經(jīng)皮椎弓根釘置入技術(shù)

1、經(jīng)皮椎弓根螺釘置入技術(shù)經(jīng)皮椎弓根螺釘置入技術(shù)賀州廣濟骨科醫(yī)院脊柱外科 朱福良v無需椎旁肌肉的剝離，避免術(shù)后出現(xiàn)椎旁肌的失神無需椎旁肌肉的剝離，避免術(shù)后出現(xiàn)椎旁肌的失神經(jīng)經(jīng)失失血管化。血管化。經(jīng)皮椎弓根螺釘固定（經(jīng)皮椎弓根螺釘固定（PPSF）的優(yōu)勢：）的優(yōu)勢：經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的主要適應(yīng)證經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的主要適應(yīng)證:v退行性腰椎間盤突出癥伴節(jié)段腰椎不穩(wěn)者退行性腰椎間盤突出癥伴節(jié)段腰椎不穩(wěn)者; v、度以內(nèi)的腰椎滑脫癥度以內(nèi)的腰椎滑脫癥; v大多數(shù)大多數(shù)A型型(壓縮型壓縮型)和部分和部分B型型（牽張型）（牽張型）胸腰胸腰椎骨折；椎骨折；v以神經(jīng)根管狹窄為主要表現(xiàn)的椎管狹窄癥；以神經(jīng)根管狹

2、窄為主要表現(xiàn)的椎管狹窄癥；v部分胸腰椎結(jié)核。部分胸腰椎結(jié)核。相對手術(shù)禁忌證：相對手術(shù)禁忌證：v嚴重的骨質(zhì)疏松的患者；嚴重的骨質(zhì)疏松的患者；v中重度的腰椎或胸腰椎脊柱側(cè)凸患者；中重度的腰椎或胸腰椎脊柱側(cè)凸患者；v椎弓根發(fā)育不良患者；椎弓根發(fā)育不良患者；v術(shù)前定位不明確的患者；術(shù)前定位不明確的患者；v其他如：峽部裂，椎體滑脫其他如：峽部裂，椎體滑脫度及以上等。度及以上等。相關(guān)的術(shù)前準備：相關(guān)的術(shù)前準備：v標準的脊柱正側(cè)位片、標準的脊柱正側(cè)位片、CT的平掃及矢狀位掃描片，的平掃及矢狀位掃描片，可透視操作節(jié)段正側(cè)位的手術(shù)床及清晰的可透視操作節(jié)段正側(cè)位的手術(shù)床及清晰的C臂臂X光光機，術(shù)者有熟練的開放椎弓

3、根螺釘置入技術(shù)經(jīng)驗機，術(shù)者有熟練的開放椎弓根螺釘置入技術(shù)經(jīng)驗和基礎(chǔ)。和基礎(chǔ)。常用的經(jīng)皮椎弓根螺釘產(chǎn)品：常用的經(jīng)皮椎弓根螺釘產(chǎn)品：vDePuy公司的公司的Viper系統(tǒng)系統(tǒng)1代及代及2代；代；vMedtronic公司的公司的Sextant系統(tǒng)；系統(tǒng)；vStryke公司的公司的Mantis系統(tǒng)；系統(tǒng)；v國產(chǎn)威高公司的國產(chǎn)威高公司的UPASS II系統(tǒng)等。系統(tǒng)等?；颊唧w位：患者體位：v俯臥位，使用可透視床，軟墊保護鎖骨、胸壁及俯臥位，使用可透視床，軟墊保護鎖骨、胸壁及髂棘。髂棘。透視定位：透視定位：v首先利用正位和側(cè)位透視辨別和定位正確的節(jié)段；首先利用正位和側(cè)位透視辨別和定位正確的節(jié)段；調(diào)整調(diào)整C

4、臂，確保位于目標節(jié)段的正確位置，確認臂，確保位于目標節(jié)段的正確位置，確認正位上目標節(jié)段的上終板的前后緣重疊成一條線，正位上目標節(jié)段的上終板的前后緣重疊成一條線，上下終板保持平行，棘突位于椎弓根連線的中點。上下終板保持平行，棘突位于椎弓根連線的中點。用用3根細克氏針定位目標節(jié)段的雙側(cè)椎弓根體表投根細克氏針定位目標節(jié)段的雙側(cè)椎弓根體表投影位置，克氏針交叉點投影位置位于椎弓根體表影位置，克氏針交叉點投影位置位于椎弓根體表投影（投影（“貓眼貓眼”或或“淚滴淚滴”）外側(cè)緣中點。）外側(cè)緣中點。切口：切口：v標記點旁開至少標記點旁開至少1cm做做1.5cm左右的切口，切開左右的切口，切開皮膚及深筋膜；（皮膚

5、及深筋膜；（根據(jù)患者肥胖程度及體型調(diào)整根據(jù)患者肥胖程度及體型調(diào)整旁開距離，皮膚切口可選擇橫行或縱行，深筋膜旁開距離，皮膚切口可選擇橫行或縱行，深筋膜切開縱向切開切開縱向切開）。）。透視穿刺：透視穿刺：v引導穿刺針進入上關(guān)節(jié)突和橫突相連處的進針點，引導穿刺針進入上關(guān)節(jié)突和橫突相連處的進針點，將穿刺針尖端輕敲入目標節(jié)段的骨性結(jié)構(gòu)，穿破將穿刺針尖端輕敲入目標節(jié)段的骨性結(jié)構(gòu)，穿破皮質(zhì)即可，切勿過深，正位透視下穿刺針尖位于皮質(zhì)即可，切勿過深，正位透視下穿刺針尖位于椎弓根外側(cè)緣中點。行側(cè)位透視見穿刺點及角度椎弓根外側(cè)緣中點。行側(cè)位透視見穿刺點及角度無誤，繼續(xù)繼續(xù)擰入穿刺針，使其正位下到達椎無誤，繼續(xù)繼續(xù)擰

6、入穿刺針，使其正位下到達椎弓根中點位置，但是不能超過弓根中點位置，但是不能超過3/4，繼續(xù)擰入穿，繼續(xù)擰入穿刺針，側(cè)位進入椎體后緣，正位透視不能超過椎刺針，側(cè)位進入椎體后緣，正位透視不能超過椎弓根內(nèi)側(cè)緣。（弓根內(nèi)側(cè)緣。（注意穿刺針刻度，進入注意穿刺針刻度，進入2cm后后，穿刺針的尖端應(yīng)該穿過椎弓根，進入了椎體穿刺針的尖端應(yīng)該穿過椎弓根，進入了椎體。）。）置入導絲置入導絲:v移除穿刺針內(nèi)芯移除穿刺針內(nèi)芯, 選擇鈍頭導絲選擇鈍頭導絲,將導絲插入穿刺將導絲插入穿刺針內(nèi)。直至超出穿刺針尖部以獲得骨性固定，持針內(nèi)。直至超出穿刺針尖部以獲得骨性固定，持針器固定導絲，再持續(xù)入針器固定導絲，再持續(xù)入1cm。正

7、側(cè)位透視確保。正側(cè)位透視確保導絲，沒有穿破椎弓根或椎體前壁。（導絲，沒有穿破椎弓根或椎體前壁。（可選擇帶可選擇帶刻度導絲或在導絲上行刻度導絲或在導絲上行5mm一刻度標記，術(shù)中可一刻度標記，術(shù)中可用這些標記監(jiān)控無意間的導絲擰入或旋轉(zhuǎn)，特別用這些標記監(jiān)控無意間的導絲擰入或旋轉(zhuǎn)，特別是在骨質(zhì)疏松的患者，多節(jié)段置釘最好置入螺釘是在骨質(zhì)疏松的患者，多節(jié)段置釘最好置入螺釘前先在所有節(jié)段置入導絲前先在所有節(jié)段置入導絲。）。）擴張及絲攻：擴張及絲攻：v 先持針器夾持住導絲，邊旋轉(zhuǎn)邊后退移除穿刺針，防止導先持針器夾持住導絲，邊旋轉(zhuǎn)邊后退移除穿刺針，防止導絲被針管帶出。逐級置入擴張?zhí)淄脖Ｗo軟組織后，保留外絲被針管

8、帶出。逐級置入擴張?zhí)淄脖Ｗo軟組織后，保留外擴張?zhí)淄?，開口后置入絲攻進行攻絲，注意查看絲攻上的擴張?zhí)淄玻_口后置入絲攻進行攻絲，注意查看絲攻上的深度和導絲上的垂直標記，以避免不經(jīng)意的過度擰入和旋深度和導絲上的垂直標記，以避免不經(jīng)意的過度擰入和旋轉(zhuǎn)，絲攻上的深度標記，可以用來確定螺釘長度，移除攻轉(zhuǎn)，絲攻上的深度標記，可以用來確定螺釘長度，移除攻絲，操作過程持針器固定導絲防止導絲滑出或隨攻絲深入絲，操作過程持針器固定導絲防止導絲滑出或隨攻絲深入穿破椎體前壁。建議透視以監(jiān)控絲攻進入的深度，并確保穿破椎體前壁。建議透視以監(jiān)控絲攻進入的深度，并確保導絲沒有不經(jīng)意前移，使用球探，沿導絲周圍探測椎弓根導絲沒有

9、不經(jīng)意前移，使用球探，沿導絲周圍探測椎弓根是否完整。（是否完整。（不要攻絲至導絲尖端，因為骨質(zhì)會擠入絲攻不要攻絲至導絲尖端，因為骨質(zhì)會擠入絲攻遠端孔內(nèi)，導致導絲無法把持骨質(zhì)后松脫。導絲可能會和遠端孔內(nèi)，導致導絲無法把持骨質(zhì)后松脫。導絲可能會和絲攻一起不經(jīng)意移位。使用時注意不要折彎或扭曲導絲，絲攻一起不經(jīng)意移位。使用時注意不要折彎或扭曲導絲，個人習慣使用比螺釘直徑細個人習慣使用比螺釘直徑細0.5厘米的絲攻厘米的絲攻）。）。置入螺釘：置入螺釘：v將裝配好的螺釘使用上釘器順時針擰入至骨面，將裝配好的螺釘使用上釘器順時針擰入至骨面，手感已無法再擰入，側(cè)位透視監(jiān)測螺釘深度，擰手感已無法再擰入，側(cè)位透視監(jiān)

10、測螺釘深度，擰入螺釘時仍用持針器夾持導絲固定防止隨螺釘深入螺釘時仍用持針器夾持導絲固定防止隨螺釘深入，螺釘進入椎體后即可移除導絲。（入，螺釘進入椎體后即可移除導絲。（使用萬向使用萬向螺釘時擰入無法再進時可回旋螺釘半圈，避免螺螺釘時擰入無法再進時可回旋螺釘半圈，避免螺釘尾部完全貼合骨面失去萬向功能，單節(jié)段手術(shù)釘尾部完全貼合骨面失去萬向功能，單節(jié)段手術(shù)時，確保螺釘尾部一致。多節(jié)段手術(shù)時，螺釘尾時，確保螺釘尾部一致。多節(jié)段手術(shù)時，螺釘尾曲線要和鈦棒曲線一致曲線要和鈦棒曲線一致）。）。安裝連接棒：安裝連接棒：v選擇長度合適的鈦棒可根據(jù)生理弧度進行預(yù)彎，選擇長度合適的鈦棒可根據(jù)生理弧度進行預(yù)彎，持棒器的

11、桿位于螺釘大葉片之間，先置入另一端持棒器的桿位于螺釘大葉片之間，先置入另一端螺塞并預(yù)緊。松開持棒器頂端孔內(nèi)的緊固件，向螺塞并預(yù)緊。松開持棒器頂端孔內(nèi)的緊固件，向遠端移動持棒器，使其與連接桿脫離并取走，鎖遠端移動持棒器，使其與連接桿脫離并取走，鎖緊螺帽。（緊螺帽。（C臂透視正側(cè)位可確定棒的位置）臂透視正側(cè)位可確定棒的位置）操作技術(shù)注意事項小結(jié)：操作技術(shù)注意事項小結(jié)：vA、術(shù)前規(guī)劃及準備必須嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，完、術(shù)前規(guī)劃及準備必須嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，完善術(shù)前影像學檢查，特別是需治療節(jié)段的善術(shù)前影像學檢查，特別是需治療節(jié)段的CT平掃平掃及矢狀位重建，這樣通過不同影像學的檢查可以及矢狀位重建，這樣通過不同影像學的檢查可以在術(shù)前規(guī)劃時預(yù)估選用螺釘?shù)闹睆郊伴L度，以及在術(shù)前規(guī)劃時預(yù)估選用螺釘?shù)闹睆郊伴L度，以及明確患者有無椎弓根變異；明確患者有無椎弓根變異；vB、強調(diào)經(jīng)皮椎弓根螺釘置入必須在透視引導下完、強調(diào)經(jīng)皮椎弓根螺釘置入必須在透視引導下完成，標準正側(cè)位檢查準確定位螺釘置入點和監(jiān)控成，標準正側(cè)位檢查準確定位螺釘置入點和監(jiān)控螺釘置入軌跡螺釘置入軌跡, 才能避免錯誤放置導致神經(jīng)損傷，才能避免錯誤放置導致神經(jīng)損傷，置入螺釘后正位透視螺釘尾部絕對不能超過椎體置入螺釘后正