頸椎硬膜外神經(jīng)阻滯聯(lián)合銀質(zhì)針治療頸源性頭痛的療效觀察

1、頸椎硬膜外神經(jīng)阻滯聯(lián)合銀質(zhì)針治療頸源性頭痛的療效觀察古建軍 孫建民 丁永國(guó) （寧夏第三人民醫(yī)院疼痛科 銀川750011）摘要：目的 探討頸源性頭痛經(jīng)頸椎硬膜外神經(jīng)阻滯聯(lián)合銀質(zhì)針的治療效果。方法 120例符合頸源性頭痛診斷患者隨機(jī)分為硬膜外神經(jīng)阻滯聯(lián)合銀質(zhì)針治療（YYZ）組和星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（XZ）組,對(duì)比觀察兩組的臨床療效及并發(fā)癥。結(jié)果 YYZ組治療后近期視覺模擬量表評(píng)分明顯低于XZ組，P<0.01。YYZ組治療有效率達(dá)86.7%，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 頸椎硬膜外神經(jīng)阻滯聯(lián)合銀質(zhì)針治療頸源性頭痛優(yōu)于星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療頸源性頭痛。關(guān)鍵詞：硬膜外神經(jīng)阻滯；骨骼肌松解術(shù)；星狀神經(jīng)節(jié)阻滯；頸源性

2、頭痛； 頸源性頭痛（cervicogenic headache，CEH）是指由頸椎和/或頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性病損所引起的以慢性、單側(cè)頭部疼痛為主要表現(xiàn)的一組綜合征，是臨床疼痛診療是的常見病，其發(fā)生率高，臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，臨床治療較困難2。傳統(tǒng)治療以頭頸部針灸、理療、推拿及口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥物為主，但存在治療不徹底、癥狀易反復(fù)等缺點(diǎn)，我科采用頸椎硬膜外神經(jīng)阻滯聯(lián)合銀質(zhì)針方法治療頸源性頭痛取得了良好療效，具體介紹如下。一、資料與方法：1.一般資料選擇我院疼痛科2010年9月2013年9月收治的頸源性頭痛患者。入選患者符合國(guó)際CEH研究組（CHISG）診斷標(biāo)準(zhǔn)2為：?jiǎn)蝹?cè)頭痛，頭頸部活

3、動(dòng)受限制，頸部非常規(guī)體位時(shí)疼痛加重，負(fù)重后疼痛，同一側(cè)肩、臂部疼痛；CT檢查排除器質(zhì)性的神經(jīng)疾患；排除焦慮、抑郁及其他精神疾患；兩周之內(nèi)沒有接受任何止痛藥物的治療；無高血壓病史以及心肝腎功能不良者，通常被診斷為CEH。臨床主要查體為上部頸椎旁、乳突下后部及頭部是否有壓痛點(diǎn)，并伴有放射性、牽涉性疼痛，是診斷CEH主要依據(jù)。對(duì)存在出血傾向、貧血、局部感染及肝、腎功能衰竭患者予以剔除1,3。共計(jì)120例患者進(jìn)入研究，男50例，女70例，平均54.6±3.5歲，病程2月5年。隨機(jī)分為兩組：硬膜外神經(jīng)阻滯聯(lián)合銀質(zhì)針治療（YYZ）組，60例；星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（XZ）組60例。兩組患者在性別、年齡及

4、疾病嚴(yán)重程度等方面無顯著性差異（P>0.05）。治療均經(jīng)患者或家屬知情同意。2.實(shí)驗(yàn)方法 2.1 YYZ組：采用硬膜外神經(jīng)阻滯聯(lián)合銀質(zhì)針治療。硬膜外神經(jīng)阻滯5：患者取右側(cè)胸膝臥位，定位頸67棘突間隙，常規(guī)消毒、局麻，用硬膜外穿刺針穿入并突破黃韌帶，回抽無血、腦脊液，推注0.5%利多卡因2ml觀察無阻力及全脊麻表現(xiàn)，后注入2%利多卡因1.5ml+地塞米松棕櫚酸酯4mg+甲鈷胺注射液500ug+滅菌注射用水6.5ml混合液共10ml，平臥休息2h，觀察生命體征。銀質(zhì)針治療6：患者取俯臥位，頸椎略前屈，按后枕部-頸部-肩背部之順序，針對(duì)體表軟組織壓痛點(diǎn)標(biāo)記，1%利多卡因局麻，于枕骨上、下項(xiàng)線兩

5、側(cè)、頸椎2-4棘突旁兩側(cè)分別布4-5號(hào)銀質(zhì)針5枚、5枚和12枚（單側(cè)減半），松解頸后部骨骼肌群。于頸6到胸2椎體棘突旁兩側(cè)椎板處、兩側(cè)肩胛提肌至肩胛骨內(nèi)側(cè)緣處分別布針16枚、6枚，松解頸椎前屈骨骼肌群。布針完畢后銀質(zhì)針針體尾端套上銀質(zhì)針導(dǎo)熱巡檢儀加熱探頭，探頭下端距離皮膚進(jìn)針點(diǎn)3-5cm，進(jìn)針處針體溫度控制在4045度，巡檢儀探頭接觸針柄的溫度調(diào)節(jié)在80110度，探頭加熱25分鐘后關(guān)機(jī)、拔針，無菌輔料覆蓋。2.2 XZ組：采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯方法治療5?；颊呷⊙雠P位，令患者張口，在胸鎖關(guān)節(jié)上方約2cm(即兩橫指),正中線外側(cè)1.5cm處，相當(dāng)于第六頸椎橫突所在，其尾側(cè)約1cm為穿刺點(diǎn)（第7頸椎橫

6、突所在處），常規(guī)消毒、鋪無菌單，先用左手食指和中指在胸鎖乳突肌內(nèi)緣，把頸總動(dòng)脈和胸鎖乳突肌推向外側(cè)與氣管分開，在穿刺點(diǎn)處用7號(hào)穿刺針垂直刺入23cm，觸及骨質(zhì)，表明針尖已達(dá)第7頸椎橫突基底部，退針少許，回抽無血及腦脊液即注入1%利多卡因8ml,拔出穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)5分鐘，觀察生命體征。左右交替阻滯，療程為68次。3.療效觀察采用視覺模擬量表評(píng)分（VAS）5法評(píng)價(jià)近期治療效果。即0分為無頭痛，10分為劇烈疼痛，03分為輕度疼痛，37分為中度疼痛，810分為重度疼痛。通過3個(gè)月至1年的隨訪評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期治療效果。觀察治療后2448小時(shí)有無聲音嘶啞等并發(fā)癥發(fā)生。4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)

7、準(zhǔn)差（X±S）表示，治療前后及組間比較采用t檢驗(yàn)， P<0.01為顯著性界值。二、結(jié)果1.組間患者治療前后療效比較 兩組患者治療后VAS評(píng)分均明顯低于治療前，P<0.05。YYZ組治療后VAS評(píng)分低于XZ組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表1 組間患者近期治療前后VAS評(píng)分比較組別例數(shù)治療前治療后YYZ607.5±0.4081.83±1.09XZ606±0.823.5±1.01t-5.0673.157P-3.210.001 通過3個(gè)月至1年的隨訪,YYZ組有效率達(dá)86.7%（52/60）,XZ組有效率僅58.3%（35/60）。2、術(shù)后并發(fā)癥

8、 XZ組術(shù)后有3例喉返神經(jīng)阻滯出現(xiàn)聲音嘶啞癥狀，均于24小時(shí)后消失。YYZ組無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。三、討論頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制主要是頸部的關(guān)節(jié)突損傷、退變、關(guān)節(jié)囊肥厚、腫大，產(chǎn)生無菌性炎癥刺激高位頸神經(jīng)，壓迫和刺激這些頸神經(jīng)時(shí)在頭皮上可出現(xiàn)感覺減退、過敏和感覺缺失。這些頸神經(jīng)的感覺纖維支配范圍可向前延伸到前額部、顳部、眶下部，受卡壓和炎癥刺激可出現(xiàn)牽涉性的疼痛、耳鳴、嗅覺改變等癥狀。另外，頸1、2、3脊神經(jīng)離開椎管行走在軟組織中，當(dāng)軟組織發(fā)生炎癥、缺血、損傷、壓迫或刺激脊神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)頸源性頭痛。大多數(shù)臨床醫(yī)生還未認(rèn)識(shí)到頸源性頭痛這一診斷名詞，把這類頭痛歸類為偏頭痛，經(jīng)過治療后效果往往不理想,199

9、0年國(guó)際頭痛委員會(huì)提出頸源性頭痛的診治標(biāo)準(zhǔn)后3,5，其傳統(tǒng)的治療以頭頸部的針灸、理療、推拿、口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥物及局部注射治療，部分早期就診的患者、癥狀較輕的患者治療效果較理想，容易復(fù)發(fā)，治療不徹底，反復(fù)發(fā)作的患者治療效果差，究其原因可以說是未就本病的病因治療。我們通過大量病例綜合分析，總結(jié)出了頸源性頭痛的患者經(jīng)過頸椎硬膜外神經(jīng)阻滯聯(lián)合銀質(zhì)針頸部軟組織松解術(shù)、配合頸椎整復(fù)手法綜合治療取得了理想的臨床療效，加上脊柱健康知識(shí)宣教及功能鍛煉使頸椎疾病的復(fù)發(fā)率大大降低4,3。星狀神經(jīng)節(jié)是支配頭頸、肩及上肢的主要交感神經(jīng)節(jié)，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能使血管擴(kuò)張，顯著增加頭頸部血流量，加快血流速度，改善血流自動(dòng)調(diào)節(jié)

10、機(jī)制，緩解椎基底動(dòng)脈的痙攣，從而改善頭頸部的軟組織血液循環(huán)7，但單純給予星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，患者起效慢，遠(yuǎn)期療效也不理想。硬膜外神經(jīng)阻滯治療頸源性頭痛的機(jī)理目前考慮：1、阻斷了疼痛的傳導(dǎo)通路：通過阻滯感覺神經(jīng)和交感神經(jīng)，可以阻斷軀體痛和內(nèi)臟血管性疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，達(dá)到直接緩解疼痛的作用。2、改善血液循環(huán)：通過阻滯交感神經(jīng)，可使其支配區(qū)的血管擴(kuò)張，血流增加，水腫減輕，緩解內(nèi)臟和血管性疼痛，還可以緩解交感神經(jīng)緊張狀態(tài)。3、抗炎作用：近年來發(fā)現(xiàn)內(nèi)因性抗生素是白細(xì)胞內(nèi)的微小蛋白，此物質(zhì)在循環(huán)不佳時(shí)不能發(fā)揮作用，交感神經(jīng)節(jié)阻滯后區(qū)域血流增加，因而使內(nèi)因性抗生素增加，而發(fā)揮抗炎作用。4、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及心理輔助作

11、用1,5。銀質(zhì)針經(jīng)皮骨骼肌松解術(shù)療法即可治療椎管外軟組織損害性疾病又可治療四肢關(guān)節(jié)的慢性勞損、缺血痙攣性疼痛等疾病。銀質(zhì)針經(jīng)皮骨骼肌松解術(shù)療法治療頸源性頭痛的大量臨床實(shí)踐證明，枕、頸肩背部軟組織的損害，除了引發(fā)枕頸肩背部疼痛和頸椎活動(dòng)功能障礙外，還會(huì)繼發(fā)引起頭痛等癥狀6。對(duì)于枕、頸肩部軟組織損害，在每個(gè)壓痛點(diǎn)部位行銀質(zhì)針治療既可以減輕或解除肌肉痙攣，又可改善局部的血液循環(huán)，以消除枕、頸肩背部的無菌性炎癥反應(yīng)，使頸肩背部得到充足的血供，更加有利的使頸肩背部的骨骼肌得到修復(fù)和恢復(fù)正常生理代謝，恢復(fù)骨骼肌原有的肌力和肌張力。因此，頸椎硬膜外神經(jīng)阻滯聯(lián)合銀質(zhì)針治療頸源性頭痛不僅起效快，療效確切，而且患

12、者遠(yuǎn)期療效好，復(fù)發(fā)率小。但在頸肩背部行銀質(zhì)針及頸椎硬膜外神經(jīng)阻滯治療，要嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，治療期間密切觀察患者病情變化，避免發(fā)生意外，所以此項(xiàng)技術(shù)必須由訓(xùn)練有素、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來操作。參考文獻(xiàn)：（1） 趙新華，頸源性頭痛治療新進(jìn)展，齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2013年第34卷第13期,1967-1969。（2） 廖發(fā)玲，謝衛(wèi)東，頸源性頭痛的臨床特點(diǎn)和治理進(jìn)展，中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志Chinese Journal of Pain Medicine2012，18（9）557-559。（3）杜鵬斌, 龔海濤, 楊玉妹等，神經(jīng)阻滯配合手法治療頸源性頭痛的臨床觀 察J，中國(guó)醫(yī)刊, 2010, 45(9):55-56。（4）周 際，馮大群等，頸源性頭痛診治體會(huì)，華西醫(yī)學(xué)， 2010,25(9),1628-1630。（5）譚冠先 主編， 疼痛診療學(xué) ，第三版 人民衛(wèi)生出版社，2005,7,107-109。（6）王福根, 銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療軟組織痛, 第一版,河南科技技術(shù)出版社,2008,6,33-34。（7）黃國(guó)志，黃穗萍，梁東輝，星狀神經(jīng)節(jié)治療頸源性頭痛的臨床療效觀察，中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2007年5月第6卷第5期，514-516，書是我們時(shí)代的生命別林斯基書籍是巨大的力量列寧書是人類進(jìn)步的階梯高爾基書籍是人類知識(shí)的總統(tǒng)莎士比亞書籍是人類思想的寶庫(kù)烏申斯基書籍舉世之寶梭羅好的書籍