診斷學(xué)-體格檢查

1、 體格檢查體格檢查 是指醫(yī)師運(yùn)用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡(jiǎn)便的工具,如體溫表、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、叩診錘、檢眼鏡等來(lái)客觀地了解和評(píng)估病人身體狀況的一系列最基本的檢查方法。許多疾病通過(guò)體格檢查再結(jié)合病史就可以作出臨床診斷。醫(yī)師進(jìn)行全面體格檢查后對(duì)健康狀況和疾病提出的臨床判斷稱為檢體診斷。第一章 基本方法體格檢查的基本方法有五種:視診：視觸診：觸叩診：叩聽(tīng)診：聽(tīng)嗅診：嗅基本原則： 1、危重病人先搶救后檢查或邊搶救邊檢查。 2、按一定順序檢查。 3、隨時(shí)復(fù)查。 4、集中檢查，分開(kāi)記錄。視診視診是以視覺(jué)來(lái)觀察患者全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。注意事項(xiàng)：視診時(shí)被檢查部位應(yīng)充分暴露、在自然光線下進(jìn)行，因黃疸及某些

2、皮疹在燈光下不易辨認(rèn)而常發(fā)生漏診。視診內(nèi)容：一般狀態(tài)和許多全身性的體征，如：年齡、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體型或體質(zhì)、意識(shí)、表情、體位、姿勢(shì)和步態(tài)等。局部視診：如：皮膚、黏膜、眼、耳、口、鼻、舌、頭、頸、胸、腹、肌肉、骨骼 、關(guān)節(jié)等外形。特殊部位視診須借助于某些儀器進(jìn)行檢查，如：耳鏡、鼻鏡、檢眼鏡及內(nèi)窺鏡等。觸診觸診：是醫(yī)師通過(guò)手接觸被檢查部位是的感覺(jué)來(lái)進(jìn)行判斷的一種方法。分淺部觸診和深部觸診兩種方法。淺部觸診法（1cm）適用于體表淺在病變、關(guān)節(jié)、軟組織、淺部的動(dòng)脈、靜脈、表淺神經(jīng)、陰囊和精索等。深部觸診法（2cm以上，有時(shí)可達(dá)4cm ）用于診察腹內(nèi)臟器大小和腹部異常包塊等病變。 深部滑行觸診法：該觸診法

3、常用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查。 雙手觸診法：用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查。 深壓觸診法 沖擊觸診法：一般用于大量腹水患者肝脾的觸診。 觸診2注意事項(xiàng)：1、檢查者應(yīng)位于被檢查者右側(cè)，面向被檢查者，隨時(shí)注意觀察觸時(shí)被檢查者的表情，檢查者的態(tài)度必須穩(wěn)重、端莊。2、病人體位一般為仰臥屈膝，兩腿略分開(kāi)，必要時(shí)可采用半坐位、立位和側(cè)臥位，側(cè)臥檢查時(shí)下腿應(yīng)伸直，上腿略彎曲。3、檢查手法應(yīng)注意輕柔，由淺而深，由輕到重，手掌應(yīng)保持溫暖以免刺激病人而混淆檢查結(jié)果。檢查時(shí)應(yīng)遵循由遠(yuǎn)離病變部位開(kāi)始，下腹部檢查時(shí)病人應(yīng)先排尿，以免將充盈膀胱誤診為包塊。叩診叩診（percussion）是指檢查者用手指叩擊被檢查者

4、體表使之產(chǎn)生音響，由于人體各種組織結(jié)構(gòu)的密度、彈性各異而發(fā)生不同的聲音，借助叩擊發(fā)出的不同音響來(lái)判斷體內(nèi)器官狀況的檢查方法。方法 依叩診的目的和手法不同，通常分為直接叩診法和間接叩診法。1、直接叩診法 用并攏的中間三指的掌面直接輕輕拍擊被檢查部位體表，借助拍擊后的反響音及手指的振動(dòng)感來(lái)判斷該部深層組織或器官的病變，常用于胸、腹部面積較廣泛的病變。如大量胸腔積液、積氣及大片肺實(shí)變。2、間接叩診法 臨床最常用的叩診方法。其手法是：以左手中指第二指節(jié)緊貼于被檢部位，其余手指要稍微抬起勿與體表接觸；右手各指自然彎曲，以中指的指端垂直叩擊左手中指第二指節(jié)背面。對(duì)每一叩診部位應(yīng)連續(xù)叩擊23下，用力要均勻，

5、使產(chǎn)生叩診音響基本一致，同時(shí)在相應(yīng)部位左右對(duì)比以便正確判斷叩診音的變化。 叩診2叩診音被叩擊部位的組織或器官的彈性、含氣量以及距離體表深淺不一，可產(chǎn)生不同的叩診音，故可將叩診音分為清音、鼓音、濁音、實(shí)音和過(guò)清音5種。（1）清音：為正常肺部叩診音，提示肺組織的彈性、含氣量、致密度正常。（2）濁音（dullness）當(dāng)叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時(shí)產(chǎn)生，叩擊時(shí)音響和振動(dòng)感均較弱，如心臟叩診音。（3）鼓音（tympany） 如同擊鼓聲，與清音相比音響更強(qiáng)，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)，在叩擊含有大量氣體的空腔器官時(shí)出現(xiàn)，正常時(shí)見(jiàn)于左下胸胃泡區(qū)和腹部，病理情況可見(jiàn)于肺內(nèi)空洞、氣胸、氣腹等。（4）實(shí)音（fla

6、tness）叩擊實(shí)質(zhì)臟器心或肝所產(chǎn)生的音響，也見(jiàn)于大量胸腔積液或肺實(shí)變等。（5）過(guò)清音(hyperresonance) 介于鼓音與清音之間，可見(jiàn)于肺組織含氣量增多、彈性減弱時(shí)。見(jiàn)于肺氣腫。 注意事項(xiàng)1、被檢查者體位要舒適、叩診部位肌肉要松馳否則影響叩診音調(diào)與音響。2、叩診時(shí)應(yīng)保持環(huán)境安靜。3、叩診應(yīng)以掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)活動(dòng)為主、避免肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。4、叩診時(shí)除注意叩診音的變化外還應(yīng)結(jié)合手指所感受的局部組織振動(dòng)的差異進(jìn)行綜合考慮判斷。清音(resonante)清音：為頻率約100128次秒,振動(dòng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的音響。是正常肺部的叩診音。提示肺組織的彈性、含氣量、致密度正常。鼓音（tympany）鼓音：

7、其音響較清音強(qiáng)，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間亦較長(zhǎng)，在叩擊含有大量氣體的空腔器時(shí)出現(xiàn)。正常情況下見(jiàn)于左側(cè)前下胸部的胃泡區(qū)及腹部。病理情況下常見(jiàn)于肺內(nèi)巨大空洞，氣胸和氣腹等。過(guò)清音(hyperresonance)過(guò)清音：介于鼓音與清音之間的一種音響，音調(diào)較清音低，音響較清音強(qiáng)。正常兒童因胸壁薄可叩得相對(duì)過(guò)清音，臨床上常見(jiàn)于肺組織含氣量增多，彈性減弱的疾患，如肺氣腫。濁音（dullness）濁音為音調(diào)較高，音響較弱，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間較短的叩診音，除音響外，扳指所感覺(jué)到的振動(dòng)亦弱。當(dāng)叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時(shí)可獲得濁音，如心臟或肝臟被肺段邊緣覆蓋的部位。實(shí)音（flatness）實(shí)音：為音調(diào)較濁音更高、音響更弱、

8、振動(dòng)持續(xù)時(shí)間更短的叩診音。見(jiàn)于叩擊無(wú)肺組織覆蓋區(qū)域的心臟或肝臟。病理情況下見(jiàn)于大量胸腔積液和肺實(shí)變等。聽(tīng)診直接聽(tīng)診法：是用耳直接貼于被檢查者體表某部位，聽(tīng)取臟器運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)出的音響，聽(tīng)到的聲音一般較弱，現(xiàn)已很少使用，僅在沒(méi)有聽(tīng)診器應(yīng)急時(shí)采用。間接聽(tīng)診法：是借助聽(tīng)診器進(jìn)行聽(tīng)診。為臨床常用方法，應(yīng)用范圍廣泛，可用于身體任何部位。 注意事項(xiàng)：1、保持環(huán)境溫暖和安靜，避免因外界及寒冷引起肌肉震顫的噪音而影響聽(tīng)診效果。2、檢查時(shí)應(yīng)充分暴露被檢查部位，避免衣物摩擦聽(tīng)診器。注意排除其他音響的干擾，如聽(tīng)心音時(shí)應(yīng)注意排除呼吸音干擾，聽(tīng)呼吸音時(shí)又要注意排除胸件與皮膚磨擦產(chǎn)生其他雜音的干擾。 聽(tīng)診器聽(tīng)診器由耳件、體件及

9、軟管3部分組成。體件類型有兩型，一為鐘型，適用于聽(tīng)取低音調(diào)的聲音，如二尖瓣狹窄的雷鳴樣舒張期雜音；二是鼓型，適用于聽(tīng)取高調(diào)的聲音，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音等。聽(tīng)診器嗅診通過(guò)來(lái)自病人的皮膚、黏膜、呼吸道、消化道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液、血液的氣味來(lái)診斷疾病的一種方法。呼出氣有濃烈的酒味見(jiàn)于：大量飲酒后或醉酒者；帶刺激性蒜味常見(jiàn)于：有機(jī)機(jī)磷中毒；呼出氣體爛蘋果味為：糖尿病酮癥酸中毒患者的特征；氨味見(jiàn)于：尿毒癥患者肝腥臭味則見(jiàn)于：肝性昏迷等。酸性汗液見(jiàn)于：風(fēng)濕熱和長(zhǎng)期服用水楊酸、阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥的患者。惡臭痰見(jiàn)于：厭氧菌感染的支氣管擴(kuò)張、肺膿腫。第二章 一般檢查性別sex性別

10、的主要觀察指標(biāo)是性征。性征受性激素的影響。第二性征指兩性間皮膚、毛發(fā)、聲音、脂肪分布等方面的差異。 1、某些疾病的發(fā)生率與性別有關(guān) 2、某些疾病對(duì)性征的影響 3、性染色體異常對(duì)性別和性征的影響影響性別的激素及其與疾病的關(guān)系影響性別的激素及其與疾病的關(guān)系年齡age：年齡機(jī)體隨年齡的增長(zhǎng)而出現(xiàn)生長(zhǎng)、發(fā)育、成熟、衰老等一系列改變，年齡與疾病的發(fā)生、預(yù)后有密切關(guān)系。1 觀察指標(biāo)（1） 毛發(fā)的分布及色澤。（2） 皮膚彈性、光澤、皺紋存在與否。（3） 肌肉強(qiáng)健程度。（4） 牙齒情況。2 與疾病的關(guān)系兒童：易患發(fā)疹性傳染病：如猩紅熱、麻疹等。青少年：風(fēng)濕熱、結(jié)核病。 中老年：心腦血管疾病、實(shí)體腫瘤。生命征1

11、、體溫（T） temperature： 腋測(cè)法（10min）、口測(cè)法（5min）、肛測(cè)法（5min）正 常 36C 37C 低 熱 37.3C 38C 中度熱 38.1C39C 高 熱 39.1C 41C 超高熱 41C記錄方法及熱型：常見(jiàn)誤差的原因：2、脈搏（P）pulse rate： 60100次/分3、呼吸（R）respiratory rate ： 1618 次/分4、血壓（BP）blood pressure： 正常 90139/6089 mmHg 發(fā)育與體型發(fā)育：通過(guò)智力、體格生長(zhǎng)情況及其與年齡的關(guān)系加以判斷。受種族、遺傳、營(yíng)養(yǎng)、社會(huì)環(huán)境、心理、全身狀況、疾病等因素的影響。智力通過(guò)談話

12、了解。 生長(zhǎng)發(fā)育通過(guò)身高與體重的對(duì)應(yīng)關(guān)系（如兒童生長(zhǎng)曲線）、第二性征判斷。 青春期猛長(zhǎng)12-13歲（男性可稍晚）增長(zhǎng)速度可 12cm/年。 正常成人體格標(biāo)準(zhǔn)：頭部=1/7-8身高上部量 = 下部量（恥骨聯(lián)合上緣為界）； 坐高 = 1/2 身高 = 胸圍 = 下肢長(zhǎng)度； 指（間）距 = 身高病理：1、巨人癥：身高2M。 2、侏儒癥：身高1.4M 。 3、呆小?。荷喜苛肯虏苛?4、性腺功能減退癥 ：上部量下部量 （骨骺閉合延遲）。 體型：1、正力型：（勻稱型）：多數(shù)正常成人。體型勻稱， 腹上角 = 90 2、無(wú)力型： （瘦長(zhǎng)型）：頸長(zhǎng)，肩窄、下溜，胸扁平， 腹上角 903、超力型：（矮胖型）：頸短

13、粗、肩寬、胸厚， 腹上角 90 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 受飲食狀況、消化吸收能力及代謝影響較大。判斷方法：皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪（簡(jiǎn)易判斷方法前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3 提起 0.5cm 提示營(yíng)養(yǎng)佳）、 肌肉強(qiáng)度、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體重變化及體重指數(shù)等。 三種描述：良好、中等、不良營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)異常 營(yíng)養(yǎng)不良：攝入與消化障礙:消化系統(tǒng)、腎功能衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)病變等。消耗增加：腫瘤、結(jié)核、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥。營(yíng)養(yǎng)過(guò)度：各種原因所致脂肪在體內(nèi)過(guò)度積聚,超過(guò)正常含量即營(yíng)養(yǎng)過(guò)度,主要表現(xiàn)肥胖。肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)：BMI（中國(guó)） 超重 24.0kg/m2 肥胖28.0kg/m2肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn) 中心型肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)腰/臀圍比值 男性 0.9

14、女性 0.85 和/或腰圍 男性 90cm 女性 80cm 肥胖常見(jiàn)病因1、外源性肥胖:具遺傳及種族傾向，常由于攝食熱量過(guò)多、體力消耗過(guò)少。脂肪均勻分布，青春期前體格發(fā)育早于同齡人，但外生殖器發(fā)育常晚于同齡人。 2、內(nèi)源性肥胖:多種內(nèi)分泌疾患如下丘腦綜合征、皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能減退癥、糖尿病、胰島細(xì)胞瘤等。意識(shí)狀態(tài)意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)。是對(duì)外界環(huán)境認(rèn)知能力的反應(yīng)。可通過(guò)對(duì)話判斷其語(yǔ)言思維、定向力、情感活動(dòng)及計(jì)算能力等。嚴(yán)重病人需結(jié)合神經(jīng)反射（肌腱、瞳孔、壓眶等）對(duì)損傷程度加以判斷。嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷：淺昏迷、深昏迷瞻望語(yǔ)調(diào)與語(yǔ)態(tài)語(yǔ)調(diào)指語(yǔ)言過(guò)程中的音調(diào)。喉炎、結(jié)核、腫瘤聲音嘶啞腦血

15、管意外語(yǔ)調(diào)變濁、發(fā)音困難喉返神經(jīng)麻痹語(yǔ)調(diào)降低、言語(yǔ)共鳴消失語(yǔ)音障礙分為：失音、失語(yǔ)（運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、感覺(jué)性失語(yǔ)）和口吃語(yǔ)態(tài)是指語(yǔ)言過(guò)程中的節(jié)奏。震顫麻痹、舞蹈癥、手足徐動(dòng)癥等可出現(xiàn)語(yǔ)言節(jié)奏紊亂、語(yǔ)言不暢、快慢不均、音節(jié)不清。面容與表情（features and expression）面容：指面部呈現(xiàn)的狀態(tài)。表情：人的思想感情、內(nèi)心世界在面部及姿態(tài)上的表現(xiàn)。健康人表情自然，神態(tài)安怡。常見(jiàn)典型病容急性病容：面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，口唇皰疹，表情痛苦。多見(jiàn)于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎等。慢性病容：面容憔悴，面色晦暗或蒼白無(wú)華，目光暗淡。見(jiàn)于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝

16、硬化、嚴(yán)重結(jié)核病等。貧血面容：面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊。見(jiàn)于各種原因所致的貧血。肝病面容：面色晦暗，額部、鼻背、雙頰有褐色色素沉著。見(jiàn)于慢性肝臟疾病。常見(jiàn)典型病容腎病面容：面色蒼白，雙瞼顏面浮腫，舌色淡，舌緣有齒痕。見(jiàn)于慢性腎臟疾病。甲狀腺功能亢進(jìn)面容：面容驚愕，眼裂增寬，眼球凸出，目光炯炯，興奮不安，煩躁易怒。見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)癥。粘液性水腫面容：面色蒼黃，顏面浮腫，瞼厚面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，眉毛、頭發(fā)稀疏、舌色淡，肥大。見(jiàn)于甲狀腺功能減退癥。二尖瓣面容：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺。見(jiàn)于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄。常見(jiàn)典型病容肢端肥大癥面容：頭顱增大，面部變長(zhǎng)，下頜增大，向前突出

17、，眉弓及兩顴突起，唇舌肥厚，耳鼻增大。見(jiàn)于肢端肥大癥。傷寒面容：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，呈無(wú)欲狀?？嘈γ嫒荩貉狸P(guān)緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀。滿月面容：面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和小須。見(jiàn)于Cushing綜合征及長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者。面具面容：面部呆板，無(wú)表情。見(jiàn)于震顫麻痹、腦炎等。體位體位是指患者身體所處的狀態(tài)。體位的改變對(duì)某些疾病的診斷具有一定的意義。常見(jiàn)的體位有：自主體位：身體活動(dòng)自如。不受限制。見(jiàn)于正常人。被動(dòng)體位：患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置。見(jiàn)于極度衰竭和意識(shí)喪失者。強(qiáng)迫體位：患者為減輕痛苦，被迫采取某種特殊的體位。強(qiáng)迫體位(1)強(qiáng)迫仰臥位：見(jiàn)于急性腹膜炎病人。(2)強(qiáng)迫俯臥位：見(jiàn)

18、于脊柱疾病。(3)強(qiáng)迫側(cè)臥位：見(jiàn)于一側(cè)胸膜炎和大量胸水。(4)強(qiáng)迫坐位：稱端坐呼吸，患者坐于床沿上，以兩手置于膝蓋或扶持床邊，該體位便于輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，加大膈肌活動(dòng)度，增加肺通氣，并減少回心血量和減輕心臟負(fù)擔(dān)，見(jiàn)于心、肺功能不全者。強(qiáng)迫體位(5)強(qiáng)迫蹲位：見(jiàn)于先天性發(fā)紺性心臟病。(6)強(qiáng)迫停立位：見(jiàn)于心絞痛。(7)輾轉(zhuǎn)體位：見(jiàn)于膽石癥、膽道蛔蟲(chóng)癥。腎絞痛。(8)角弓反張位：見(jiàn)于破傷風(fēng)及小兒腦膜炎。步態(tài)步態(tài):指走路時(shí)所表現(xiàn)的姿態(tài)。常見(jiàn)的異常步態(tài)： 蹣跚步態(tài)：見(jiàn)于佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良或先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位。 醉酒步態(tài)：見(jiàn)于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒。 共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：見(jiàn)于脊髓癆

19、患者。 慌張步態(tài)：見(jiàn)于震顫麻痹患者。 跨閾步態(tài)：見(jiàn)于腓總神經(jīng)麻痹患者。 剪刀步態(tài)：見(jiàn)于腦性癱瘓及截癱患者。 間歇性跛行：見(jiàn)于高血壓及動(dòng)脈硬化患者。皮膚的顏色1、蒼白2、發(fā)紅3、發(fā)紺4、黃染、5、色素沉著6、色素脫失（1）白殿（2）白斑（3）白化癥皮膚彈性和濕度皮膚彈性與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液體量有關(guān)。出汗多的疾?。猴L(fēng)濕病、結(jié)核病、布氏桿菌病、甲亢、佝僂病、腦炎后遺癥等。盜汗：結(jié)核病。手足皮膚發(fā)涼伴大汗淋漓：休克和虛脫。無(wú)汗：維生素A缺乏、黏液性水腫、硬皮病、尿毒癥和脫水。皮疹（skin erption）斑疹（maculae）玫瑰疹（roseola）丘疹（Papules） 斑丘

20、疹（maculopapule）蕁麻疹（urticaria）皮下出血瘀點(diǎn)：皮下出血小于2mm。紫癜：皮下出血25mm。瘀斑：皮下出血大于5mm。血腫：片狀出血并伴有皮膚顯著隆起。瘀點(diǎn)應(yīng)與紅色皮疹及小紅痣相鑒別。蜘蛛痣和肝掌蜘蛛痣：皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣。形似蜘蛛，稱為蜘蛛痣。多出現(xiàn)于上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，如面、手背、上臂、前胸和肩部等處。一般認(rèn)為蜘蛛痣的出現(xiàn)與肝臟對(duì)雌激素的滅活作用減弱有關(guān)。常見(jiàn)于急、慢性肝炎或肝硬化。肝掌：慢性肝病患者手掌大、小魚(yú)際處常發(fā)紅，加壓后褪色，稱為肝掌。發(fā)生機(jī)理與蜘蛛痣同。水腫輕度：僅見(jiàn)于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織水腫，壓之輕凹陷，恢復(fù)快。

21、中度：全身水腫，凹陷明顯，平復(fù)慢。重度：全身組織嚴(yán)重水腫，皮膚發(fā)亮，甚至有液體滲出，胸水，腹水。脫屑與瘢痕（desquamation and scar）脫屑：糠樣-麻疹 片狀-猩紅熱 銀白色鱗狀-銀屑病。瘢痕：外傷或病變愈合后新生結(jié)締組織的斑塊，叫瘢痕疙瘩。皮下結(jié)節(jié)（subcutaneous nodules）皮下結(jié)節(jié)：注意大小、硬度、部位、活動(dòng)度、壓痛有無(wú)。 風(fēng)濕小結(jié)-關(guān)節(jié)周圍 、圓 、硬、無(wú)壓痛。 豬絳蟲(chóng)囊蚴病 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 Osler小結(jié)-藍(lán)或粉紅色、壓痛、指趾、大小魚(yú)際感染性心肌炎淋巴結(jié)（lymph nodes） 正常淋巴結(jié)特點(diǎn)：表淺淋巴結(jié)小 0.2-0.5cm之間。圓、軟、光滑、無(wú)粘

22、連、無(wú)壓痛、不宜觸及。 發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大要注意其部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、局部皮膚有無(wú)紅腫、斑痕、瘺管等。檢查順序：耳前、耳后、乳突、枕后、頸后三角、頸前三角、頜下、頦下、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩淋巴結(jié)分群分組胸鎖乳突肌 上群-鼻咽耳后、乳突-頭皮胸鎖乳突肌 上群下群-咽喉、氣管、甲狀腺 鎖骨上 左-食管、胃右-氣管、胸膜、肺 頜下-口、牙齦、頰粘膜頦下頦下三角、唇、舌腋窩-軀干上部、乳腺、胸壁腹股溝-下肢、會(huì)陰淋巴結(jié)腫大病因及表現(xiàn)非特異性淋巴結(jié)炎：腫大快 柔軟 光滑 壓痛 無(wú)粘連、慢性稍硬、抗生素治療有效。淋巴結(jié)結(jié)核：頸部 、 多發(fā)、 稍硬、 大小不等 、 粘

23、連、 波動(dòng)感、 瘺管。腫瘤轉(zhuǎn)移： 逐漸腫大 、硬 、韌 、光滑、 粘連、 無(wú)壓痛。 胸部腫瘤-右鎖骨上 胃食管腫瘤-左鎖骨上 稱Virchow淋巴結(jié) 淋巴結(jié)腫大病因及表現(xiàn)4、全身淋巴結(jié)腫大： 兩組以上腫大 、 大小不等 、無(wú)粘連、見(jiàn)于： 急、慢性淋巴結(jié)炎 傳單 淋巴瘤 急、慢性白血病 SLE 鏈霉素過(guò)敏反應(yīng)頭部頭發(fā)（hair）：頭皮（scalp）：頭顱（skull）：大小以頭圍衡量眉間-枕骨粗隆 新生兒 34 CM 6個(gè)月 34+8 CM 12個(gè)月 34+8+3 CM 第2年 34+8+3+2 CM 第3-4年 34+8+3+2+1.5 CM 4-10歲 34+8+3+2+1.5+1.5 CM

24、 18歲 53 CM 大小形狀異常1、小顱（microcephalia）：囟門在12-18個(gè)月內(nèi)閉合， 智力障礙。 2、尖顱（oxycephaly）：矢狀縫、冠狀縫閉合過(guò)早，先天性尖顱并指趾畸形。Apert S 3、方顱（squared skull）：佝僂病。 4、巨顱 （large skull）：腦積水 （落日現(xiàn)象setting sun phenomenon）。 5、長(zhǎng)顱（delichocephalia）：肢端肥大癥 Marfan S. 6、變形顱（deforming skull）：變形性骨炎（Paget D.） 運(yùn)動(dòng)異常 運(yùn)動(dòng)受限-頸椎病、落枕 不隨意顫動(dòng)-震顫麻痹（Parkinson D

25、.） 點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)-嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 （Musset S.）顏面及其器官眼（eyes）：包括外眼、視功能、眼前節(jié)和內(nèi)眼。外眼檢查眼眉（eyebrow ）:外 1/3脫落稀疏-黏液性水腫 、 垂體前葉功能減低。眼瞼（eyelids）：瞼內(nèi)翻（intropion）：砂眼上瞼下垂（ptosis）雙：重癥肌無(wú)力 單：腦炎、 腦外傷 、蛛網(wǎng)膜下腔出血。 閉合障礙：雙：甲亢。 單：面神經(jīng)麻痹。 眼瞼水腫：腎炎、營(yíng)養(yǎng)不良、血管神經(jīng)性水腫。淚囊：有無(wú)分泌物和膿液流出，有黏液膿性分泌物，為慢性淚囊炎（急性炎癥時(shí)應(yīng)避免擠壓）。結(jié)膜 conjunctiva結(jié)膜： 瞼結(jié)膜、穹隆部結(jié)膜、球結(jié)膜。 充血-結(jié)膜炎 角膜炎

26、濾泡-砂眼 蒼白-貧血 黃染-黃疸 出血點(diǎn)-急性感染性心內(nèi)膜炎眼球（eyeball）眼球突出（exophthalmos）雙 ：甲亢?jiǎn)危?局部炎癥和占位甲亢眼征有：眼球突出 輕度（良性）突眼，突眼度小于18mm；浸潤(rùn)性（惡性）突眼，突眼度可大于30mm，眼球活動(dòng)受限。Stellwag征 瞬目減少，雙目炯炯有神。 Graefe征 下視時(shí)上瞼不能下垂Mobius征 輻輳運(yùn)動(dòng)減弱Joffroy征 上視時(shí)無(wú)額紋 眼球眼球下陷（enophthalmos）：雙：嚴(yán)重脫水 單： Horner S.眼球運(yùn)動(dòng)- 檢查法：6個(gè)方向： 左 、左上、 左下、 右、 右上、 右下。 眼球震顫（nystagmus）：慢相快

27、相。水平方向多見(jiàn)。檢查法：醫(yī)生垂直方向移動(dòng)手指。見(jiàn)于：耳原性眩暈 、 小腦病變。眼球壓力減低- 雙：眼球萎縮 、 脫水。 單：Horner Syndrome壓眼球力增高- 青光眼。眼前節(jié)檢查（角膜、鞏膜、虹膜、瞳孔）角膜 cornea神經(jīng)末梢豐富 云翳、 白斑 、 潰瘍 、新生血管。 角膜軟化: 嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)不良 、 VA缺乏 老年環(huán)（arcus senilis） :灰白色混濁環(huán) 、 類脂質(zhì)沉著。 K-F環(huán) ：黃、棕褐色環(huán)。 肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson D.）。鞏膜 sclera 蒼白：見(jiàn)于貧血，黃染：見(jiàn)于黃疸。（注意胡蘿卜血癥、服用阿的平時(shí)也可出現(xiàn)）虹膜（iris）與瞳孔（pupil）虹膜：眼

28、球葡萄膜的最前部分，中央有瞳孔。虹膜紋理部分呈放射狀，周邊環(huán)形排列。紋理模糊或消失見(jiàn)于虹膜炎、水腫或萎縮，形態(tài)異常或有裂孔見(jiàn)于虹膜后粘連、外傷、先天性虹膜缺損。瞳孔：3-4mm 擴(kuò)大（瞳孔擴(kuò)大?。?交感N、 縮?。ㄍ桌s肌）-副交感N 形態(tài)與大?。赫r(shí)，雙側(cè)等大等圓。瞳孔縮?。弘p側(cè)、單側(cè)瞳孔擴(kuò)大：雙側(cè)、單側(cè) 雙側(cè)大小不等 對(duì)光反射：直接、 間接。 集合反射（輻輳反射）：檢查法眼球內(nèi)聚。 眼的功能檢查與眼底檢查眼的功能檢查與眼底檢查眼的功能檢查視力視野色覺(jué)立體視覺(jué)眼底檢查小結(jié)小結(jié):眼的檢查及臨床意義眼的檢查及臨床意義耳（ears） 分外耳、 中耳、 內(nèi)耳 外耳 耳廓（auricle） 痛性小

29、結(jié)-痛風(fēng) 外耳道：黃色液體流出-外耳道炎 紅腫痛 牽拉痛-癤腫 膿液流出、發(fā)熱等-急性中耳炎 血液、 腦脊液流出-顱底骨折 耳悶、耳鳴-耵聹 、異物 鼓膜：圓、 平坦、 灰白 中耳 ：穿孔 、溢膿、有溢膿惡臭-膽脂瘤 乳突： 紅腫、壓痛、瘺管、乳突炎 聽(tīng)力小結(jié)小結(jié):耳部檢查及意義鼻nose蛙鼻：鼻腔堵塞、鼻梁寬扁平如蛙狀肥大的鼻息肉鞍鼻：鼻骨破壞、鼻梁塌陷-骨折、 發(fā)育不良、 先天性梅毒蝶型紅斑SLE（systemic lups erythemalosus）酒渣鼻（rosacea）： 鼻尖翼紅、毛細(xì)血管擴(kuò)張、 組織肥厚 鼻翼扇動(dòng)- 高熱 哮喘鼻衄（epistaxis）： 單-外傷 感染 血管損

30、傷 鼻咽癌 鼻中隔偏曲 雙- 流行性出血熱 傷寒 血液病 高血壓、肝硬化、維生素 C、K缺乏子宮內(nèi)膜異位癥鼻竇（nasal sanus）檢查方法：上頜竇 ：檢查者雙手固定于病人的兩側(cè)耳后，將拇指分別置于兩側(cè)顴部向后按壓。 額竇：一手扶持病人枕部，用另一手置于眼眶上面內(nèi)側(cè)用力向后按壓。 篩竇 ：一手扶持病人枕部，以另一只手拇指置于鼻根部與眼內(nèi)角之間向篩竇方向加壓。 蝶竇：因解剖部位較深，不能進(jìn)行體表檢查。 小知識(shí)：慢性化膿性鼻竇炎是鼻竇粘膜的慢性化膿性炎癥，常繼發(fā)于急性化膿性鼻竇炎，炎癥可局限在一個(gè)鼻竇，但以多鼻竇炎或全鼻竇炎更為常見(jiàn)。檢查時(shí)除可發(fā)現(xiàn)上述體征外，其主要癥狀有：(1)局部癥狀： 流

31、膿涕：鼻涕多為膿性或粘液性，呈黃色、綠色或黃綠色，有的可有臭味。其膿涕的流出量與病人的體位有關(guān)，上頜竇炎多呈間歇性膿涕，偏頭或低頭時(shí)增多，早晨起床后膿涕不多，午后逐漸增多；額竇炎和篩竇炎則是晨起活動(dòng)后膿涕增多，午后漸漸減少。鼻塞：由膿涕積于鼻腔所致，擤鼻后可暫時(shí)改善，常為交替性鼻塞，如因鼻甲充血腫脹肥厚或有鼻息肉存在則為持續(xù)性鼻塞。頭痛：一般不明顯，多表現(xiàn)為鈍痛、悶脹或頭部沉重，根據(jù)其竇口的解剖部位高低不同，疼痛也有一定的時(shí)間性和位置性，且多為一側(cè)性?？稍诓∪说皖^或向前屈身時(shí)，或咳嗽、擤鼻、突然搖頭、情緒激動(dòng)、飲酒、吸煙時(shí)加重。嗅覺(jué)減退或消失(2)全身癥狀：慢性鼻竇炎患者多神疲易倦、頭昏失眠，

32、記憶力減退，注意力不集中，工作效率降低等慢性全身中毒癥狀。 小結(jié)小結(jié):鼻部檢查及其意義口（mouth）口唇（lip）正常紅潤(rùn)光澤蒼白-貧血 虛脫 A關(guān)閉不全 深紅-發(fā)熱 紫紺-心衰 呼衰 皸裂-脫水 皰疹-皰疹V 紅色斑片-遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 突然水腫-血管神經(jīng)性水腫 口角糜爛-缺乏核黃素口唇肥厚- 克汀病（cretinism ） 粘液性水腫（myxedema） 肢端肥大癥 口（mouth）2 口腔粘膜 藍(lán)黑色色素沉著-腎上腺皮質(zhì)功能減退（Addison D）. 出血點(diǎn)、瘀斑-出血性疾病、VitC缺乏 麻疹粘膜斑（Koplik） 黏膜潰瘍慢性復(fù)發(fā)性口瘡 鵝口瘡-白色念珠菌感染牙齒（teeth

33、）病變部位表示法:8 7 6 5 4 3 2 11 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8RL牙齒（teeth）斑釉牙：黃褐色-氟量高四環(huán)素牙：黑褐色 Hutchinson牙-先天性梅毒（切牙切緣呈月牙形凹陷，且牙間隙分離過(guò)寬） 牙齦gums 出血-局部和全身性疾病 溢膿-牙周炎 牙齦瘺管 藍(lán)灰色點(diǎn)線-鉛線（重金屬中毒） 舌（tongue）干燥舌：鼻部疾病張口呼吸 阿托品作用 吸煙 放療 脫水舌體增大：暫時(shí)性：炎癥 血腫 膿腫 血管神經(jīng)性水腫。長(zhǎng)期：克汀病 粘液性水腫 呆小病 （Down D） 腫瘤地圖舌：（geographic tongue）：核黃素缺乏癥裂紋舌 ：（wrinkled tongue）：核黃素缺乏癥 Down D. 縱向裂紋-梅毒草莓舌：（ strawberry tongue）： 發(fā)熱 猩紅熱牛肉舌：（ beefy tongue）： 糙皮病鏡面舌 ：（smooth tongue）：缺鐵性貧血 惡性貧血 慢性萎縮性胃炎毛 舌 ：（ hairy tongue）：真菌感染舌震顫：甲亢偏斜：舌下神經(jīng)麻痹 腦血管意外 咽 （pharyn