兒童腺樣體肥大的X線攝片、影像表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、兒童腺樣體肥大的X線攝片、影像表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)鄧茗中鄧茗中腺樣體 腺樣體有多種叫法，比如：增殖腺、咽扁桃體、Luschka扁桃體。腺樣體 1、是位于鼻咽腔頂部、蝶骨體底和枕骨斜坡顱外面的一團(tuán)淋巴組織,表面有45條呈前后方向的縱行深溝, 表面覆以假復(fù)層纖毛柱狀上皮。 2、它與腭扁桃體、舌根淋巴組織和咽后壁淋巴組織組成咽淋巴環(huán)(W aldeyer 環(huán))。此環(huán)特殊的位置成為吸入性或攝入性抗原最早接觸部位, 是呼吸道第一道防御門戶。 3、兒童腺樣體生理性肥大和病理性肥大的好發(fā)年齡在38 歲,且以男童較多.組織成分及發(fā)育特點 正常情況下,咽部有豐富的淋巴組織,鼻咽腔頂壁有腺樣體(咽扁桃體) ;咽峽兩側(cè)有腭

2、扁桃體;舌根處有舌扁桃體;在咽后壁、咽鼓管口和咽隱窩處有明顯分散的淋巴濾泡,構(gòu)成咽淋巴環(huán)。腺樣體出生后即存在，并隨年齡而增生，6歲左右最大，以后逐漸退化，一般10歲以后開始萎縮，多在青春期后退化消失。病理 兒童腺樣體肥大是鼻咽部腺樣體因慢性炎癥刺激發(fā)生病理性肥大,導(dǎo)致鼻咽腔及氣道狹窄,當(dāng)腺樣體肥大堵塞鼻咽通氣道的70 %時,則影響鄰近器官功能或全身健康,稱為腺樣體肥大,多與慢性扁桃體炎、扁桃體肥大同時存在。伴發(fā)OSAHS（阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征），甚至危及生命。腺樣體肥大的常見癥狀 腺樣體腫大，造成鼻塞，打呼，張口呼吸。 腺樣體阻塞耳咽管開口，并發(fā)中耳炎，中耳積液。 口咽部體腫大，阻塞

3、呼吸道，造成睡眠中呼吸暫停是否采取手術(shù)治療很糾結(jié)？ 兒童腺樣體是呼吸道第一道防御門戶, 在兒童生長發(fā)育期內(nèi)輕易摘除,會削弱鼻咽部的局部免疫功能。 而病理性肥大的腺樣體常并發(fā)多種疾病,后果嚴(yán)重,應(yīng)及時手術(shù)刮除。 所以確定腺樣體肥大標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征十分重要。腺樣體肥大的檢查 腺樣體肥大是兒童時期常見的上呼吸道疾病之一，目前臨床上對于腺樣體肥大常用的檢查方式是經(jīng)口腔間接鼻咽鏡檢查和鼻內(nèi)鏡檢查。但由于小兒咽腔狹小，咽部刺激重等原因，患兒難于配合，檢查相對困難。 故國內(nèi)外有關(guān)腺樣體肥大的標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征,首選。鼻鼻咽咽部部側(cè)側(cè)位位X 線線平平片片鼻咽部側(cè)位攝片優(yōu)勢： 能夠很好的現(xiàn)實鼻咽腔寬窄情況， 并通過測

4、量腺樣體(Adenoid，A)厚度鼻咽腔(Nasopharyngeal，N)寬度后氣道間隙(Pharyngeal Airway Space ,PAS) 的寬度 用腺樣體-鼻咽腔比率A/N值及PAS寬度評估腺樣體大小與鼻咽腔阻塞情況，為臨床診斷和治療腺樣體肥大提供可靠的依據(jù)。鼻咽部側(cè)位X片的攝片方法 患兒端坐或站立側(cè)位，下頜略抬高，以減少下頜支與鼻咽腔重疊，眶耳線平行于地面，頭顱矢狀面與攝片架平行，中心線通過外耳孔前下方約2cm處，囑患兒閉口用鼻吸氣并攝片，防止軟腭抬高造成鼻咽腔變窄的假象。鼻咽側(cè)位片的測量方法（一）鼻咽側(cè)位片的測量方法（一）腺樣體厚度(A)的測量：腺樣體最突點至枕骨斜坡顱骨外側(cè)

5、面的垂直距離為腺樣體厚度: 13mm，就會出現(xiàn)鼻咽腔氣道變窄，甚至閉塞。ABA鼻咽側(cè)位片的測量方法（二）腺樣體-鼻咽腔比率A/N值：（1）1987年Elwany提出鼻咽腔的寬度(N)測量方法： 硬腭后端至翼板與顱底交點間的距離為鼻咽腔的寬度。CDN（2）現(xiàn)多用的鼻咽腔的寬度(N)測量方法： N為腺樣體最凸部鼻咽腔的寬度，即垂線的反向延長線與硬腭后端或軟腭前中部上緣的交點和枕骨斜坡顱外面切線的垂直距離。ABAN Elwary測量100 例37 歲即將行腺樣體切除術(shù)兒童的A/ N 比,并與100名正常兒童對照, 發(fā)現(xiàn)肥大組A/ N 比為0. 652 0. 853 ,平均0. 713 ,而正常兒童組

6、則為0. 4990. 621 ,平均0. 583 ,兩組間有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義,并確定A/ N比在0. 680. 726 為中度肥大,A/ N 比0. 73 為病理性肥大。 鄒明舜報道106 例310 歲兒童,提出A/N 比0. 60 屬正常,0. 610. 70 為中度肥大,A/ N 比0. 71 為病理性肥大。 李東輝等分析136 例213歲兒童,結(jié)果認(rèn)為A/ N 比0. 66 為正常,大于0. 7 為肥大,大于0. 8 為顯著肥大。 程萬民等測量60 例414 歲兒童,認(rèn)為A/ N 比0. 71 ,PAS 3 mm 為病理性肥大標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征。A/N參考值： 考慮到兒童在212歲期間腺樣體

7、有生理性肥大，因地域、年齡、個體差異，以上各組標(biāo)準(zhǔn)稍有差別。中華放射學(xué)雜志標(biāo)準(zhǔn) A/N比值： 0.5-0.6為正常； 0.61-0.70為中度肥大； 0.71以上為病理性肥大； 0.80以上為顯著肥大；鼻咽側(cè)位片的測量方法（三）鼻咽后氣道寬度(PAS)軟腭表面與腺樣體表面最凸點之間有效氣道寬度、作為PAS寬度 (圖中a)鼻咽口氣道寬度是鼻咽最小氣道寬度。PSAPSA寬度參考值：寬度參考值： 在10mm以上者屬正常范圍. 610mm視腺樣體生理性或中度肥大， 5mm時，可認(rèn)為腺樣體重度肥大。 PAS3mm時，患兒多有張口呼吸. 因此，有文獻(xiàn)報道認(rèn)為當(dāng)A/N值0.71，PAS3mm可作為手術(shù)指征。

8、總結(jié) 腺樣體厚度(A)的測量盡管能了解腺樣體肥大的程度，但不能正確反應(yīng)氣道阻塞程度，PAS測量氣道阻塞的程度，但不能反應(yīng)腺樣體肥大的程度，并且易受人為因素的影響。 A/N比值的測量方法是目前臨床上最常用的一種方法，能良好的反應(yīng)腺樣體大小，及腺樣體占鼻咽腔氣道的程度。不足 到目前為止, 鼻咽部X 線側(cè)位片依然是臨床診斷兒童腺樣體肥大的最常用方法。 但是它有很多的不足: 1、不能觀察到咽隱窩、咽鼓管咽口、圓枕、翼內(nèi)外板( 肌) 、咽旁間隙等組織或結(jié)構(gòu)；2、不能進(jìn)行腺樣體肥大的分度；3、 不能動態(tài)觀察鼻咽氣腔的變化情況等。 CT 掃描方法 常規(guī)OML (聽眥線)鼻咽部軸掃, 掃描體位: 標(biāo)準(zhǔn)仰臥頭顱

9、正位;掃描參數(shù): OML 基線, 層厚3mm/5mm, 螺距1.0。掃描范圍: 以側(cè)位作為定位線, 包括中耳乳突進(jìn)行螺旋方式掃描, 部分進(jìn)行靜脈增強掃描; 以蝶- 枕骨結(jié)合面為基點, X 射線垂直穿過腺樣體( 即是通過腺樣體的最大厚度的截面) 進(jìn)行冠狀位掃描; 同層動態(tài)CINE 模式, 選擇鼻咽部腺樣體最大截面, 層厚3mm/5mm, 同層連續(xù)動態(tài)掃描, 間隔時間13s。 CT 觀察與測量方法: 標(biāo)準(zhǔn)CT 軸位, 主要觀察鼻咽腔的形態(tài), 腺樣體大小與形態(tài), 咽隱窩、咽鼓管咽口、圓枕、鼻后孔的阻塞情況, 翼內(nèi)外板( 肌) 、咽旁間隙, 鄰近骨質(zhì)有無破壞, 鼻旁竇、中耳乳突等12項結(jié)構(gòu)。 以通過蝶

10、- 枕結(jié)合層面的冠掃作為測量層面, 選擇腺樣體最大截面及上、下相鄰層面等3 個層面測量( 圖1, 2) , 并求出平均值; 或正中矢狀面測量腺樣體厚度與鼻咽氣腔前后徑的比值; 鼻咽氣腔有效氣道的前后徑大小; 鼻咽氣腔有效面積。 同層動態(tài)CINE, 利用GE 公司Hispeed AW工作站, 選擇任意3 個層面測量( 圖3, 4) , 求兩兩之間的面積最大差值( S=118.04- 91.15) 。 圖1 鼻咽氣腔N值 圖2 腺樣體A值NA鼻咽氣腔有效面積 Sn CINE測量有效面積 Sn1正常組 在標(biāo)準(zhǔn)CT 軸位像上, 鼻咽氣腔形態(tài)因?qū)用娌煌煌? 其中, 呈梯形( 圖3), 長方形( 圖4

11、) 。咽隱窩及咽鼓管咽口清晰或隱約可見, 雙側(cè)對稱, 鼻后孔大部分暢通, 咽旁間隙清晰, 鄰近骨質(zhì)無破壞。鼻咽氣腔形態(tài) 梯形 長方形分型 兒童腺樣體肥大依據(jù)CT 表現(xiàn)分為3 型: 型單純型,僅表現(xiàn)為鼻咽頂后壁增厚,形成腫塊,前緣平直或略凹陷,堵塞后鼻孔,鼻咽腔變形、狹窄,上氣道變窄,臨床表現(xiàn)為打鼾,張口呼吸,睡眠不安等; 型, 型并發(fā)鼻竇炎,除型的CT 表現(xiàn)外,同時有上頜竇、篩竇黏膜增厚,竇腔變窄等慢性鼻竇炎表現(xiàn)及鼻甲肥大和/ 或鼻中隔偏曲,臨床表現(xiàn)為鼻塞,流膿鼻涕及阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征表現(xiàn); 型, 型并發(fā)分泌性中耳炎,除型的CT 表現(xiàn)外,還有咽鼓管咽口粘連狹窄及中耳乳突積液即分泌性

12、中耳炎的表現(xiàn)。文獻(xiàn)報道,慢性鼻竇炎、腺樣體肥大、咽鼓管非機械性阻塞等,都是小兒慢性分泌性中耳炎的常見病因 。臨床表現(xiàn)為不同程度的聽力下降甚至耳聾,耳聾為傳導(dǎo)性耳聾。肥大組 在標(biāo)準(zhǔn)CT 軸位像上, 鼻咽氣腔均不同程度變形變窄( 圖7, 8) , 不規(guī)則形, 橫條形, 完全閉塞。增大的腺樣體呈軟組織密度, 均勻一致, 與頭長肌相近, 呈彌漫性腫塊形( 圖9) 、嵌入鼻后孔腫塊形( 圖10) 、單側(cè)腫塊形( 圖11) , 靜脈增強掃描呈輕- 中度強化。鼻咽氣腔形態(tài)腺樣體形態(tài)彌漫性腫塊形( 圖9) 嵌入鼻后孔腫塊形( 圖10) 單側(cè)腫塊形( 圖11)A/N 值與D 值 利用蝶- 枕骨結(jié)合面作為基點,

13、X 射線垂直穿過腺樣體最大厚度的CT 冠狀位掃描層面進(jìn)行A/N 比率的測量,結(jié)合臨床認(rèn)為, A/N0.71 為病理性肥大標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征。 值得一提的是鼻咽氣腔有效氣道的前后徑(D 值) , 在臨床上有非常重要價值。Jeans等認(rèn)為在多種測量方法中, 最簡單、快捷、可重復(fù)且與手術(shù)相關(guān)性最好的是咽部氣道的寬度, 他對38例兒童測量, 認(rèn)為正常D 值在4mm 以上。國內(nèi)學(xué)者邵劍波等研究肥大組兒童鼻咽氣腔有效氣道的前后徑D 值范圍在12.8mm, 均低于3mm, 符合Jeans 的觀點。 MRIMRI 表現(xiàn) 根據(jù)經(jīng)典Fujioka 等 X 線平片測量法原理,即測量腺樣體最大厚度與自硬腭上緣到顱底蝶2枕

14、骨的軟骨結(jié)合部的距離之比(A/ N 比) 以及后氣道間隙(p haryngeal airway space ,PAS) 的寬度(軟腭表面與腺樣體表面之間有效氣道寬度) 。 采用SE 序列矢狀面T1WI ,選擇正中矢狀面,分別測量兩條徑線(圖1 、2) :N 線,即從蝶骨體2枕骨斜坡的軟骨結(jié)合部后緣(O 點) 至硬腭與軟腭上緣交界處的連線N ;A 線,過O 點沿枕骨斜坡下緣作延長線L ,取腺樣體下緣最凸點作L 線的垂直線。分別測A、N 值,計算A/ N 比ANPAS值測量 程萬民等 測量60 例414 歲兒童,認(rèn)為 A/ N 比0. 71 , PAS 3 mm ， 為病理性肥大標(biāo)準(zhǔn) 和手術(shù)指征。D正常組鐮刀形（圖正常組鐮刀形（圖4）、刀鞘形（圖）、刀鞘形（圖5）為主）為主鐮刀形、刀鞘形，腺樣體厚度較薄,下緣凹陷或平直,但均不下凸；肥大組子彈形（圖6）、山丘形（圖7）為主肥大組：子彈形、山丘形，腺樣體飽滿、下凸,象山丘樣突出。在冠狀面上腺樣體表現(xiàn)為“馬鞍形”和“倒置梯形”。MRI診斷優(yōu)點 首先,在MR SET1WI 鼻咽部正中矢狀面圖像上,由于采取薄層斷面成像可以直觀顯示腺樣體本身,