第五節(jié)結直腸癌病人的護理.

1、第五節(jié)結直腸癌病人的護理患結腸癌名人患結腸癌名人v奧黛麗-赫本查爾斯查爾斯舒爾茨舒爾茨日本首相日本首相-安倍晉三安倍晉三概述概述 結腸癌結腸癌 直腸癌直腸癌發(fā)病年齡發(fā)病年齡:40-46歲歲 在我國在我國 直腸癌直腸癌多見多見，結腸癌，結腸癌好發(fā)于（部位）好發(fā)于（部位）乙狀結腸乙狀結腸兩種類型兩種類型:大腸癌大腸癌 1、病因：、病因：（1）長期）長期高脂高蛋白飲食和少纖維高脂高蛋白飲食和少纖維素飲食素飲食（2）家族性腸息肉家族性腸息肉等癌前病變等癌前病變（3）結直腸的慢性炎癥）結直腸的慢性炎癥（4）遺傳因素）遺傳因素v分型分型v潰瘍型潰瘍型v腫塊型腫塊型v浸潤型浸潤型v多發(fā)生于多發(fā)生于左左半結腸

2、半結腸v多發(fā)生于多發(fā)生于右右半結腸半結腸【分型】v潰瘍型潰瘍型最常見最常見，好發(fā)于好發(fā)于左半結腸左半結腸，早期形成潰瘍，早期形成潰瘍，易發(fā)生出血易發(fā)生出血、感染感染，并易穿透腸壁，并易穿透腸壁，惡性程度高惡性程度高，轉移轉移早，預后差。早，預后差。潰瘍型 浸潤型浸潤型多見于多見于左半結腸左半結腸，沿腸壁沿腸壁浸潤生長，至腸腔狹窄引起浸潤生長，至腸腔狹窄引起梗阻梗阻，惡惡性程度高，性程度高，轉移早，預后差。轉移早，預后差。浸潤型v腫塊型腫塊型好于好于右半結腸右半結腸，呈菜花狀呈菜花狀向腸腔內突出，易破潰，較少向周圍向腸腔內突出，易破潰，較少向周圍浸潤，惡性程度低，預后較好。浸潤，惡性程度低，預后

3、較好。腫塊型v組織學分型包括：組織學分型包括：腺癌：腺癌：最多見。最多見。腺鱗癌腺鱗癌v腺癌腺癌v腺鱗癌3.擴散或轉移方式擴散或轉移方式【護理評估】（一）健康史（一）健康史v了解病人的飲食嗜好及生活習慣（嗜了解病人的飲食嗜好及生活習慣（嗜食食高脂高蛋白，少纖維素高脂高蛋白，少纖維素）；）；v既往有既往有無排便習慣改變無排便習慣改變及及結直腸慢性結直腸慢性炎癥病史炎癥病史，如慢性結腸炎、結腸息肉，如慢性結腸炎、結腸息肉等；等；v家族有無類似病史。家族有無類似病史。v（二）身體狀況（二）身體狀況v早期無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程早期無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度才出現(xiàn)明顯臨床表現(xiàn)其中度才出現(xiàn)明顯臨

4、床表現(xiàn)其中v排便習慣改變和大便帶血排便習慣改變和大便帶血-最早出現(xiàn)最早出現(xiàn)右半結腸癌：右半結腸癌：生理特點生理特點腸腔較寬大、糞便較稀腸腔較寬大、糞便較稀，血運及淋巴豐富，吸收能力強；，血運及淋巴豐富，吸收能力強；癌腫類型癌腫類型多為多為腫塊型腫塊型，易潰爛壞，易潰爛壞死致出血感染；死致出血感染；臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)以中毒癥狀為主以中毒癥狀為主，貧血貧血、腹部腫塊腹部腫塊，晚期可有腸梗阻。，晚期可有腸梗阻。左半結腸癌：左半結腸癌： 生理特點生理特點腸腔相對狹窄，糞便成腸腔相對狹窄，糞便成形；形； 癌腫類型癌腫類型浸潤型浸潤型，腸腔常，腸腔常環(huán)狀狹環(huán)狀狹窄窄，較早出現(xiàn)腸梗阻較早出現(xiàn)腸梗阻； 臨床表現(xiàn)

5、臨床表現(xiàn)以腸梗阻為主以腸梗阻為主、便秘、便秘、腹瀉、粘液血便腹瀉、粘液血便等癥狀等癥狀。左右結腸癌區(qū)別區(qū)別區(qū)別左半結腸癌左半結腸癌右半結腸癌右半結腸癌大體形態(tài)大體形態(tài)浸潤型、潰瘍型浸潤型、潰瘍型腫塊型腫塊型梗阻梗阻易發(fā)生，易發(fā)生，較早出較早出現(xiàn)現(xiàn)不易發(fā)生不易發(fā)生出血出血較低較低發(fā)生率較高發(fā)生率較高惡病質惡病質少見少見常見常見腫塊腫塊不易觸及不易觸及易觸及易觸及肉眼血便肉眼血便多見多見少見少見直腸癌的癥狀直腸癌的癥狀： a.a.直腸刺激癥狀直腸刺激癥狀最早出現(xiàn)最早出現(xiàn)，便意便意頻頻，排便習慣改變，便前有肛門下頻頻，排便習慣改變，便前有肛門下墜感，墜感，里急后重里急后重，排便不盡感排便不盡感，晚期

6、，晚期有下腹痛；有下腹痛； b.b.腸腔狹窄腸腔狹窄糞便變細，排便困難，糞便變細，排便困難，甚至低位性腸梗阻；甚至低位性腸梗阻； c.c.破潰感染破潰感染黏液血便、膿血便黏液血便、膿血便。（三）心理社會狀況v焦慮、悲觀、恐懼焦慮、悲觀、恐懼v自卑、對生活、工作無信心自卑、對生活、工作無信心（四）輔助檢查（四）輔助檢查1.1.直腸指檢直腸指檢: :最直接、簡便最直接、簡便。直腸癌的首選直腸癌的首選檢查方法檢查方法v2.2.內鏡檢查內鏡檢查（直腸鏡、乙狀結腸鏡、纖維結（直腸鏡、乙狀結腸鏡、纖維結腸鏡）腸鏡）: :診斷大腸癌最有效、可靠診斷大腸癌最有效、可靠的方法。可的方法。可窺見腫瘤大小形狀部位并

7、可直接取介入組織窺見腫瘤大小形狀部位并可直接取介入組織作病檢作病檢 。其他檢查其他檢查v大便隱血試驗大便隱血試驗: :高危人群的高危人群的初篩初篩方法及方法及普查普查手段。手段。 X X線鋇劑灌腸檢查線鋇劑灌腸檢查可顯示結腸壁充可顯示結腸壁充盈缺損、黏膜破壞或不規(guī)則，腸腔狹盈缺損、黏膜破壞或不規(guī)則，腸腔狹窄等。窄等。癌胚抗原（癌胚抗原（CEACEA）測定：）測定：術后監(jiān)測術后監(jiān)測（判斷（判斷預后和復發(fā)）預后和復發(fā)）（五）治療要點與反應v原則原則以以手術治療手術治療為主，輔以化學為主，輔以化學治療和放射治療。治療和放射治療。五、治療要點與反應五、治療要點與反應v1、外科治療：外科治療：v（1）結

8、直腸癌的內鏡治療：用于腫瘤早）結直腸癌的內鏡治療：用于腫瘤早期期v（2）結腸癌根治術）結腸癌根治術v（3）直腸癌根治術：是否保留肛門）直腸癌根治術：是否保留肛門.主主要是取決于腫瘤與肛門的距離要是取決于腫瘤與肛門的距離v（4）、結腸造口術：急性腸梗阻的結腸）、結腸造口術：急性腸梗阻的結腸癌或晚期直腸癌癌或晚期直腸癌外科治療：v結、直腸癌的內鏡治療：結、直腸癌的內鏡治療：適用于腫瘤早期；適用于腫瘤早期；術式：電切、套圈切除、黏膜切除、經(jīng)肛術式：電切、套圈切除、黏膜切除、經(jīng)肛內鏡顯微外科手術。內鏡顯微外科手術。v結腸癌根治術：根據(jù)腫瘤部位，切除不同范圍。結腸癌根治術結腸癌根治術乙狀結腸癌根治術乙狀

9、結腸癌根治術直腸癌根治術直腸癌根治術vA、經(jīng)腹直腸癌切除術、經(jīng)腹直腸癌切除術（Dixon手術手術）：）：適用于適用于腹膜返折以上腹膜返折以上（距肛緣（距肛緣5cm以上以上）的直腸癌，的直腸癌，可保留肛門可保留肛門直腸癌根治術（一）直腸癌根治術（一）Dixon手術手術vB、腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Miles手術手術）：）：腹膜返折以下腹膜返折以下的直的直腸癌腸癌，不能保留肛門不能保留肛門，于于左下腹行左下腹行永久性結腸造口（人工肛門）永久性結腸造口（人工肛門）直腸癌根治術（二）直腸癌根治術（二）Miles手術手術v結腸造口術：結腸造口術：適用于急性腸梗阻的結腸癌或晚期直適用

10、于急性腸梗阻的結腸癌或晚期直腸癌。腸癌。病例病例患者、男性、患者、男性、55歲、近歲、近4個月來排便次數(shù)增加個月來排便次數(shù)增加、每天、每天3-4次、伴里急后重感、大便表面帶血次、伴里急后重感、大便表面帶血及粘液。于上午及粘液。于上午8時入院，主訴上述癥狀，且時入院，主訴上述癥狀，且晚間失眠，于結合相關的檢查后，采取擇期晚間失眠，于結合相關的檢查后，采取擇期手術。手術。問題問題1.患者可能的臨床診斷？患者可能的臨床診斷？2.首選的檢查方法是？確診方法是？首選的檢查方法是？確診方法是？3.直腸癌根治術術式的選擇主要取決于？直腸癌根治術術式的選擇主要取決于？4.寫出相關的護理診斷及護理措施？寫出相關

11、的護理診斷及護理措施？護理診斷護理診斷v1.恐懼恐懼 與擔憂預后和生活方式有關。與擔憂預后和生活方式有關。v2.營養(yǎng)失調：低于機體的需要量營養(yǎng)失調：低于機體的需要量 與腹瀉、食與腹瀉、食欲缺乏及腫瘤慢性消耗有關。欲缺乏及腫瘤慢性消耗有關。v3.體像紊亂體像紊亂 與結腸造口后排便方式改變有關與結腸造口后排便方式改變有關v4.知識缺乏：缺乏人工肛門的自我護理知識。知識缺乏：缺乏人工肛門的自我護理知識。v5.潛在并發(fā)癥：術后尿潴留、出血、感染、造潛在并發(fā)癥：術后尿潴留、出血、感染、造口壞死或狹窄等?？趬乃阑颡M窄等。【護理措施】（一）術前護理（一）術前護理1.1.一般護理：一般護理： 高熱量，高維生素

12、，易消化的營養(yǎng)豐高熱量，高維生素，易消化的營養(yǎng)豐富的少渣飲食；富的少渣飲食； 腸梗阻者禁食腸梗阻者禁食，行胃腸減壓，補液糾，行胃腸減壓，補液糾正水電解質紊亂。正水電解質紊亂。2.2.病情觀察：病情觀察： 生命體征、腹部及排便情況、有無腸生命體征、腹部及排便情況、有無腸梗阻等。梗阻等。v3、治療配合、治療配合：vA、腸道準備是術前護理的重點腸道準備是術前護理的重點，目的目的是減是減少術中污染，防止術后切口感染，有利于少術中污染，防止術后切口感染，有利于吻合口愈合。吻合口愈合。v（1）控制飲食控制飲食：v（2）清潔腸道清潔腸道：a.傳統(tǒng)方法傳統(tǒng)方法v v b.全腸道灌洗法全腸道灌洗法v（3）抑制腸

13、道細菌抑制腸道細菌口服甘露醇法口服甘露醇法口服平衡液法腸道準備腸道準備v（1）控制飲食）控制飲食va.術前術前2-3日進食流質；有腸梗阻者日進食流質；有腸梗阻者禁禁食補液食補液。vb.術前術前12h禁食禁食清潔腸道清潔腸道-傳統(tǒng)方法傳統(tǒng)方法v傳統(tǒng)清潔腸道法傳統(tǒng)清潔腸道法v術前術前2-3日給予口服緩瀉劑日給予口服緩瀉劑，（石蠟油、硫，（石蠟油、硫酸鎂）酸鎂）v術前術前1日晚及術日晨做清潔灌腸，日晚及術日晨做清潔灌腸，宜選用細宜選用細肛管，輕柔插入，肛管，輕柔插入，禁用高壓灌腸，防癌細禁用高壓灌腸，防癌細胞擴散。胞擴散。全腸道灌洗法全腸道灌洗法v（1）口服平衡液法（引起容量性腹瀉）口服平衡液法（引

14、起容量性腹瀉）v術前術前12-14小時小時口服口服37的平衡電解質溶液的平衡電解質溶液量：量：6000ml.34小時內飲完，小時內飲完，v禁忌對象：禁忌對象：年老體弱，心腎功能不全年老體弱，心腎功能不全 的患的患者者v（2）口服甘露醇法）口服甘露醇法5%10%甘露醇甘露醇1500mlv術前一日午餐后術前一日午餐后0.52小時導瀉小時導瀉v注意：甘露醇經(jīng)腸道細菌酵解后產生沼氣，注意：甘露醇經(jīng)腸道細菌酵解后產生沼氣，不能使用電刀，防爆炸不能使用電刀，防爆炸v3.抑制腸道細菌：抑制腸道細菌：術前術前2-3日起日起，口服腸口服腸道不吸收的抗生素，如新霉素、甲硝唑道不吸收的抗生素，如新霉素、甲硝唑等，同

15、時等，同時肌內注射維生素肌內注射維生素K10mgvB、其他準備：、其他準備：va.直腸癌：直腸癌：術前術前2日每晚用日每晚用1:5000高錳酸高錳酸鉀溶液坐浴。鉀溶液坐浴。vb.女性直腸癌女性直腸癌患者：患者：術前術前3日每晚日每晚陰道沖陰道沖洗洗（以備手術中切除子宮及陰道），（以備手術中切除子宮及陰道），vc.術晨準備：術晨準備：術日晨留置胃管和導尿管術日晨留置胃管和導尿管簡答簡答/案例案例v（1）控制飲食：）控制飲食：術前術前2-3日進食流質，有日進食流質，有腸梗阻者禁食補液。腸梗阻者禁食補液。v（2）清潔腸道清潔腸道：術前術前2-3天口服緩瀉劑，天口服緩瀉劑，術前術前1日晚及術日晨做清潔

16、灌腸，禁用高壓日晚及術日晨做清潔灌腸，禁用高壓灌腸灌腸v（3）抑制腸道細菌抑制腸道細菌：術前術前2-3日起，口服日起，口服腸道不吸收的抗生素，如腸道不吸收的抗生素，如新霉素、甲硝唑新霉素、甲硝唑等，同時肌內注射等，同時肌內注射維生素維生素Kv如何做好術前腸道準備4. 心理護理： 尊重和主動關心病人；尊重和主動關心病人； 加強溝通，了解其心理反應；加強溝通，了解其心理反應； 鼓勵病人及家屬正視結直腸癌的病情鼓勵病人及家屬正視結直腸癌的病情及治療方式，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。及治療方式，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。v1、一般護理：、一般護理：（1）體位：病情穩(wěn)定后予半臥位）體位：病情穩(wěn)定后予半臥位（2）飲食與

17、營養(yǎng)：禁食、胃腸減壓、）飲食與營養(yǎng)：禁食、胃腸減壓、靜脈補液。靜脈補液。術后術后2-3日腸蠕動恢復，進流日腸蠕動恢復，進流質飲食，質飲食，1周后進軟食，周后進軟食，2周左右進食普周左右進食普食。少渣食。少渣（二）術后護理（二）術后護理（3）引流管護理：）引流管護理：Miles手術后留置尿管手術后留置尿管1-2周周 骶前引流管骶前引流管一般留置一般留置5-7天天v2.病情觀察病情觀察1.生命體征、切口敷料、引流液性狀。生命體征、切口敷料、引流液性狀。造口開放前：造口開放前：及時更換敷及時更換敷料，防止感染，觀察有無料，防止感染，觀察有無腸段回縮、出血、壞死；腸段回縮、出血、壞死；造口開放：術后造

18、口開放：術后23天，天，造口開放后造口開放后取取左側臥位左側臥位，用塑料薄膜隔開造口用塑料薄膜隔開造口（1 1）結腸造口（人工肛門）護理：）結腸造口（人工肛門）護理：3. 治療配合 保護腸造口周圍皮膚保護腸造口周圍皮膚：注意清洗注意清洗造口周圍的皮膚，在造口周圍涂造口周圍的皮膚，在造口周圍涂復方氧化鋅軟膏復方氧化鋅軟膏，造口與皮膚愈，造口與皮膚愈合后改用人工肛門袋。合后改用人工肛門袋。造口傷口愈合時造口傷口愈合時：每日擴張造瘺口一次每日擴張造瘺口一次；隔日隔日1次用溫鹽水經(jīng)腸造口灌腸次用溫鹽水經(jīng)腸造口灌腸活動活動：指導并協(xié)助病人佩戴肛門袋指導并協(xié)助病人佩戴肛門袋v如何養(yǎng)成定時排便習慣？如何養(yǎng)成

19、定時排便習慣？v適量適量溫水溫水（5001000ml）灌腸灌腸v溫度：溫度： 3740v每日一次或隔日一次，每次每日一次或隔日一次，每次10分鐘，分鐘，盡可能保留盡可能保留1020分鐘分鐘 恢復飲食后恢復飲食后：注意攝入蔬菜水果，不宜易產氣、味注意攝入蔬菜水果，不宜易產氣、味臭、刺激性或引起便秘的食物。臭、刺激性或引起便秘的食物。適當增加活動量適當增加活動量;保持排便通暢保持排便通暢: 若發(fā)生便秘，可用液狀若發(fā)生便秘，可用液狀石蠟或肥皂水經(jīng)結腸造口石蠟或肥皂水經(jīng)結腸造口低壓灌腸低壓灌腸，意插入造口內的肛管意插入造口內的肛管不要超過不要超過10cmv術后術后710天禁天禁忌灌腸忌灌腸人工肛門的護

20、理（簡答人工肛門的護理（簡答/病例）病例）v造口開放前，及時更換敷料，注意腸造口開放前，及時更換敷料，注意腸管有無回縮、出血、壞死等情況。管有無回縮、出血、壞死等情況。v術后術后2-3日造口開放后，取左側臥位日造口開放后，取左側臥位，用溫水洗凈并消毒造口的皮膚。，用溫水洗凈并消毒造口的皮膚。v 1周后造口處傷口基本愈合時，每周后造口處傷口基本愈合時，每日擴張造瘺口日擴張造瘺口1次，隔日次，隔日1次灌腸。次灌腸。v起床活動時，協(xié)助病人佩戴肛門袋起床活動時，協(xié)助病人佩戴肛門袋。v恢復飲食后，保持排便通暢?；謴惋嬍澈?，保持排便通暢。v造口狹窄v造口回縮v造口脫垂（2）會陰部切口護理：早期：保持會陰部

21、清潔，及時更換敷料；引流護理：Miles術式會陰部殘腔大，術后滲血滲液多，注意骶前引流管負壓吸引，保持通暢；拔除引流管后每日2次用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴。常規(guī)使用抗生素。（3）Dixon術后護理： 病人常有排便次數(shù)增多或排便失禁，應指導調整飲食，注意飲食衛(wèi)生； 進行肛門括約肌訓練， 便后清潔肛門，涂抹鋅氧油等保護肛周皮膚。4.心理護理5.健康教育（1）有規(guī)律的生活，保持心情愉悅，適當戶外活動。教會病人適當掌握活動強度，避免過度活動增加腹壓而引起人工肛門黏膜脫出。（2）飲食指導： 選用產氣少、少渣、易消化的富含營養(yǎng)食品，避免生冷、辛辣飲食； 規(guī)律進食，注意飲食衛(wèi)生。（3）指導病人使用人工肛

22、門袋：指導病人使用人工肛門袋：選袋選袋：選用袋口大小適宜的肛門袋。選用袋口大小適宜的肛門袋。一件式二件式 佩袋佩袋：用袋前先用中性皂或用袋前先用中性皂或0.5%氯己定溶氯己定溶液將造口周圍皮膚洗凈，擦干后涂抹鋅氧液將造口周圍皮膚洗凈，擦干后涂抹鋅氧油保護皮膚，袋囊朝下，袋口貼敷于造口油保護皮膚，袋囊朝下，袋口貼敷于造口處，用彈力帶將肛門袋系固于腰間。處，用彈力帶將肛門袋系固于腰間。換袋換袋： 袋內存積糞便袋內存積糞便達達1/3容積容積時，應及時更換清理；時，應及時更換清理； 皮膚清潔、涂鋅氧油保護后，再佩帶清潔肛門皮膚清潔、涂鋅氧油保護后，再佩帶清潔肛門袋。袋。不戴不戴：糞便成形及養(yǎng)成定時排便習慣后，可不糞便成形及養(yǎng)成定時排便習慣后，可不戴肛門袋，每日