無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)

1、LOGO無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)Back to the basics 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的本質(zhì) 足夠的局部組織血流與合理的氧代謝血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展Text1Text2Text3BPHRECGCVPPAWPCO胃腸PHi乳酸監(jiān)測(cè)心臟超聲PICCO等血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的局限 患者因素：以往健康狀態(tài)、年齡、現(xiàn)病史、潛在的并發(fā)癥 局部血流與氧合監(jiān)測(cè)手段有限 監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)如何與患者狀況結(jié)合 技術(shù)不良引發(fā)的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確 臨床報(bào)警系統(tǒng)可信度護(hù)士在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中的作用 明確監(jiān)測(cè)的目的 了解監(jiān)測(cè)的局限 結(jié)合患者情況綜合分析數(shù)據(jù) 避免導(dǎo)致監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤 患者與家屬的支持護(hù)士的職責(zé)測(cè)量測(cè)量VS監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)

2、力學(xué)的監(jiān)測(cè)技術(shù) 心率與心律的監(jiān)測(cè) 無(wú)創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測(cè) 脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè) 無(wú)創(chuàng)心排測(cè)定 微循環(huán)檢測(cè) 體檢：脈搏觸診，頸靜脈壓力，胸部的視診、觸診、聽(tīng)診 各系統(tǒng)灌注狀況感知最佳中心脈搏 通過(guò)感知患者最佳中心脈搏強(qiáng)度對(duì)每搏量進(jìn)行評(píng)估 無(wú)法觸及中心靜脈或感知困難每搏量估計(jì)為0-20ML 可觸及中心靜脈但搏動(dòng)微弱每博量估計(jì)為30-50ML 正常脈搏強(qiáng)度每搏量估計(jì)為60-70ML 中心脈搏過(guò)強(qiáng)且搏動(dòng)明顯每搏量估計(jì)為80-100ML尿量的監(jiān)測(cè) 每小時(shí)尿量少于30ML提示腎臟血流灌注不足 當(dāng)懷疑患者存在灌注不良時(shí)立即開(kāi)始記錄單位時(shí)間內(nèi)尿量?jī)?nèi)容心率的監(jiān)測(cè)心率的監(jiān)測(cè)1血壓的監(jiān)測(cè)血壓的監(jiān)測(cè)2脈氧的監(jiān)測(cè)脈氧的監(jiān)測(cè)3各儀

3、器的報(bào)警各儀器的報(bào)警4心率的監(jiān)測(cè) 心電圖的形成 心臟先后有序的電興奮的傳播，可經(jīng)過(guò)人體組織傳到體表，產(chǎn)生一系列的電位變化，并被記錄下來(lái)形成心電圖 心電圖反映的是心臟興奮的產(chǎn)生、傳播和恢復(fù)的生物電變化，是心臟各部分的許多心肌細(xì)胞先后發(fā)生的電位變化的綜合表現(xiàn) 注意:不是由于心臟的機(jī)械收縮所產(chǎn)生的心率的監(jiān)測(cè) 心電導(dǎo)聯(lián)的概念 為了記錄心電，將探測(cè)電極安置于體表相隔一定距離的兩點(diǎn)，此兩點(diǎn)即構(gòu)成一個(gè)導(dǎo)聯(lián)，兩點(diǎn)的連線代表連軸，具有方向性。1 標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)： 有導(dǎo)聯(lián)、導(dǎo)聯(lián)、導(dǎo)聯(lián)2 胸導(dǎo)聯(lián)： V1、V2、V3、V4、V5、V6、3 加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)： 分為AVR、AVL、AVF導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng) 3導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng) 右上導(dǎo)聯(lián)（R

4、A）：右鎖骨下，靠近右肩；左上導(dǎo)聯(lián)（LA）：左鎖骨下，靠近左肩；左下導(dǎo)聯(lián)（LL）：左下腹5導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng) 右上導(dǎo)聯(lián)（RA）：右鎖骨下，靠近右肩；右下導(dǎo)聯(lián)（RL）：右下腹；左上導(dǎo)聯(lián)（LA）：左鎖骨下，靠近左肩；左下導(dǎo)聯(lián)（LL）：左下腹；中間導(dǎo)聯(lián)（V）胸壁上12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng) （1）胸導(dǎo)聯(lián) （2）肢體導(dǎo)聯(lián) 右臂（RA） 左臂（LA） 左腿（LL）心率的監(jiān)測(cè) 皮膚的準(zhǔn)備 皮脂和皮屑可導(dǎo)致錯(cuò)誤的心電信號(hào) 粘貼電極片的地方用肥皂水和水擦洗干凈 不要用純乙醇，以免使皮膚干燥而增加阻抗 干擦皮膚以增加組織的毛細(xì)血管血流，并除去皮膚的角質(zhì)層和油脂 必要時(shí)剃除毛發(fā) 選擇皮膚無(wú)破損無(wú)任何異常的部位心率的監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)前的準(zhǔn)備 合

5、理的參數(shù)設(shè)置導(dǎo)聯(lián)名稱導(dǎo)聯(lián)名稱診斷診斷監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)手術(shù)手術(shù)波幅高度波幅高度心率的監(jiān)測(cè) 病人狀態(tài)：病人類型、皮膚、運(yùn)動(dòng)、情緒。安靜，穩(wěn)定的病人狀態(tài)側(cè)翻、起臥、運(yùn)動(dòng)的干擾呼吸的監(jiān)護(hù) 阻抗法（低成本，適用于普通臨床阻抗法（低成本，適用于普通臨床） 人體在呼吸過(guò)程中的胸廓運(yùn)動(dòng)會(huì)造成人體體電阻的變化，變化量為0.13，稱為呼吸阻抗。 監(jiān)護(hù)儀一般是通過(guò)ECG導(dǎo)聯(lián)的兩個(gè)電極，用10100kHz的載頻正弦恒流向人體注入0.55mA的安全電流，從而在電極上拾取呼吸阻抗變化的信號(hào)。 這種呼吸阻抗的變化圖就描述了呼吸的動(dòng)態(tài)波形，并可提取出呼吸率參數(shù)。呼吸的監(jiān)護(hù) 對(duì)角安放白色和紅色電極以獲得最佳呼吸波 當(dāng)呼吸電極采集節(jié)律性

6、血流引起的阻抗變化時(shí)會(huì)發(fā)生“心臟重疊”，導(dǎo)致假指征高呼吸頻率或未檢測(cè)到的呼吸暫停 避免讓肝區(qū)和心室處在呼吸電極間的連線上呼吸電極的位置RALALL呼吸的監(jiān)護(hù)正常呼吸波正常呼吸波呼吸不準(zhǔn)或呼吸率為零肥胖病人或電極位肥胖病人或電極位置不對(duì)置不對(duì)非呼吸運(yùn)動(dòng)非呼吸運(yùn)動(dòng)血壓的監(jiān)測(cè) 血壓是血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)，作用于血管壁的壓力，它是推動(dòng)血液在血管內(nèi)流動(dòng)的動(dòng)力。心室收縮，血液從心室流入動(dòng)脈，此時(shí)血液對(duì)動(dòng)脈的壓力最高，成為收縮壓。心室舒張，動(dòng)脈血管彈力回縮，血液仍慢慢繼續(xù)向前流動(dòng)，但血壓下降，此時(shí)的壓力稱為舒張壓。無(wú)創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測(cè)： （1）柯氏音法（korotkoff）臨床應(yīng)用最廣泛的無(wú)創(chuàng)傷性檢測(cè)手段，原理是

7、利用充氣袖帶壓迫動(dòng)脈血管，隨著袖帶壓力的下降，動(dòng)脈血管呈完全阻閉漸開(kāi)全開(kāi)的過(guò)程，通過(guò)動(dòng)脈血流受阻過(guò)程中的過(guò)流聲音及相應(yīng)的壓力點(diǎn)來(lái)確定收縮壓和舒張壓。 （2）振蕩法（oscillametric）利用袖帶阻斷動(dòng)脈血流，在放氣過(guò)程中檢測(cè)袖帶內(nèi)氣體的震蕩波，現(xiàn)多用于電子血壓器。無(wú)創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測(cè)： 測(cè)量原理平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓氣體震蕩波信號(hào)最強(qiáng)處就是被測(cè)部位動(dòng)脈的平均動(dòng)脈壓氣體震蕩波信號(hào)最強(qiáng)處就是被測(cè)部位動(dòng)脈的平均動(dòng)脈壓由平均動(dòng)脈壓計(jì)算出動(dòng)脈的收縮壓和舒張壓由平均動(dòng)脈壓計(jì)算出動(dòng)脈的收縮壓和舒張壓無(wú)創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測(cè)： 振蕩法的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)： 1 、消除人為因素 2 、測(cè)量結(jié)果具有客觀性和可重復(fù)性 3 、無(wú)創(chuàng)傷

8、，適用于不同年齡缺點(diǎn)： 1 、必須找到規(guī)則的動(dòng)脈壓力 2 、測(cè)量中病人的運(yùn)動(dòng)和外界干擾可影響壓力變化，測(cè)量可能無(wú)法進(jìn)行 3 、特殊情況下，不適用無(wú)創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測(cè)： 對(duì)于以下情形，測(cè)量可能會(huì)不準(zhǔn)確或不可能進(jìn)行 1、難以監(jiān)測(cè)出規(guī)則的動(dòng)脈壓力脈動(dòng) 2、過(guò)度或連續(xù)的病人運(yùn)動(dòng) 3、心率失常 4、血壓快速變化 5、嚴(yán)重休克或體溫過(guò)低，使流向周邊的血液減少 6、在水腫的肢體上無(wú)創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測(cè)實(shí)踐警戒 采用柯氏音聽(tīng)診血壓或振蕩法測(cè)量血壓，測(cè)量部位選擇上臂前臂下肢 選擇合適的袖帶 同時(shí)測(cè)量?jī)蓚?cè)上臂，如果數(shù)值差異明顯，選擇高數(shù)值側(cè) 測(cè)量體位：與心臟水平 測(cè)量者與被測(cè)者均需保持安靜 常規(guī)評(píng)估測(cè)量側(cè)肢體不同測(cè)量方法對(duì)

9、數(shù)值的影響 自動(dòng)袖帶測(cè)壓相比聽(tīng)診血壓測(cè)量，SBP高2.12mmHg，DBP低2.36mmHg，建議持續(xù)使用一種方法測(cè)量 老年患者因血管硬化影響震蕩法測(cè)壓，平均動(dòng)脈壓值偏低 血管活性藥物的使用對(duì)不同的無(wú)創(chuàng)測(cè)量方法沒(méi)有影響 上臂和前臂測(cè)得的血壓值不可互采，如果選擇前臂，確保選擇合適的袖帶，并與心臟平位不同測(cè)量方法對(duì)數(shù)值的影響 選擇前臂測(cè)量，袖帶綁在肘與腕中間。選擇小腿部測(cè)量，袖帶綁在內(nèi)外踝尖以上約2.5cm。選擇大腿部測(cè)量，袖帶綁在大腿的下1/3，腘窩上2-3cm。 大腿部測(cè)得的血壓值通常高于上肢。小腿部聽(tīng)診血壓，在足背動(dòng)脈處。大腿部聽(tīng)診血壓在腘動(dòng)脈處。 不宜測(cè)量血壓的肢體：深靜脈血栓形成、局部缺

10、血表現(xiàn)、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、血管移植、picc穿刺側(cè)、乳腺手術(shù)側(cè)。導(dǎo)氣管通暢導(dǎo)氣管通暢不能纏結(jié)不能纏結(jié)袖帶被身體袖帶被身體壓住了壓住了袖帶的位置袖帶的位置與方向不對(duì)與方向不對(duì)袖帶的松緊袖帶的松緊程度不對(duì)程度不對(duì) 動(dòng)脈符號(hào)對(duì)準(zhǔn)動(dòng)脈血管無(wú)創(chuàng)血壓VS有創(chuàng)血壓 測(cè)定循環(huán)血容量的不同成分 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓測(cè)定壓強(qiáng)即單位面積上循環(huán)血液所產(chǎn)生的壓力 袖帶血壓測(cè)定血流單位時(shí)間內(nèi)流過(guò)的血液量 無(wú)創(chuàng)血壓VS有創(chuàng)血壓 有創(chuàng)壓力直接測(cè)量出收縮壓和舒張壓，再計(jì)算平均壓 一般情況下，有創(chuàng)直接測(cè)壓較無(wú)創(chuàng)測(cè)壓所得結(jié)果高5-20mmHg 高血壓患者經(jīng)無(wú)創(chuàng)獲得的收縮壓較有創(chuàng)低，低血壓患者經(jīng)無(wú)創(chuàng)測(cè)得的收縮壓較有創(chuàng)測(cè)量值高 只要管路通暢，傳感器

11、系統(tǒng)設(shè)置及功能正常，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓測(cè)定應(yīng)當(dāng)最為準(zhǔn)確血氧飽和度 血氧飽和度的監(jiān)測(cè)手段通常分為電化學(xué)法和光學(xué)法 電化學(xué)法：先進(jìn)行人體采血，再利用血?dú)夥治鰞x進(jìn)行電化學(xué)分析，測(cè)出血氧分壓再計(jì)算出血氧飽和度 光學(xué)法：采用指套式光電傳感器，利用手指作為盛裝血紅蛋白的透明容器，使用波長(zhǎng)660nm的紅光和940nm的近紅外光作為射入光源，測(cè)定通過(guò)組織床的光傳感強(qiáng)度，來(lái)計(jì)算血氧飽和度 指脈血氧計(jì) 耳脈血氧計(jì) 足血氧計(jì) 如何進(jìn)行最理想脈搏血氧監(jiān)測(cè)？ 血氧監(jiān)護(hù)儀所示的數(shù)據(jù)為前8-12秒內(nèi)血氧飽和度平均值 避免與袖帶在同一手臂上 避免在動(dòng)脈導(dǎo)管或腔內(nèi)導(dǎo)管的肢體上使用 測(cè)定部位表皮增厚或痂殼，指甲條件影響數(shù)值 遮蓋探頭糾

12、正周圍光強(qiáng)度過(guò)高導(dǎo)致的影響血氧飽和度 血氧測(cè)不出或報(bào)探頭脫落探頭的位置探頭的位置與方向不對(duì)與方向不對(duì)運(yùn)動(dòng)干擾運(yùn)動(dòng)干擾傳感器不要把放在有動(dòng)脈導(dǎo)管傳感器不要把放在有動(dòng)脈導(dǎo)管、靜脈注射管或進(jìn)行血壓測(cè)量、靜脈注射管或進(jìn)行血壓測(cè)量的血壓袖套的肢體的血壓袖套的肢體強(qiáng)光環(huán)境或強(qiáng)光環(huán)境或有指甲油有指甲油血氧探頭的位置與連接血氧探頭的位置與連接探頭的位置與方向小兒與新生兒采用的專用探頭 （方向與連線的固定）報(bào)警的危害報(bào)警的儀器很多 據(jù)統(tǒng)計(jì)，ICU內(nèi)報(bào)警聲音總類已由1983年的6種增加至2011年的40多種。目前無(wú)儀器報(bào)警聲音特性和音量的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致不同的儀器之間可能會(huì)發(fā)出相同的報(bào)警音。報(bào)警頻率過(guò)高 有研究表明

13、，在ICU每天每位患者平均可出現(xiàn)150-400次報(bào)警，有些甚至高達(dá)700次報(bào)警錯(cuò)誤或無(wú)意義的報(bào)警過(guò)多 Lawless等的研究表明68的報(bào)警是不正確的，94的報(bào)警沒(méi)有臨床意義 Chambrin表明護(hù)士只對(duì)25.8的報(bào)警采取了干預(yù)措施，如調(diào)整氧飽和度探頭的位置、更改報(bào)警閾值、吸痰、調(diào)整藥物劑量等，只有5.9的報(bào)警是需要通知醫(yī)生的，總的來(lái)說(shuō)有意義的報(bào)警只有27報(bào)警倦怠 報(bào)警倦怠是發(fā)生報(bào)警相關(guān)性意外事件的主要原因 很多研究證明過(guò)多且無(wú)意義的報(bào)警可導(dǎo)致護(hù)士產(chǎn)生報(bào)警倦怠，護(hù)士對(duì)報(bào)警不敏感，不信任并對(duì)報(bào)警的反應(yīng)延遲。由此可導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員關(guān)閉報(bào)警、調(diào)低報(bào)警音量或者把報(bào)警極限設(shè)置在安全范圍之外，而這些行為可帶來(lái)嚴(yán)

14、重或致命的后果 Biton等的研究發(fā)現(xiàn)如果護(hù)士認(rèn)為報(bào)警的可信度有90，那么她們會(huì)對(duì)90的報(bào)警做出反應(yīng)，但如果報(bào)警的可信度只有10，那么護(hù)士也只會(huì)對(duì)10的報(bào)警做出反應(yīng)報(bào)警管理實(shí)踐警戒 監(jiān)護(hù)前合適的皮膚準(zhǔn)備 每天更換電極片 個(gè)體化的心率/律的報(bào)警極限設(shè)置 個(gè)體化的氧飽和度報(bào)警設(shè)置 持續(xù)的報(bào)警管理培訓(xùn) 制定報(bào)警相關(guān)的制度和處理流程每天更換電極片 Cvach等的一項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)表明每天更換電極片可減少46的報(bào)警量。但尚需要更多的研究證據(jù)來(lái)支持該項(xiàng)措施個(gè)體化的心率/律的報(bào)警極限設(shè)置 報(bào)警極限的設(shè)置尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)對(duì)不同的患者進(jìn)行個(gè)體化的報(bào)警極限設(shè)置。更改監(jiān)護(hù)儀報(bào)警的默認(rèn)設(shè)置，并根據(jù)患者的具體病情設(shè)置個(gè)體化的報(bào)警極限可顯著降低報(bào)警的發(fā)生率 Graham等在更改監(jiān)護(hù)儀的默認(rèn)設(shè)置，個(gè)體化設(shè)置心率/律報(bào)警極限并把相應(yīng)的更改對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)后，報(bào)警減少了43氧飽和度探頭質(zhì)量影響報(bào)警 盡管指氧飽和度探頭