鎖定加壓鋼板的臨

1、 鎖定鋼板的臨床應(yīng)用n鎖定鋼板有何利弊？鎖定鋼板的適應(yīng)癥與禁忌癥如何？如何有效地使用鎖定鋼板？如何避免鎖定鋼板固定失敗？ 什么是鎖定鋼板？ n任何能夠擰入角度固定/角度穩(wěn)定的螺釘或栓的鋼板實(shí)質(zhì)上都是鎖定鋼板。 傳統(tǒng)鋼板的缺陷n壓迫骨膜、影響骨折端血液供應(yīng)。壓迫骨膜、影響骨折端血液供應(yīng)。傳統(tǒng)鋼板的缺陷nI期復(fù)位的丟失期復(fù)位的丟失傳統(tǒng)鋼板的缺陷nII期復(fù)位的丟失期復(fù)位的丟失鎖定鋼板優(yōu)點(diǎn)nI期復(fù)位的維持期復(fù)位的維持n應(yīng)力作用下的穩(wěn)定性應(yīng)力作用下的穩(wěn)定性n骨血液供應(yīng)骨血液供應(yīng)下列骨折尤其有效n骨質(zhì)疏松骨折n粉碎雙髁骨折或任何高度不穩(wěn)定的骨折， 鎖定鋼板缺點(diǎn)n無法完成骨折塊間的加壓固定。n無法完成骨折的

2、復(fù)位。n螺釘無法自由變換角度。n價(jià)格昂貴。不能改善復(fù)位不能促進(jìn)復(fù)位不良的骨折愈合不能改善復(fù)位不能促進(jìn)復(fù)位不良的骨折愈合堅(jiān)固的鋼板堅(jiān)固的鋼板+牢固螺釘牢固螺釘+骨折端分離骨折端分離適應(yīng)癥n大多數(shù)手術(shù)治療的骨折并不需要行鎖定鋼板固定。只要遵循骨科手術(shù)原則，大多數(shù)骨折都能夠通過傳統(tǒng)鋼板或髓內(nèi)釘?shù)氖侄潍@得愈合。n有些特殊類型骨折易于發(fā)生復(fù)位丟失、鋼板或螺釘斷裂以及隨之而來的骨不愈合。包括關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折、關(guān)節(jié)周圍短小骨塊骨折以及骨質(zhì)內(nèi)粉碎骨折、關(guān)節(jié)周圍短小骨塊骨折以及骨質(zhì)疏松骨折疏松骨折。此類骨折都是鎖定鋼板的適應(yīng)癥。 固定原則n 加壓原則加壓原則 骨質(zhì)疏松的骨干骨折n 中和原則中和原則 骨質(zhì)疏松的

3、骨干骨折n 橋接原則橋接原則 粉碎的骨干或關(guān)節(jié)外干骺端骨折n 結(jié)合原則結(jié)合原則 粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)干骺端骨折鋼板接骨術(shù)不同技術(shù)的特別適應(yīng)癥n鎖定頭螺釘不能提供折塊間加壓。使用加壓裝置或者在“混合孔” 打入普通螺釘獲得加壓（先打拉力螺釘，然后打鎖定釘）。n鎖定鋼板固定骨折的經(jīng)典和理想的適應(yīng)癥： 橋接原則和聯(lián)合原則，適用于粉碎程度較重的骨折年輕患者的高能量骨折或老年患者的骨質(zhì)疏松骨折。 橋接原則n典型方式：經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定（MIPO或MIPPO技術(shù)） n間接復(fù)位技術(shù) n對(duì)充分的橋接鋼板固定而言，應(yīng)該在骨折端附近空出3-4個(gè)螺釘孔 聯(lián)合原則n在一塊鋼板上聯(lián)合使用加壓和橋接兩個(gè)生物力學(xué)原則鎖定加壓鋼板（LC

4、P）n在骨折的一個(gè)節(jié)段是簡(jiǎn)單骨折，而在另一節(jié)段是粉碎骨折（例如干骺端、骨干粉碎骨折）。n只有允許同時(shí)放置鎖定頭螺釘以及普通螺釘?shù)匿摪宀拍軕?yīng)用聯(lián)合原則。 鎖定加壓接骨板鎖定加壓接骨板LCP系統(tǒng)螺釘孔系統(tǒng)螺釘孔n螺釘孔由兩部分組成nA.帶有錐形螺紋的螺釘孔nB.動(dòng)力加壓?jiǎn)挝宦葆斂捉M合使用n如果已經(jīng)使用標(biāo)準(zhǔn)螺絲釘固定接骨板(如1)，那么擰人鎖定螺絲釘將非常容易(如2)。組合使用n如果已經(jīng)使用鎖定螺絲釘固定接骨板和骨塊(如1)，除非擰松、再擰緊鎖定螺絲釘(LHS)，否則不推薦在相同的骨塊上擰人標(biāo)準(zhǔn)螺絲釘(如2)。動(dòng)力加壓n一旦干骺端骨折塊被帶鎖定頭的螺絲釘(LHS)固定，在鎖定加壓接骨 板LCP組合的

5、動(dòng)力加壓孔內(nèi)擰人標(biāo)準(zhǔn)螺絲釘便能達(dá)到骨折塊間的加壓固定。 禁忌癥n典型禁忌癥：需要骨折塊間加壓的簡(jiǎn)單骨折。n采用微創(chuàng)技術(shù)治療經(jīng)皮放置鎖定鋼板治療簡(jiǎn)單骨折也是禁忌癥之一。n間接復(fù)位和鎖定鋼板固定也不適于移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。n價(jià)格昂貴，相對(duì)禁忌癥是傳統(tǒng)鋼板就能進(jìn)行滿意固定的骨折。要點(diǎn)n螺釘放置的順序、鋼板的長(zhǎng)度和位置以及手術(shù)入路對(duì)于手術(shù)成功都至關(guān)重要。n正確擺放患者的體位。 n復(fù)位鉗經(jīng)皮復(fù)位長(zhǎng)骨和關(guān)節(jié)周圍骨塊。傳統(tǒng)螺釘把骨端拉向鋼板來保持骨折端臨時(shí)復(fù)位。 復(fù)位 陷阱n螺釘與鎖定孔之間按有大于5度的成角就會(huì)最終導(dǎo)致螺釘固定失敗。n動(dòng)力加壓孔是聯(lián)合鎖定鋼板上最薄弱的部位。當(dāng)局部應(yīng)力集中增加或張力增加時(shí)，鋼

6、板斷裂也發(fā)生在此。n鎖定鋼板的螺釘-鋼板鎖定螺孔界面是其最堅(jiān)固的部分。然而鎖定螺釘頭在骨折長(zhǎng)期不穩(wěn)定以及旋轉(zhuǎn)力導(dǎo)致的張力作用下也可發(fā)生斷裂。雙皮質(zhì)或單皮質(zhì)螺釘n鎖定鋼板可使用雙皮質(zhì)或單皮質(zhì)螺釘。n總原則是：在微創(chuàng)鎖定鋼板中使用的自攻或自鉆螺釘（比如LISS），應(yīng)該統(tǒng)一用單皮質(zhì)方式進(jìn)行固定。n單皮質(zhì)自攻螺釘?shù)囊粋€(gè)缺點(diǎn)長(zhǎng)度不足。而如果單皮質(zhì)非自鉆螺釘稍微長(zhǎng)一些就會(huì)頂?shù)綄?duì)側(cè)皮質(zhì)，從而破壞本側(cè)的骨螺紋。 雙皮質(zhì)或單皮質(zhì)螺釘n單皮質(zhì)鎖定螺釘=雙皮質(zhì)傳統(tǒng)螺釘= 70%雙皮質(zhì)鎖定螺釘。n在決定使用單皮質(zhì)或雙皮質(zhì)螺釘時(shí)，必須考慮兩種因素： 一、皮質(zhì)骨的質(zhì)量如何； 二、作用于骨折端的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的大小。n干骺端或骨

7、質(zhì)疏松骨內(nèi)，此時(shí)就必須使用雙皮質(zhì)螺釘進(jìn)行固定以獲得足夠的工作長(zhǎng)度。 雙皮質(zhì)螺釘雙皮質(zhì)固定雙皮質(zhì)固定n骨質(zhì)疏松n正常骨質(zhì)量的干骺端骨折n易于受到較大旋轉(zhuǎn)應(yīng)力作用的骨折，例如肱骨干骨折。單皮質(zhì)螺釘n單皮質(zhì)螺釘?shù)奈ㄒ缓锰幨遣槐卮┩笇?duì)側(cè)骨皮質(zhì)及骨膜，而這對(duì)于骨折愈合的促進(jìn)作用如何還存在著廣泛爭(zhēng)議。n單皮質(zhì)螺釘?shù)膭偠纫跤陔p皮質(zhì)螺釘。單皮質(zhì)螺釘適于固定關(guān)節(jié)周圍骨折時(shí)螺釘朝向關(guān)節(jié)面的情況，例如肱骨近端骨折。 注意n骨髓腔細(xì)小時(shí)應(yīng)避免螺釘尖端損傷近端皮質(zhì)的骨螺紋。n如果螺釘尖端接觸骨皮質(zhì)，螺釘會(huì)毀壞骨螺紋。如果發(fā)生類似情況，應(yīng)更換為雙皮質(zhì)自攻螺釘至少在對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)獲得把持力。長(zhǎng)骨軸線與鋼板對(duì)線不良長(zhǎng)骨軸線與鋼

8、板對(duì)線不良n短螺釘并沒有獲得把持力。打入長(zhǎng)自攻螺釘或改變角度打入標(biāo)準(zhǔn)螺釘。n在手術(shù)的早期階段發(fā)現(xiàn)問題。在手術(shù)的早期階段發(fā)現(xiàn)問題。 長(zhǎng)骨軸線與鋼板對(duì)線不良 鋼板的長(zhǎng)度 骨折的類型和所使用內(nèi)固定的力學(xué)原理骨折的類型和所使用內(nèi)固定的力學(xué)原理 鋼板的長(zhǎng)度n區(qū)分鋼板的三個(gè)部分：最緊靠骨折端的兩顆螺釘間的中間部分，獲得植入物把持力的近端部分和遠(yuǎn)端部分。n鋼板的長(zhǎng)度和螺釘?shù)奈恢糜绊戜摪搴吐葆敱旧硭艿膽?yīng)力。n跨越骨折的中間部分的局部力學(xué)環(huán)境決定骨折生物學(xué)反應(yīng)。 鋼板跨越比和鋼板螺釘密度n鋼板跨越比是鋼板長(zhǎng)度與骨折長(zhǎng)度的比值。在粉碎性骨折中應(yīng)大于2-3，對(duì)于簡(jiǎn)單骨折應(yīng)大于8-9。n鋼板螺釘密度是打入鋼板的螺釘

9、數(shù)于螺釘孔的比值。推薦該值小于0.5-0.4，即少于一半的螺釘孔打入螺釘 。鋼板跨越比達(dá)到3。鋼板螺釘密度為0.43螺釘數(shù) n單純從力學(xué)觀點(diǎn)考慮，兩個(gè)骨折端各2顆單皮質(zhì)骨螺釘是保證系統(tǒng)穩(wěn)定的最低要求n對(duì)于大部分骨折和從安全角度考慮，推薦最少使用3顆螺釘。n固定骨骺端或干骺端骨折時(shí)，使用干骺端鋼板獲得把持力的平衡固定。 聯(lián)合技術(shù)中打入螺釘?shù)捻樞騨當(dāng)作為加壓鋼板使用時(shí)，應(yīng)首先在鋼板中段將標(biāo)準(zhǔn)螺釘置于偏心位以獲得骨折端的加壓。作為改進(jìn)，可以再骨折的一端打入1到2顆鎖定螺釘，再在骨折另一端打入一顆偏心位螺釘以獲得加壓，或者使用張力帶原則。如此用鎖定螺釘完整接骨術(shù)。 鋼板作為內(nèi)固定物的生物學(xué)原則鋼板長(zhǎng)度

10、對(duì)螺釘應(yīng)力的作用 n夾板越長(zhǎng)，由于螺釘作用的杠桿力臂的延長(zhǎng)，作用于螺釘?shù)陌纬鰬?yīng)力越小。因此，從力學(xué)觀點(diǎn)考慮應(yīng)使用盡量長(zhǎng)的鋼板。使用帶鎖定螺釘?shù)腖CP作為內(nèi)固定物，螺釘主要承受彎曲應(yīng)力而非拔出應(yīng)力。 鋼板長(zhǎng)度對(duì)螺釘應(yīng)力的作用鋼板長(zhǎng)度和螺釘位置對(duì)鋼板應(yīng)力的影響 n在一短小的骨折塊上鋼板受到彎曲應(yīng)力將增加內(nèi)植物的局部應(yīng)變。而在一塊較長(zhǎng)骨折塊上鋼板受到彎曲應(yīng)力局部應(yīng)變將會(huì)降低，從而對(duì)內(nèi)植物的疲勞失效產(chǎn)生保護(hù)作用 鋼板長(zhǎng)度和螺釘位置對(duì)鋼板應(yīng)力的影響n加壓鋼板由骨和鋼板來分擔(dān)應(yīng)力，中間的兩顆螺釘應(yīng)在盡可能靠近骨折線位置打入，且周邊螺釘打入鋼板末端。n對(duì)于骨干粉碎性骨折以非滑動(dòng)夾板技術(shù)給予內(nèi)固定，骨折線兩端的兩個(gè)螺釘應(yīng)保持較長(zhǎng)的距離以使鋼板和骨折間軟組織獲得較長(zhǎng)的長(zhǎng)度和較低的彈性變形。鋼板長(zhǎng)度對(duì)骨折愈合的影響 n當(dāng)應(yīng)力導(dǎo)致夾板不可恢復(fù)性形變時(shí)，骨折塊會(huì)持久移位。內(nèi)植物的彈性形變處于該種情況下稱為不穩(wěn)定性固定。n某些彈性固定最重要的機(jī)理是觸發(fā)和誘導(dǎo)骨痂，持續(xù)的低組織應(yīng)變使肉芽組織安全的分化為骨痂。 直的和彎曲的內(nèi)固定器（LCP的塑型） 鋼板固定簡(jiǎn)單或粉碎骨折的規(guī)則總結(jié)n為骨質(zhì)疏松骨折、粉碎骨折及關(guān)節(jié)周圍骨折提供更穩(wěn)定的固定。n推動(dòng)了微創(chuàng)骨折固定技術(shù)的應(yīng)用，例如橋接鋼板以及經(jīng)皮骨折固定術(shù)。n鎖定鋼板的應(yīng)用在某種程度上要比傳統(tǒng)鋼