血氣分析及臨床應用六步法

1、LOGO血氣分析及臨床應用血氣分析及臨床應用浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院ICU丁月平丁月平常用監(jiān)測指標常用監(jiān)測指標血氣分析儀利用電極對全血中血氣分析儀利用電極對全血中PH、PO2、PCO2進行測定，進行測定，然后根據(jù)所測定的結(jié)果及血紅蛋白值，計算出然后根據(jù)所測定的結(jié)果及血紅蛋白值，計算出HCO3-實際實際碳酸氫根（碳酸氫根（AB）和和標準碳酸氫根（標準碳酸氫根（SB）、CO2總量總量（TCO2）、）、SO2、BE、緩沖堿（、緩沖堿（BB）等。）等。PH的微小變化都會影響患者的生命安全，維持酸堿平衡非的微小變化都會影響患者的生命安全，維持酸堿平衡非常重要。血液常重要。血液

2、PH7.0或或8.0是患者的均無法存活，因此機體是患者的均無法存活，因此機體需依賴緩沖堿系統(tǒng)中的一系列化學物質(zhì)來中和引起需依賴緩沖堿系統(tǒng)中的一系列化學物質(zhì)來中和引起PH變化變化的因素。的因素。PH的微小變化都會影響患者的生命安全，維持酸的微小變化都會影響患者的生命安全，維持酸堿平衡非常重要。血液堿平衡非常重要。血液PH7.0或或8.0是患者的均無是患者的均無法存活，因此機體需依賴緩沖堿系統(tǒng)中的一系列法存活，因此機體需依賴緩沖堿系統(tǒng)中的一系列化學物質(zhì)來中和引起化學物質(zhì)來中和引起PH變化的因素。變化的因素。關(guān)鍵關(guān)鍵一個公式二個概念三個指標四個代償一、動脈血氧分壓（一、動脈血氧分壓（PaO2）PaO

3、2是指物理溶解在動脈血中的O2所產(chǎn)生的壓力，正常參考值為95100mmHg。健康成年人隨著年齡的增長而降低，年齡預計公式為PaO2=100mmHg-（年齡0.33）5mmHg。PaO2可作為判斷有無低氧血癥及其程度，并可作為判斷呼吸衰竭的指標。輕度：6080mmHg，中度:4060mmHg，重度：40mmHg。肺泡肺泡-動脈血氧分壓差動脈血氧分壓差P(A-a)O2P(A-a)O2是肺泡（PAO2）與PaO2之差，反應肺泡的換氣功能，有時較PaO2更為敏感，能較早地反映肺部氧攝取狀況。其產(chǎn)生的原因是肺內(nèi)存在生理分流。（支氣管動脈；營養(yǎng)心肌的最小靜脈）PAO2=PiO2-PaCO2/R =（PB-

4、PH2O）FiO2-PaCO2/R正常青年人的P(A-a)O2約為1520mmHg。動脈血氧飽和度動脈血氧飽和度SaO2是指動脈血氧與血紅蛋白（Hb）結(jié)合的程度，是單位Hb含氧百分數(shù)，即SaO2=（HbO2/全部Hb）100%=（血氧結(jié)合量/血氧含量）100%。一般情況下每克Hb實際結(jié)合0.06（或1.34ml）氧。假設(shè)Hb為150g/L全部與氧結(jié)合，則其血氧結(jié)合量為0.06150=9mmol/L或1.3415=20ml/dl。正常值為95%98%。SaO2與脈搏血氧飽和度（SPO2）意義相近，前者測定的動脈血，后者則是外周毛細血管血。混合靜脈血氧分壓（混合靜脈血氧分壓（PvO2）PvO2是指

5、物理溶解于混合靜脈血中的氧所產(chǎn)生的壓力?；旌响o脈血是經(jīng)右心導管取自肺動脈、右心房或右心室的血，可分別測定其PvO2、混合靜脈血氧飽和度（SaO2）并計算氧含量（CcO2）。P(a-v)O2是指PaO2與PvO2之差。PvO2正常值為3545mmHg，P(a-v)O2為60mmHg。動脈血氧含量（動脈血氧含量（CaO2）CaO2是指單位容積的動脈血中所含氧的總量，包括與Hb結(jié)合的氧和物理溶解的氧，即CaO2=1.34Hb（g/dl）SaO2+0.0031PaO20.0031系氧在血中的物理溶解系數(shù)（），單位為ml/(dlmmHg)。CaO2正常值為1921ml/dl，CvO2為6.36.75mm

6、ol/L或1415ml/dl，CaO2-CvO2為2.25mmol/L或5ml/dl，肺內(nèi)右-左分流率（QS/QT）3%5%。PaCO2PaCO2是物理溶解在動脈血中的CO2所產(chǎn)生的壓力。正常值為3545mmHg(平均40 mmHg)。是判斷呼吸衰竭類型及其程度和呼吸性酸堿失衡的指標，還可作為判斷代謝性酸堿失衡代償反應的指標。代謝性酸中毒時最大代償極限為PaCO2降至10mmHg，代謝性堿中毒時最大代償極限為PaCO2升至55mmHg。PH或或H+H+的產(chǎn)生通過兩個途徑：根據(jù)以下公式CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3-,通過CO2的水化作用形成揮發(fā)性酸。作為代謝副產(chǎn)物產(chǎn)生固定酸腎臟和肺可

7、調(diào)控酸的分泌速度，從而在維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定方面發(fā)揮了重要作用。PH取決于血液中碳酸氫鹽緩沖對（BHCO3-/H2CO3）,兩者比值為20:1時，血PH為7.4。動脈血PH值正常值為7.357.45。H+為3545nmol/L（平均40nmol/L）。PH7.35時稱酸中毒或酸血癥，PH7.45時稱堿中毒或堿血癥。PH正常不代表不存在酸堿失衡。HCO3-SB是指在38，Hb完全飽和、經(jīng)PaCO2為40mmHg的氣體平衡后的標準狀態(tài)下所測得的血漿HCO3-。正常值為2227mmol/L（平均24mmol/L），不受呼吸影響，是準確反映代謝性酸堿平衡的指標。AB是指在實際PaCO2和血氧飽和度條件下

8、所測得的HCO3-濃度。由于AB受呼吸因素影響，故AB與SB之差可反映呼吸因素對血漿的影響程度。呼吸性酸中毒時ABSB；呼吸性堿中毒時ABSB；代謝性酸中毒時AB=SB，但均正常值；代謝性堿中毒時AB=SB，但均正常值。BBPH的微小變化都會影響患者的生命安全，維持酸堿平衡非常重要。血液PH7.0或8.0是患者的均無法存活，因此機體需依賴緩沖堿系統(tǒng)中的一系列化學物質(zhì)來中和引起PH變化的因素。BB是指血液中一切具有緩沖作用的堿性物質(zhì)（負離子）的總和，包括HCO3-、Hb-、血漿蛋白（Pr-）和HPO42-。其中是BB的主要成分，約占50%，反映代謝性因素的指標。BEBE是指在38、Hb完全飽和、

9、經(jīng)PaCO2為40mmHg的氣體平衡后的標準狀態(tài)下將血液標本滴定至PH等于7.40所需的酸或堿的量，提示血液中堿儲備增加或減少的情況。正常值為02.3mmol/L。TCO2血漿TCO2是指血漿中結(jié)合的和物理溶解的CO2總含量。動脈血漿TCO2=HCO3-+PaCO2=24+400.03=25.2mmol/L。TCO2升高可見于CO2潴留或代謝性堿中毒，降低可見于過度通氣或代謝性酸中毒。陰離子間隙（陰離子間隙（AG）AG是指血漿中未測定陰離子（UA）與未測定陽離子（UC）的差值（即AG=UA-UC）計算公式為：AG=（Na+ +K+ ）-（ Cl- +HCO3- ）由于血清K+ 較低且相當穩(wěn)定，

10、對AG僅有輕微影響，故上式可簡化為AG=Na+ -（ Cl- +HCO3- ）AG也是反映代謝性酸堿失衡的一項指標，正常值為816mmol/L。陰離子間隙（陰離子間隙（AG）AG增加提示代謝性酸中毒，且為“獲酸”性代謝性酸中毒（如乳酸性酸中毒、尿毒癥、酮癥酸中毒等）AG正?？梢允钦Ｋ釅A狀態(tài)，也可以是“失衡”性代謝性酸中毒或高氯性酸中毒（如腹瀉、腎小管性酸中毒或過多應用含氯的酸）。AG30mmol/L時肯定有酸中毒，2030mmol/L時酸中毒的可能性很大（70%），1720mmol/L時只有20%有酸中毒。AG在臨床應用應注意血氣分析與電解質(zhì)同步測定排除實驗室誤差引起的高結(jié)合臨床綜合判斷動態(tài)

11、監(jiān)測AG意義更大。AG與離子變化的關(guān)系與離子變化的關(guān)系離子離子高氯性正常高氯性正常AG代酸代酸高高AG代酸代酸Na+mmol/L140140Cl-mmol/L115105HCO3-mmol/L1515AGmmol/L1020潛在潛在HCO3-是20世紀80年代提出的概念，系排除并存高AG代謝性酸中毒對HCO3-掩蓋作用之后的HCO3-，其計算公式為：潛在HCO3-=實際HCO3-+AG臨床上需牢記：高氯性代謝性酸中毒（正常AG代謝性酸中毒）時HCO3-=Cl-，AG不變。高AG代謝性酸中毒時HCO3-=AG，Cl-不變。代謝性堿中毒或呼吸性酸中毒時HCO3-=Cl-，AG不變。呼吸性堿中毒時H

12、CO3-=Cl-，AG不變。潛在潛在HCO3-根據(jù)上述代償規(guī)律，呼吸型TABD時，呼吸性酸中毒引起 HCO3-代償性升高表現(xiàn)為HCO3-=Cl- ；高AG代謝性酸中毒表現(xiàn)為HCO3-=AG ；代謝性堿中毒表現(xiàn)為HCO3-=Cl- ，三者混合必符合HCO3-=Cl-+AG 。即HCO3-變化反映了：呼吸性酸中毒引起的HCO3- 代謝性堿中毒原發(fā)的HCO3- ；高AG原發(fā)的HCO3- 。二氧化碳結(jié)合力二氧化碳結(jié)合力CO2CP是指血漿中呈化學結(jié)合狀態(tài)的二氧化碳的量。反映血漿中的含量，正常值為2331mmol/L。增高可以是代謝性堿中毒或代償后的呼吸性酸中毒。降低可以是代謝性酸中毒或代償后的呼吸性堿中

13、毒。血氣分析的臨床應用血氣分析的臨床應用（一）酸堿失衡的類型1.單純性酸堿失衡：呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒。2.復合型酸堿失衡（1）傳統(tǒng)分型：呼吸性酸中毒合并代謝性酸、呼吸性酸中毒合并中毒代謝性堿中毒、呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒、呼吸性堿中毒合并中毒代謝性堿中毒。（2）目前分型：隨著AG和潛在起HCO3-在酸堿失衡領(lǐng)域中的廣泛應用，復合型酸堿失衡除傳統(tǒng)分型外，尚有以下幾種。目前分型目前分型復合型代謝性酸中毒：高AG代謝性酸中毒高氯性代謝性酸中毒。代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒：高AG代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒、高氯性代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒。TABD:呼吸性酸

14、中毒型TABD（呼吸性酸中毒代謝性堿中毒高AG代謝性酸中毒）和呼吸性堿中毒型TABD（呼吸性堿中毒代謝性堿中毒高AG代謝性酸中毒）。 第一步第一步 根據(jù) Henderseon-Hasselbach 公式評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性。 H+ = 24 x ( PaCO2 ) / HCO3- 如果 pH 和 H+ 數(shù)值不一致, 該血氣結(jié)果可能是錯誤的PH7.007.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65實際H+nmol/L10089797163565045403532282522估算H+nmol/L98786350403228臨床上可采用臨

15、床上可采用“0.8/1.25”法估算。法估算。 1.25 1.25 0.8 0.8 第二步第二步 是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在堿血癥或酸血癥？ 通常這就是 原發(fā)異常。記住記?。杭词筽H值在正常范圍（ 7.357.45 ），也可能存在酸中毒或堿中毒。你需要核對PaCO2, HCO3- ,和陰離子間隙。pH 7.45 堿血癥堿血癥 第三步第三步 是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？在原發(fā)呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時，pH值和PaCO2改變方向相同。酸中毒呼吸性pH PaCO2 酸中毒代謝性pH PaCO2 堿中毒呼吸性pH P

16、aCO2 堿中毒代謝性pH PaCO2 第四步第四步 針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當?shù)拇鷥敚?通常情況下，代償反應不能使pH恢復正常（7.35 - 7.45）用單純性酸堿失衡預計代償公用單純性酸堿失衡預計代償公式及其代償極限來判斷式及其代償極限來判斷原發(fā)原發(fā)失衡失衡原發(fā)原發(fā)變化變化代償代償反應反應預計代償公式預計代償公式代償代償極限極限代償代償需時需時代酸代酸HCO3- PaCO2 PaCO2=1.5HCO3-+8210mmHg1224h代堿代堿HCO3- PaCO2 PaCO2=0.9HCO3-555mmHg1224h呼酸呼酸PaCO2HCO3- 急性：HCO3-=0.1PaCO230mmol幾分

17、鐘慢性：HCO3=0.35PaCO25.5845mmol35天呼堿呼堿PaCO2HCO3- 急性：HCO3-=0.2PaCO22.518mmol幾分鐘慢性：HCO3-=0.49PaCO21.721215mmol23天代償極限是指單純性酸堿失衡代償所能達到的最大值或最小值；有代償極限是指單純性酸堿失衡代償所能達到的最大值或最小值；有“”者為變化值，無者為變化值，無“”者為絕對值；代償需時為體內(nèi)達到最大代者為絕對值；代償需時為體內(nèi)達到最大代償反應所需時間償反應所需時間 第五步第五步 計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒） AG = Na+ - ( Cl- +

18、HCO3- ) = 12 2正常的陰離子間隙約為 12 mmol/L對于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于 12mmol/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降 1 mg/dL，陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mmol/L（例如，血漿白蛋白 2.0 mg/dL 患者約為 7mmol/L ）如果陰離子間隙增加，在以下情況下應計算滲透壓間隙如果陰離子間隙增加，在以下情況下應計算滲透壓間隙 (1)AG升高不能用明顯的原因（DKA，乳酸酸中毒，腎功能衰竭）解釋 (2)懷疑中毒OSM間隙 = 測定OSM ( 2 x Na+ 血糖 / 18 BUN / 2.8 )OSM間隙應當 10AGAG是指

19、血漿中未測定陰離子（UA）與未測定（UC）的差值（即AG=UA-UC）推倒：（Na+ +K+ ）+UC=（ Cl- +HCO3- ）+UAAG=UA-UC=（Na+ +K+ ）-（ Cl- +HCO3- ）由于血清K+ 較低且相當穩(wěn)定，對AG僅有輕微影響，故上式可簡化為AG=Na+ -（ Cl- +HCO3- ） 第六步第六步 如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與 HCO HCO3 3- - 降低的關(guān)系降低的關(guān)系計算陰離子間隙改變（ AG）與 HCO3- 改變（ HCO3- ）的比值： AG / HCO3- 如果為非復雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒,

20、 此比值應當介于1.0和2.0之間如果這一比值在正常值以外, 則存在其他代謝紊亂如果 AG / HCO3- 2.0，則可能并存代謝性堿中毒記住患者陰離子間隙的預期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進行校正（見第五步）呼吸性酸中毒部分病因呼吸性酸中毒部分病因氣道梗阻 上呼吸道 下呼吸道 COPD 哮喘 其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障礙（OSA 或 OHS）神經(jīng)肌肉異常通氣受限CO2產(chǎn)量增加；震顫，寒戰(zhàn)，癲癇，惡性高熱，高代謝，碳水化合物攝入增加錯誤的機械通氣設(shè)置呼吸性堿中毒部分病因呼吸性堿中毒部分病因CNS刺激：發(fā)熱, 疼痛, 恐懼, 焦慮, CVA, 腦水腫, 腦創(chuàng)傷

21、, 腦腫瘤, CNS感染低氧血癥或缺氧: 肺疾病, 嚴重貧血, 低FiO2化學感受器刺激: 肺水腫, 胸腔積液, 肺炎, 氣胸, 肺動脈栓塞藥物, 激素: 水楊酸, 兒茶酚胺, 安宮黃體酮, 黃體激素妊娠, 肝臟疾病, 全身性感染, 甲狀腺機能亢進錯誤的機械通氣設(shè)置代謝性堿中毒部分病因代謝性堿中毒部分病因低血容量伴 Cl- 缺乏GI 丟失 H+： 嘔吐，胃腸吸引，絨毛腺瘤，腹瀉時丟失富含Cl的液體染。腎臟丟失 H+： 袢利尿劑和噻嗪類利尿劑，CO2潴留后（尤其開始機械通氣后）低血容量腎臟丟失 H+： 水腫狀態(tài)（心功能衰竭，肝硬化，腎病綜合征）， 醛固酮增多癥，皮質(zhì)醇增多癥，ACTH過量，外源性

22、皮質(zhì)激素， 高腎素血癥，嚴重低鉀血癥，腎動脈狹窄，碳酸鹽治療代謝性酸中毒部分病因代謝性酸中毒部分病因陰離子間隙升高 甲醇中毒 尿毒癥 糖尿病酮癥酸中毒a，酒精性酮癥酸中毒，饑餓性酮癥酸中毒 三聚乙醛中毒 異煙肼 尿毒癥 甲醇中毒 乳酸酸中毒a 乙醇b 或乙二醇b 中毒 水楊酸中毒 陰離子間隙升高代謝性酸中毒最常見的原因 常伴隨滲透壓間隙升高代謝性酸中毒部分病因代謝性酸中毒部分病因陰離子間隙正常： Cl- 升高 GI 丟失 HCO3- 腹瀉，回腸造瘺術(shù)，近端結(jié)腸造瘺術(shù)，尿路改道 腎臟丟失 HCO3- 近端 RTA 碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺） 腎小管疾病 ATN，慢性腎臟疾病，遠端RTA， 醛固酮

23、抑制劑或缺乏， 輸注 NaCl，TPN，輸注 NH4+部分混合性和復雜性酸堿失衡部分混合性和復雜性酸堿失衡異常特點部分病因呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒伴代謝性酸中毒PH HCO3- PaCO2心跳驟停心跳驟停 中毒中毒 多器官功能衰竭多器官功能衰竭呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒伴代謝性堿中毒伴代謝性堿中毒PH HCO3- PaCO2 肝硬化應用利尿劑 妊娠合并嘔吐 COPD過度通氣呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 伴伴 代謝性代謝性堿中毒堿中毒PH正常正常 HCO3- PaCO2 COPD應用利尿劑, 嘔吐 NG吸引 嚴重低鉀血癥呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 伴伴 代謝性代謝性酸中毒酸中毒PH正常正常

24、 HCO3- PaCO2 全身性感染 水楊酸中毒 腎功能衰竭伴CHF或肺炎 晚期肝臟疾病代謝性酸中毒代謝性酸中毒 伴伴 代謝性代謝性堿中毒堿中毒PH正常正常 HCO3-正常正常PaCO2正常正常 尿毒癥或酮癥酸中毒伴 嘔吐, NG吸引, 利尿劑等 CASE 1患者，男性22歲，有糖尿病，并發(fā)嚴重上呼吸道感染。Na=128 K=5.9Cl=94 HCO3-=6PaCO2=15 PO2=102PH=7.19 BG=18血氣數(shù)值是否內(nèi)在一致？是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在呼吸或代謝紊亂？針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當?shù)拇鷥敚?計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與

25、 HCO3- 降低的關(guān)系 Step1：Internal ConsistencyHendersen-Hasselach equation H+ = 24 x ( PaCO2 ) / HCO3- PH H+ (nmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522 Step1：Internal Consistency H+ = 24 x ( PaCO2 ) / HCO3- =24x 15/6=60數(shù)據(jù)內(nèi)部是一致性的。PH H+ (mmol/L)7.001007.0589

26、7.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522 Step2：Acidemia or AlkalemiaPH=7.197.40酸血癥 Step3：Respiratory or MetabolicpH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？PHPaCO2酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性代謝性代謝性堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性代謝性代謝性Case1：Respiratory or MetabolicpH=7.19PaCO2=15原發(fā)失衡是代謝性酸中毒PHPaCO2酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性代謝性代謝性堿中毒堿中毒呼

27、吸性呼吸性代謝性代謝性Step4：Compensation Appropriate?原發(fā)原發(fā)失衡失衡原發(fā)原發(fā)變化變化代償代償反應反應預計代償公式預計代償公式代償代償極限極限代償代償需時需時代酸代酸HCO3-PaCO2PaCO2=1.5HCO3-+8210mmHg1224h代堿代堿HCO3-PaCO2PaCO2=0.9HCO3-555mmHg1224h呼酸呼酸PaCO2HCO3-急性：HCO3-=0.1PaCO230mmol幾分鐘慢性：HCO3-=0.35PaCO25.5845mmol35天呼堿呼堿PaCO2HCO3-急性：HCO3-=0.2PaCO22.518mmol幾分鐘慢性：HCO3-=0

28、.49PaCO21.721215mmol23天Step4：Compensation Appropriate?原發(fā)原發(fā)失衡失衡原發(fā)原發(fā)變化變化代償代償反應反應預計代償公式預計代償公式代償代償極限極限代償代償需時需時代酸代酸HCO3-PaCO2PaCO2=1.5HCO3-+8210mmHg1224hPaCO2=1.56+82=172所以，檢測PaCO2=15在代償范圍內(nèi)。Case1：Anion GapAG = Na+ - ( Cl- + HCO3- )=122AG =128-94-6=28因此，該患者存在高AG代謝性酸中毒。Step6：AGAG=測定AG-正常AG潛在H2CO3-=AG+ 測定HC

29、O3-If22，正常陰離子間隙代謝性酸中毒。If26，代謝性堿中毒。Step6：AGHA=H+A-H+HCO3-=H2CO3增加的A-=減少的HCO3-AG= HCO3-AGNaClHCO3-Mg2+Case1：AGAG=28-10=18潛在HCO3-=18+6=24不存在代謝性堿中毒這是一個單純的代謝性酸中毒Case1:Causes引起高引起高AGAG代謝性酸中毒代謝性酸中毒的原因：的原因： * *糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 * *酒精性酸中毒酒精性酸中毒 * *乳酸酸中毒乳酸酸中毒藥物和中毒：酒精中毒藥物和中毒：酒精中毒（ 甲醇，乙二醇）甲醇，乙二醇）引起該患者代謝性酸中引起該患者代

30、謝性酸中毒最可能的是糖尿病酸毒最可能的是糖尿病酸中毒。中毒。 引起高引起高AG代酸的原因代酸的原因乳酸酸中毒酮癥酸中毒 糖尿病 乙醇 饑餓尿毒癥甲醇乙二醇水楊酸三聚乙醛 Case 232歲男性患者，有慢性飲酒病史，因“惡心，嘔吐，腹痛3天”來急診中心就診。四個小時前他因為腹痛吃了點東西（東西說不清）。神智清，體檢無陽性體征。Na=132 K=3.9 Cl=82 HCO3=4 PCO2=10 PO2=110 PH=7.25 BG=3.8 BUN=14尿常規(guī)：蛋白及酮體陰性。結(jié)晶（+）血氣數(shù)值是否內(nèi)在一致？是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在呼吸或代謝紊亂？針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當?shù)拇鷥敚?計算陰離子

31、間隙（如果存在代謝性酸中毒）如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與 HCO3- 降低的關(guān)系什么原因引起高AG？哪一點可以診斷乙二醇引起?引起代謝性堿中毒的原因？ Step1：Internal Consistency H+ = 24 x ( PaCO2 ) / HCO3- =24x 10/4=60數(shù)據(jù)內(nèi)部是一致性的。PH H+ (mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522 Step2：Acidemia or AlkalemiaPH=7.257.40酸血癥

32、Case2：Respiratory or MetabolicpH=7.25PaCO2=10原發(fā)失衡是代謝性酸中毒PHPaCO2酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性代謝性代謝性堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性代謝性代謝性Case2：Compensation Appropriate?原發(fā)原發(fā)失衡失衡原發(fā)原發(fā)變化變化代償代償反應反應預計代償公式預計代償公式代償代償極限極限代償代償需時需時代酸代酸HCO3-PCO2PCO2=1.5HCO3-+8210mmHg1224hPCO2=1.54+82=142所以，檢測PCO2=1012，不在代償范圍內(nèi)。Case2：Anion GapAG = Na+ - ( Cl- + HCO3-

33、 )=122AG =132-82-4=46因此，該患者存在高AG代謝性酸中毒。Case2：AGAG=測定AG-正常AG =46-10=36潛在HCO3-=AG+ 測定HCO3-=36+4=40If22，正常陰離子間隙代謝性酸中毒。If26，代謝性堿中毒。因此，還存在潛在的代謝性堿中毒。Case1:Causes糖尿病糖尿病 OR OR 酒精性酒精性 酮癥酸中毒酮癥酸中毒? ? Pro: Pro: * *慢性飲酒史慢性飲酒史 * *高高AGAG代謝性酸中毒代謝性酸中毒 Con: Con: * *血糖正常范圍血糖正常范圍 * *尿常規(guī)無酮體尿常規(guī)無酮體 引起高引起高AG代酸的原因代酸的原因乳酸酸中毒

34、酮癥酸中毒 糖尿病 乙醇 饑餓尿毒癥甲醇乙二醇水楊酸三聚乙醛Case2:Causes根據(jù)病史及實驗室結(jié)果根據(jù)病史及實驗室結(jié)果 * *吃了吃了“什么什么” * *高高AGAG代謝性酸中毒代謝性酸中毒 * *尿常規(guī)結(jié)晶尿常規(guī)結(jié)晶 引起高引起高AG代酸的原因代酸的原因乳酸酸中毒酮癥酸中毒 糖尿病 乙醇 饑餓尿毒癥甲醇乙二醇水楊酸三聚乙醛Case2:Causes甲醇甲醇 高高AGAG代酸代酸尿常規(guī)無結(jié)晶尿常規(guī)無結(jié)晶 乙二醇乙二醇高高AGAG代謝性酸中毒代謝性酸中毒尿常規(guī)結(jié)晶尿常規(guī)結(jié)晶 草酸鈣結(jié)晶草酸鈣結(jié)晶 Case2:Causes of metabolicalkalosis嘔吐，可能源于胃潰瘍，胃炎，

35、或胰腺疾病，嘔吐，可能源于胃潰瘍，胃炎，或胰腺疾病，導致堿中毒。導致堿中毒。Final answer:乙二醇引起的代謝性酸中毒和嘔吐引起的代謝乙二醇引起的代謝性酸中毒和嘔吐引起的代謝性堿中毒。性堿中毒。 Case 346歲女性患者，有COPD病史，因逐漸惡化的呼吸困難來急診中心就診。CXR提示右下肺的浸潤影。Na=140 K=4.1 Cl=98 HCO3=30 PCO2=66 PO2=38 PH=7.28血氣數(shù)值是否內(nèi)在一致？是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在呼吸或代謝紊亂？針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當?shù)拇鷥敚?代謝性堿中毒有哪幾類？什么原因可導致氯化物性堿中毒？引起該患者氯化物性堿中毒最可能的原因

36、是什么？ Case3：Internal Consistency H+ = 24 x ( PaCO2 ) / HCO3- =24x 66/30=53數(shù)據(jù)內(nèi)部是一致性的。PH H+ (mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522 Case3：Acidemia or AlkalemiaPH=7.287.40酸血癥Case3：Respiratory or MetabolicpH=7.28PaCO2=66原發(fā)失衡是呼吸性酸中毒PHPaCO2酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性代

37、謝性代謝性堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性代謝性代謝性Case3：Compensation Appropriate?呼吸性酸中毒可能是急性或慢性。急性：HCO3-=0.1PCO2+24=26.6 代償極限為30慢性：HCO3-=0.35PCO2+245.58=33.15.58（27.52-38.68）該病例中HCO3-=30，因此是一個慢性和急性過程。原發(fā)原發(fā)失衡失衡原發(fā)原發(fā)變化變化代償代償反應反應預計代償公式預計代償公式代償代償極限極限代償代償需時需時呼酸呼酸PCO2HCO3-急性：HCO3-=0.1PCO230mmol幾分鐘慢性：HCO3-=0.35PCO25.5845mmol35天Case3：C

38、ause最可能原因是：最可能原因是：COPD合并急性肺炎。合并急性肺炎。Final answer:呼吸性酸中毒，慢加急的過呼吸性酸中毒，慢加急的過程。程。 Case 447歲女性患者，大量飲酒后“惡心，嘔吐，發(fā)熱”來急診中心就診。Na=140 K=2.9 Cl=96 HCO3=18 PCO2=49 PO2=45 PH=7.18 BG=5.3 尿常規(guī)：酮體（+）CXR提示LUL,RML,和RLL浸潤影。血氣數(shù)值是否內(nèi)在一致？是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在呼吸或代謝紊亂？針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當?shù)拇鷥?？如果存在代謝性酸中毒，是否是高氯性代酸還是高AG代酸？什么原因引起高AG？哪些最可能解釋患者的

39、臨床癥狀？Case4：Internal Consistency H+ = 24 x ( PaCO2 ) / HCO3- =24x 49/18=65數(shù)據(jù)內(nèi)部是一致性的。PH H+ (mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522 Case4：Acidemia or AlkalemiaPH=7.187.40酸血癥Case4：Respiratory or MetabolicpH=7.18 PaCO2=49這是原發(fā)呼吸性酸中毒，但PaCO2=49不可能引起這樣的PH

40、。因此，必定還有另一種酸中毒（代謝性酸中毒）。這是一個雙重酸堿失衡，就是代酸合并呼酸。PHPaCO2酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性代謝性代謝性堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性代謝性代謝性Case4：Compensation Appropriate?原發(fā)原發(fā)失衡失衡原發(fā)原發(fā)變化變化代償代償反應反應預計代償公式預計代償公式代償代償極限極限代償代償需時需時代酸代酸HCO3-PaCO2PaCO2=1.5HCO3-+8210mmHg1224h在代謝性酸中毒， PCO2應該減少。因為PaCO2增高，因此是失代償。綜上述，這是個雙重酸中毒。Case4：Anion GapAG = Na+ - ( Cl- + HCO3- )

41、=122AG =140-96-18=26因此，該患者存在高AG代謝性酸中毒。Case4：AGAG=測定AG-正常AG =26-10=16潛在HCO3-=AG+ 測定HCO3-=16+18=34If22，正常陰離子間隙代謝性酸中毒。If26，代謝性堿中毒。因此，還存在潛在的代謝性堿中毒。Case4:Diagnosis雖然有很多原因可引起以上問題，但該患者最可雖然有很多原因可引起以上問題，但該患者最可能的原因為酒精性酮癥酸中毒（尿常規(guī)有能的原因為酒精性酮癥酸中毒（尿常規(guī)有4+4+酮體酮體）另一個角度看，有可能糖尿病酮癥酸中毒，但其另一個角度看，有可能糖尿病酮癥酸中毒，但其血糖不是很高（血糖不是很高

42、（glu:5.3glu:5.3） Case4:Diagnosis最可能最可能： 該患者是慢性酗酒引起惡心和嘔吐（導致代謝性堿中 毒：潛在HCO3-:34）。 酒精性酮癥酸中毒。 肺炎引起的呼吸性酸中毒。Final Final answer:Tripleanswer:Triple acid-base disturbance: acid-base disturbance: 代酸，呼酸，代堿代酸，呼酸，代堿 Case 562歲男性患者，因“呼吸困難”收入ICU。在他的住處發(fā)現(xiàn)幾個空藥瓶，包括速尿，依那普利，氯化鉀，阿司匹林。CXR提示肺水腫。Na=140 K=2.8 Cl=108 HCO3=10 P

43、CO2=16 PO2=106 PH=7.42血氣數(shù)值是否內(nèi)在一致？是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在呼吸或代謝紊亂？如果存在代謝性酸中毒，是高氯性還是高AG代酸？是否也存在代謝性堿中毒？AG多少？引起該患者酸堿失衡最可能的原因是什么？ Case5：Internal Consistency H+ = 24 x ( PaCO2 ) / HCO3- =24x 16/10=38數(shù)據(jù)內(nèi)部是一致性的。PH H+ (mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522 Case5

44、：Acidemia or AlkalemiaPH=7.42雖然，PH是正常的，但是不代表酸堿沒有失衡。Case5：Respiratory or Metabolic任何一個原發(fā)失衡，繼發(fā)代償都不可能完全使PH正常。正常PH有賴于2種原發(fā)失衡。呼吸性堿中毒和代謝性酸中毒PCO2=16 HCO3=10 PHPaCO2酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性代謝性代謝性堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性代謝性代謝性Case5:AGAG=Na+ -（ Cl- +HCO3- ）=122AG=140-108-10=22正常AG范圍（1014）因此，這是高AG代謝性酸中毒。Case5：AGAG=測定AG-正常AG =22-10=12潛

45、在HCO3-=AG+ 測定HCO3-=12+10=22If22，正常陰離子間隙代謝性酸中毒。If26，代謝性堿中毒。因此，不存在潛在的代謝性堿中毒。Case1:Causes該患者有服阿司匹林病史。該患者有服阿司匹林病史。結(jié)果提示是混合的酸堿失衡：呼吸性堿中毒和高結(jié)果提示是混合的酸堿失衡：呼吸性堿中毒和高AGAG代謝代謝性酸中毒。性酸中毒。而且，有肺水腫。而且，有肺水腫。所有上述均提示水楊酸中毒。所有上述均提示水楊酸中毒。 Case628歲，女性，用有機溶劑擦摩托車后出現(xiàn)不能解釋的譫妄和酸中毒來院。Na=139 K=1.7Cl=115 HCO3=12PaCO2=28 PO2=92PH=7.24 BUN=7Cr=72.2尿PH=6.5 SG=1.020 無細胞和管型。血氣數(shù)值是否內(nèi)在一致？是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在呼吸或代謝紊亂？既然患者存在代謝性酸中毒，是高氯性酸中毒還是高AG代酸？導致高氯性酸中毒的原因是什么？在可能的失衡中的區(qū)別是什么？引起該患者腎小管酸中毒的原因？Case6：Internal ConsistencyHendersen-Hasselach equation H+ = 24 x ( PaCO2 ) / HCO3- =24x 28/12=56數(shù)據(jù)內(nèi)部是一致性的。PH H+ (nmol/