胰頭占位鑒別(兩例).

1、 病例討論病例討論：胰頭占位兩例胰頭占位兩例中國醫(yī)學科學院中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院 胰腺外科中心胰腺外科中心張張?zhí)教絼⒛衬常衬常?60yv主訴：主訴： 上腹不適上腹不適2個月個月，皮膚皮膚黃染黃染1個月個月 病例病例一一v現(xiàn)病史現(xiàn)病史：兩個月前，兩個月前，無無明顯誘因出現(xiàn)明顯誘因出現(xiàn)中上腹不適中上腹不適，漸漸加重加重，伴，伴后后背背部部持續(xù)疼痛持續(xù)疼痛。于當?shù)蒯t(yī)院就診。于當?shù)蒯t(yī)院就診。v外院檢查（外院檢查（7.20）：）： 血常規(guī)血常規(guī):（-） 生化生化: ALT 778U/L, AST 2108U/L, GGT 334U/L, ALP 183U/L ,TBil 3

2、0.6mol/L, DBil 18.3mol/L.腹部腹部CT：胰周少許滲出改變胰周少許滲出改變，胰腺炎可能胰腺炎可能v外院外院診斷診斷：考慮考慮“急性急性胰腺炎胰腺炎”，對，對癥治癥治療好療好轉(zhuǎn)后出院轉(zhuǎn)后出院 病例病例一一v現(xiàn)病史現(xiàn)病史： 一個月前出現(xiàn)一個月前出現(xiàn)尿色加深尿色加深，呈醬油色，大便呈，呈醬油色，大便呈陶土色陶土色，皮皮膚鞏膜膚鞏膜黃染黃染，伴皮膚瘙癢，伴皮膚瘙癢。于我院就診。于我院就診。 發(fā)病以來，體重下降發(fā)病以來，體重下降7kg。v既往史、個人史既往史、個人史:無特殊v家族史：家族史：父父親親，胰胰頭頭癌癌；母母親親，乳乳腺腺癌癌；一兄弟一兄弟患患，IgG4相關(guān)性疾病相關(guān)性疾

3、病v查體：查體：全身全身皮膚皮膚、鞏膜黃染鞏膜黃染，雙側(cè)甲狀腺雙側(cè)甲狀腺III度腫大度腫大，余未見明顯異常。余未見明顯異常。 病例病例一一我院門診我院門診v 實驗室檢查（實驗室檢查（8.10）：）：生化生化: TBil 60.6mol/L, DBil 50.3mol/L.CA19-9 65.7U/ml ；IgG4 1680mg/L v 影像學檢查（影像學檢查（8.109.13）：）： MRCP示：示：胰頭區(qū)見胰頭區(qū)見類圓形腫物影類圓形腫物影，約，約2.7cm2.4cm，遠，遠端端胰管胰管有有擴張，擴張，膽總管下段膽總管下段受累受累，腹膜后多發(fā)小，腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)淋巴結(jié)。 超聲內(nèi)鏡：超聲內(nèi)鏡：

4、胰頭胰頭和膽管下段均和膽管下段均未見未見明確異?；芈曊嘉?。明確異?；芈曊嘉?。 腹部超聲：腹部超聲：胰頭區(qū)胰頭區(qū)似見低回聲似見低回聲，大小，大小3.2cm1.7cm。 病例病例一一v外院外院CT（7.20）胰胰周周滲出滲出膽管膽管、胰管無胰管無擴擴張張v我我院院MR（8.10）胰頭類圓形占位胰頭類圓形占位膽總管下段呈膽總管下段呈鼠鼠尾樣改變尾樣改變胰、膽管擴張胰、膽管擴張膽囊增大膽囊增大 病例病例一一 病例病例一一入入 院院 診診 斷斷診診 治治 方方 案案 胰腺胰腺癌？癌？ IgG4相關(guān)性胰腺炎？相關(guān)性胰腺炎？ 梗阻梗阻性黃疸性黃疸 胰頭胰頭占位性質(zhì)占位性質(zhì)待查待查 腹膜后多發(fā)腫大淋巴腹膜后多

5、發(fā)腫大淋巴結(jié)結(jié) 胰腺癌胰腺癌轉(zhuǎn)移？轉(zhuǎn)移？ 炎性增生？炎性增生？明確占位性質(zhì)后，決定下一明確占位性質(zhì)后，決定下一步治療方案步治療方案 慢性胰腺炎急性發(fā)慢性胰腺炎急性發(fā)作？作？ 病例病例一一入院檢查（入院檢查（09.20-10.05）：生化：生化：AST 204U/L, ALT 191U/L, GGT 542U/L, ALP 687U/L, TBil 73.1mol/L, DBil 61.3mol/L, AMY 94U/L, LIP 210U/L；腫瘤標志物腫瘤標志物（）：CA19-9 22.4U/ml, CEA 2.30ng/ml；抗核抗體抗核抗體譜譜3項項：ANA (+)S1:80；自身免疫性

6、肝炎相關(guān)自身抗體譜自身免疫性肝炎相關(guān)自身抗體譜(5項項):ANA (+)S1:80,余（余（-）； 病例病例一一ERCP（9.20） 膽總管腺內(nèi)段線樣狹窄，上段膽管擴張，置入塑料支架減黃。EUS-FNA（9.20） 胰頭回聲不均，胰頭回聲不均，未見未見明確異?；芈曊嘉幻鞔_異?；芈曊嘉?穿刺穿刺涂片：涂片：未見惡性腫瘤未見惡性腫瘤細胞細胞。免疫免疫組化：組化：IgG（-）, IgG4 （-）狹窄膽道狹窄膽道置入支架置入支架 病例病例一一回聲減低回聲減低胰管擴張胰管擴張v超聲提示（超聲提示（10.11） ：胰腺胰腺形態(tài)不規(guī)則，形態(tài)不規(guī)則，回回聲減低、欠均聲減低、欠均，膽總管，膽總管增增寬、胰管擴張

7、，考慮寬、胰管擴張，考慮胰腺胰腺炎性改變炎性改變。 病例病例一一動動 脈脈 期期vCT提示（提示（10.11） ： 胰頭等密度腫脹胰頭等密度腫脹，邊緣毛糙，胰管全程不規(guī)則，邊緣毛糙，胰管全程不規(guī)則擴張擴張。胰腺及胰周病變可符合胰腺及胰周病變可符合 IgG4 相關(guān)硬化疾病相關(guān)硬化疾病。動動 脈脈 期期 病例病例一一 v三維重建（三維重建（10.11）：脾靜脈脾靜脈全程受累全程受累， 管管腔腔不規(guī)不規(guī)則狹窄則狹窄 病例病例一一vPET-CT（10.08）：）： 胰頭胰頭代謝異常增高腫物代謝異常增高腫物，平均，平均SUV 4.8，最高，最高8.2， 考慮考慮胰腺癌胰腺癌可能性大，伴胰體尾部炎性改變可

8、能性大，伴胰體尾部炎性改變。 病例病例一一 病例病例一一PET-CTCTEUSBloodMRMDT考慮診斷考慮診斷胰頭占位、梗阻性黃疸胰頭占位、梗阻性黃疸診斷明確，診斷明確，不除外惡性不除外惡性可能，具備手術(shù)指征可能，具備手術(shù)指征診治方案診治方案與病人及家屬充分溝通，交待病情后，同意手術(shù)。 病例病例一一v 手術(shù)探查手術(shù)探查術(shù)中術(shù)中胰頭頸部觸及胰頭頸部觸及直徑直徑3cm腫物腫物，質(zhì)硬，與周圍組織密切粘連，遠，質(zhì)硬，與周圍組織密切粘連，遠端端胰腺胰腺質(zhì)地質(zhì)地較韌較韌，遂行whipple術(shù)。術(shù)。術(shù)中術(shù)中冰凍：冰凍：胰腺胰腺斷斷端：端：（胰腺切緣）胰腺組織，（胰腺切緣）胰腺組織，未見特殊未見特殊。 病

9、例病例一一v術(shù)后病理術(shù)后病理鏡下：鏡下：大量大量炎性細胞浸潤炎性細胞浸潤，小葉腺泡部分，小葉腺泡部分萎縮，萎縮，間質(zhì)廣泛纖維化間質(zhì)廣泛纖維化；淋巴結(jié)呈慢性炎；淋巴結(jié)呈慢性炎；慢性膽囊炎。；慢性膽囊炎。免疫免疫組組化：化：CD138（+）、）、CD38（+）、）、IgG（+）、IgG4（-）v病理診斷：病理診斷： 慢性胰腺炎，考慮為慢性胰腺炎，考慮為自身免疫性胰腺炎自身免疫性胰腺炎（2型）型） 病例病例一一IgG4CA199入院前168065.7術(shù)前86022.2IgG4IgG4和和CA199CA199變化變化Van等報道，當以等報道，當以IgG41000 mg/L且且CA19972U/ml作為

10、界值，鑒作為界值，鑒別自身免疫性胰腺炎與胰腺癌的靈敏度別自身免疫性胰腺炎與胰腺癌的靈敏度94%，特異度，特異度100%。該研究。該研究被被2016年年NCCN胰腺癌指南胰腺癌指南引用。引用。1. van Heerde MJ, et al. Dig Dis Sci. 2014;59:1322-1329.AIP n=33PC n=53OPD n=145 文獻復(fù)習文獻復(fù)習 病例病例二二王王某某，某某，男男/59yv主訴：主訴： 餐餐后中上腹痛后中上腹痛1年余，加重年余，加重3月月v現(xiàn)現(xiàn)病史病史患者過去一年間因患者過去一年間因飽餐飽餐、飲酒、油膩飲食、飲酒、油膩飲食后后多次出現(xiàn)多次出現(xiàn)中上腹脹痛中上腹

11、脹痛，伴左側(cè)腰部，伴左側(cè)腰部放放射痛射痛，1-2天可緩解，未診治。天可緩解，未診治。三個月前三個月前腹痛腹痛加重不能緩解加重不能緩解，當?shù)蒯t(yī)院，當?shù)蒯t(yī)院按按“胰腺炎胰腺炎” 治療治療后好轉(zhuǎn)。本次患者因再次腹痛，于我院就診。后好轉(zhuǎn)。本次患者因再次腹痛，于我院就診。 患者近患者近3月月體重下降約體重下降約15kg。 病例病例二二v既往既往史史：型糖尿病型糖尿病3年年v個人史：個人史： 吸煙吸煙30余年余年，1包包/日日；飲酒飲酒30余年，每兩余年，每兩天天半斤白酒半斤白酒v家族家族史史：父母父母、哥哥均哥哥均有有糖尿病糖尿病v查體查體：全身全身皮膚皮膚、鞏膜鞏膜無無黃染黃染，腹腹軟，軟，中上腹輕壓

12、痛中上腹輕壓痛，無反跳痛、肌緊，無反跳痛、肌緊張張，無其他明顯異常，無其他明顯異常。 病例病例二二v輔助檢查：輔助檢查：u外院檢查（外院檢查（2016.07）：血生化：脂肪酶血生化：脂肪酶1082U/L，淀粉酶淀粉酶143U/LCT、MRI提示提示：胰腺形態(tài)飽滿，周圍脂肪間隙模糊，胰頭囊腫：胰腺形態(tài)飽滿，周圍脂肪間隙模糊，胰頭囊腫，考慮考慮胰腺炎。胰腺炎。u我院檢查（我院檢查（2016.10）：）： EUS檢查檢查：胰頭胰頭鉤突部低回聲，胰腺回聲不均勻鉤突部低回聲，胰腺回聲不均勻，慢性胰腺炎不慢性胰腺炎不除外除外。 胰腺胰腺增強增強MRI：胰腺胰腺鉤突部飽滿并異常信號，占位性病變鉤突部飽滿并異

13、常信號，占位性病變可可能能，胰胰腺腺Ca 不不除外除外；胰頭周圍、腹膜后多發(fā)胰頭周圍、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)淋巴結(jié)。 MRCP：胰體尾部胰管略增寬：胰體尾部胰管略增寬 PET-CT未見未見異常異常 病例病例二二v我院我院MRCP膽囊膽囊飽滿，肝內(nèi)外膽飽滿，肝內(nèi)外膽管無擴張，管無擴張，胰體尾部胰體尾部胰管略增寬胰管略增寬v我院超聲內(nèi)鏡我院超聲內(nèi)鏡 胰頭鉤突部低回聲胰頭鉤突部低回聲,大小大小約約1cm； 胰腺回聲不均勻；胰腺回聲不均勻； 慢性胰腺炎慢性胰腺炎不除外不除外 病例病例二二 病例病例二二入入 院院 診診 斷斷診診 治治 方方 案案p慢性腫塊型胰腺炎可能性大p胰腺癌？ 胰頭胰頭占位性質(zhì)占位性質(zhì)待

14、查待查明確占位性質(zhì)后，決明確占位性質(zhì)后，決定下一步治療方案定下一步治療方案 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 2型糖尿病型糖尿病 肝、腎多發(fā)囊腫肝、腎多發(fā)囊腫 病例病例二二入院檢查入院檢查v實驗室檢查：實驗室檢查：糞便潛血糞便潛血：（+）生化指標生化指標：（）。）。腫腫瘤瘤標記標記物物：（）。）。 CA19-9 小于小于0.600U/ml,CEA 3.56ng/ml,CA125 6.4U/ml。血清血清IgG亞類測定亞類測定(4項項):（） 病例病例二二CT：胰腺胰腺鉤突占鉤突占位位，動脈期呈動脈期呈不均勻不均勻低強化低強化，約，約2.7cm 1.9cm，惡性可惡性可能能大。大。病變以遠病變以遠胰管擴張胰

15、管擴張。膽總。膽總管下段受累管下段受累。 病例病例二二腹部超聲腹部超聲: 胰頭胰頭區(qū)見一區(qū)見一低回聲低回聲，大小大小3.92.1cm，邊界邊界模糊，形態(tài)模糊，形態(tài)不規(guī)則；不規(guī)則； 肝肝內(nèi)外膽管擴張，內(nèi)外膽管擴張，膽膽囊增大，囊增大，主胰管擴張。主胰管擴張。 病例病例二二 我院我院CTCT檢查（檢查（11.0211.02）三維重建：三維重建：病變病變鄰近腸系膜上動脈及腸系膜上靜脈鄰近腸系膜上動脈及腸系膜上靜脈，管，管腔未見明顯腔未見明顯異異常，腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)。常，腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)。 病例病例二二EUS-FNA： 胰頭胰頭近鉤突可見一近鉤突可見一低回聲低回聲占位占位，大小約，大小約2.5cm

16、，邊，邊界不清楚，回聲不界不清楚，回聲不均勻均勻 穿刺涂片：凝血中見少數(shù)穿刺涂片：凝血中見少數(shù)異型導(dǎo)管上皮細胞，異型導(dǎo)管上皮細胞，可疑可疑導(dǎo)管導(dǎo)管腺癌腺癌。 病例病例二二v目前診斷（目前診斷（11.0111.01）胰頭占位：胰頭占位：胰腺導(dǎo)管腺癌不除外慢性胰腺炎慢性胰腺炎2型型糖尿病糖尿病肝肝內(nèi)多發(fā)內(nèi)多發(fā)囊腫囊腫雙雙腎多發(fā)腎多發(fā)囊腫囊腫與患者及家屬充分溝通、交待病情，手術(shù)治療與患者及家屬充分溝通、交待病情，手術(shù)治療 病例病例二二 剖腹探查剖腹探查+胰十二指腸切除術(shù)胰十二指腸切除術(shù)v術(shù)術(shù)中所見：中所見：右上腹右上腹粘連嚴重粘連嚴重；膽囊水腫約；膽囊水腫約155cm，與周圍粘連嚴，與周圍粘連嚴重，逆行切除膽囊。重，逆行切除膽囊。探查發(fā)現(xiàn)探查發(fā)現(xiàn)胰頭胰頭鉤突部鉤突部44cm腫物腫物，邊界不清邊界不清。行胰十二指腸切除術(shù)。行胰十二指腸切除術(shù)。v術(shù)中粘連嚴重，術(shù)