老年高血壓相關心力衰竭臨床處理-張湘

1、上海市周浦醫(yī)院老年醫(yī)學科張湘內容提要1234 病理變化臨床特點治療策略老年及老齡化/老齡社會n老年:西方國家 65歲；我國60歲n老老年:80歲以上n老齡化社會:指的是60歲以上人口達到總人口的10%，65歲以上人口達到總人口的7%n老齡社會:是指老齡人口超過總人口的14%2000年，我國跨入人口老齡化社會2005年，我國老齡人口達2.8億，占總人口的18.4%老年期人體生理功能變化n若以30歲為身體最佳功能狀態(tài)的基點（100%）n因此老年人易出現(xiàn)用藥中毒。高血壓患病率隨著年齡增長而增加Framingham心臟研究45%老年高血壓并發(fā)心力衰竭-臨床特點3n 癥狀十分不典型常不典型或無明顯癥狀，

2、有些人只有頭暈、心悸等癥狀，卻沒有氣短、呼吸困難等典型心力衰竭癥狀;客觀檢查呼吸急促、肺部啰音、血壓升高老老年更無法用氣短或疲勞來區(qū)別心衰的性質有些老人合并肺部疾病，常被誤診為哮喘、慢性支氣管炎等。 易誤診誤治！ 老年高血壓并發(fā)心力衰竭-臨床特點4n合并癥多，全身狀態(tài)差胃腸功能紊亂，營養(yǎng)障礙出入量不平衡水鈉潴留、電解質紊亂精神和心理障礙（抑郁或焦慮）、血管性癡呆老年高血壓并發(fā)心力衰竭-臨床特點5n 治療藥物選擇難點多常合并多系統(tǒng)疾病、緩慢性心律失常、腎功能不全等，治療藥物選擇困難。藥物治療應個體化、慎重化一些患者受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑等可能應用受限內容提要1234 病理變化臨床特點治

3、療策略預防高血壓進展至心衰我國新的心衰指南中列出了心衰發(fā)展的四個階段。雖然我們無法遏制這個過程，但是可以減緩其發(fā)展。所以說重在預防。預防策略之一阻斷階段A到B的發(fā)展，階段B到C的發(fā)展，貫徹早期識別、早預防、早干預的原則防治策略之二阻斷神經內分泌（RAAS和交感）過度激活，積極控制血壓水平老年高血壓并發(fā)心衰的-治療策略兼顧心力衰竭和高血壓指南和老年人專家共識的原則，結合具體年齡（老年早期或老老年期甚至長壽期）、全身及其他靶器官狀態(tài)和預后評估-治療用藥個體化 綜合治療十分重要，包括生活方式調節(jié)和心理治療 治療選擇老年人降壓的目標n根據(jù)現(xiàn)有的高血壓指南和老年高血壓合并心力衰竭的臨床試驗（WHO/國際

4、高血壓學會高血壓防治指南、JNC7、老年高血壓診斷與治療專家共識、高齡高血壓患者降壓治療研究-HYVET等）老年60歲血壓控制目標130/80mm Hg高齡老老年 80歲應150/80mm Hg單純收縮期高血壓患者舒張壓 70mm Hg（J型曲線）n中國高血壓防治指南2010建議65歲及以上的患者血壓應降至150/90 mmHg以下，如能耐受可降至140/90 mmHg以下治療選擇舒張功能衰竭治療要點p積極控制血壓達標p控制房顫心率和節(jié)律p應用利尿劑:以緩解肺瘀血和外周水腫p血運重建治療:適用于冠心病伴有癥狀的或可證實的心肌缺血患者p逆轉左室肥厚，改善舒張功能：可應用ACEI、ARB、受體阻滯

5、劑等。不推薦應用地高辛p如同時有收縮性心衰，以治療后者為主 p根據(jù)老年特點，藥物應該小劑量開始滴定。 舒張性心衰長期治療及循證醫(yī)學證據(jù) ACEI類：如依那普利、貝那普利、福辛普利、雷米普利、培多普利等ARB類：纈沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦等受體阻滯劑：比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛等 治療舒張性心衰的隨機臨床研究較少，如VALIDD, PEP-CHF，CHARM 和 I-PRESERVE研究等治療選擇收縮功能衰竭（HFREF）治療應遵循指南n雖然高血壓患者大部分都發(fā)展成了HFpEF，但是仍然有一小部分的患者發(fā)展成為HFrEF。n2013美國ACCF/AHA更新的心衰治療指南中提出了“指南指導的藥物

6、治療（GDMT）”的新理念，其特點為：一個是個體化，視患者具體情況，采用指南推薦的藥物治療。二是綜合性，即生活方式調整與藥物相結合，藥物應用中抗心衰治療與其他狀況的治療相結合，充分體現(xiàn)心衰的處理是一個系統(tǒng)工程的新觀念。nHFREF治療循證醫(yī)學證據(jù)較多：CIBIS、COPERNICUS、MERIT-HF、CIBIS （ 受體阻滯劑）CONSENSUS 、 SOLVE-Treatment 、ATLAS ELIITE-2 、CHARM 、Val-HeFT（ACEI/ARB)RALES、EPHESUS（醛固酮受體拮抗劑）DIG（地高辛）我國2014年心衰指南對慢性HFrEF的治療步驟第一步，利尿劑（只

7、要有液體滯留）第二步，ACEI或受體阻滯劑第三步，ACEI+受體阻滯劑（黃金搭檔）第四步，醛固酮拮抗劑如螺內酯（金三角）第五步，伊伐布雷定老年高血壓HFREF參照指南n收縮功能衰竭特別是老老年缺少治療方面循證醫(yī)學資料。目前只有小規(guī)模觀察，結合指南可作個體化參考！n無癥狀-ACEI或ARB、受體阻滯劑n有癥狀- 初始小劑量應用利尿劑是基礎，ACEI或ARB、受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、（地高辛），慎用鈣拮抗劑！n合并疾病的治療，注意防止或減少藥物的相互作用n密切監(jiān)測肝腎功能，選擇影響小的藥物（如肝腎雙通道ACEI-福辛普利等） 治療高血壓心力衰竭新藥情況重組人腦利鈉肽rhBNP： 奈西立肽 Nes

8、iritide（新活素）內皮素受體阻滯劑：Tezosentan 血管加壓素受體拮抗劑： 托伐普坦 Tolvaptan鈣增敏劑：左西孟旦 Levosimendan直接腎素抑制劑：阿利吉侖 AliskirenIf 抑制劑：伊伐布雷定 Ivabradine托伐普坦已經和正在進行的臨床試驗對治療心力衰竭有很大價值，尤其對老年患者。伐托普坦阻斷精氨酸血管加壓素（AVP），即抗利尿激素受體V2受體，對抗AVP的抗利尿作用。保鈉、利尿，改善心衰患者血流動力學、糾正低鈉血癥和預防心室重塑，進而降低心衰患者的死亡率。國外已經完成III期臨床，我國II期臨床正在進行，觀察口服該藥后包括心力衰竭在內引起非低容量性、

9、非急性低鈉血癥患者的療效和安全性If 抑制劑：伊伐布雷定 ivabradineIf 抑制劑ivabradine(伊伐布雷定)：If通道能產生電沖動，而“伊布”能與竇房結處的If通道蛋白結合，通過減慢電沖動發(fā)放頻率從而降低心率。一般認為，靜息狀態(tài)心率與許多心血管疾病的預后呈負相關，并且是心力衰竭的獨立危險因素。 SHIFT試驗（Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial）SHIFT研究評價Michel Komajda教授（法國）：最主要的發(fā)現(xiàn)在于，這些結果是在同時進行其他藥物治療的基礎上取得的。這

10、意味著，依伐布雷定能在目前最好的心衰藥物治療方案的基礎上進一步降低25%的死亡率和住院率。SHIFT研究首次證明，單純降低心率對心衰患者是有益的。心力衰竭治療：中成藥標本兼治慢性心衰的首選中成藥強心、利尿、擴血管抑制神經內分泌系統(tǒng)激活減少心室重構心力衰竭治療：中成藥增加左心室心肌收縮力增加左心室心肌收縮力( (LVMCF)LVMCF)升高左室內壓升高左室內壓( (LVSP)LVSP)升高左室內壓最大上升速率升高左室內壓最大上升速率( (dp/dtmax)dp/dtmax) 降低左室舒張末期壓降低左室舒張末期壓( (LVEDP)LVEDP) 增加心輸出量增加心輸出量( (CO)CO) 增加腎血流

11、量（增加腎血流量（RBFRBF）芪藶強心臨床研究證實芪藶強心改善心衰患者的心功能、緩解臨床征候、提高LVEF，提高患者的生活質量及降低住院率；CHF患者標化治療的同時聯(lián)合芪藶強心膠囊后療效更好；未發(fā)現(xiàn)與芪藶強心膠囊相關的不良反應；是目前治療慢性心力衰竭安全有效的中藥制劑 。用藥注意事項u老年患者往往是多種病集一身，吸收和利用功能下降，肝腎功能下降的特殊群體。u服用藥物易發(fā)生不良反應，是一般成人的5倍左右。u藥物劑量應低于成年人常用劑量，個體化用藥。u注意聯(lián)合用藥：兩種藥潛在相互作用為6%，五種藥為50%，八種藥高達90%-100%。臨床上，如果一個老年人合并多種疾病u不要濫用保健品！u實行追蹤

12、監(jiān)護：50%的患者用藥會出差錯。家人和醫(yī)護人員共同監(jiān)護。u降壓目標建議：SBP降至140-150mmHg，DBP不應低于60-70mmHg。血壓波動大，可以適當放松目標值。用藥注意事項u聯(lián)合降壓方案首選利尿劑和鈣拮抗劑，但重視鈣拮抗劑發(fā)生水腫問題，注意電解質的問題。u遵照高血壓和心衰指南推薦用藥，但應個體化適當減量。u單片聯(lián)合制劑：ARB/HCTZ和復方北京降壓0號等，應注意評價腎功能。u地高辛注意小劑量應用（0.125mg/日）。u黃金三角在在心衰患者中使用應謹慎：注意減量，監(jiān)測電解質、腎功能、心動過緩等問題。 u伊伐布雷定應除外心率增快是代償反應后應用。u最好的治療是社會和家庭給予老年患者更好地心身和醫(yī)療照顧，讓我們的老年患者享受有尊嚴、有質量的晚年生活。小 結p高血壓相關心力衰竭在老年人隨年齡增長患病率升高，病死率增加p舒張功能衰竭更多見于老年高血壓患者,但國內診斷率低，其治療尚缺乏肯定確切的循證證據(jù)?？刂蒲獕?，小劑量利尿劑，ACEI和/或ARB、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑可以使用p老年高血壓合并收縮功能衰竭為主應參照高血壓和心力衰竭指南用藥“指南