腦出血病人的護理查房

1、編輯ppt腦出血患者的護理查房腦出血患者的護理查房ICU ICU 編輯ppt內(nèi)容概要內(nèi)容概要腦出血知識介紹腦出血知識介紹 相關(guān)疾病知識介紹相關(guān)疾病知識介紹病情介紹病情介紹 護理診斷護理診斷 目標(biāo)目標(biāo) 措施措施 評價評價相關(guān)管道護理相關(guān)管道護理用藥護理用藥護理健康教育健康教育編輯ppt腦出血相關(guān)知識定義臨床表現(xiàn)病因發(fā)病機制出血部位分類出血部位癥狀檢查治療編輯ppt腦出血相關(guān)知識腦出血相關(guān)知識 腦出血的定義 腦出血是腦出血是指原發(fā)性非外傷性指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的動脈、腦實質(zhì)內(nèi)的動脈、靜脈、毛細血管破靜脈、毛細血管破裂而引起的出血。裂而引起的出血。 腦出血占腦出血占全部腦卒中的全部腦卒中的20-

2、20-30%30%，本病好發(fā)于，本病好發(fā)于50-6550-65歲，男女發(fā)病歲，男女發(fā)病率相近，年輕人患率相近，年輕人患高血壓可并發(fā)腦出高血壓可并發(fā)腦出血血編輯ppt腦出血相關(guān)知識腦出血相關(guān)知識臨床特點臨床特點1 1、多見于、多見于5050歲以上有高血壓病史者；歲以上有高血壓病史者；2 2、體力活動或情緒激動時發(fā)病多無前驅(qū)、體力活動或情緒激動時發(fā)病多無前驅(qū)癥狀；癥狀；3 3、起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達、起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰；高峰；4 4、血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失、血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位語、肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥

3、狀。和全腦癥狀。編輯ppt腦出血相關(guān)知識腦出血相關(guān)知識病因病因：1 1、高血壓并發(fā)、高血壓并發(fā)細小動脈硬化細小動脈硬化 2 2、顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)動脈瘤 3 3、腦動脈畸形、腦動脈畸形 4 4、其它：腦動、其它：腦動脈炎、血液病先天脈炎、血液病先天性血管畸形梗死性性血管畸形梗死性腦出血、抗凝或溶腦出血、抗凝或溶栓治療等栓治療等。編輯ppt腦出血相關(guān)知識腦出血相關(guān)知識u發(fā)病機制發(fā)病機制高血壓腦內(nèi)A硬化微血管瘤破裂破裂高血壓血管痙攣壞死、破裂出血出血編輯ppt腦出血相關(guān)知識腦出血相關(guān)知識 根據(jù)出血部位分類1 1）基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血）基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位，豆紋

4、動脈的破裂出血血腫即位于基底部位，豆紋動脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)。節(jié)。 殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是較為殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是較為常見的出血部位，約占常見的出血部位，約占 50%60%50%60% 丘腦出血：占腦出血丘腦出血：占腦出血20%20%。 尾狀核頭出血尾狀核頭出血（2 2）腦葉出血：發(fā)生率較少，約占腦出血的）腦葉出血：發(fā)生率較少，約占腦出血的5%10%5%10%。（3 3）腦橋出血：腦橋出血約占腦出血的）腦橋出血：腦橋出血約占腦出血的10%10%。（4 4）小腦出血。）小腦出血。（5 5）腦室出血。）腦室出血。編輯ppt腦出血相關(guān)知識腦出血相關(guān)知識 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腦出血的癥

5、狀與出血的部位、出血量、腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關(guān)，通常一般表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)頭痛、有關(guān)，通常一般表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、言語不清、小便失禁、肢體活動惡心嘔吐、言語不清、小便失禁、肢體活動障礙和意識障礙。位于非功能區(qū)的小量出血障礙和意識障礙。位于非功能區(qū)的小量出血可僅僅表現(xiàn)為頭痛及輕度的神經(jīng)功能障礙，可僅僅表現(xiàn)為頭痛及輕度的神經(jīng)功能障礙，而大量出血以及大腦深部出血、丘腦出血或而大量出血以及大腦深部出血、丘腦出血或者腦干出血等可以出現(xiàn)迅速昏迷，甚至在數(shù)者腦干出血等可以出現(xiàn)迅速昏迷，甚至在數(shù)小時及

6、數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)死亡。小時及數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)死亡。編輯ppt腦出血相關(guān)知識腦出血相關(guān)知識出血部位出血部位 癥狀癥狀基底節(jié)基底節(jié)突發(fā)肢體的無力及麻木，語言不清或失語，突發(fā)肢體的無力及麻木，語言不清或失語，意識障礙，雙眼向出血一側(cè)凝視，可有劇烈意識障礙，雙眼向出血一側(cè)凝視，可有劇烈疼痛，同時伴有惡心嘔吐、小便失禁癥狀疼痛，同時伴有惡心嘔吐、小便失禁癥狀丘腦丘腦常破入腦室，病人有偏側(cè)顏面和肢體感覺障常破入腦室，病人有偏側(cè)顏面和肢體感覺障礙，意識淡漠，反應(yīng)遲鈍。礙，意識淡漠，反應(yīng)遲鈍。腦橋腦橋出血小量時可有出血一側(cè)的面癱和對側(cè)肢體出血小量時可有出血一側(cè)的面癱和對側(cè)肢體癱，而大量時可迅速出現(xiàn)意識障礙、四肢癱癱，而大

7、量時可迅速出現(xiàn)意識障礙、四肢癱瘓、眼球固定，危急生命。瘓、眼球固定，危急生命。小腦小腦輕者眩暈，頻繁嘔吐，重者顱內(nèi)壓增高，昏輕者眩暈，頻繁嘔吐，重者顱內(nèi)壓增高，昏迷枕骨大孔疝形成而死亡迷枕骨大孔疝形成而死亡編輯ppt腦出血相關(guān)知識腦出血相關(guān)知識輔助檢查輔助檢查：1 1、頭顱、頭顱CTCT或或MRIMRI，首選檢查項目，病后出現(xiàn)高，首選檢查項目，病后出現(xiàn)高密度影像密度影像2 2、尿常規(guī)：蛋白尿及尿糖陽性。、尿常規(guī)：蛋白尿及尿糖陽性。3 3、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。4 4、血常規(guī)：、血常規(guī)：WBCWBC增高。增高。5 5、腦血管造影：動脈瘤、血管畸

8、形征像。、腦血管造影：動脈瘤、血管畸形征像。編輯ppt腦出血相關(guān)知識腦出血相關(guān)知識維持機體功能維持機體功能預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓控制腦水腫控制腦水腫防止再出血防止再出血治療原則編輯ppt相關(guān)疾病知識相關(guān)疾病知識l 高血壓高血壓： 是以體循環(huán)動脈血壓升高為主要是以體循環(huán)動脈血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。可伴有心臟、血管、腦表現(xiàn)的臨床綜合征。可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性疾病是最常見的心血管疾病。疾病是最常見的心血管疾病。 高血壓可分為：高血壓可分為： 【原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓】：高血壓可分為原發(fā)：高血壓可分為

9、原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類。在絕大多數(shù)患者中，高性及繼發(fā)性兩大類。在絕大多數(shù)患者中，高血壓的病因不明，稱之為原發(fā)性高血壓，占血壓的病因不明，稱之為原發(fā)性高血壓，占總高血壓著的總高血壓著的95%95%以上。以上。 【繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓】 ：繼發(fā)于其他疾病。：繼發(fā)于其他疾病。最常見的是由腎臟及腎上腺疾病所致，以及最常見的是由腎臟及腎上腺疾病所致，以及內(nèi)分泌性高血壓。內(nèi)分泌性高血壓。編輯ppt相關(guān)疾病知識相關(guān)疾病知識l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.1.癥狀：大多數(shù)起病緩慢，缺乏特殊性臨床表癥狀：大多數(shù)起病緩慢，缺乏特殊性臨床表現(xiàn)。常見癥狀有頭痛、頭暈、頸項板緊、?，F(xiàn)。常見癥狀有頭痛、頭暈、頸項板緊、疲勞心悸等

10、。緊張或疲勞后可加重，多數(shù)癥狀勞心悸等。緊張或疲勞后可加重，多數(shù)癥狀可自行緩解。也可出現(xiàn)視力模糊，鼻出血等可自行緩解。也可出現(xiàn)視力模糊，鼻出血等較重的癥狀。較重的癥狀。2.2.體征：心臟聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音體征：心臟聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、收縮期雜音或收縮早期喀喇音，長期亢進、收縮期雜音或收縮早期喀喇音，長期持續(xù)高血壓可有左心室肥厚并可聞及第四心持續(xù)高血壓可有左心室肥厚并可聞及第四心音。音。3.3.惡性或急進性高血壓：發(fā)病急促血壓顯著升惡性或急進性高血壓：發(fā)病急促血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)高，舒張壓持續(xù)130mmHg130mmHg，并有頭痛、視，并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲

11、出和乳頭水腫，腎臟力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿和管型尿。病損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿和管型尿。病情進展迅速預(yù)后差情進展迅速預(yù)后差編輯ppt相關(guān)疾病知識相關(guān)疾病知識l病因病因 1.1.年齡：發(fā)病率有隨年齡增長而增高的趨年齡：發(fā)病率有隨年齡增長而增高的趨勢，勢，4040歲以上者發(fā)病率高。歲以上者發(fā)病率高。 2.2.食鹽：攝入食鹽多者，高血壓發(fā)病率食鹽：攝入食鹽多者，高血壓發(fā)病率高，有認為食鹽高，有認為食鹽2g/20g/20g/日發(fā)病率日發(fā)病率30%30%。 3.3.體重：肥胖者發(fā)病率高。體重：肥胖者發(fā)病率高。 4.4.遺傳：大約半數(shù)高血壓患者有家族史。遺傳：大約

12、半數(shù)高血壓患者有家族史。 5.5.環(huán)境與職業(yè)：有噪音的工作環(huán)境，過環(huán)境與職業(yè)：有噪音的工作環(huán)境，過度緊張的腦力勞動均易發(fā)生高血壓，城市中度緊張的腦力勞動均易發(fā)生高血壓，城市中的高壓發(fā)病率高于農(nóng)村。的高壓發(fā)病率高于農(nóng)村。編輯ppt相關(guān)疾病知識相關(guān)疾病知識 成人血壓水平的定義及分類分級分級收縮壓（收縮壓（mmHg)mmHg) 舒張壓（舒張壓（mmHg)mmHg)正常高血壓正常高血壓1201208080正常高值正常高值12013912013980898089高血壓高血1級高血壓級高血壓140159140159909990992 2級高血壓級高血壓16017916017910

13、01091001093 3級高血壓級高血壓180180110110單純收縮期級單純收縮期級高血壓高血壓1401409090編輯ppt相關(guān)疾病知識相關(guān)疾病知識 診斷高血壓時，必診斷高血壓時，必須多次測量血壓，須多次測量血壓，至少有連續(xù)兩次舒至少有連續(xù)兩次舒張壓的平均值在張壓的平均值在90mmHg(12.0kPa)90mmHg(12.0kPa)或或以上才能確診為高以上才能確診為高血壓。僅一次血壓血壓。僅一次血壓升高者尚不能確診，升高者尚不能確診，但需隨訪觀察。但需隨訪觀察。 編輯ppt相關(guān)疾病知識相關(guān)疾病知識并發(fā)癥并發(fā)癥高血壓危象高血壓危象高血壓腦病高血壓腦病腦血管病腦血管病心力衰竭心力衰竭慢性腎

14、衰竭慢性腎衰竭主動脈夾層主動脈夾層編輯ppt相關(guān)疾病知識相關(guān)疾病知識 六大類六大類： 常作基礎(chǔ)用藥，主要用于常作基礎(chǔ)用藥，主要用于、級級高血高血 壓，用藥中需注意其副作用壓，用藥中需注意其副作用 易致體位性低血壓，近年應(yīng)易致體位性低血壓，近年應(yīng)用逐漸減少用逐漸減少 主要用于主要用于、級高血壓，級高血壓，尤其中青年患者或合并冠心病者，也應(yīng)注意尤其中青年患者或合并冠心病者，也應(yīng)注意應(yīng)用中的副作用應(yīng)用中的副作用 可用于各級高血壓，尤適用于老可用于各級高血壓，尤適用于老年人高血壓或合并穩(wěn)定性心絞痛者年人高血壓或合并穩(wěn)定性心絞痛者 適用于各種類型高血壓，尤可用于：適用于各種類型高血壓，尤可用于：高血壓合

15、并左室肥厚、心衰、高血壓合并左室肥厚、心衰、MIMI后、糖尿病后、糖尿病腎損、高血壓伴周圍血管病腎損、高血壓伴周圍血管病 主要適用于主要適用于ACEIACEI不能耐受者不能耐受者編輯ppt病情介紹病情介紹p1.1.病史病史p2.2.輔助檢查輔助檢查p3.3.病情演變病情演變編輯ppt病情介紹病情介紹病史病史 現(xiàn)病史 患者曹錦，男，患者曹錦，男，4747歲。于歲。于20152015年年7 7月月1 1日因日因“突發(fā)意識不清伴嘔吐一小時余突發(fā)意識不清伴嘔吐一小時余”急診急診入院?；颊哂谝恍r前無明顯誘因下出現(xiàn)意入院?；颊哂谝恍r前無明顯誘因下出現(xiàn)意識障礙，家人呼之不應(yīng)，伴嘔吐，為胃內(nèi)物識障礙，家人

16、呼之不應(yīng)，伴嘔吐，為胃內(nèi)物體，急送我院。急診查體，急送我院。急診查CTCT示：左側(cè)基底節(jié)出示：左側(cè)基底節(jié)出血。因病情危重，擬血。因病情危重，擬“左側(cè)基底節(jié)腦出血，左側(cè)基底節(jié)腦出血，高血壓高血壓”收住我科。收住我科。編輯ppt病情介紹病情介紹病史病史 既往史傳染病史：否認傳染病史：否認“肝炎、結(jié)核、傷寒肝炎、結(jié)核、傷寒”病史病史預(yù)防接種史：具體不詳預(yù)防接種史：具體不詳否認藥物及食物過敏史否認藥物及食物過敏史否認手術(shù)史、外傷史、輸血史否認手術(shù)史、外傷史、輸血史 有高血壓病史，未服用降壓藥有高血壓病史，未服用降壓藥編輯ppt輔助檢查輔助檢查一、頭顱一、頭顱CT 07-0107-01示：左側(cè)基底節(jié)出血

17、，基底節(jié)區(qū)可見示：左側(cè)基底節(jié)出血，基底節(jié)區(qū)可見圓形高密度影；圓形高密度影； 07-0207-02示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血灶較前大致相示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血灶較前大致相仿。仿。 07-1307-13示：左側(cè)基底節(jié)出血區(qū)域較前相仿，示：左側(cè)基底節(jié)出血區(qū)域較前相仿，左側(cè)腦室明顯受壓，腦腫脹。左側(cè)腦室明顯受壓，腦腫脹。二、胸部二、胸部CRCR 07-0107-01示：兩肺未見實質(zhì)性病變。示：兩肺未見實質(zhì)性病變。編輯ppt輔助檢查輔助檢查三、大生化三、大生化 07-0107-01示：尿素示：尿素10.9mmol/L,10.9mmol/L,肌酐肌酐107.4/L,107.4/L,鈣鈣3.68mmol/L3.68

18、mmol/L，鈉離子，鈉離子158.8mmol/L,158.8mmol/L,氯離子氯離子110.8mmol/L110.8mmol/L。編輯ppt病情介紹病情介紹演變演變l 07-01 07-01 患者入室查患者入室查T T：36.5 36.5 ，P P：108108次次/ /分分 ，R:28R:28次次/ /分分 ，BPBP：178/122mmHg178/122mmHg。神志昏睡狀，呼之不應(yīng)。雙。神志昏睡狀，呼之不應(yīng)。雙側(cè)瞳孔等大，直徑約側(cè)瞳孔等大，直徑約3mm3mm，對光反射遲鈍。雙肺未聞及明，對光反射遲鈍。雙肺未聞及明顯的干濕啰音。雙鼻塞給氧顯的干濕啰音。雙鼻塞給氧5L/min5L/min

19、持吸。醫(yī)囑予脫水，降持吸。醫(yī)囑予脫水，降顱壓，護胃，腦保護等對癥治療。密切觀察神志，瞳孔變顱壓，護胃，腦保護等對癥治療。密切觀察神志，瞳孔變化，隨時復(fù)查頭顱化，隨時復(fù)查頭顱CTCT。l 07-02 07-02 患者神志呈昏睡狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓約患者神志呈昏睡狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm3mm，對光反射遲鈍對光反射遲鈍T T：36.2-36.5 36.2-36.5 ，P P：68-8568-85次次/ /分分 ，R:18-R:18-2020次次/ /分分 ，BPBP：128-140/68-72mmHg128-140/68-72mmHg ，Spo2Spo2：98-99%98-99%。治。治療，護

20、理基本同前。療，護理基本同前。編輯ppt病情介紹病情介紹演變演變l 07-03 0907-03 09：3030患者家屬簽字，轉(zhuǎn)六病區(qū)繼續(xù)治療。患者家屬簽字，轉(zhuǎn)六病區(qū)繼續(xù)治療。l 07-13 07-13 患者突發(fā)意識不清，復(fù)查頭顱患者突發(fā)意識不清，復(fù)查頭顱CTCT示示 左側(cè)基底節(jié)左側(cè)基底節(jié)出血區(qū)域較前相仿，左側(cè)腦室明顯受壓，腦腫脹。接加強出血區(qū)域較前相仿，左側(cè)腦室明顯受壓，腦腫脹。接加強監(jiān)護治療轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。入室測監(jiān)護治療轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。入室測T T：37.037.0，P P：103103次次/ /分分 ，R:25R:25次次/ /分，分，BP150/104mmHgBP150/104mmH

21、g，Spo2Spo2：95%95%。神志。神志呈昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約呈昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2mm2mm，對光反射遲鈍。，對光反射遲鈍。雙肺可聞及濕啰音。醫(yī)囑予抗感染、脫水降低顱內(nèi)壓、護雙肺可聞及濕啰音。醫(yī)囑予抗感染、脫水降低顱內(nèi)壓、護胃、腦保護及糾正電解質(zhì)紊亂等對癥處理。夜間患者出現(xiàn)胃、腦保護及糾正電解質(zhì)紊亂等對癥處理。夜間患者出現(xiàn)鼾聲呼吸明顯，伴末梢飽和度下降，間斷性呼吸暫停，給鼾聲呼吸明顯，伴末梢飽和度下降，間斷性呼吸暫停，給予氣管插管呼吸機輔助呼吸。之后患者出現(xiàn)血壓下降予氣管插管呼吸機輔助呼吸。之后患者出現(xiàn)血壓下降編輯ppt病情介紹病情介紹演變演變79/54mmHg7

22、9/54mmHg，神志呈神昏迷狀，雙側(cè)瞳孔散大，直徑，神志呈神昏迷狀，雙側(cè)瞳孔散大，直徑5mm5mm。對光放射消失，自主呼吸消失，醫(yī)囑予停用脫水劑，多對光放射消失，自主呼吸消失，醫(yī)囑予停用脫水劑，多巴巴胺持續(xù)靜脈泵維持血壓。胺持續(xù)靜脈泵維持血壓。l 07-14 07-14 患者患者T T：36.2-36.5 36.2-36.5 ，P P：89-13989-139次次/ /分分 ，無自主呼吸，無自主呼吸，BPBP：92-126/55-81mmHg92-126/55-81mmHg ，Spo2Spo2：98-99%98-99%，雙肺聽診呼吸音粗，雙下肺聽診濕啰音。多巴胺、腎上雙肺聽診呼吸音粗，雙下肺

23、聽診濕啰音。多巴胺、腎上腺素極量維持?；颊呒覍儆枰苑艞壷委?。腺素極量維持?；颊呒覍儆枰苑艞壷委?。編輯ppt護理診斷護理診斷u 意識障礙意識障礙與腦出血、腦水腫有關(guān)與腦出血、腦水腫有關(guān)u 體溫過高體溫過高與肺部感染有關(guān)與肺部感染有關(guān)u 有窒息的危險有窒息的危險與患者昏迷無法將痰液咳出與患者昏迷無法將痰液咳出有關(guān)有關(guān)u 有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)與長期臥床有關(guān)u 生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷與意識障礙、偏癱有關(guān)與意識障礙、偏癱有關(guān)u 有發(fā)生墜積性肺炎的危險有發(fā)生墜積性肺炎的危險與長期臥床有關(guān)與長期臥床有關(guān)u 有出現(xiàn)泌尿系感染的危險有出現(xiàn)泌尿系感染的危險與留置導(dǎo)尿

24、有關(guān)與留置導(dǎo)尿有關(guān)u 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥再出血、腦疝再出血、腦疝編輯pptPIOP1P1：意識障礙與腦出血、腦水腫有關(guān)：意識障礙與腦出血、腦水腫有關(guān)目標(biāo)目標(biāo)：病人生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高病人生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀癥狀措施措施：1 1、利用、利用GCSGCS評分來評價患者意識障礙的評分來評價患者意識障礙的程度，評估并記錄患者的意識、瞳孔變化、程度，評估并記錄患者的意識、瞳孔變化、對光反射、生命體征變化；對光反射、生命體征變化；2 2、絕對臥床休息，抬高床頭、絕對臥床休息，抬高床頭1515度度3030度，有利度，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；3 3

25、、避免可能引起顱內(nèi)壓升高的護理，如吸痰、避免可能引起顱內(nèi)壓升高的護理，如吸痰、翻身拍背時動作輕柔；翻身拍背時動作輕柔；4 4、給予氧氣吸入，改善腦缺氧；、給予氧氣吸入，改善腦缺氧；評價評價：07-0207-02復(fù)查頭部復(fù)查頭部CTCT腦出血病灶較前相仿腦出血病灶較前相仿編輯pptPIOP2P2：體溫過高與肺部感染有關(guān)：體溫過高與肺部感染有關(guān)目標(biāo)目標(biāo)：患者住院期間體溫控制在正常范圍：患者住院期間體溫控制在正常范圍措施措施：1 1、Q4hQ4h監(jiān)測體溫的變化，超過監(jiān)測體溫的變化，超過38.538.5度予度予冰塊物理降溫，并注意對局部皮膚的保護與冰塊物理降溫，并注意對局部皮膚的保護與觀察；觀察； 2

26、 2、提高病房的濕度，遵醫(yī)囑予霧化吸入、提高病房的濕度，遵醫(yī)囑予霧化吸入Tid,Tid,靜脈給予化痰藥物，注意觀察療效及副靜脈給予化痰藥物，注意觀察療效及副作用；作用； 3 3、及時吸痰，必要時給予濕化液，予翻、及時吸痰，必要時給予濕化液，予翻身排背，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸身排背，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；道通暢； 4 4、遵醫(yī)囑使用抗生素，并注意有無過敏、遵醫(yī)囑使用抗生素，并注意有無過敏反應(yīng)；反應(yīng)；評價評價：患者入?。夯颊呷胱CUICU期間，體溫均維持在正常范期間，體溫均維持在正常范圍圍編輯pptPIOP3P3：有窒息的危險與患者昏迷無法將痰液咳出：有窒息的危險與患者昏

27、迷無法將痰液咳出有關(guān)有關(guān)目標(biāo)目標(biāo)：患者住院期間未出現(xiàn)窒息：患者住院期間未出現(xiàn)窒息措施措施：1 1、抬高床頭、抬高床頭15-3015-30度，給予患者氧氣吸度，給予患者氧氣吸入；入； 2 2、密切觀察患者生命體征的變化，保持、密切觀察患者生命體征的變化，保持血氧在血氧在95%-100%95%-100%之間；之間； 3 3、提高病房的濕度，遵醫(yī)囑予霧化吸入、提高病房的濕度，遵醫(yī)囑予霧化吸入Tid,Tid,靜脈給予化痰藥物，及時吸痰，及時清靜脈給予化痰藥物，及時吸痰，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；評價評價：患者呼吸道通暢，血氧波動在：患者呼吸道通暢，血氧波動在

28、95%95%以上以上編輯pptPIOP4P4：有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)：有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)目標(biāo)目標(biāo)：住院期間患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)：住院期間患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生生措施措施：1 1、保持皮膚清潔干燥、保持皮膚清潔干燥 , ,及時更換潮濕床及時更換潮濕床被并擦洗局部皮膚；被并擦洗局部皮膚； 2 2、使用氣墊床，每兩小時翻身一次，翻、使用氣墊床，每兩小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷；身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷； 3 3、促進局部血液循環(huán)，經(jīng)常檢查受壓部、促進局部血液循環(huán)，經(jīng)常檢查受壓部位的皮膚，每日溫水擦?。晃坏钠つw，每日溫

29、水擦??； 4 4、勤翻身、勤翻身, ,按摩按摩, ,正確使用約束帶，定時正確使用約束帶，定時放松約束帶，觀察肢體皮膚色澤、溫度及末放松約束帶，觀察肢體皮膚色澤、溫度及末梢血運情況；梢血運情況； 5 5、通過鼻飼，給予患者流質(zhì)飲食，加強、通過鼻飼，給予患者流質(zhì)飲食，加強營養(yǎng)營養(yǎng)； 6 6、每日進行壓瘡評分及監(jiān)控，落實護理、每日進行壓瘡評分及監(jiān)控，落實護理措施；措施；評價評價：患者住院期間未發(fā)生壓瘡：患者住院期間未發(fā)生壓瘡編輯pptPIOP5P5：生活自理能力缺陷與意識障礙、偏癱有關(guān)：生活自理能力缺陷與意識障礙、偏癱有關(guān)目標(biāo)目標(biāo)：患者住院期間生活需要得到滿足：患者住院期間生活需要得到滿足措施措施：

30、1 1、每日幫助患者予口腔護理、會陰護理、每日幫助患者予口腔護理、會陰護理、面部清潔、床上擦浴，保持患者衣服、床單面部清潔、床上擦浴，保持患者衣服、床單位的整潔與舒適；位的整潔與舒適； 2 2、將患者的肢體擺放功能位，并進行按、將患者的肢體擺放功能位，并進行按摩，促進患肢的血液循環(huán)和淋巴回流，防止摩，促進患肢的血液循環(huán)和淋巴回流，防止肌肉萎縮和廢用綜合癥的發(fā)生。肌肉萎縮和廢用綜合癥的發(fā)生。評價評價：患者住院期間生活需要基本得到滿足。：患者住院期間生活需要基本得到滿足。編輯pptPIOP6P6：有發(fā)生墜積性肺炎的危險與長期臥床有有發(fā)生墜積性肺炎的危險與長期臥床有關(guān)關(guān)目標(biāo)目標(biāo)：無墜積性肺炎的發(fā)生：

31、無墜積性肺炎的發(fā)生措施措施：1 1、勤翻身、拍背。、勤翻身、拍背。 2 2、做好口腔護理，應(yīng)選擇合適的食物，、做好口腔護理，應(yīng)選擇合適的食物，進食清淡易消化的流質(zhì)飲食。進食清淡易消化的流質(zhì)飲食。 3 3、采取正確的進食方式，以防止誤吸；、采取正確的進食方式，以防止誤吸；進食時采取半坐位，細嚼慢咽，防止誤吸。進食時采取半坐位，細嚼慢咽，防止誤吸。 4 4、注意保暖，保持病室的清潔和空氣的、注意保暖，保持病室的清潔和空氣的流通，定時消毒。流通，定時消毒。 5 5、嚴格執(zhí)行探視制度，防止交叉感染。、嚴格執(zhí)行探視制度，防止交叉感染。 6 6、觀察體溫、呼吸變化，若有發(fā)熱、咳、觀察體溫、呼吸變化，若有發(fā)

32、熱、咳嗽、咳黃濃痰，應(yīng)考慮肺部感染，及時處理。嗽、咳黃濃痰，應(yīng)考慮肺部感染，及時處理。評價評價：患者住院期間出現(xiàn)了肺部感染的相關(guān)癥：患者住院期間出現(xiàn)了肺部感染的相關(guān)癥狀狀。編輯pptPIOP7P7：有泌尿系感染的危險與留置導(dǎo)尿有關(guān)有泌尿系感染的危險與留置導(dǎo)尿有關(guān) 目標(biāo)目標(biāo)：尿色清、無混著沉淀：尿色清、無混著沉淀 措施措施：1 1、觀察病人尿液和體溫的變化，及時、觀察病人尿液和體溫的變化，及時發(fā)現(xiàn)尿路感染。發(fā)現(xiàn)尿路感染。 2 2、每天進行會陰護理兩次，保持會陰、每天進行會陰護理兩次，保持會陰清潔。清潔。 3 3、協(xié)助患者多進水、勤排尿。、協(xié)助患者多進水、勤排尿。 4 4、嚴格無菌操作原則，保持導(dǎo)

33、尿管引、嚴格無菌操作原則，保持導(dǎo)尿管引流系統(tǒng)的密閉性，使用抗返流引流袋，導(dǎo)尿流系統(tǒng)的密閉性，使用抗返流引流袋，導(dǎo)尿管每兩周更換，引流袋每周更換。引流袋懸管每兩周更換，引流袋每周更換。引流袋懸掛于低于膀胱水平，及時清空尿液，每天評掛于低于膀胱水平，及時清空尿液，每天評價留置導(dǎo)尿的必要性，盡早拔除。價留置導(dǎo)尿的必要性，盡早拔除。 5 5、嚴格執(zhí)行洗手和手衛(wèi)生原則。、嚴格執(zhí)行洗手和手衛(wèi)生原則。 評價評價：患者住院期間未發(fā)生泌尿系感染癥狀。：患者住院期間未發(fā)生泌尿系感染癥狀。編輯pptPIOP8P8： 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥: :再出血、腦疝再出血、腦疝目標(biāo)目標(biāo)：住院期間沒有發(fā)生并發(fā)癥住院期間沒有發(fā)生并

34、發(fā)癥措施措施： 1 1、嚴密控制血壓，避免血壓過高；、嚴密控制血壓，避免血壓過高； 2 2、密切觀察生命體征、意識、瞳孔的、密切觀察生命體征、意識、瞳孔的變化，如有異常立即報告醫(yī)生；變化，如有異常立即報告醫(yī)生； 3 3、避免搬動、避免搬動, ,病情危重者發(fā)病初病情危重者發(fā)病初24-4824-48小時內(nèi)避免搬動，小時內(nèi)避免搬動，1212小時內(nèi)大幅度翻身；小時內(nèi)大幅度翻身； 4 4、減少刺激、減少刺激, ,環(huán)境安靜，集中進行各項環(huán)境安靜，集中進行各項護理操作，保持大便通暢；護理操作，保持大便通暢； 5 5、保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和、保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時清除口鼻分泌物和嘔吐

35、物，持續(xù)窒息，及時清除口鼻分泌物和嘔吐物，持續(xù)吸氧；吸氧；評價評價：患者住院期間未發(fā)生并發(fā)癥?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生并發(fā)癥。編輯ppt管道的護理管道的護理胃管的護理：胃管的護理：1 1、妥善固定胃管，給病人予保護性約束，防止、妥善固定胃管，給病人予保護性約束，防止胃管的滑出與脫落；胃管的滑出與脫落；2 2、每日班班交接，觀看胃管置入的刻度與標(biāo)簽、每日班班交接，觀看胃管置入的刻度與標(biāo)簽貼的刻度是否一致；貼的刻度是否一致；3 3、預(yù)防口腔感染，每日、預(yù)防口腔感染，每日BidBid做好口腔護理；做好口腔護理；4 4、腸內(nèi)營養(yǎng)，根據(jù)患者病情需要及醫(yī)囑要求，、腸內(nèi)營養(yǎng)，根據(jù)患者病情需要及醫(yī)囑要求， 配制腸內(nèi)

36、營養(yǎng)液以滿足患者的機體需要。溫配制腸內(nèi)營養(yǎng)液以滿足患者的機體需要。溫度度38403840， 每次注入不超過每次注入不超過200ml200ml，間隔，間隔時間不少于時間不少于2h2h。每次注入前回抽胃內(nèi)容物。每次注入前回抽胃內(nèi)容物 ，一是觀察胃內(nèi)容物的顏色及有無出血，還觀一是觀察胃內(nèi)容物的顏色及有無出血，還觀察量，如抽出液為上次注入的食物超過察量，如抽出液為上次注入的食物超過150ml150ml，應(yīng)停止注入，通知醫(yī)生，應(yīng)停止注入，通知醫(yī)生， 觀察患者觀察患者的情況，有無腹脹，也防止胃內(nèi)容物反流導(dǎo)的情況，有無腹脹，也防止胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致窒息。致窒息。編輯ppt管道的護理管道的護理導(dǎo)尿管的護理導(dǎo)尿管

37、的護理：1 1、嚴格執(zhí)行無菌操作；、嚴格執(zhí)行無菌操作；2 2、妥善固定尿管，保持管道通常，防止受壓；、妥善固定尿管，保持管道通常，防止受壓；3 3、預(yù)防感染，每日、預(yù)防感染，每日TidTid做好會陰護理，通過補做好會陰護理，通過補液與鼻飼，確保每日尿液在液與鼻飼，確保每日尿液在2000mL2000mL以上；以上；4 4、觀察尿液的顏色變化，顏色異常及時通知醫(yī)、觀察尿液的顏色變化，顏色異常及時通知醫(yī)生；生；5 5、及時排空集尿袋，防止尿液反流，引起逆行、及時排空集尿袋，防止尿液反流，引起逆行感染；感染；6 6、準(zhǔn)確記錄、準(zhǔn)確記錄2424小時出入量，有入超、出超情況小時出入量，有入超、出超情況及時

38、通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用藥；及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用藥；編輯ppt管道的護理管道的護理氣管插管的護理：氣管插管的護理：1.1.保持呼吸道通暢：防止管道受壓扭曲，及時清保持呼吸道通暢：防止管道受壓扭曲，及時清除呼吸道分泌物。除呼吸道分泌物。2.2.妥善固定：正確放置牙墊，固定系帶不宜過緊妥善固定：正確放置牙墊，固定系帶不宜過緊或過松，以容納一指為宜，若患者煩躁，可或過松，以容納一指為宜，若患者煩躁，可是當(dāng)約束雙手，以防拔管。是當(dāng)約束雙手，以防拔管。3.3. 班班交接，管示標(biāo)識，注意管道位置，以防班班交接，管示標(biāo)識，注意管道位置，以防管道滑脫，需要改變管道刻度時，應(yīng)先放松管道滑脫，需要改變管道刻度時，

39、應(yīng)先放松氣囊。氣囊。4.4. 合理濕化：呼吸機濕化罐水位不可過高或過合理濕化：呼吸機濕化罐水位不可過高或過低。低。5.5.氣囊護理：氣囊壓力適中，班班檢查氣囊壓力氣囊護理：氣囊壓力適中，班班檢查氣囊壓力6.6.預(yù)防感染：嚴格無菌操作、定時更換呼吸機管預(yù)防感染：嚴格無菌操作、定時更換呼吸機管道、及時清除口鼻腔分泌物、及時傾倒管道道、及時清除口鼻腔分泌物、及時傾倒管道的積水。的積水。7.7. 給患者做好口腔護理。給患者做好口腔護理。 8.8.做好患者的心理護理，取得患者配合。做好患者的心理護理，取得患者配合。編輯ppt用藥護理用藥護理 1 1、使用、使用20%20%甘露醇靜脈滴注脫水時，輸液前甘露

40、醇靜脈滴注脫水時，輸液前要認真仔細檢查甘露醇有無結(jié)晶和絮狀物，要認真仔細檢查甘露醇有無結(jié)晶和絮狀物，確保無誤后方可使用，且要絕對快速滴入，確保無誤后方可使用，且要絕對快速滴入，注意防止藥液外露，并注意尿量及有無低血注意防止藥液外露，并注意尿量及有無低血鉀發(fā)生。鉀發(fā)生。 2 2、使用多巴胺升壓時時，須進行血壓、心、使用多巴胺升壓時時，須進行血壓、心排血量、心電圖及尿量的監(jiān)測排血量、心電圖及尿量的監(jiān)測 ；選用粗大；選用粗大的靜脈作靜注或靜滴，以防藥液外溢，及產(chǎn)的靜脈作靜注或靜滴，以防藥液外溢，及產(chǎn)生組織壞死生組織壞死 ；突然停藥可產(chǎn)生嚴重低血壓，；突然停藥可產(chǎn)生嚴重低血壓，故停用時應(yīng)逐漸遞減。故停用時應(yīng)逐漸遞減。 3 3、使用腎上腺素升壓時，必須密切注意血、使用腎上腺素升壓時，必須密切注意血壓、心率與心律變化，多次應(yīng)用時還須測血壓、心率與心律變化，多次應(yīng)用時還須測血糖變化糖變化編輯ppt健康教育健康教育怎樣預(yù)防腦出血？怎樣預(yù)防腦出血？一、生活要有規(guī)律：一、生活要有規(guī)律：老人可以適當(dāng)做一些力所能及的勞動但不可過老人可以適當(dāng)做一些力所能及的勞動但不可過