”并簽名。存入病歷。（1分）2輸血前檢測：患者輸血前（檢驗科或輸血科）必須進(jìn)行乙肝兩對半、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體檢測。結(jié)果入病歷保存。（1分）3血樣標(biāo)本：受血者配血標(biāo)本要求3天之內(nèi)血，血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于26冰箱,至少7天。（1分）4接收血樣：受血者血樣要求標(biāo)簽清晰，

15、血樣在密閉容器中運送。由醫(yī)護(hù)人員或經(jīng)培訓(xùn)人員運送血樣到輸血科，雙方逐項核對輸血申請單并登記。（1分）5 配血：配血前對批批檢試劑實施質(zhì)量監(jiān)控。復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查受血者Rh（D）血型和抗體篩查，正確無誤后方可進(jìn)行交叉配血。血型鑒定和交叉配血試驗要有兩人復(fù)核。一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核。（2分）6血液發(fā)放：由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫）取血，取血與發(fā)血的雙方共同核對患者信息、血型、有效期及配血試驗結(jié)果、以及血液外觀質(zhì)量等，準(zhǔn)確無誤后，雙方共同簽字后方可發(fā)出。血液出庫必須符合冷鏈運輸要求。嚴(yán)禁不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求的血液出庫。血液發(fā)出后不得退回。（1分）7輸血：提取的

16、（出庫）血液成分要求盡快輸注。不得自行貯血。血液內(nèi)不得加入其他藥物。如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。（1分）8試劑、器材使用符合要求，用后消毒滅菌、毀形處理。輸血完畢后，輸完的血袋28至少保存一天。醫(yī)療廢棄物符合生物安全要求處理。（1分）抽查10份輸血病例1無申請單和同意書的扣1分，填寫不完整或不規(guī)范每例扣0.2分。2輸血前檢測每缺少一例扣0.2分。3血液標(biāo)本不符合要求扣0.5分，血樣保存不符合要求扣0.5分。4接收血樣無核對驗收、簽名或記錄不全扣0.5 分， 5未進(jìn)行質(zhì)控、項目不全、未進(jìn)行復(fù)核各扣1分。6未核對信息、不符合冷鏈運輸要求扣0.5分，有不符合要求血液出庫或退回不得分。7 未盡快輸

17、血扣0.5分，自行貯血不得分，血液內(nèi)加入藥物扣0.5分。8試劑、器材使用不符合要求、血袋使用后未保存扣0.5分，醫(yī)療廢棄物處理不符合生物安全要求不得分。6科學(xué)合理輸血51年度用血總量增長率小于5%，月度用血量控制計劃數(shù)的±10%以內(nèi)。（2分）2輸血指征：主治（管）醫(yī)師應(yīng)根據(jù)部頒臨床輸血技術(shù)規(guī)范，掌握各類成分輸血指征，科學(xué)合理用血，不得浪費和濫用血液。（1分）3成分輸血：臨床血液成份使用率：二級醫(yī)院90%，三級醫(yī)院95% 。紅細(xì)胞使用率：二級醫(yī)院85%，三級醫(yī)院90% （1分）4符合自身輸血適應(yīng)癥條件，行擇期手術(shù)，經(jīng)患者簽字同意，應(yīng)積極采用自身輸血。開展Rh陰性和其他稀有血型患者的自身

18、輸血。三級醫(yī)院應(yīng)開展貯存式自身輸血、術(shù)中急性等容性血液稀釋和回收式自身輸血技術(shù)，二級以上醫(yī)院應(yīng)開展術(shù)前貯存式自身輸血。（1分）1用血總量超過5%，每上升1%扣0.5分；月度用血量超過計劃數(shù)±10%的，每次扣0.5分。2不符合臨床輸血技術(shù)規(guī)范用血每例扣0.5分。3血液成份使用率每低于標(biāo)準(zhǔn)5%扣0.5分。4未開展擇期手術(shù)或稀有血型患者自身輸血的扣0.5分。未開展自身輸血技術(shù)的扣1分。四、質(zhì)量體系建設(shè)（10分）序號指標(biāo)名稱分值主要內(nèi)容與說明評分標(biāo)準(zhǔn)得分1文件體系2建立質(zhì)量管理體系，制定相關(guān)的質(zhì)量手冊、程序文件和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等體系文件。無體系文件不得分，體系文件不全或不規(guī)范扣0.5分。2組織體系21醫(yī)院院長（分管院長）、輸血科主任（血庫負(fù)責(zé)人）分別為血液質(zhì)量第一責(zé)任人和直接責(zé)任人。（1分）2輸血科（血庫）應(yīng)設(shè)立質(zhì)量管理小組，對質(zhì)量體系進(jìn)行全面管理和控制，確保體系有效運行。（1分）3確定專人主管臨床輸血質(zhì)量，具有相應(yīng)資質(zhì)要求，并指定適當(dāng)代理人員。（1分）1未明確血液質(zhì)量責(zé)任人各扣1分。2無質(zhì)量管理小組扣1分，體系未運行扣1分。3無質(zhì)量主管不得分，無代理人員扣0.5分。3記錄管理31建立和實施記錄管理程序，記錄體系必須完整，包括從血液入庫、登記到血液發(fā)放的整個過程；對受血者應(yīng)包括從標(biāo)本采集、配血及輸血完成的整個過程。記錄并保