腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷的發(fā)生原因及其預(yù)防治療措施

1、本文由醫(yī)學(xué)百事通志愿者提供本文由醫(yī)學(xué)百事通志愿者提供 隨著隨著LCLC技術(shù)的廣泛開展，技術(shù)的廣泛開展，LCLC所致的膽道損傷所致的膽道損傷（BDIsBDIs）數(shù)量也逐年遞增）數(shù)量也逐年遞增 BDIsBDIs是是LCLC術(shù)中發(fā)生率（術(shù)中發(fā)生率（0.3%-0.6%0.3%-0.6%）最高、）最高、后果最嚴(yán)重的并發(fā)癥后果最嚴(yán)重的并發(fā)癥LC LC 概述概述 BDIs BDIs如果得不到及時診斷和正確治療，往往使如果得不到及時診斷和正確治療，往往使病情更加惡化，不但會給病人帶來較其原發(fā)疾病更病情更加惡化，不但會給病人帶來較其原發(fā)疾病更大的痛苦，而且還可能導(dǎo)致極為嚴(yán)重和難以恢復(fù)的大的痛苦，而且還可能導(dǎo)致極

2、為嚴(yán)重和難以恢復(fù)的終身性疾病終身性疾病( (如膽汁性肝硬化、門脈高壓癥、肝功如膽汁性肝硬化、門脈高壓癥、肝功能衰竭等能衰竭等) ) 隨著修復(fù)手術(shù)失敗的次數(shù)越多，效果也越差，隨著修復(fù)手術(shù)失敗的次數(shù)越多，效果也越差， 甚至致殘、死亡甚至致殘、死亡 LC LC 概述概述Contents12345LC LC 分類分類v膽總管或肝總管橫斷傷膽總管或肝總管橫斷傷v膽總管被鈦夾部分或完全夾閉膽總管被鈦夾部分或完全夾閉 v變異或迷走膽管損傷變異或迷走膽管損傷 v肝（膽）總管斜口狀撕裂傷肝（膽）總管斜口狀撕裂傷 v膽管被電刀灼傷膽管被電刀灼傷 膽道外科應(yīng)用解剖膽道外科應(yīng)用解剖膽道外科應(yīng)用解剖膽道外科應(yīng)用解剖膽道

3、外科應(yīng)用解剖膽道外科應(yīng)用解剖膽道外科應(yīng)用解剖膽道外科應(yīng)用解剖膽道外科應(yīng)用解剖膽道外科應(yīng)用解剖膽道外科應(yīng)用解剖膽道外科應(yīng)用解剖膽道外科應(yīng)用解剖膽道外科應(yīng)用解剖LC LC 分類分類vA A：低位狹窄：低位狹窄2cm2cmvB B：高位狹窄：高位狹窄2cm66個月個月 LC LC 治療治療術(shù)中處理術(shù)中處理v膽腸膽腸Roux-en-YRoux-en-Y吻合術(shù)：操作相對較容易、吻合口瘺吻合術(shù)：操作相對較容易、吻合口瘺及逆行感染發(fā)生率相對較低及逆行感染發(fā)生率相對較低 v若不能實施膽總管對端吻合，則可選擇膽總管空腸吻若不能實施膽總管對端吻合，則可選擇膽總管空腸吻合術(shù)合術(shù)v操作要求操作要求徹底剪除失活組織，保

4、證膽管斷緣血運良好徹底剪除失活組織，保證膽管斷緣血運良好 準(zhǔn)確的黏膜對黏膜吻合，且吻合口應(yīng)盡可能大準(zhǔn)確的黏膜對黏膜吻合，且吻合口應(yīng)盡可能大 距屈氏韌帶距屈氏韌帶20cm20cm橫斷空腸橫斷空腸 兩吻合口之間距離應(yīng)在兩吻合口之間距離應(yīng)在50cm50cm左右左右 放置內(nèi)支撐管，時間不少于放置內(nèi)支撐管，時間不少于6 6個月個月 LC LC 治療治療術(shù)中處理術(shù)中處理v膽管裂傷修補：適合膽管未完全橫斷，僅膽管膽管裂傷修補：適合膽管未完全橫斷，僅膽管側(cè)壁裂傷情況側(cè)壁裂傷情況 v操作要求操作要求修整損傷周圍膽管壁組織修整損傷周圍膽管壁組織 6-06-0可吸收縫合線可吸收縫合線橫向間斷縫合橫向間斷縫合 根據(jù)具

5、體情況（膽管缺損大小、部位及膽管直根據(jù)具體情況（膽管缺損大小、部位及膽管直徑），于損傷部位上或下，可放置支撐徑），于損傷部位上或下，可放置支撐T T管，其中管，其中一短臂通過損傷處膽管一短臂通過損傷處膽管 放置內(nèi)支撐管，時間不少于放置內(nèi)支撐管，時間不少于 3 3個月個月LC LC 治療治療術(shù)后早期處理術(shù)后早期處理v表現(xiàn)為膽漏，宜暫時避免再手術(shù)表現(xiàn)為膽漏，宜暫時避免再手術(shù)v首先充分引流、控制感染，加強營養(yǎng)支持首先充分引流、控制感染，加強營養(yǎng)支持 v根據(jù)病情施行膽瘺造影以了解瘺管有無自發(fā)根據(jù)病情施行膽瘺造影以了解瘺管有無自發(fā)閉合可能閉合可能v若膽瘺無自發(fā)閉合可能，應(yīng)在炎癥得到控制若膽瘺無自發(fā)閉合可

6、能，應(yīng)在炎癥得到控制、全身情況良好和損傷膽管近端有擴張時考慮、全身情況良好和損傷膽管近端有擴張時考慮施行確定性膽腸吻合術(shù)施行確定性膽腸吻合術(shù) LC LC 治療治療術(shù)后晚期處理術(shù)后晚期處理v“態(tài)度積極、設(shè)計和準(zhǔn)備充分態(tài)度積極、設(shè)計和準(zhǔn)備充分 慎重決定、一次成功慎重決定、一次成功” v基本原則基本原則 解除和防止膽道梗阻 有效引流膽管，防漏止漏 消除肝下膽汁（囊樣）潴留、膽汁性腹膜炎，引流腹腔內(nèi)或腹膜后化膿性感染灶 恢復(fù)膽腸連通 LC LC 治療治療術(shù)后晚期處理術(shù)后晚期處理v治療原則治療原則可選擇多種途徑（包括經(jīng)鐮狀韌帶、肝圓韌可選擇多種途徑（包括經(jīng)鐮狀韌帶、肝圓韌帶、左側(cè)肝管或肝正中劈開等入路）

7、暴露近端帶、左側(cè)肝管或肝正中劈開等入路）暴露近端健康膽管，建立充分膽道引流健康膽管，建立充分膽道引流準(zhǔn)備膽腸吻合腸管準(zhǔn)備膽腸吻合腸管做大口徑、引流通暢肝門膽管做大口徑、引流通暢肝門膽管- -空腸吻合空腸吻合LC LC 治療治療術(shù)后晚期處理術(shù)后晚期處理v高位復(fù)雜高位復(fù)雜BDIsBDIs修復(fù)關(guān)鍵技術(shù)修復(fù)關(guān)鍵技術(shù) 良好的肝膽管顯露良好的肝膽管顯露 徹底清除失活及纖維瘢痕組織徹底清除失活及纖維瘢痕組織膽管斷緣良好血運膽管斷緣良好血運精確的膽管與腸管的黏膜對黏膜吻合精確的膽管與腸管的黏膜對黏膜吻合膽管吻合口足夠大膽管吻合口足夠大膽腸吻合無張力膽腸吻合無張力內(nèi)支撐管引流內(nèi)支撐管引流 LC LC 治療治療術(shù)

8、后晚期治療術(shù)后晚期治療LC LC 治療治療術(shù)后晚期治療術(shù)后晚期治療LC LC 治療治療術(shù)后晚期處理術(shù)后晚期處理v其他治療手段的選擇其他治療手段的選擇非手術(shù)綜合治療：適用于非手術(shù)綜合治療：適用于BDIsBDIs后僅表現(xiàn)后僅表現(xiàn)一局限區(qū)域的膽管狹窄或一局限區(qū)域的膽管狹窄或BDIsBDIs后已形成膽后已形成膽腸內(nèi)瘺引流通暢者或年老的高危病人腸內(nèi)瘺引流通暢者或年老的高危病人 LTxLTx：損傷后多次修復(fù)、失敗的終末期：損傷后多次修復(fù)、失敗的終末期膽病病人膽病病人LC LC 預(yù)防預(yù)防盡管盡管BDIsBDIs可通過開腹手術(shù)得以矯正，但無論如可通過開腹手術(shù)得以矯正，但無論如何對病者、術(shù)者來說都是不幸的何對病

9、者、術(shù)者來說都是不幸的 vLCLC崗前培訓(xùn)崗前培訓(xùn)具備開腹膽囊切除術(shù)經(jīng)驗具備開腹膽囊切除術(shù)經(jīng)驗 經(jīng)過經(jīng)過LCLC專業(yè)技能的培訓(xùn)和督導(dǎo)專業(yè)技能的培訓(xùn)和督導(dǎo) 通過相應(yīng)機構(gòu)的資質(zhì)審核和認定后，方能進通過相應(yīng)機構(gòu)的資質(zhì)審核和認定后，方能進行行LCLC手術(shù)操作手術(shù)操作 初期的術(shù)者必須在有經(jīng)驗腹腔鏡外科醫(yī)生嚴(yán)初期的術(shù)者必須在有經(jīng)驗腹腔鏡外科醫(yī)生嚴(yán)格督導(dǎo)下操作格督導(dǎo)下操作LC LC 預(yù)防預(yù)防v嚴(yán)格掌握嚴(yán)格掌握LCLC適應(yīng)證選擇適應(yīng)證選擇初學(xué)者應(yīng)選擇炎癥輕、無明顯萎縮、結(jié)石小初學(xué)者應(yīng)選擇炎癥輕、無明顯萎縮、結(jié)石小、頸部無結(jié)石嵌頓、無肝硬化慢性膽囊炎或膽、頸部無結(jié)石嵌頓、無肝硬化慢性膽囊炎或膽囊息肉囊息肉 熟練

10、掌握操作并積累一定經(jīng)驗后，才能逐步熟練掌握操作并積累一定經(jīng)驗后，才能逐步擴大適應(yīng)證擴大適應(yīng)證 LC LC 預(yù)防預(yù)防v完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，充分估計完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，充分估計LCLC手術(shù)難度手術(shù)難度 v術(shù)中高度重視，充分注意操作細節(jié)術(shù)中高度重視，充分注意操作細節(jié) 高度責(zé)任心：避免過分追求速度、過于自信高度責(zé)任心：避免過分追求速度、過于自信 膽囊三角精細解剖：認清三管關(guān)系膽囊三角精細解剖：認清三管關(guān)系 三角區(qū)粘連嚴(yán)重和結(jié)石嵌頓膽囊頸情況下，緊靠膽囊三角區(qū)粘連嚴(yán)重和結(jié)石嵌頓膽囊頸情況下，緊靠膽囊壺腹解剖處理壺腹解剖處理 避免過度牽引避免過度牽引 避免術(shù)中盲目止血損傷膽管避免術(shù)中盲目止血損傷膽管 警惕肝外膽管和血管解剖異常警惕肝外膽管和血管解剖異常 預(yù)防器械熱電效應(yīng)預(yù)防器械熱電效應(yīng)BDISBDISLC LC 預(yù)防預(yù)防v適時中轉(zhuǎn)開腹適時中轉(zhuǎn)開腹 膽囊三角區(qū)由于長期慢性炎癥粘連或急性炎癥而無法膽囊三角區(qū)由于長期慢性炎癥粘連或急性炎癥而無法辨認解剖關(guān)系辨認解剖關(guān)系 MirizziMirizzi綜合征的綜合征的型型 胃十二指腸或橫結(jié)腸與膽囊粘連，或存在膽腸內(nèi)瘺胃十二指腸或橫結(jié)腸與膽囊粘連，或存在膽腸內(nèi)瘺 術(shù)者腹腔鏡技術(shù)水平無